Wat is de optimale nazorg voor patiënten met lichamelijke problemen na de diagnose borstkanker?

De gevolgen van de diagnose en/of de medische behandeling van borstkanker vormen een veelzijdige problematiek. De behandeling van borstkanker is multidisciplinair, en de gevolgen kunnen voortvloeien uit chirurgische, radiotherapeutische of medicamenteuze ingrepen. De lichamelijke problemen of zorgen die patiënten hebben over bepaalde klachten zijn uiteenlopend. Sommige klachten komen echter vaker voor dan andere. In dit document wordt alleen ingegaan op de klachten die vaker voorkomen. Daarnaast zijn er specifieke doelgroepen te identificeren die behoefte hebben aan aangepaste zorg, bijvoorbeeld vanwege genetische of familiale belasting, leeftijd of culturele achtergrond.

Het is dan ook belangrijk dat het signaleren en triëren van problemen, bijvoorbeeld door middel van patiëntgerapporteerde uitkomstmaten (PROMs) of lastmeter, tijdig en zorgvuldig plaatsvindt. Dit stelt zorgverleners in staat om patiënten op de juiste wijze door te verwijzen naar passende nazorg.

Huid-, haar- en gebitsproblemen

Bij de behandeling van borstkanker komen vaak problemen van huid en haar voor.

Haarverlies kan optreden als gevolg van sommige chemotherapieschema’s. Dit haarverlies is vrijwel altijd tijdelijk. Bij sommige chemotherapieschema’s kan acute haaruitval worden voorkomen door middel van hoofdhuidkoeling (Hurk, 2013). Daarnaast kunnen haarverlies of veranderingen in haargroei ook veroorzaakt worden door andere medicijnen, zoals hormonale therapie.

Huidproblemen kunnen lokaal optreden door een operatie of bestraling, maar ook over het hele lichaam door medicatie. Dit betreft vaak huidklachten zoals een droge huid, jeuk, eczeem of acne. Het is belangrijk om eerst met de hoofdbehandelaar te overleggen. Soms kan een verwijzing naar een dermatoloog nuttig zijn. Afhankelijk van de ernst van het huidprobleem kan het nodig zijn om de borstkankermedicatie tijdelijk te onderbreken, aan te passen of zelfs definitief te stoppen.

Daarnaast is het belangrijk om aandacht te besteden aan mogelijke gebitsproblemen die kunnen ontstaan door de behandeling voor borstkanker. In dat geval kan er worden verwezen naar de eigen tandarts of mondhygiënist.

Neuropathie 

Het is belangrijk om alert te zijn op chemotherapie-geïnduceerde perifere neuropathie (CIPN) bij patiënten die behandeld worden met bepaalde vormen van chemotherapie, zoals taxoïden. Daarnaast kan in zeldzame gevallen centrale neuropathische pijn (CNP) optreden, waarbij de oorzaak van de pijn niet perifeer, maar in de hersenen of in het ruggenmerg ligt.

Symptomen van CIPN en CNP zijn een verminderd gevoel voor aanraken of temperatuur, tintelingen, pijnscheuten,  verminderde spierkracht of spierfunctie en problemen met de coördinatie van handen en voeten. Deze gevoelsstoornissen gaan vaak gepaard met doorbloedingsproblemen en huidveranderingen tijdens de chemotherapie. Als CIPN of CNP optreedt, moet dit direct worden gemeld aan de internist-oncoloog, en is een reden om de chemotherapie aan te passen. CIPN en CNP kunnen de kwaliteit van leven aanzienlijk verminderen, en kunnen leiden tot een verminderd fysiek functioneren en een verhoogd risico op vallen.

Afhankelijk van de ernst en ontwikkeling van de klachten van CIPN of CNP is gerichte medicatie tegen neuropathische pijn, acupunctuur (Lu, 2020) of fysiotherapie te overwegen. Bij niet-pijnlijke CIPN of CNP staan motorische problemen op de voorgrond waarvoor specifieke oefeningen mogelijk zijn, evenals andere ondersteunende maatregelen zoals aangepaste schoenen (KNGF Richtlijn Oncologie, 2022). Pijnmedicatie kan in eerste instantie worden voorgeschreven door de internist-oncoloog (Richtlijn Pijn bij Patiënten met Kanker 2019). Als de pijn niet voldoende vermindert of bij complexe comorbiditeit is een verwijzing naar een pijnspecialist nodig.

