Directe borstreconstructie en adjuvante RT na ablatio
Uitgangsvraag
Wat is na ablatio het beleid rondom directe borstreconstructie en adjuvante radiotherapie (RT)?
Aanbeveling
Bij patiënte met een indicatie voor adjuvante radiotherapie:
- Doe bij voorkeur geen directe reconstructie met een implantaat.
- Als een directe reconstructie wordt gewenst door de patiënt heeft een autologe reconstructie de voorkeur.
Overwegingen
Ad directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie versus directe implantaat reconstructie niet gevolgd door radiotherapie?
Na het complementeren van de systematische search en analyse is een meta-analyse verschenen naar de effecten van adjuvante radiotherapie na directe tissue expander-prothese reconstructie op reconstructie falen en kapselcontractuur (Lam et al, 2013). Voor de meta-analyse werden 12 studies met in totaal 1853 patiënten gebruikt, van wie 715 radiotherapie ondergingen en 1138 niet. Meestal werd de radiotherapie gegeven na volledige expansie van de tissue expander, maar in drie studies werd pas bestraald nadat de definitieve prothese was geplaatst.
De meta-analyse laat zien dat de kans op protheseverlies 5,14 maal groter was indien directe implantaat reconstructie werd gevolgd door adjuvante radiotherapie in vergelijking met wanneer geen RT werd gegeven (18,6% na RT versus 3,1% zonder RT; p<0,00001). De kans op protheseverlies was 5,87 maal groter indien RT werd gegeven na volledige expansie van de tissue expander in vergelijking met wanneer geen RT werd gegeven (29,7% na RT na expansie tissue expander versus 5% zonder RT; p<0,00001). De kans op protheseverlies was 5,32 maal groter indien RT werd gegeven na plaatsen van de definitieve prothese in vergelijking met wanneer geen RT werd gegeven (7,7% na RT na plaatsen definitieve prothese versus 1,5% zonder RT; p=0,0003). De kans op protheseverlies was 87% kleiner (OR=0,13) wanneer RT werd gegeven na plaatsen van de definitieve prothese in plaats van na volledige expansie van de tissue expander (respectievelijk 5,6% versus 22,9%; p<0,0001).
Ook de kans op een ernstige kapselcontractuur was duidelijk hoger na directe implantaat reconstructie gevolgd door adjuvante radiotherapie: 8,9% na expansie van de tissue expander en RT versus 0,5% zonder RT (p=0,01) en 7,9% na plaatsen definitieve prothese en RT versus 0,2% zonder RT (p=0,002).
Ondanks dat de studies uit de meta-analyse van Lam et al (2013) diverse methodologische beperkingen hebben (zie ook bewijskracht literatuur), maakt deze meta-analyse duidelijk dat adjuvante radiotherapie na een directe implantaat reconstructie tot een verhoogde kans op reconstructie falen en kapselcontractuur leidt. Tevens zijn er aanwijzingen dat de timing van radiotherapie van invloed is op de kans op complicaties. Radiotherapie na plaatsen van de definitieve prothese geeft minder kans op complicaties dan radiotherapie na het plaatsen van de tissue expander (Lam et al, 2013). Het is echter de vraag of in de Nederlandse situatie het geven van radiotherapie pas na het plaatsen van de definitieve prothese in de praktijk haalbaar is. Adjuvante radiotherapie start gewoonlijk binnen zes weken postoperatief, vulling van de expander na ongeveer twee weken. Dit betekent dat er dan ongeveer één maand resteert voor verdere vulling van de expander en een heroperatie voor verwisseling in een definitieve prothese. Dit zal logistiek en soms ook medisch-technisch lastig te verwezenlijken zijn. Daarnaast kunnen de metalen vulnipples bij tissue expanders de kwaliteit van de radiotherapie nadelig beinvloeden.
Een andere prospectieve studie bij 141 patiënten die allen een directe tissue expander-prothese reconstructie ondergingen gevolgd door adjuvante radiotherapie, onderzocht het effect van verschillende risicofactoren op het falen van de reconstructie (Cowen et al, 2010). Er werden drie risicofactoren gevonden: T3 of T4 tumor, roken en positieve axillaire lymfklieren. De kans op falen van de reconstructie was 7%, 15,7%, 48,3% en 100% bij de aanwezigheid van respectievelijk 0, 1, 2 of 3 risicofactoren (Cowen et al, 2010).
Ad directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie versus directe autologe reconstructie niet gevolgd door radiotherapie:
Behalve de verhoogde kans op het ontwikkelen van vetnecrose, lijkt de kans op het ontwikkelen van andere complicaties na directe autologe borstreconstructie niet te worden verhoogd door adjuvante radiotherapie, volgens de meta-analyse van Schaverien et al (2013). De kans op revisie van de microchirurgische anastomose werd in deze meta-analyse echter niet betrokken, omdat dit meestal niet werd gemeld in de originele studies. Wel lijkt het esthetisch resultaat van de directe autologe reconstructie nadelig te worden beïnvloed door adjuvante radiotherapie.
Ad directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie versus directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie:
Indien een directe autologe reconstructie wordt gevolgd door adjuvante radiotherapie, lijkt de kans op een heroperatie, infectie en een matig tot slecht esthetisch resultaat kleiner vergeleken met een directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie (Anderson et al, 2004; Jhaveri et al, 2008; Wong et al, 2008; Strålman et al, 2008).
In een prospectief follow-up onderzoek bij 73 patiënten die een latissimus dorsi + implantaat (LDI) of volledige autologe latissimus dorsi (ALD) borstreconstructie ondergingen, werd het effect van postoperatieve radiotherapie onderzocht op complicaties en cosmetische uitkomst na drie, zes en twaalf maanden en daarna jaarlijks (Thomson et al, 2008). Een LDI reconstructie gevolgd door radiotherapie leidde significant vaker tot een kapselcontractuur (33%) dan wanneer geen radiotherapie noodzakelijk was (11%, p=0,048). Tijdens de follow-up werd na radiotherapie een progressieve verslechtering gezien van het cosmetisch resultaat (p=0,0002), borstvorm (p=0,0003), borstgrootte (p=0,0003), decolleté (p=0,0009), verlittekening (p<0,0001) en huidverkleuringen (p<0,0001). ALD gevolgd door radiotherapie leidde tot minder problemen dan LDI gevolgd door radiotherapie (p=0,02) evenals de latissimus dorsi reconstructies (LDI en ALD) die niet werden bestraald (p=0,002). In de tijd gemeten had het type operatie een significante invloed op algeheel cosmetische effect, grootte en vorm van de reconstructie (p=0.02). Het cosmetisch resultaat verslechterde tussen twee en drie jaar follow-up, onafhankelijk van de gebruikte operatieprocedure of het gebruik van radiotherapie.
Directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie versus uitgestelde autologe reconstructie voorafgegaan door eerdere radiotherapie:
Schaverien et al (2013) verrichtten ook een meta-analyse naar de vergelijking tussen een directe autologe reconstructie gevolgd door RT en een uitgestelde autologe reconstructie na eerdere RT. In totaal werden hiervoor 16 studies met 2351 patiënten geïncludeerd, van wie 891 patiënten een directe reconstructie ondergingen gevolgd door RT en 1460 patiënten een uitgestelde reconstructie na eerdere RT. De meta-analyse laat zien dat de kans op een heroperatie 85% kleiner was (OR=0,15) indien een uitgestelde autologe reconstructie werd uitgevoerd na eerdere RT in vergelijking met een directe autologe reconstructie gevolgd door RT (respectievelijk 1,4% versus 15,1%; p=0,001). Er werd geen verschil gezien in totaal aantal complicaties, inclusief vetnecrose (OR=1,13, 32,6% versus 32,5%; p=0,53), of vetnecrose (OR=0,63, 22,2% na directe reconstructie versus 14,9% na uitgestelde reconstructie; p=0,25). De verhoogde kans op een heroperatie na een directe autologe reconstructie en RT is hoogstwaarschijnlijk meer gerelateerd aan de timing van de reconstructie (direct i.p.v. uitgesteld) dan aan de RT, omdat het percentage heroperaties in de directe reconstructiegroep met en zonder RT vergelijkbaar waren (respectievelijk 14,3% en 16,1%; Schaverien et al, 2013).
Esthetisch resultaat werd onderzocht in zes studies uit de meta-analyse. Twee studies rapporteerden een beter esthetisch resultaat na uitgestelde autologe reconstructie na eerdere RT vergeleken met directe autologe reconstructie gevolgd door RT en vier studies konden geen verschil aantonen (Schaverien et al, 2013).
Samenvattend is de kans op directe en late postoperatieve complicaties na een directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie verhoogd. Na directe autologe reconstructie is het negatieve effect van adjuvante radiotherapie wisselend en minder duidelijk. De meeste studies met directe autologe reconstructie en radiotherapie vinden acceptabele resultaten. Een meta-analyse van retrospectieve studies laat geen verschil zien in het voorkomen van postoperatieve complicaties of het aantal heringrepen. Concluderend kan worden gesteld dat het verantwoord lijkt om een directe autologe borstreconstructie uit te voeren wanneer een indicatie bestaat voor adjuvante radiotherapie.
Onderbouwing
Achtergrond
In het geval dat tijdens het preoperatieve MDO duidelijk is dat adjuvante radiotherapie (RT) over de borst(wand) waarschijnlijk dan wel zeker noodzakelijk is, is het onvoldoende duidelijk of een directe borstreconstructie gecontraïndiceerd is.
Conclusies
1. Ad vergelijking directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie versus directe implantaat reconstructie zonder radiotherapie
|
- |
Locoregionaal recidief
Er is geen vergelijkend onderzoek voor het effect van een directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie versus een directe implantaat reconstructie niet gevolgd door radiotherapie op locoregionaal recidief. |
|
Zeer laag GRADE |
Postoperatieve complicaties – kapselcontractuur
Het risico op kapselcontractuur lijkt hoger wanneer een directe implantaat reconstructie wordt verricht gevolgd door radiotherapie in vergelijking met een directe implantaat reconstructie zonder radiotherapie.
Bronnen (Tallet et al, 2003; Krueger et al, 2001; Cordeiro et al, 2004; Whitfield et al, 2009) |
|
Zeer laag GRADE |
Postoperatieve complicaties – infectie
Het risico op infectie lijkt hoger wanneer een directe implantaat reconstructie wordt verricht gevolgd door radiotherapie in vergelijking met een directe implantaat reconstructie zonder radiotherapie.
Bronnen (Tallet et al, 2003; Krueger et al, 2001; Cordeiro et al, 2004) |
|
Zeer laag GRADE |
Postoperatieve complicaties – heroperatie
Het risico op heroperatie lijkt hoger wanneer een directe implantaat reconstructie wordt verricht gevolgd door radiotherapie in vergelijking met een directe implantaat reconstructie zonder radiotherapie.
Bronnen (Tallet et al, 2003; Krueger et al, 2001; Cordeiro et al, 2004) |
|
Zeer laag (GRADE) |
Esthetisch resultaat
Er lijkt een beter esthetisch resultaat te zijn met een directe implantaat reconstructie zonder radiotherapie in vergelijking met een directe implantaat reconstructie met postoperatieve radiotherapie.
Bronnen (Tallet et al, 2003; Krueger et al, 2001; Cordeiro et al, 2004; Nava et al, 2011) |
|
Zeer laag GRADE |
Patiënttevredenheid
Patiënten met een directe implantaat reconstructie lijken meer tevreden te zijn over het resultaat wanneer zij geen adjuvante radiotherapie ondergaan.
Bronnen (Nava et al, 2011) |
2. Ad vergelijking directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie versus directe autologe reconstructie zonder radiotherapie
|
Zeer laag GRADE |
Postoperatieve complicaties – algemeen
Het risico op complicaties (algemeen) lijkt even hoog wanneer een directe autologe borstreconstructie wordt gevolgd door radiotherapie in vergelijking met wanneer een directe autologe borstreconstructie niet wordt gevolgd door radiotherapie.
Bronnen (Berry et al, 2010; Lee et a., 2010; Carlson et al, 2008; Spear et al, 2005; Williams et al, 1997) |
|
Zeer laag GRADE |
Postoperatieve complicaties – vetnecrose
Het risico op vetnecrose lijkt hoger wanneer een directe autologe borstreconstructie wordt gevolgd door radiotherapie in vergelijking met wanneer een directe autologe borstreconstructie niet wordt gevolgd door radiotherapie.
Bronnen (Lee et al, 2010; Carlson et al, 2008; Spear et al, 2005; Rogers and Allen, 2002; Tran et al, 2000; Williams et al, 1997) |
|
Zeer laag GRADE |
Postoperatieve complicaties – heroperatie
Het risico op heroperatie lijkt even hoog wanneer een directe autologe borstreconstructie wordt gevolgd door radiotherapie in vergelijking met wanneer een directe autologe borstreconstructie niet wordt gevolgd door radiotherapie.
Bronnen (Carlson et al, 2008; Chatterjee et al, 2009; Rogers and Allen, 2002) |
|
Zeer laag (GRADE) |
Esthetisch resultaat
Er lijkt een slechter esthetisch resultaat te zijn wanneer een directe autologe borstreconstructie wordt gevolgd door radiotherapie in vergelijking met wanneer een directe autologe borstreconstructie niet wordt gevolgd door radiotherapie.
Bronnen (Lee et al., 2010; Leonardi et al., 2010; Carlson et al., 2008; Thomson et al, 2008; Spear et al, 2005; Rogers and Allen, 2002; Tran et al, 2000) |
|
- (GRADE) |
Locoregionaal recidief, patiënttevredenheid
Uit vergelijkend onderzoek is niet bekend of er een verschil is in het voorkomen van locoregionaal recidief en patiënttevredenheid tussen directe autologe borstreconstructie gevolgd door radiotherapie en directe autologe borstreconstructie niet gevolgd door radiotherapie. |
3. Ad vergelijking directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie versus directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie
|
Zeer laag (GRADE) |
Postoperatieve complicaties – heroperatie
Het risico op heroperatie lijkt hoger wanneer een directe implantaat reconstructie wordt verricht gevolgd door radiotherapie in plaats van een directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie.
Bronnen (Anderson et al, 2004; Christante et al, 2010; Jhaveri et al, 2008; Strålman et al, 2008; Wong et al, 2008) |
|
Zeer laag (GRADE) |
Postoperatieve complicaties – infectie
Patiënten die een directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie ondergaan lijken een grotere kans op infectie te hebben dan patiënten die een directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie ondergaan.
Bronnen (Anderson et al, 2004; Wong et al, 2008) |
|
Zeer laag (GRADE) |
Esthetisch resultaat
Er lijkt een beter esthetisch resultaat te zijn met een directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie in vergelijking met een directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie.
