Borstkanker - Snijvlakonderzoek
Uitgangsvraag
Hoe dienen de resectievlakken bij een excisie voor invasief carcinoom en/of DCIS te worden beoordeeld?
Aanbeveling
Eindoordeel: Sterke aanbeveling voor
Vermeld in het pathologieverslag de afstanden van zowel de invasieve als de DCIS-component tot de diverse resectievlakken. Maak daarbij onderscheid tussen ‘focaal’ en ‘meer dan focaal’ niet-vrije resectievlakken.
Overwegingen
De aanbevelingen zijn gebaseerd op consensus binnen de multidisciplinaire werkgroep, aangevuld met beschikbare evidence uit internationale richtlijnen en consensusdocumenten, waaronder SSO–ASTRO, EUSOMA, en het NABON-consensusdocument over borstsparende chirurgie en margebeleid.
In de literatuursamenvatting is de beschikbare literatuur over snijvlakonderzoek samengevat. Het doel van snijvlakonderzoek is het beoordelen van de radicaliteit van de excisie. Bij invasief carcinoom wordt een marge van “geen tumor op inkt” beschouwd als radicaal, aangezien marges breder dan dit geen aantoonbare reductie in lokaal recidiefrisico geven (Moran 2014; EUSOMA 2022).
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Nauwkeurige diagnostiek van de resectievlakken helpt bij het voorkomen van locoregionale recidieven door een weloverwogen keuze voor aanvullende therapieën, zoals re-excisie of radiotherapie. Dit kan leiden tot een betere langetermijnprognose en verminderde kans op heroperaties.
Kwaliteit van bewijs
Er heeft geen systematisch literatuuronderzoek plaatsgevonden om de samenvattingen van de literatuur inclusief GRADE beoordeling een update te geven.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)
De patiënten hebben er belang en baat bij als de resectievlakken zorgvuldig worden beoordeeld.
Gelijkheid ((health) equity/equitable)
De diagnostische mogelijkheden voor het beoordelen van snijvlakken leiden niet tot een toename of afname van gezondheidsgelijkheid aangezien deze diagnostische handelingen uniform worden toegepast ongeacht patiëntkenmerken zoals leeftijd, geslacht of sociaaleconomische status.
Aanvaardbaarheid
Ethische aanvaardbaarheid
De toegepaste diagnostische methoden lijken aanvaardbaar voor de betrokkenen. Er zijn geen ethische bezwaren.
Duurzaamheid
Duurzaamheidsaspecten spelen geen rol bij de beoordeling van de resectievlakken.
Haalbaarheid
De diagnostiek lijkt haalbaar. De diagnostische methoden zijn over het algemeen al standaardzorg in de praktijk.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Door een nauwkeurige beoordeling van de resectievlakken kan beter worden ingeschat of er resttumor aanwezig is en welke aanvullende behandeling nodig is. Het onderscheid tussen focaal en meer dan focaal niet-vrije resectievlakken helpt bij het optimaliseren van de besluitvorming rondom van eventuele aanvullende chirurgische en radiotherapeutische behandeling.
Onderbouwing
Om recidieven na (borstsparende) chirurgie te voorkomen dient adequate microscopische beoordeling van de chirurgische resectievlakken plaats te vinden.
De meeste recidieven na borstsparende therapie ontstaan door lokale uitgroei van resttumor. Uitbreiding in snijvlakken is een van de belangrijkste voorspellers van resttumor (Bijker, 2006; Dunne, 2009; Scopa, 2006). De beoordeling van het snijvlak heeft daarom belangrijke klinisch-therapeutische consequenties. De keuzes tussen borstsparende therapie of mastectomie, voor re-excisie en/of aanpassen van radiotherapie dosis- en veldgrootte, hangen af van de microscopische beoordeling van het snijvlak. Hierbij moet worden ingeschat of er resttumor in de borst is achtergebleven, of dat invasief carcinoom of DCIS zal zijn, en of het een geringe of aanzienlijke hoeveelheid kan zijn. Ook de distributie en dichtheid van ducten met DCIS speelt een rol bij de inschatting van eventuele restanten van DCIS in de patiënt. De status van snijvlakken als geheel zegt niet zoveel; deze dienen te worden:
- Gekwalificeerd: beoordeel uitbreiding van zowel invasief carcinoom als DCIS; vermeld van beide de minimale tumorvrije marge in mm in de diverse richtingen;
- Gekwantificeerd: beoordeel de uitgebreidheid van de irradicaliteit in mm; zo mogelijk ook gelokaliseerd: specificeer de zijde met de krapste marge, of de irradicaliteit.