Cardiotoxiciteit

Zowel radiotherapie, chemotherapie, immunotherapie en HER-2 doelgerichte therapie kunnen leiden tot cardiale toxiciteit (hartschade).

Radiotherapie kan hartschade veroorzaken, vooral afhankelijk van de dosis. Vanaf een mean heart dose van meer dan 10 Gy bestaat er een risico op coronairlijden en (zeldzaam) op klepsclerose. De kans op schade neemt in de loop van de tijd toe (Darby, 2013). Bij patiënten met linkszijdige borstkanker, of als er anderszins een risico is op een dosis op het hart, wordt tegenwoordig  standaard gebruikgemaakt van een ademcommando (de ‘breath-hold procedure’) bij bestraling. Dit helpt om het hart te sparen, zodat het risico op langdurige cardiovasculaire schade niet opweegt tegen de voordelen van lokale radiotherapie. Als de berekende dosis op het hart echter boven een bepaalde drempelwaarde ligt, zoals aangegeven in het Landelijk Indicatie Protocol Protonentherapie (LIPP) voor borstkanker, moet er worden overwogen om de patiënt te verwijzen naar een protonencentrum. Dit heeft als doel de hartdosis en het risico op cardiotoxiciteit te minimaliseren.

Chemotherapie en doelgerichte therapie kunnen ook zowel op korte als lange termijn cardiotoxiciteit veroorzaken. Het risico op hartschade hangt verder af van patiëntgerelateerde risicofactoren, zoals hypertensie, overgewicht, roken en diabetes mellitus (Taylor, 2017; McGale, 2011). Afhankelijk van de situatie van het hart van de patiënt kan de internist-oncoloog ervoor kiezen om potentieel cardiotoxische medicatie te vermijden of om een mogelijk risicovolle behandeling te geven onder begeleiding van een cardioloog/cardio-oncoloog. Tijdens de behandeling met HER-2 gerichte therapie laat de internist-oncoloog de hartfunctie controleren en past de behandeling zo nodig aan. Ook kan preventieve medicatie worden voorgeschreven.

Als de hartfunctie beperkt is, moet hier rekening mee worden gehouden in de nazorg en bij het opstellen van een persoonlijk beweegadvies. Voor het inzetten van een maximale inspanningstest kan gebruik worden gemaakt van de ‘klinische besluitvorming voorafgaand aan de beweeginterventie’ volgens de KNGF Richtlijn Oncologie (KNGF Richtlijn Oncologie, 2022).

Vervroegde menopauze, opvliegers, gewichtsveranderingen, spier en gewrichtsklachten

Vervroegde menopauze

Een vervroegde menopauze wordt gedefinieerd als het moment waarop een vrouw jonger dan 40 jaar definitief in de overgang komt. Postmenopauze kan alleen achteraf worden vastgesteld als er, zonder medicatie die de cyclus beïnvloedt, gedurende meer dan één jaar geen menstruatie is geweest. Deze vervroegde menopauze kan ook optreden los van borstkankerbehandeling. Als de menopauze abrupt optreedt door operatieve ingreep, bestraling of medicatie, kunnen de zogenaamde postmenopauzale klachten snel en heviger optreden. Chemotherapie kan leiden tot een definitieve postmenopauze, afhankelijk van de gebruikte chemotherapie en ovariële restfunctie. Patiënten met borstkanker die beginnen met adjuvante endocriene therapie kunnen dezelfde klachten ervaren, zelfs als ze ouder dan 45 jaar zijn of al postmenopauzaal zijn.

Een beoordeling van de gevolgen van oestrogeendeficiëntie, waaronder overgangsklachten, en het adviseren en inzetten van specifieke medicamenteuze behandelingen en gedragsinterventies kunnen leiden tot verbetering van deze klachten. Een recent uitgebreid overzichtsartikel heeft de werkzaamheid en veiligheid van beschikbare behandelingsopties, zowel medicamenteus als niet-medicamenteus, samengevat (Franzoi, 2021).