Bronnen ( Anderson et al, 2004; Jhaveri et al, 2008) |
|
- |
Patiënttevredenheid, Locoregionaal recidief
Er is geen vergelijkend onderzoek voor het effect van een directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie versus een directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie op patiënttevredenheid. |
Samenvatting literatuur
1. Ad vergelijking directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie versus directe implantaat reconstructie zonder radiotherapie
Een systematische review (Barry et al, 2011) van vier vergelijkende retrospectieve studies vergelijkt patiënten met een directe borstreconstructie met een definitieve prothese of tissue expander gevolgd door postoperatieve radiotherapie met patiënten die geen postoperatieve radiotherapie kregen (Tallet et al, 2003; Krueger et al, 2001; Cordeiro et al, 2004; Whitfield et al, 2009). De gemiddelde follow-up varieerde van 25 maanden (Tallet et al, 2003) tot 51 maanden (Whitfield et al, 2009). Aangezien het review van Barry niet de juiste data uit de individuele studies heeft gerapporteerd, zijn de data voor de uitkomstmaten esthetisch resultaat en postoperatieve complicaties uit de individuele studies geëxtraheerd.
Na de searchdatum van de review van Barry is nog één onderzoek (Nava et al, 2011) gepubliceerd en opgenomen in de literatuuranalyse. Hierin werden drie groepen met elkaar vergeleken; a) 109 patiënten die een directe reconstructie ondergingen met een tissue expander en prothese gevolgd door radiotherapie na plaatsen van de definitieve prothese, b) 50 patiënten die een directe reconstructie ondergingen met een tissue expander en prothese gevolgd door radiotherapie na expansie van de tissue expander en c) 98 patiënten die een directe reconstructie ondergingen met een tissue expander en prothese niet gevolgd door radiotherapie. De gemiddelde follow–up was 50 maanden.
Locoregionaal recidief
De uitkomstmaat locoregionaal recidief was geen onderzochte uitkomstmaat.
Kapselcontractuur
Het gepoolde resultaat (N=411) laat zien dat de kans op kapselcontractuur drie keer hoger is wanneer een directe implantaat reconstructie met radiotherapie wordt verricht (statistisch significant, zie figuur 1). Cordeiro et al (2004) volgden de patiënten minimaal één jaar na adjuvante radiotherapie.
Figuur 1 Capsular contracture
Infectie
Het gepoolde resultaat (N=781) laat zien dat de kans op infectie twee keer hoger is wanneer een directe implantaat reconstructie met radiotherapie wordt verricht (statistisch significant, zie figuur 2). Cordeiro et al volgden de patiënten minder dan één jaar na adjuvante radiotherapie (reden waarom N verschillend is tussen de uitkomstmaten).
Figuur 2 Infection
Heroperatie
Het gepoolde resultaat (N=781) laat zien dat de kans op heroperaties twee en een half keer hoger is wanneer een directe implantaat reconstructie met radiotherapie wordt verricht (statistisch significant, zie figuur 3). Cordeiro et al volgden de patiënten minder dan één jaar na adjuvante radiotherapie (reden waarom N verschillend is tussen de uitkomstmaten).
Figuur 3 Reoperation
Fibrose
De uitkomstmaat fibrose was geen onderzochte uitkomstmaat.
Esthetisch resultaat
Vier studies hebben esthetisch resultaat meegenomen als uitkomstmaat (Tallet et al, 2003; Krueger et al, 2001; Cordeiro et al, 2004; Nava et al, 2011). Esthetisch resultaat werd op verschillende manieren gemeten.
In de studie van Tallet et al (N=77) werd het esthetisch resultaat beoordeeld door de arts op basis van vijf criteria: vorm van de borst zonder beha, contralaterale gelijkheid, definitie van de inframammaire plooi, mobiliteit en consistentie van de borst. Uit een figuur blijkt dat 43% van de patiënten met een implantaat reconstructie gevolgd door adjuvante radiotherapie het resultaat ‘goed’ kreeg. In de implantaat groep zonder radiotherapie was dit 80% (de auteurs gaven niet de absolute aantallen).
In de studie van Krueger et al werd het esthetisch resultaat beoordeeld met een vragenlijst. De vragenlijst gebruikt een 5–punts Likert schaal, waarbij 1 een hoge tevredenheid weergeeft en 5 een lage tevredenheid. Alleen vragenlijsten met een 1 of 2 voor alle items werden beoordeeld als ‘tevreden’. In de groep die postoperatieve radiotherapie kreeg was 29% (4/14) van de patiënten tevreden en in de groep die geen postoperatieve radiotherapie kreeg was dit 23% (10/43).
In de studie van Cordeiro et al staat niet beschreven hoe het esthetisch resultaat werd gemeten. Er werd onderscheid gemaakt tussen ‘excellent, good of poor to fair’. Van de patiënten met een implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie kreeg 38% (25/66) het resultaat ‘excellent’. In de implantaat groep zonder radiotherapie was dit 69% (52/75).
In de studie van Nava et al (N=257) werden de borstvorm en symmetrie beoordeeld door de chirurg en ingedeeld in ‘goed, matig en slecht’. De uitkomst werd vaker als ‘goed’ beoordeeld in de groep die geen postoperatieve radiotherapie kreeg (72,2% voor vorm en 46,1% voor symmetrie). In de groep die een directe reconstructie met een tissue expander en prothese ondergingen gevolgd door radiotherapie na plaatsen van de definitieve prothese was dit respectievelijk 58,7% en 28,8% en in de groep die een directe reconstructie met een tissue expander en prothese ondergingen gevolgd door radiotherapie na expansie van de tissue expander was dit respectievelijk 30,8% en 15,4% (P=0,0009).
Opmerking: mogelijk zijn er voor deze uitkomstmaat studies gemist, omdat de huidige literatuuranalyse een update is van de review van Barry et al en hij deze uitkomstmaat niet heeft meegenomen. De data zijn uit de individuele studies geëxtraheerd.
Patiënttevredenheid
Eén studie onderzocht de uitkomstmaat patiënttevredenheid (Nava et al, 2011). Patiënten werden gevraagd om hun reconstructie te beoordelen als ‘goed, matig of slecht’. In de groep die geen postoperatieve radiotherapie kreeg, beoordeelde 68,1% van de patiënten het resultaat als ‘goed’, in de groep die wel postoperatieve radiotherapie kreeg was dit 52,2% bij directe reconstructie met een tissue expander en prothese gevolgd door RT na plaatsen van de definitieve prothese en 46,2% bij reconstructie met een tissue expander en prothese gevolgd door RT na expansie van de tissue expander (p=0,04).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaten postoperatieve complicaties (kapselcontractuur, infectie, heroperatie en fibrose), esthetisch resultaat en patiënttevredenheid is zeer laag aangezien er ernstige beperkingen in onderzoeksopzet zijn (niet gerandomiseerd onderzoek) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Tevens is er statistische heterogeniteit (I2=56%) voor de uitkomstmaat kapselcontracuur. Bovendien is het niet duidelijk of de toegepaste fractioneringsschema’s en radiotherapietechnieken vergelijkbaar zijn met deze in de Nederlandse situatie en daarmee of het voorkomen van bijwerkingen na radiotherapie extrapoleerbaar is naar de Nederlandse situatie.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat locoregionaal recidief is niet te beoordelen, omdat geen vergelijkend onderzoek deze uitkomstmaat heeft onderzocht.