Uiteraard is snijvlakonderzoek alleen betrouwbaar als het volledige excisiepreparaat, voorzien van markeringen, wordt ingestuurd, adequaat wordt bewerkt door inkten van de snijvlakken en coupes gericht worden uitgenomen.
Een re-excisie of een mastectomie is alleen geïndiceerd indien er op grond van de microscopische bevindingen in de segmentexcisie ingeschat wordt dat er een aanzienlijke tumorrest zal kunnen zijn achtergebleven, dat dit zal leiden tot verhoogde kans op recidief, en dat re-chirurgie deze kans zal verminderen. Hiervan is sprake bij:
- Invasief carcinoom (of DCIS-component) meer dan focaal reikend in snijvlak;
- DCIS reikend tot in snijvlak, waarbij rekening gehouden dient te worden met de radiologische diameter van het tumorgebied in relatie tot de pathologische diameter. Bij discrepantie tussen radiologische en pathologische diameter, of bij radiologisch occult DCIS dient eerder getwijfeld te worden aan de radicaliteit van de resectie. Vanwege het groeipatroon van DCIS is het lastig om te spreken van focale versus meer dan focale irradicaliteit en is correlatie tussen pathologie en radiologie belangrijker.;
- Een groeipatroon (bijvoorbeeld met diffuse groei), waarbij de microscopische tumoruitbreiding de geschatte omvang bij macroscopie en beeldvorming overtreft (met name bij ILC en sterk diffuus groeiend IDC).
Van tumorvrije marges kan gesproken worden indien in een adequaat bewerkt preparaat tumor nergens in geïnkte snijvlakken reikt. Onduidelijke termen als dichtbij of tot vlak aan dienen vermeden te worden. De kans op recidief blijkt alleen verhoogd bij evidente uitbreiding in snijvlakken.
Van focale uitbreiding in een snijvlak is er sprake als tumor (invasief carcinoom en/of DCIS) in één beperkt gebied (≤ 4 mm) in een geïnkt vlak reikt.
Bij meer dan focale uitbreiding reikt de tumor in een groter gebied (> 4mm) of in meerdere kleine gebieden (op meerdere plekken focaal niet vrij) tot in het geïnkte resectievlak. Hierbij moeten meerdere afzonderlijke kleine irradicale gebieden, ongeacht hun gezamenlijke extensie, als 'meer dan focale uitbreiding' te worden beschouwd Hierbij hoeven deze kleine gebieden niet te worden opgeteld om een gezamenlijke omvang van > 4 mm te bereiken. Uitbreiding van niet- LCIS in het snijvlak kan een gevolg hebben voor het bepalen van de adjuvante therapie.
Aangezien de begrippen ‘focaal’ en ‘meer dan focaal’ lastig eenduidig te definiëren zijn, worden de volgende illustraties ter verduidelijking gepresenteerd:
Figuur 1. Classificatie van radicaliteit.
Radicaal = geen tumor in geinkte snijvlak
Focaal niet radicaal = ≤ 4 mm tumor (invasief en/of DCIS) in geïnkte snijvlak.
Meer dan focaal niet radicaal = >4 mm tumor (invasief en/of DCIS) in het geïnkte snijvlak
Deze figuur is gebaseerd op Gooiker (2010) (Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1142).
Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse met GRADE uitgevoerd. De module is in 2025 geactualiseerd, omdat de eerdere versie niet meer aansloot bij de huidige dagelijkse praktijk en internationale richtlijnen. De aanbevelingen zijn opgesteld door de expertisegroep, op basis van consensus en praktijkervaring, aangevuld met relevante literatuur die door de clusterleden is ingebracht. Waar mogelijk wordt verwezen naar andere actuele richtlijnen, waarbij de literatuur uit die richtlijnen hier niet opnieuw systematisch is beoordeeld.