Veelvoorkomende problemen die verband houden met vervroegde menopauze, maar ook met het gebruik van endocriene medicatie op latere leeftijd en/of postmenopauzaal, zijn onder andere: opvliegers, seksuele disfunctie, gewichtstoename, spier- en gewrichtsklachten, vermoeidheid, slapeloosheid, een depressieve stemming, verminderd cognitief functioneren, cardiovasculaire toxiciteit en verlies van botdichtheid.

De impact van de bijwerkingen van endocriene therapie of vervroegde menopauze op het dagelijks leven moet routinematig worden beoordeeld tijdens de nazorg. Er zijn verschillende interventies beschikbaar om deze bijwerkingen te verminderen. Dit is belangrijk om de kwaliteit van leven na borstkanker te verbeteren en de therapietrouw aan adjuvante endocriene therapie te bevorderen.

Behandelingsopties voor klachten van vervroegde menopauze

Bij het behandelen van klachten ten gevolge van een vervroegde menopauze is het belangrijk om onderscheid te maken op basis van leeftijd, menopauzestatus, het gebruik van endocriene oncologische medicatie en of de kanker hormoongevoelig is. De internist-oncoloog en de gynaecoloog met aandachtsgebied menopauze zijn de experts op dit gebied. Zie voor management rondom menopauze de betreffende richtlijn van de NVOG, en voor het behandelen van botsterkteverlies en osteoporose het betreffende gedeelte in deze module en de richtlijn osteoporose en fractuurpreventie (Richtlijn osteoporose en fractuurpreventie). Daarnaast is er een Belgische (niet-systematische) review die adviezen geeft over de behandeling van menopauzale klachten bij vrouwen met (doorgemaakte) borstkanker (Servayge, 2023).

Voor hormoonloze behandelingen van overgangsklachten kan ook de bijbehorende module in de richtlijn voor het management rondom de menopauze geraadpleegd worden: Hormoonloze behandeling van overgangsklachten. Zie hiervoor ook de praktische handleiding bij de richtlijn Management rondom menopauze.

Opvliegers

Opvliegers zijn een veelvoorkomend symptoom van de overgang en komen vooral voor in de jaren vóór en na de definitieve postmenopauze. De duur, ernst en frequentie van opvliegers verschillen sterk per persoon. Endocriene behandeling voor borstkanker kan opnieuw opvliegers veroorzaken, maar dit gebeurt meestal niet meer bij vrouwen die al jaren in de overgang zijn en geen opvliegers meer ervaren.

De snelheid waarmee iemand in de overgang komt door operaties, radiotherapie of medicatie beïnvloedt de ernst van de opvliegers. Opvliegers kunnen de nachtrust ernstig verstoren, wat leidt tot vermoeidheid gedurende de dag. De kwaliteit van leven van de patiënt kan daardoor negatief beïnvloed worden, hoewel enkele opvliegers over het algemeen goed te verdragen zijn.

Tijdens opvliegers kunnen verschillende symptomen optreden, zoals een warm en rood hoofd, zweten en hartkloppingen. Hoe goed iemand opvliegers kan verdragen, hangt ook samen met factoren zoals overgewicht en het hebben van andere klachten die veel energie kosten, zoals stress, vermoeidheid en een verminderde conditie.

Medicamenteuze behandelingen opvliegers

Bij een hormoongevoelige borstkanker is het niet wenselijk om opvliegers te behandelen met oestrogenen of progestagenen (‘hormonen’). In het geval van hormoonreceptor-negatieve borstkanker is er in principe geen contra-indicatie voor hormonale behandeling, hoewel klinische studies naar het optreden van recidieven ontbreken. In laagdrempelig overleg met de behandelend oncoloog kan een individuele afweging worden gemaakt rondom behandeling met oestrogenen of progestagenen bij hormoonreceptor-negatieve borstkanker.

De voorkeur gaat uit naar niet- medicamenteuze behandelingen van opvliegers (zie paragraaf Niet-medicamenteuze behandelingen opvliegers). Voor medicamenteuze behandeling van opvliegers na borstkanker kan laagdrempelig overleg met de internist-oncoloog plaatsvinden.  Enkele medicamenteuze opties zorgen mogelijk voor minder (ernstige) opvliegers. Het verschil ten opzichte van placebo is echter klein en mogelijk niet klinisch relevant. De werkgroep vindt het derhalve belangrijk dat voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling van opvliegers met patiënten worden besproken en er in samenspraak een individuele afweging wordt gemaakt.