2. Ad vergelijking directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie versus directe autologe reconstructie zonder radiotherapie
Een systematische review (Schaverien et al, 2013) vergelijkt patiënten met een directe autologe borstreconstructie gevolgd door postoperatieve radiotherapie met patiënten die geen postoperatieve radiotherapie kregen. Tien retrospectieve vergelijkende studies zijn geïncludeerd (Berry et al, 2010; Lee et al, 2010; Leonardi et al, 2010; Chatterjee et al, 2009; Carlson et al, 2008; Thomson et al, 2008; Spear et al, 2005; Rogers and Allen, 2002; Tran et al, 2000; Williams et al, 1997). De follow-up was voor vier studies onbekend en varieerde voor de patiënten die postoperatieve radiotherapie kregen in de andere studies van 1 tot 5 jaar.
Locoregionaal recidief
De uitkomstmaat locoregionaal recidief was geen onderzochte uitkomstmaat.
“Overall” complicaties
Voor de uitkomstmaat complicaties zijn alleen complicaties meegenomen die in alle studies gerapporteerd worden. Welke complicaties hier precies onder vallen kan niet worden opgemaakt uit de systematische review. Wel staat vermeld dat de complicaties ‘revisie anastomose’ en ‘abdominale zwakte met bolling’ zijn geëxcludeerd. Het gepoolde resultaat (N=1121) laat zien dat de kans op complicaties even groot is wanneer postoperatieve radiotherapie wordt verricht als wanneer er geen postoperatieve radiotherapie wordt verricht (zie figuur 4).
Figuur 4 ”Overall” complications
Vetnecrose
Het gepoolde resultaat (N= 2313) laat zien dat de kans op vetnecrose 2.8 keer zo hoog is wanneer postoperatieve radiotherapie wordt verricht vergeleken met wanneer er geen postoperatieve radiotherapie wordt verricht (statistisch significant, zie figuur 5).
Figuur 5 Fat necrosis
Heroperatie
Heroperatie werd gedefinieerd als een vervolgoperatie voor reconstructie van de ipsilaterale borst. Het gepoolde resultaat (N=272) laat zien dat de kans op heroperatie kleiner is wanneer postoperatieve radiotherapie wordt verricht vergeleken met wanneer er geen postoperatieve radiotherapie wordt verricht (statistisch niet significant, zie figuur 6).
Figuur 6 Reoperation
Esthetisch resultaat
Zeven studies hebben esthetisch resultaat meegenomen als uitkomstmaat (Lee et al., 2010; Leonardi et al, 2010; Carlson et al, 2008; Thomson et al, 2008; Spear et al, 2005; Rogers and Allen, 2002; Tran et al, 2000). Esthetisch resultaat werd op verschillende manieren gemeten.
In de studie van Lee et al (N=407) werd het esthetisch resultaat beoordeeld op basis van patiënttevredenheid. De patiënttevredenheid werd beoordeeld met een vragenlijst waarin 5-punts Likert schalen werden gebruikt. In de groep die postoperatieve radiotherapie kreeg was 66.7% van de patiënten tevreden en in de groep die geen postoperatieve radiotherapie kreeg was dit 75.7%.
In de studie van Leonardi et al (N=33) beoordeelden 21 artsen het esthetisch resultaat op basis van foto's van vrouwen die een autologe borstreconstructie ondergingen. Daarbij werd er gelet op de vier items: symmetrie, volume, positie van de inframammaire plooi en ptosis. Ieder item kreeg een score tussen 0 (slechtste resultaat) en 10 (beste resultaat), op basis waarvan het esthetische resultaat werd beoordeeld als ‘excellent’ (behandelde borst vrijwel gelijk aan de andere borst), ‘good’ (behandelde borst slechts een beetje verschillend van de andere borst), ‘fair’ (behandelde borst duidelijk verschillend van de andere borst, maar niet misvormd) of ‘poor’ (behandelde borst ernstig misvormd) zoals beschreven door Harris et al (1979). In de groep die postoperatieve radiotherapie kreeg, werd 47.6% beoordeeld als ‘good’ of ‘excellent’. In de groep die geen postoperatieve radiotherapie kreeg was dit 68.6% (statistisch significant, p<0,0001).
In de studie van Carlson et al (174 lappen) werden foto's van vrouwen beoordeeld door vier onafhankelijke beoordelaars. Zij scoorden de borstreconstructie op basis van volume, vorm van de borst, plaats van de borst en positie van de inframammaire plooi. Net als bij de studie van Leonardi et al werd het totale esthetische resultaat beoordeeld als ‘excellent, good, fair of poor’, waarbij respectievelijk 4, 3, 2 of 1 punten werden gegeven. Gemiddeld kreeg de groep die postoperatieve radiotherapie kreeg 2.56 punten en de groep die geen postoperatieve radiotherapie kreeg 3.02 punten.
In de studie van Thomson et al (N=20) werd het esthetisch resultaat twee keer bepaald, eenmaal op basis van patiënttevredenheid en eenmaal op basis van het oordeel van drie medisch professionals. De patiënttevredenheid werd bepaald door een vragenlijst waarin 13 items, geïdentificeerd met behulp van de literatuur, beoordeeld moesten worden op 5-punts Likert schalen. De medisch professionals gaven tevens hun beoordeling op 5-punts Likert schalen, op basis van onder andere symmetrie, vorm, grootte, huidskleur, littekens en tepel reconstructie. De medisch professionals scoorden bij de groep die postoperatieve radiotherapie kreeg gemiddeld een 3.3 op de Likert schaal en bij de groep die geen postoperatieve radiotherapie kreeg een 4.5. De patiënten scoorden gemiddeld een 3 op de Likert schaal wanneer zij behandeld waren met postoperatieve radiotherapie en gemiddeld een 4 wanneer zij niet behandeld waren met postoperatieve radiotherapie.
In de studie van Spear et al (N=112) werden foto's van vrouwen die een autologe borstreconstructie ondergingen beoordeeld door 16 geblindeerde beoordelaars. Zij beoordeelden het esthetische resultaat als ‘excellent, good, fair of poor’, waarbij respectievelijk 4, 3, 2 of 1 punten werden gegeven. De gemiddelde score voor de groep die postoperatieve radiotherapie kreeg was 2.76, de gemiddelde score voor de groep die geen postoperatieve radiotherapie kreeg was 3.77 (statistisch significant, p=0.0001).
In de studie van Rogers en Allen (N=60) werden foto's van vrouwen die een autologe borstreconstructie ondergingen beoordeeld door acht beoordelaars, waaronder medisch specialisten en medische studenten. Er werden foto's gemaakt van vlak na de borstreconstructie en er werden later, eventueel na de radiotherapie, opnieuw foto's gemaakt. De foto's werden beoordeeld op symmetrie, positie en totale esthetische verhouding. Voor deze drie items werden scores gegevens tussen 1 (slechtste resultaat) en 5 (beste resultaat) en van deze drie scores werd het gemiddelde berekend. In de groep die behandeld werd met radiotherapie kregen de foto's na postoperatieve radiotherapie gemiddeld een 0.56 lagere score dan de foto's van voor de radiotherapie. In de groep die niet behandeld werd met radiotherapie kregen de latere foto's gemiddeld een 0.50 hogere score dan de vroegere foto's (statistisch significant, p=0.006).
In de studie van Tran et al (N=1484) werd gekeken of symmetrie van de borsten behouden bleef wanneer radiotherapie volgde na de borstreconstructie. Data werden retrospectief verzameld met verschillende middelen, zoals persoonlijke communicatie, lichamelijk onderzoek en fotografische reviews. Slechts zeven van de 41 patiënten (17%) bereikten en behielden symmetrie.