- 1 - EORTC Breast Cancer Cooperative Group; EORTC Radiotherapy Group; Bijker N, Meijnen P, Peterse JL, Bogaerts J, Van Hoorebeeck I, Julien JP, Gennaro M, Rouanet P, Avril A, Fentiman IS, Bartelink H, Rutgers EJ. Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma-in-situ: ten-year results of European Organisation for Research and Treatment of Cancer randomized phase III trial 10853--a study by the EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. J Clin Oncol. 2006 Jul 20;24(21):3381-7. doi: 10.1200/JCO.2006.06.1366. Epub 2006 Jun 26. PMID: 16801628.
- 2 - Dunne C, Burke JP, Morrow M, Kell MR. Effect of margin status on local recurrence after breast conservation and radiation therapy for ductal carcinoma in situ. J Clin Oncol. 2009 Apr 1;27(10):1615-20. doi: 10.1200/JCO.2008.17.5182. Epub 2009 Mar 2. PMID: 19255332.
- 3 - Gooiker GA, Veerbeek L, van der Geest LG, Stijnen T, Dekker JW, Nortier JW, Marinelli AW, Struikmans H, Wouters MW, Tollenaar RA. De prestatie-indicator 'irradicaliteit na borstsparende operatie': geen zuiver zicht op goede zorg [The quality indicator 'tumour positive surgical margin following breast-conserving surgery' does not provide transparent insight into care]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1142. Dutch. PMID: 20482902.
- 4 - Scopa CD, Aroukatos P, Tsamandas AC, Aletra C. Evaluation of margin status in lumpectomy specimens and residual breast carcinoma. Breast J. 2006 Mar-Apr;12(2):150-3. doi: 10.1111/j.1075-122X.2006.00223.x. PMID: 16509840.
- 5 - Silverstein MJ, Lagios MD, Groshen S, Waisman JR, Lewinsky BS, Martino S, Gamagami P, Colburn WJ. The influence of margin width on local control of ductal carcinoma in situ of the breast. N Engl J Med. 1999 May 13;340(19):1455-61. doi: 10.1056/NEJM199905133401902. PMID: 10320383.
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 17-06-2026
Beoordeeld op geldigheid : 17-06-2026
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is een multidisciplinair cluster ingesteld. Het cluster Borstkanker bestaat uit meerdere richtlijnen (zie hier de actuele clusterindeling). De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden brengen hun expertise in, indien nodig. De volgende personen uit het cluster zijn betrokken geweest bij de herziening van deze module:
Clusterstuurgroepledenhoofdstuk 4 Pathologie
- C.H. (Carolien) Smorenburg, Internist-Oncoloog, NIV (tot september 2025)
- B.E.P.J. (Birgit) Vriens, Internist-Oncoloog, NIV
- A.W.G. (Annette) van der Velden, Internist, NIV (vanaf juli 2025)
- H.J.G.D. (Desirée) van den Bongard, Radiotherapeut-Oncoloog, NABON/NVRO
- M.A.M. (Marc) Mureau, Plastisch chirurg, NVPC
- C. (Cristina) Guerreo Paez, Directeur, BVN
- C. (Christiaan) van Swol, Klinisch fysicus, NVKF
- F.H. (Frederieke) van Duijnhoven, Chirurg-Oncoloog, NVvH
- J.H. (José) Volders, Oncologisch chirurg, NVvH
Betrokken clusterexpertisegroepleden
- B. (Bert) van der Vegt, Patholoog, NVVP
- C.P.H. (Celien) Vreuls, Patholoog, NVVP
- C.H.M. (Carolien) van Deurzen, Patholoog, NVVP
- L.F.S. (Loes) Kooreman, Patholoog, NVVP
- F.H. (Frederiek) van Duijnhoven, Chirurg-Oncoloog, NVvH
- D.J.P. (Dominique) van Uden, Chirurg, NVvH
- C. (Carla) Meeuwis, Mammaradioloog, NVvR
- A.W.G. (Annette) van der Velden, Internist, NIV
- J.H. (John) Maduro, Radiotherapeut-Oncoloog, NVRO
- H. (Helma) Dollevoet, Patiëntvertegenwoordiger, BVN
Met ondersteuning van
- S.N. (Sarah) van Duijn, adviseur, Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (2024)
- J. (Joppe) Tra, senior adviseur, Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (2023-2024)
- M.A. (Margreet) Pols, adjunct directeur, Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (2024-2025)
- L.C. (Lotte) Houtepen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2025)