Clonidine

Gebruik van het α-adrenerge agonistische antihypertensivum clonidine kan mogelijk zorgen voor minder ernstige opvliegers. Vanwege bijwerkingen zoals een droge mond, sufheid, slaperigheid en duizeligheid wordt clonidine meestal niet als eerste keus gebruikt.

• het effect op vasomotorische klachten is beperkt; vergeleken met placebo is het verschil ongeveer 1 opvlieger per dag (Grant, 2015).
• veelvoorkomende bijwerkingen zijn slaapproblemen, angstsymptomen, orthostatische hypotensie, duizeligheid, droge mond, hoofdpijn, misselijkheid en braken.
• bij plotseling staken van het gebruik is er een risico op een reboundeffect met onder andere bloeddrukstijging, hartkloppingen en rusteloosheid.
• clonidine heeft een licht tot matig negatieve invloed op de rijvaardigheid. De eerste dagen van gebruik is autorijden niet toegestaan.

Behandeling:

• start met clonidine tablet 2 dd 0,05-0,075 mg
• evalueer het effect na 4 weken, stop bij onvoldoende effect en/of bijwerkingen
• bouw bij stoppen de dosering in enkele dagen af, bijvoorbeeld 2 dd 0,025 mg en vervolgens 1 dd 0,025 mg

Antidepressiva

Gebruik van antidepressiva (waaronder SSRI’s en SNRI) kan mogelijk zorgen voor minder (ernstige) opvliegers. Als ook stemmingsklachten aanwezig zijn, kan in individuele gevallen in overleg met de patiënt behandeling met lage dosering antidepressiva (waaronder SSRI’s en SNRI) worden overwogen.

• het effect op het aantal en de ernst van de opvliegers is beperkt (gemiddeld 1 opvlieger minder per dag vergeleken met placebo; bij gemiddeld 10 opvliegers per dag) (Shams, 2014).
• Veelvoorkomende bijwerkingen: droge mond, verminderde eetlust, misselijkheid en obstipatie. Ook opvliegers en transpireren kunnen optreden als bijwerking van antidepressiva.
• Er kunnen problemen ontstaan met afbouwen.

Sterke CYP2D6-remmers kunnen de biologische beschikbaarheid van tamoxifen verminderen. Venlafaxine, fluvoxamine en (es)citalopram hebben nauwelijks een remmend effect op CYP2D6 en kunnen wel samen met tamoxifen worden gebruikt (Zorginstituut, Farmacotherapeutisch kompas).

Oxybutynine

Het anticholinergicum oxybutynine (2,5 mg tweemaal daags of 5 mg tweemaal daags gedurende een kuur van 6 weken, die herhaald kan worden) kan mogelijk zorgen voor minder (ernstige) opvliegers (Leon-Ferre, 2019). Mogelijke bijwerkingen zijn een droge mond, moeite met urineren en buikpijn. Anticholinergica kunnen na langdurig gebruik cognitieve stoornissen veroorzaken.

Ganglion stellatum-blokkade

Ganglion stellatum-blokkade kan mogelijk een gunstig effect hebben op de frequentie van opvliegers en slaapproblemen (Lipov, 2008). Goede gerandomiseerde studies ontbreken echter.

Niet-medicamenteuze behandelingen opvliegers

Gewichtsverlies en aanpassing van het dieet kunnen een belangrijke strategie zijn om opvliegers te verminderen. Het is echter niet aangetoond dat een vezelrijk en vetarm dieet bij vrouwen die tamoxifen gebruiken, zorgt voor minder vasomotorische klachten.

Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een andere interventie om vasomotorische klachten te verminderen. Deze therapie richt zich op het veranderen van de perceptie en de cognitieve beoordeling van opvliegers, waardoor patiënten beter leren omgaan met deze klachten. Een voordeel van CGT is dat het geen bijwerkingen heeft en bovendien een positief effect heeft op de stemming en slaap. Bij slaapstoornissen blijkt CGTi (i=insomnie) effectief te zijn (Trauer, 2015).