Patiënttevredenheid
De uitkomstmaat patiënttevredenheid was geen onderzochte uitkomstmaat.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaten “overall” complicaties, vetnecrose en esthetisch resultaat is zeer laag aangezien er ernstige beperkingen in onderzoeksopzet zijn (niet gerandomiseerd onderzoek) en omdat de studies niet gepowered zijn op deze uitkomstmaten (imprecisie). Tevens is er statistische heterogeniteit (I2=56%) voor de uitkomstmaat vetnecrose. Bovendien is het niet duidelijk of de toegepaste fractioneringsschema’s en radiotherapietechnieken vergelijkbaar zijn met de methodieken in de Nederlandse situatie. Daarom is het onduidelijk of de studieresultaten extrapoleerbaar zijn naar de Nederlandse situatie.
Voor de uitkomstmaat heroperatie is de bewijskracht zeer laag om dezelfde redenen als hierboven. Er is sprake van een klinisch relevant effect. Dit effect is echter zeer onzeker vanwege de brede betrouwbaarheidsintervallen (imprecisie).
De bewijskracht voor de uitkomstmaten locoregionaal recidief en patiënttevredenheid zijn niet te beoordelen, omdat geen vergelijkend onderzoek deze uitkomstmaat heeft onderzocht.
3. Ad vergelijking directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie versus directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie
Een systematische review (Barry et al, 2011) van vier vergelijkende retrospectieve studies vergelijkt patiënten met een directe autologe reconstructie met een directe implantaat reconstructie beide gevolgd door radiotherapie (Anderson et al, 2004; Jhaveri et al, 2008; Wong et al, 2008; Strålman et al, 2008). Na de searchdatum van de review van Barry is nog één onderzoek (Christante et al, 2010;) gepubliceerd en opgenomen in de literatuuranalyse. De follow–up varieerde van 10 maanden (Wong et al, 2008) tot 34 maanden (Strålman et al, 2008).
Heroperatie
Het gepoolde resultaat (N=441) laat zien dat de kans op heroperatie meer dan twee keer hoger is wanneer een directe implantaat reconstructie wordt verricht, statistisch significant (zie figuur 7).
Figuur 7 Reoperation
Infectie
Twee studies hebben de uitkomstmaat infectie onderzocht (Anderson et al, 2004; Wong et al, 2008). Wong keek alleen naar de ernstige infecties die een heringreep nodig hadden en vond 13,3% (2/15) in de implantaat groep versus 8,5% (4/47) in de autologe groep.
In de studie van Anderson kreeg 4% (2/50) van de patiënten met een implantaat reconstructie een infectie en 0% (0/35) in de groep die een autologe reconstructie kreeg.
Esthetisch resultaat
Twee studies hebben esthetisch resultaat meegenomen als uitkomstmaat (Anderson et al, 2004; Jhaveri et al, 2008). Esthetisch resultaat werd op verschillende manieren gemeten. In de studie van Anderson rapporteert 82% (41/50) van de patiënten met een implantaat reconstructie het resultaat ‘excellent/good’, in de autologe groep was dit 90% (31.5/35). In de studie van Jhaveri et al rapporteert 51% (35/69) van de patiënten met een implantaat reconstructie het resultaat ‘acceptable’, in de autologe groep was dit 83% (19/23). Samenvattend vonden de twee studies een beter esthetisch resultaat wanneer in geval van postoperatieve radiotherapie een directe autologe reconstructie wordt verricht.
Patiëntentevredenheid
De uitkomstmaat patiënttevredenheid was geen onderzochte uitkomstmaat.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaten locoregionaal recidief, postoperatieve complicaties (heroperatie, infectie, fibrose en vetnecrose) en esthetisch resultaat is zeer laag aangezien het niet gerandomiseerde onderzoeken betreft (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet) en het aantal patiënten en complicaties laag is (imprecisie). Tevens is er statistische heterogeniteit (I2=88%) voor de uitkomstmaat kapselcontractuur.
De bewijskracht voor de uitkomstmaten patiënttevredenheid en locoregionaal recidief zijn niet te beoordelen, omdat deze niet onderzocht zijn.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden zijn er drie systematische literatuuranalyses verricht naar de volgende vraagstellingen:
- Wat is het verschil in effect van een directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie op het locoregionaal recidief, postoperatieve complicaties, esthetisch resultaat of patiëntentevredenheid in vergelijking tot een directe implantaat reconstructie niet gevolgd door radiotherapie?
- Wat is het effect van een directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie op het locoregionaal recidief, postoperatieve complicaties, esthetisch resultaat of patiënten-tevredenheid in vergelijking tot een directe autologe reconstructie niet gevolgd door radiotherapie?
- Wat is het effect van een directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie op het locoregionaal recidief, postoperatieve complicaties, esthetisch resultaat of patiënten-tevredenheid in vergelijking tot een directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie?
In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is gezocht naar directe reconstructies. De zoekverantwoording is weergegeven aan het einde van deze module. De literatuurzoekactie leverde 136 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek, systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van directe borstreconstructie gevolgd door postoperatieve radiotherapie met directe borstreconstructie niet gevolgd door radiotherapie, en met minimaal een van de volgende uitkomstmaten: locoregionaal recidief, postoperatieve complicaties, esthetisch resultaat of patiënttevredenheid.
Uit de 136 referenties voldeden drie artikelen aan de selectiecriteria die zijn opgenomen in de literatuuranalyse (Barry et al, 2011; Nava et al, 2011; Christante et al, 2010), waaronder een systematische review (Barry et al, 2011). De evidencetabellen hiervan kunt u aan het einde van deze module vinden.
Na de searchdatum publiceerden Schaverien et al (2013) nog een systematische review die eveneens aan de selectiecriteria voldeed en daarom in de literatuuranalyse is opgenomen.
Referenties
- Anderson PR, Hanlon AL, McNeeley SW, et al. Low complication rates are achievable after postmastectomy breast reconstruction and radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;59:1080-7.
- Barry M, Kell MR. Radiotherapy and breast reconstruction: a meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 2011;127:15-22.
- Berry T, Brooks S, Sydow N, et al. Complication rates of radiation on tissue expander and autologous tissue breast reconstruction. Ann Surg Oncol. 2010;17:202-10.
- Carlson GW, Page AL, Peter K, et al. Effects of radiation therapy on pedicled transverse rectus abdominis myocutaneous flap breast reconstruction. Ann Plast Surg. 2008;60:568-72.
- Chatterjee JS, Lee A, Anderson W, et al. Effect of postoperative radiotherapy on autologous deep inferior epigastric perforator flap volume after immediate breast reconstruction. Br J Surg. 2009;96:1135-40.
- Christante D, Pommier SJ, Diggs BS, et al. Using complications associated with postmastectomy radiation and immediate breast reconstruction to improve surgical decision making. Arch Surg. 2010;145:873-8.
- Cordeiro PG, Pusic AL, Disa JJ, et al. Irradiation after immediate tissue expander/implant breast reconstruction: Outcomes, complications, aesthetic results, and satisfaction among 156 patients. Plast Reconstr Surg. 2004;113:877-81.
- Cowen D, Gross E, Rouannet P, et al. Immediate postmastectomy breast reconstruction followed by radiotherapy: risk factors for complications. Breast Cancer Res Treat. 2010;121:627-34.