- E. (Eline) de Heus, adviseur, Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (vanaf 2025)
- M. (Michiel Oerbekke, adviseur, Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (vanaf 2025)
- J. (Joline) Rohof, junior adviseur, Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (vanaf 2025)
Belangenverklaringen
Een overzicht van de belangen van de clusterleden vindt u in onderstaande tabel. Alle clusterleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Belangrijk om te benoemen dat:
- Clusterleden werken niet als enige inhoudsdeskundige aan de module;
- Een clusterlid werkt tenminste samen met een ander clusterlid met een vergelijkbare expertise in alle fasen (zoeken, studieselectie, data-extractie, evidence synthese, Evidence-to-decision, aanbevelingen formuleren) van het ontwikkelproces. Indien nodig worden clusterleden toegevoegd aan het cluster;
- In alle fasen van het ontwikkelproces is een onafhankelijk methodoloog betrokken;
- Overwegingen en aanbevelingen worden besproken en vastgesteld tijdens een clustervergadering onder leiding van een onafhankelijk voorzitter.
Wellicht ten overvloede willen wij erop wijzen dat medisch specialistische richtlijnen niet worden vastgesteld door de betreffende richtlijnwerkgroep maar door de besturen/ledenvergadering van de betrokken verenigingen.
De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Clusterstuurgroepleden
|
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
|
|
Birgit Vriens |
Internist-oncoloog Catherinaziekenhuis Eindhoven |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Afgelopen jaren (2021-2022-2023) een sprekersvergoeding van Novartis ontvangen. |
|
Annette van der Velden
|
Internist-oncoloog |
Kaderarts palliatieve zorg |
nvt |
nvt |
nee |
nee |
nee |
|
Desiree van den Bongard |
Radiotherapeut-oncoloog, Amsterdam UMC |
Lid NABON bestuur (onbetaald) |
Geen |
Geen |
KWF/ Pink Ribbon - Eenmalige hoge dosis radiotherapie mammacarcinooom (ABLATIVE project, 2013 en 2020) - Projectleider; VARIAN grant voor Adaptive Radiotherapy in Breast Cancer patiënts (BREAST-ART, 2020) - Projectleider. |
Geen |
Lid landelijke werkgroep hypofractionering mammacarcinoom |
|
Marc Mureau |
Plastisch chirurg, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam |
Maatschapslid AZR>SFG, werkzaamheden als plastisch chirurg (betaald) |
Geen |
Geen |
Polytech Health & Asethetics GmbH - Long-term results of breast reconstruction with polyurethane covered implants: a multicenter randomized controlled trial - Projectleider (Afgerond) |
Geen |
Geen |
|
Cristina Guerreo Paez |
Directeur Borstkanker Vereniging Nederland |
Lid Raad van Toezicht SPL te Leiden (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Als patiëntenorganisatie leveren wij vanuit partïëntenperspectief advies aan. Persoonlijk ben ik alleen betrokken bij het Covid consorium waar we onderzoek doen naar Covid en Borstkanker. Trekker is IKNL (geen rol als projectleider). |
Boegbeeldfuncties patiëntenorganisatie |
Wij ontvangen van de farmacie gelden voor specifieke projecten op het gebied van informatievoorziening en/of lotgenotencontact. Deze zijn multisponsored en worden altijd opgenomen in het transparantieregister. |
|
Christiaan van Swol |
* Klinisch Fysicus, St. Antonius Ziekenhuis (0,9 fte) |
Voorzitter Bestuur Stichting Opleiding Klinische Fysica - onbetaald. Zie www.stichtingokf.nl |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Frederieke van Duijnhoven |
Chirurg-oncoloog, Nederlands Kanker Instituut / Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis |
* European Organization for Research and Treatment of Cancer, secretary of the Breast Cancer Group |
Geen |
Geen |
* Innovatiefonds Zorgverzekeraars - Towards omitting breast surgery in patiënts with a complete response to neoadjuvant chemotherapy - biopten past NAC ter evaluatie respons onderzoek inmiddels afgerond- Geen projectleider, co-PI |