Acupunctuur kan volgens gerandomiseerde onderzoeken een mogelijke optie zijn voor de behandeling van opvliegers (Mao, 2015; Liljegren, 2012). Het therapeutische effect kan tot vier maanden na afloop van de behandeling aanhouden.

Daarnaast kunnen hypnotherapie, yoga en ontspanningsoefeningen helpen bij het verminderen van opvliegers en slaapstoornissen (Carson, 2009; Fenlon, 2008).

Gewichtsveranderingen

Gewichtsafname kan een gevolg van de diagnose en behandeling van borstkanker zijn, waarvoor begeleiding door een diëtist zinvol kan zijn. Tijdens de behandeling van borstkanker, vooral tijdens de medicamenteuze fase, komt gewichtstoename echter veel vaker voor. Wanneer de gewichtstoename ernstig is en de Body Mass Index (BMI) hoger is dan 30 kg/m², spreekt men van obesitas. Obesitas kan leiden tot een slechtere prognose bij borstkanker, evenals tot ernstige bijkomende aandoeningen, vermoeidheid, functionele achteruitgang en een verslechterde gezondheid en kwaliteit van leven (zie ook de module Leefstijl). Daarom is het heel belangrijk om vrouwen vóór de start van (en zo nodig bij herhaling tijdens) de chemokuren te informeren over / te waarschuwen voor gewichtstoename, gepaard met voedingsadviezen. De meest effectieve interventie bij gewichtstoename is een multidisciplinaire benadering die regelmatige lichaamsbeweging, dieet en cognitieve gedragstherapie combineert (Richtlijn Overgewicht en Obesitas).

Spier- en gewrichtsklachten

Spier- en gewrichtsklachten hangen vaak samen met de leeftijd, waarbij stijfheid bij het opstaan steeds meer voorkomt naarmate men ouder wordt. Tijdens een endocriene behandeling van borstkanker komen spier- en gewrichtsklachten ook vaak voor en soms worden deze als ernstig en onverdraaglijk ervaren. Stijfheid speelt hierbij vaak een belangrijke rol.

Medicamenteuze behandelingen spier- en gewrichtsklachten

Patiënten die spier- en gewrichtsklachten ervaren door het gebruik van aromataseremmers, kunnen mogelijk baat hebben bij het overstappen naar een andere aromataseremmer. Een andere optie is om over te schakelen van een aromataseremmer naar tamoxifen, of andersom.

Het gebruik van duloxetine kan ook helpen bij het verminderen van door aromataseremmers veroorzaakte gewrichtspijn (Henry, 2018). De kwaliteit van de onderzoeken naar andere middelen is echter laag. Wanneer spierklachten voornamelijk 's nachts en 's ochtends optreden, kan het gebruik van paracetamol voor het slapengaan een mogelijke oplossing zijn.

Niet-medicamenteuze behandelingen

Lichaamsbeweging onder begeleiding, aerobe training en krachttraining hebben een gunstig effect op gewrichtspijn.

Botsterkteverlies en osteoporose

Hormonale therapie en osteoporose

Bij vrouwen met borstkanker kunnen vooral de hormonale effecten van adjuvante behandeling het risico op botverlies verhogen. Dit komt door een afname van oestrogenen, die van belang zijn voor een optimale conditie van vooral het trabeculaire bot, en in mindere mate het corticale bot. Vervroegde (tijdelijke) uitval van de ovariële functie, bijvoorbeeld door een ovariectomie, LHRH-analogen of chemotherapie, leidt tot een afname van de botmineraaldichtheid (BMD) met 4-10% in de eerste jaren (Bruning, 1990; Delmas, 1997; Saarto, 1997; Shapiro, 2001; Greenspan, 2007; Gnant, 2008; Hershman, 2010). Na terugkeer van de menstruele cyclus herstelt de botdichtheid zich (deels) weer (Gnant, 2008).