- Jhaveri JD, Rush SC, Kostroff K, et al. Clinical outcomes of postmastectomy radiation therapy after immediate breast reconstruction. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;72:859-65.
- Krueger EA, Wilkins EG, Stawderman M, et al. Complications and patient satisfaction following expander/implant breast reconstruction with and without radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;49:713-21.
- Lam TC, Hsieh F, Boyages J. The effects of postmastectomy adjuvant radiotherapy on immediate two-stage prosthetic breast reconstruction: a systematic review. Plast Reconstr Surg. 2013;132:511-8.
- Lee BT, Adesiyun TA, Colakoglu S, et al. Postmastectomy radiation therapy and breast reconstruction: an analysis of complications and patient satisfaction. Ann Plast Surg. 2010;64:679-83.
- Leonardi MC, Garusi C, Santoro L, et al. Impact of medical discipline and observer gender on cosmetic outcome evaluation in breast reconstruction using transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap and radiotherapy. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010;63:2091-7.
- Nava MB, Pennati AE, Lozza L, et al. Plast Reconstr Surg. 2011;128:353-9.
- Rogers NE, Allen RJ. Radiation effects on breast reconstruction with the deep inferior epigastric artery perforator flap. Plast Reconstr Surg. 2002;109:1919-24.
- Schaverien MV, Macmillan RD, McCulley SJ. Is immediate autologous breast reconstruction with postoperative radiotherapy good practice?: A systematic review of the literature. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013, http://dx.doi.org/10.1016/j/bjps.2013.06.059.
- Spear SL, Ducic I, Low M, et al. The effect of radiation on pedicled TRAM flap breast reconstruction: outcomes and implications. Plast Reconstr Surg. 2005;115:84-95.
- Strålman K, Mollerup CL, Kristoffersen US, et al. Long-term outcome after mastectomy with immediate breast reconstruction. Acta Oncol. 2008;47:704-8.
- Tallet AV, Salem N, Moutardier V, et al. Radiotherapy and immediate two-staged breast reconstruction with a tissue expander and implant: Complications and esthetic results. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;57:136-42.
- Thomson HJ, Potter S, Greenwood RJ, et al. A prospective longitudinal study of cosmetic outcome in immediate latissimus dorsi breast reconstruction and the influence of radiotherapy. Ann Surg Oncol. 2008;15:1081-91.
- Tran NV, Evans GR, Kroll SS, et al. Postoperative adjuvant irradiation: effects on transverse rectus abdominis muscle flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2000:106:313-7.
- Whitfield GA, Horan G, Irwin MS, et al. Incidence of severe capsular contracture following implant-based immediate breast reconstruction with or without postoperative chest wall radiotherapy using 40 Gray in 15 fractions. Radiother Oncol. 2009;90:141-7.
- Williams JK, Carlson GW, Bostwick 3rd J, et al. The effects of radiation treatment after TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1997;100:1153-60.
- Wong JS, Ho AY, Kaelin CM, et al. Incidence of major corrective surgery after post-mastectomy breast reconstruction and radiation therapy. Breast J. 2008;14:49-54.
Evidence tabellen
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Barry, 2011 |
Yes |
Yes |
No |
No |
No |
No |
Unclear Note: heterogeneity not reported |
Unclear |
No |
|
Schaverien, 2013 |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
No |
Yes |
Unclear |
Yes |
No |
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
Research question: directe reconstructie gevolgd door RT versus directe reconstructie zonder RT
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Implant RT versus implant no RT |
||||
|
Nava, 2011 |
Unclear Note: not reported how patients were assigned to the groups |
Unclear Note: follow –up range not reported and percentage of patients lost to follow- up not reported |
Likely Note: ill-defined outcome ‘good, medium, bad’ |
Unlikely Note: subgroups were matched for possible risk factors for complications |
|
Autologous RT versus implant RT |
||||
|
Christante, 2010 |
Unlikely Note: appropriate eligibility criteria |
Likely: Note: follow-up varied between 1 -101 months |
Unclear Note: outcome measures were not defined |
Unlikely Note: prognostic factors were adequately measured and adjusted |
Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
Research question: directe reconstructie gevolgd door RT versus directe reconstructie zonder RT
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Barry, 2011
Individual study characteristics deduced from Barry, 2011 and from the individual studies |
SR and meta-analysis of RCTs or retrospective or prospective cohort
Literature search up to January 2010
A: Tallet, 2003 B: Krueger, 2001 C: Cordeiro, 2004 D: Whitfield, 2009
E: Anderson, 2004 F: Jhaveri, 2008 G: Wong, 2008 H: Stralman, 2008
Setting and Country: University Hospital, Ireland
Source of funding: Not reported |
Inclusion criteria SR: randomized or non –randomized prospective or retrospective trials that examined effects of post mastectomy radiotherapy on immediate or delayed breast reconstruction using prosthesis or autologous tissue
Exclusion criteria SR: -case series or reports -data could not be accurately extracted
Important patient characteristics at baseline: N: A: I: 55 C: 22 B: I: 19 C: 62 C: I: 81 C: 75 D: I: 41 C: 69
E: I: 35 C: 50 F: I: 23 C: 69 G: I: 47 C: 15 H: I: 59 C: 82
Groups comparable at baseline? Unclear |
A – D: Immediate breast reconstruction with expander/implant with post mastectomy radiotherapy
E –H: Immediate autologous breast reconstruction with post mastectomy radiotherapy |
A –D: Immediate breast reconstruction with expander/implant without post mastectomy radiotherapy
E –H: Immediate implant breast reconstruction with post mastectomy radiotherapy |
End-point of follow-up (median): A: 25 months B: 31 months C: 34 months D: 51 months
E: 28 months F: 38 months G: I: 10 months (range: 4–57) C: 13 months (range: 2–58) H: 34 months (range 3-130)
For how many participants were no complete outcome data available? Not reported
|
Loco regional recurrence Not reported
Complications: Capsular contracture (%): A: I: 9/55 (16) C: 0/22 (0) B: I: 5/19 (26) C: 6/62 (10) C: I: 46/68 (68) C: 30/75 (40) D: I: 8/41 (19.5) C: 0/69 (0)
E: I: 0/35 (0) C:2/50 (4) F: NR G*: I: 0/47 (0) C: 6/15 (40) *only patients who need a reoperation because of capsular contracture H: I: 0/59 (0) C: 14/82 (17)
Infection (%): A: I: 3/55 (5) C: 1/22 (5) B: I: 7/19 (37) C: 12/62 (19) C: I: 3/81 (3.7) 5/542 (0.9) Different follow-up and only patients who need a reoperation because of infection D: NR
E: I: 0/35 (0) C: 2/50 (4) F: NR G*: I: 4/47 (8.5) C: 2/15 (13.3) *only patients who need a reoperation H: NR
Fibrosis (%): A-D: NR
E: I: 2/35 (5.7) C: 0/50 (0) F: NR G: NR H: NR
Necrosis (%): A: I: 4/55 (7) C: 0/22 (0) B: NR C: NR D: NR Fat necrosis (%): E: I: 6/35 (17.2) C: 0/50 (0) F: NR G: NR H: I: 0/59 (0) C: 0/82 (0)
Reoperation (%): A: I: 13/55 (24) C: 2/22 (9) B: I: 7/19 (37) C: 5/62 (8) C: I: 9/81 (11) C:33/542 (6.1) D: NR
E: I: 0/35 (0) C: 2/50 (4) F: I: 0/23 (0) C: 14/69 (20.3) G: I: 10/47 (21.3) C: 10/15 (66.6) H: I: 8/59 (13.5) C: 28/82 (34.1)
Aesthetic result: A: I: good 43%, fair 18%, poor 11%, failure 28% C: good 80%, fair 0%, poor 11%, failure 9% B: I: 4/14 (29%) satisfied C: 10/43 (23%) satisfied C: I: Excellent 25/66 (38%), good 28/66 (42%), poor to fair 13/66 (20%) C: Excellent 52/75 (69%), good 14/75 (19%), poor to fair 9/75 (12%) D: NR
E: I: excellent/good 31.5/35 (90%), fair/poor 3.5/35 (10%) C: excellent/good 41/50 (82%), fair/poor 9/50 (18%) F: I: acceptable 19/23 (83%) Unacceptable 4/23 (17%) C: acceptable 35/69 (51%) Unacceptable 34/69 (49%) G: NR H: NR
Patient satisfaction: Not reported |
-Outcome measures not defined. -Variation in RT treatments used in terms of both dose and use of a boost
Authors conclusion: Post –mastectomy radiotherapy increases the incidence of postoperative complications and in this setting, an autologous flap offers more favourable outcome in terms of morbidity than implant reconstruction.