In antwoord op deze vraag moet ik vermelden dat ik als arts ook betrokken ben bij de patiëntenvereniging voor Phyllodes tumoren van de borst, wat 1 van de geformuleerde knelpunten vanuit onze beroepsvereniging is. Medisch-inhoudelijk voel ik daarbij absoluut geen persoonlijk intellectueel belang |
Geen |
|
Carolien Smorenburg |
* Internist-oncoloog Antoni van Leeuwenhoek (0,9 fte - betaald) |
Lid Bestuur gasthuis Antoni van Leeuwenhoek (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
In 2018 een vergoeding van €1307,00 ontvangen van Pfizer ivm congres. |
|
José Volder s |
Oncologische chirurg |
* Bestuurslid werkgroep Mammachirurgie NVCO - onbetaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Betrokken clusterexpertisegroepleden
Tabel 1 Gemelde (neven)functies en belangen expertisegroep
|
Naam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
|
Bert van der Vegt |
Patholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen |
* Patholoog, Academisch Borstcentrum Groningen, Martini Ziekenhuis Groningen (detachering) |
DEKRA, extern adviseur |
Nee |
* GE Healthcare - Digital spatial profiling of metastatic breast cancer - Projectleider |
Nee |
Nee |
|
Celien Vreuls |
patholoog, UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dominique van Uden |
chirurg-oncoloog CWZ te Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Carla Meeuwis |
Mammaradioloog Ziekenhuis Rijnstate
|
NABON werkgroep standaardisatie verslaglegging (onbetaald) |
Geen |
Geen |
1. SENO medical - Echografie gecombineerd met laeserlicht voor de diagnostiek bij verdachte massa's in de borst (Projectleider) |
Geen |
Geen |
|
John Maduro |
Radiotherapeut oncoloog, Universitaire Medisch Centrum Groningen en Prinses Maxima Centrum voor kinderoncologie |
Bestuur BOOG, onbetaald. |
Geen |
Geen |
1. EU - HARMONIC, gevolgen straling bij kinderen (Geen projectleider) |
Geen |
Geen |
|
Helma Dollevoet |
Belangenbehartiger Borstkankervereniging Nederland. Tijdelijke waarneming voor een openstaande FTE. Waarschijnlijk tot oktober 2025. |
Eigenaar van creatief bureau paars. Momenteel ook projectmanager voor herziening website Zeldzame bloedziekten patiëntenorganisatie. Zie evt.: https://creatiefbureaupaars.nl/ |
geen |
Nee |
Neem momenteel niet deel aan extern gefinancierd onderzoek |
Belangenbehartiging voor een specifieke doelgroep: Nederlandse patiënten met borstkanker en hun naasten. |
Zover ik weet niet. |
|
Loes Kooreman |
Maastricht Universitair Medisch Centrum, patholoog, afdelingshoofd a.i. |
Het ziekenhuis ontvangt een vergoeding voor gynaecologisch onderwijs, welke ik geef. |
geen |
geen |
geen |
Ik doe onderzoek naar borstkanker en lymfklieren. Op dit moment heb ik geen artikelen waar ik naar kan verwijzen, wel ben ik een artikel aan het afronden naar het verschil tussen cytologie en histologie van de lymfklier met landelijke PALGA data. Mocht dit wel eerder gepubliceerd zijn, dan kunnen we opnieuw in overleg. |
geen |
|
Calorien van Deurzen |
Patholoog Erasmus MC |
geen |
geen |
geen |
*Astrazeneca: HER2-low,projectleider. |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door deelname van Borstkankervereniging Nederland.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule voerden de clusterleden conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uit om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema bij Werkwijze).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Snijvlakonderzoek |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
Voor meer details over de gebruikte richtlijnmethodologie verwijzen wij u naar de Werkwijze. Relevante informatie voor de ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is hieronder weergegeven.