Bij postmenopauzale vrouwen die aromataseremmers gebruiken, is het risico op extra botverlies en fracturen significant hoger dan bij het gebruik van tamoxifen of een placebo (Coleman, 2007; Perez, 2006; Agrawal, 2006; Confravreux, 2007; Rabaglio, 2009). Het effect van selectieve oestrogeenreceptormodulatoren (SERM's) op het botmetabolisme is minder eenduidig. Bij premenopauzale vrouwen veroorzaakt tamoxifen beperkt botverlies (tot 4% na drie jaar) (Powles, 1996; Saarto, 2006). Bij gebruik van een combinatie van een LHRH-analoog en tamoxifen is het botverlies (-11,6% na drie jaar) kleiner dan bij de combinatie van een LHRH-analoog met een aromataseremmer (-14% na drie jaar) (Gnant, 2008). Bij postmenopauzale vrouwen hebben de meeste SERM's een beschermend effect op het bot en verlagen ze het risico op heupfracturen (Powles, 1996; Saarto, 2006; Vestergaard, 2008; Cooke, 2008).

Voor adviezen over de preventie en behandeling van botverlies en osteoporose wordt verwezen naar de Richtlijn osteoporose en fractuurpreventie in de richtlijnendatabase. Het is belangrijk om met patiënten te bespreken wat zij zelf kunnen doen om osteoporose te voorkomen, zoals het gebruik van calcium en vitamine D vanaf 50 jaar (Gezondheidsraad, 2012), niet roken, en spierkrachttraining.

Vaginale droogheid en seksualiteit  

Vaginale droogheid komt vaak voor bij vrouwen die te maken hebben met vervroegde menopauze of tijdens medicamenteuze behandelingen voor borstkanker. Er zijn adviezen beschikbaar om deze klachten te verminderen. Vaginale droogheid kan echter ook optreden onafhankelijk van behandelingen voor borstkanker, bijvoorbeeld in de normale postmenopauze.

Het beoordelen van de gevolgen van oestrogeentekort, zoals overgangsklachten en vaginale droogheid, en het adviseren en inzetten van specifieke medicamenteuze behandelingen en gedragsinterventies kunnen helpen om deze klachten te verminderen. In een recente overzichtsstudie zijn de effectiviteit en veiligheid van de beschikbare, zowel medicamenteuze als niet-medicamenteuze, behandelingsopties samengevat (Franzoi, 2021).

Vaginale droogheid kan een oorzaak zijn van seksuele problemen, maar seksuele problemen kunnen ook onafhankelijk hiervan voorkomen. Seksuele problemen gekoppeld aan de diagnose en behandeling van borstkanker komen regelmatig voor, maar krijgen niet altijd de nodige aandacht. Er wordt vaak gesproken over "de roze olifant in de kamer" wanneer het gaat om seksualiteitsproblemen bij borstkanker. Veranderingen in het lichaamsbeeld door behandelingen van de borst(en) kunnen daarbij een rol spelen.

Communicatie over seksuele problemen

Aangezien veranderingen of problemen op het gebied van seksualiteit en intimitieit na de behandeling vaak voorkomen, wordt het bespreken van dit onderwerp vóór de behandeling door de werkgroep gezien als een standaard onderdeel van de geïnformeerde besluitvorming.

Patiënten geven zelden zelf seksuele problemen aan, en zorgverleners bespreken dit onderwerp niet altijd systematisch (Jun, 2011; Taylor, 2011). Het bieden van zorg en aandacht op seksueel gebied mag echter niet afhankelijk zijn van de individuele zorgverlener. Daarom zijn er afspraken nodig over het actief signaleren en bespreken van mogelijke seksuele problemen. Aangezien de behandeling vaak multidisciplinair is en in ziekenhuizen op verschillende manieren wordt georganiseerd, is het belangrijk om binnen de eigen instelling duidelijke taakafspraken te maken. Daarnaast kunnen patiënten worden gewezen op websites met informatie over veranderingen in seksualiteit tijdens en na de behandeling van borstkanker.

Veranderingen op het gebied van seksualiteit kunnen zich op verschillende momenten tijdens de behandeling en controlefase voordoen (Rowland, 2009). Door op verschillende momenten in deze fasen systematisch aandacht te besteden aan seksuele veranderingen of problemen, kan er structurele aandacht voor dit zorgaspect zijn (Richtlijn Herstel na Kanker, 2011). BVN heeft een toolkit ontwikkeld om borstkankerteams hierbij te ondersteunen. Het gebruik van een screeningsinstrument waarin seksualiteit wordt uitgevraagd, kan helpen om de zorgvraag rondom seksualiteit te formaliseren en te documenteren. Zo wordt seksualiteit een regulier onderdeel van de zorg voor deze patiëntengroep (Richtlijn detecteren behoefte psychosociale zorg, 2017).