Only follow –up, complications and esthetical result deduced from the individual studies.
|
|
Schaverien, 2013
Individual study characteristics deduced from Schaverien, 2013 and from the individual studies |
SR and meta-analysis
Literature search up to October 2012
10 comparative observational studies were included: A: Berry, 2010 B: Lee, 2010 C: Leonardi, 2010 D: Chatterjee, 2009 E: Carlson, 2008 F: Thomson, 2008 G: Spear, 2005 H: Rogers, 2002 I: Tran, 2000 J: Williams, 1997
Setting and Country: Nottingham City Hospital & Nottingham Breast Institute, UK
Source of funding: no funding in systematic review. Not reported in all individual included studies.
|
Inclusion criteria SR: Full text articles, English language, reporting outcomes of autologous breast reconstruction without using a prosthesis.
Exclusion criteria SR: data could not be accurately extracted, number of patients less than ten.
Important patient characteristics at baseline: N: A: I: 78 C: 174 B: I: 36 C: 371 C: I: 7 C: 26 D: I: 22 C: 46 E: I: 25 C: 149 F: I: 13 C: 7 G: I34: C: 78 H: I: 30 C: 30 I: I: 41 C: 1443 J: I: 19 C: 57
Groups comparable at baseline? Unclear |
Immediate autologous breast reconstruction with post mastectomy radiotherapy |
Immediate autologous breast reconstruction without post mastectomy radiotherapy
|
End-point of follow-up: A: Not reported B: 63.6 months (mean) C: Not reported D: 41 months (median) E: ≥12 months (minimum) F: 32.5 months (mean) G: Not reported H: 14 months (mean) I: ≥12 months (minimum) and 36 months (mean) J: Not reported
For how many participants were no complete outcome data available? Not reported
|
Loco regional recurrence Not reported
Complications: Overall complications (%) (only complications that were reported in all studies were included, therefore anastomotic revisions and abdominal bulge or hernia were excluded) A: I: 25.6 C: 32.5 B: early: I: 11.1 C: 10.5 late: I: 19.4 C: 10.5 C: Not reported D: Not reported E: I: 44 C: 34.2 F: Not reported G: I: 50 C: 49.5 H: Not reported I: Not reported J: I: 31.5 C: 17.1 Overall: I: mean 33.9 C: mean 28.6 OR: 1.10 (95% CI 0.78 – 1.54, p= 0.59)
Fat necrosis (%): A: Not reported B: I: 11.1 C: 11.6 C: Not reported D: Not reported E: I: 32 C:14.6 F: I: 0 C: 0 G: I: 23.7 C: 12.1 H: I: 23.3 C: 0 (= significant) I: I: 34 C: 7 (= significant) J: I: 15.8 C: 10 (= significant) Overall: I: mean 23.8 C: mean 8.5 OR: 2.82 (95% CI 1.35 – 5.92, p= 0.006)
Revisional surgery (%): A: Not reported B: 5.6 C: Not reported D: I: 13.6 C: 17.4 E: I: 12 C: 19 F: Not reported G: Significantly less in control group H: I: 16.7 C: 0 (= significant) I: 24 J: Not reported Overall: I: mean 18.3 C: mean 16.1 OR: 0.65 (95% CI 0.25 – 1.68, p= 0.38)
Aesthetic result: A: Not reported B: general: I: 75% good result C: 74.1% good result Aesthetic: I: 66.7% good result C: 75.7% good result C: I: 47.6% good – excellent result C: 68.6% good – excellent result (= significant) D: Not reported E: aesthetic score: I: 5.89 C: 5.83 Global score: I: 2.56 C: 3.02 F: I: 3.3 C: 4.5 Cosmesis score I: 4 C: 4 G: significantly better in control group H: significantly better in control group I: Loss of symmetry in 78%; significantly better in control group. J: Not reported |
- Studies differ in dose used for radiotherapy (in terms of both dose and use of a boost), in flap type used for breast reconstruction and in time of follow-up.
|
Evidence table for intervention studies
This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.
Research question: directe reconstructie gevolgd door RT versus directe reconstructie zonder RT
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Implant RT versus implant no RT |
|||||||
|
Nava, 2011 |
Type of study: Prospective cohort from Oct 2003 to Oct 2007
Setting: Not reported
Country: Italy
Source of funding: Not reported |
Inclusion criteria: Two –stage immediate breast reconstruction with subpectoral temporary expanders and permanent implants
Exclusion criteria: Not reported
N total at baseline: Intervention1: 109 Intervention2: 50 Control: 98
Important characteristics: No significant difference in incidence of smoking (P=0.7) or diabetes (P=0.4)
Groups comparable at baseline? Unclear |
I1: Two –stage immediate breast reconstruction with postmastectomy radiation therapy (PMRT) on permanent implants or I2: Two –stage immediate breast reconstruction with postmastectomy radiation therapy (PMRT) on tissue expanders
|
Two –stage immediate breast reconstruction with no postmastectomy radiation therapy (PMRT)
|
Length of follow-up: Median: 50 months (range not reported)
Loss-to-follow-up: Not reported
|
Loco regional recurrence: Not reported
Complications: Not reported
Aesthetic result: Shape evaluation by surgeon; good, medium, bad results (%): I1: 58.7, 33.3, 7.9 I2: 30.8, 61.5, 7.6 C: 74.2, 23.0, 2.2 P=0.0009
Symmetry evaluation by surgeon; good, medium, bad results (%): I1: 28.8, 53.3, 17.7 I2: 15.4, 69.2, 15.4 C: 46.1, 45.0, 8.7 P=0.01
Patient satisfaction: Good, medium, bad results (%): I1: 52.2, 36.6, 11.1 I2: 46.2, 46.2, 7.6 C: 68.1, 29.6, 2.1 P=0.04 |
Immediate reconstruction in two stages and adjuvant chemotherapy |
|
Autologous RT versus implant RT |
|||||||
|
Christante, 2010
Study extracted from reference list of Durkan, 2012 |
Type of study: Retrospective review
Setting: University hospital
Country: USA
Source of funding: No |
Inclusion criteria: Mastectomy patients with stage I to III breast cancer treated in 2000 to 2008. Type of breast reconstruction was categorized as autologous tissue transfer, 2-staged reconstruction with tissue expander, or a concurrent combination of both tissue and implant reconstruction.
Exclusion criteria: Bilateral breast cancer
N total at baseline: Intervention and control: 131
Important characteristics: Unclear
Groups comparable at baseline? Unclear |
Immediate autologous tissue transfer reconstruction with postmastectomy radiation therapy (PMRT) |
Immediate tissue expander/implant breast reconstruction with postmastectomy radiation therapy (PMRT) |
Length of follow-up: Median: 31 months (range 1 -101 months)
Loss-to-follow-up:
|
Loco regional recurrence: Not reported
Complications: Complication rates of tissue expander reconstruction include all complications that required return to operating room, including expander or implant loss:
Autologous RT versus implant RT: I: 2/7 (29%) C: 11/25 (44%) P = 0.67
Aesthetic result: Not reported
Patient satisfaction: Not reported
|
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 08-04-2019
Laatst geautoriseerd : 08-04-2019
Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
In 2017 tot 2018
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
In 2011 tot 2013
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.)/epidemioloog, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Doel en doelgroep
Doel
Ontwikkelen van een multidisciplinaire kwaliteitsrichtlijn voor borstreconstructies bij vrouwen na borstsparende therapie of ablatio vanwege borstkanker of na een profylactische ablatio.
Doelgroep
De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan plastisch chirurgen en de leden van het multidisciplinair mammateam (oncologisch chirurg, internist-oncoloog, radiotherapeut-oncoloog, radioloog, patholoog, psycholoog, verpleegkundig specialist mammacare-verpleegkundige). Tevens is er een versie voor patiënten ontwikkeld welke zal worden aangepast met de herzieningen in 2018.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de module borstreconstructie en systemische therapie is in 2017 een werkgroep ingesteld, bestaand uit vertegenwoordigers van die specialismen die inhoudelijk direct gerelateerd zijn aan het betreffend onderwerp (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in oktober 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een borstreconstructie (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Voor de module borstreconstructie en systemische therapie (2017-2018):
Werkgroep
- Dr. M.A.M. Mureau (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC Kanker Instituut, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam
- Prof. Dr. R. van der Hulst, plastisch chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum/Orbis Medisch Centrum/Viecuri Medisch Centrum, Maastricht
- Dr. C.H. Smorenburg, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
- Mw. C. Willems, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht
- Mevr. D. Ligtenberg, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht
Meelezers:
- Dr. M.B.E. Menke-Pluijmers, oncologisch chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
- Dr. N.S. Russell, radiotherapeut-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
- Mw. D. van der Zee, V&VN Verpleegkundig Specialisten, Diakonessenhuis, Utrecht/Zeist.
Met ondersteuning van:
- Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (niet praktiserend), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
- Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
Voor alle andere teksten (2011-2013):
- Dr. M.A.M. Mureau (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC Kanker Instituut, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam
- Prof. Dr. R. van der Hulst, plastisch chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum/Orbis Medisch Centrum/Viecuri Medisch Centrum, Maastricht
- Dr. L. A.E. Woerdeman, plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek / Nederlands Kanker instituut, Amsterdam
- Drs. A.A.W.M Turnhout, plastisch chirurg, Tergooi Ziekenhuis, locatie Hilversum
- Drs. N.A.S. Posch, plastisch chirurg, Haga-ziekenhuis, Den Haag
- Dr. M.B.E. Menke-Pluijmers, oncologisch chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
- Dr. E.J.T. Luiten, oncologisch chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda
- Drs. A.H. Westenberg, radiotherapeut-oncoloog, Arnhems Radiotherapeutisch Instituut, Arnhem
- Dr. J.P. Gopie, psycholoog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Dr. H.M. Zonderland, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Drs. M. Westerhof, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht
- Mw. E.M.M.Krol-Warmerdam MA, V&VN Verpleegkundig Specialisten, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Met ondersteuning van
- Drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.)/epidemioloog, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch specialisten (KiMS) opvragen en voor de revisie in 2017 bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie. Een overzicht van de belangenverklaringen van de werkgroepleden in 2017 vindt u hieronder:
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie-management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis Valorisatie |
Overige belangen |
|
Mureau |
Plastisch en reconstructief chirurg |
Voorzitter NVPC; voorzitter commissie kwaliteit; wetenschappelijk commissielid DBIR; lid Clinical Audit Board NBCA.
Behoudens vacatiegeld en km vergoeding zijn deze functies onbetaald. |
geen |
geen |
Voorzitter NVPC |
geen |
geen |
geen |
|
van der Hulst |
Plastisch chirurg |
Werkzaam in de mooi kliniek |
Aandelen in microsure, ontwikkeling robot voor microchirurgie nvty |
geen |
geen |
Hoofdonderzoeker verschillende BREAST trial, gerandomiseerde studie naar effectiviteit en veiligheid lipofilling voor volledige borstreconstructie |
geen |
geen |
|
Smorenburg |
Internist-oncoloog |
Voorzitter richtlijn Borstkanker |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Willems |
Namens BVN |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ligtenberg |
Namens BVN |
|
|
|
|
|
|
|
|
Hans de Beer |
zelfstandig adviseur richtlijnontwikkeling /richtlijnmethodoloog |
onderzoeker als fellow (onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
In 2015 en 2016 heb ik workshops over de GRADE-methodiek gegeven bij enkele farmaceuten. Deze activiteiten hebben geen consequenties voor de opdrachtgever of voor het onderhavige project. |
|
Barbara Niël-Weise |
zelfstandig adviseur richtlijnontwikkeling /richtlijnmethodoloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
In 2013 en 2017:
Borstkankervereniging Nederland (BVN) heeft schriftelijk input geleverd tijdens de knelpuntanalyse en in de commentaarfase. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door een afgevaardigde van Borstkankervereniging Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van Borstkankervereniging Nederland (BVN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), College voor Zorgverzekeringen (CvZ) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg IGZ via een invitational conference in 2013 en schriftelijk in 2017 . Een verslag van de invitational conference kunt u vinden in de bijlage van deze module.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [http://www.g-i-n.net/library/international-guidelines-library; www.guideline.gov] en naar systematische reviews [Cochrane Library; Medline]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).
Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE
|
Hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect. |
|
|
|
|
Matig |
Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt. |
|
|
|
|
Laag |
Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect. |
|
|
|
|
Zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect. |
Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria
|
Type bewijs |
Voor studies over interventies: RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.
Voor studies over een risico- of prognostische factor: Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’. |
|
|
|
|
|
|
Afwaarderen |
‘Risk of bias’ |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
|
|
|
|
Inconsistentie |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
|
|
|
|
Indirect bewijs |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
|
|
|
|
Onnauwkeurigheid |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
|
|
|
|
Publicatiebias |
- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Opwaarderen |
Groot effect |
+ 1 Groot + 2 Zeer groot |
|
|
|
|
|
|
Dosis-respons relatie |
+ 1 Bewijs voor gradiënt |
|
|
|
|
|
|
Alle plausibele ‘confounding’ |
+ 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien. |
Formuleren van de conclusies
Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).
Overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).
Genoemd kunnen worden:
- kosten,
- waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
- balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
- aanvaardbaarheid van interventies,
- haalbaarheid van een aanbeveling.
Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.
Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van nazorg en nacontrole'.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Borstkankervereniging Nederland (BVN), Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), College voor Zorgverzekeringen (CvZ), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Achmea, CZ, Menzis en VGZ. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Literatuurlijst
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.
Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.
Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.