Medicamenteuze interventies bij vaginale droogheid

Vaginale hydraterende middelen en glijmiddelen kunnen helpen bij het verminderen van  vaginale droogheid. Het is belangrijk om lubricantia te kiezen die een juiste zuurgraad voor de vagina en een lage osmolaliteit hebben. Totdat er meer inzicht is in het mogelijke effect van lokale vaginale hormoonbehandelingen op het terugkeren van borstkanker, worden deze middelen afgeraden voor vrouwen met hormoongevoelige borstkanker.

Interventies bij seksuele problematiek

De werkgroep is van mening dat informatie over de mogelijke gevolgen van borstkanker en de behandeling daarvan voor seksualiteit en intimiteit, kan bijdragen aan het normaliseren en accepteren van bepaalde veranderingen. Patiënten kunnen ook gewezen worden op websites met informatie over (veranderingen) in seksualiteit tijdens en na behandeling van borstkanker.

Vroege signalering en een gerichte anamnese op het gebied van seksuele problematiek kan bijdragen aan een passende verwijzing (Taylor, 2011). Vroegtijdige signalering kan helpen voorkomen dat patiënten onnodig lang last hebben van klachten die hun kwaliteit van leven negatief beïnvloeden (Richtlijn detecteren behoefte psychosociale zorg, 2017).

Gezien de lichamelijke, relationele en psychosociale factoren die een rol spelen bij seksuele problemen na de diagnose en behandeling van borstkanker, is een interdisciplinaire aanpak aan te raden. Kennis van gespecialiseerde hulpverleners binnen (of buiten) de instelling en een efficiënt verwijsbeleid zijn van belang voor de praktische uitvoerbaarheid.

Niet-medicamenteuze behandelingen bij seksuele problematiek

Seksuele disfunctie kan verbeteren met cognitieve gedragstherapie - via internet, telefonische interventie of een persoonlijk programma – mits uitgevoerd door een gespecialiseerd psycholoog of seksuoloog. Patiënten ervaren verbeteringen in seksueel functioneren, seksueel verlangen, opwinding, vaginale lubricatie en seksuele tevredenheid.

Huid-, haar- en gebitsproblemen

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Huid- en haarproblemen komen vaak voor tijdens en na de behandeling van borstkanker. Het is belangrijk om hier aandacht aan te besteden, omdat dit van invloed is op de kwaliteit van leven van de patiënt.

Neuropathie

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Chemotherapie-geïnduceerde polyneuropathie (CIPN) is een bijwerking die een grote invloed heeft op de kwaliteit van leven en die valt onder het aandachtsgebied van de internist-oncoloog. Deze bespreekt het risico op neuropathie, past de medicamenteuze behandeling voor borstkanker zo nodig aan en kan pijnmedicatie voorschrijven als pijnlijke neuropathie op de voorgrond staat. Minder vaak voorkomend bij borstkanker, maar met vergelijkbare symptomen, is centrale neuropathische pijn (CNP), waarbij de oorzaak van de pijn niet perifeer, maar in de hersenen of het ruggenmerg ligt.

Bij aanhoudende CIPN of CNP met beperkingen in de algemene dagelijkse levensactiviteiten (ADL) of een verhoogd valrisico, is het aan te raden om begeleiding te bieden voor het behouden en/of verbeteren van het fysiek functioneren, via een fysiotherapeut of revalidatiearts. Het is belangrijk om tijdig te signaleren en te verwijzen.

Cardiotoxiciteit

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Cardiotoxiciteit kan optreden tijdens en na de behandeling van borstkanker, en het is belangrijk om hier aandacht aan te besteden in het belang van de kwaliteit van leven van de patiënt. Sommige patiënten hebben al cardiale problemen vóór de diagnose borstkanker. De internist-oncoloog en radiotherapeut houden rekening met bestaande of mogelijke cardiotoxiciteit in het behandelplan en stemmen de cardiale screening af met de cardioloog, die ook als mede-behandelaar fungeert.

Wanneer er sprake is van cardiotoxiciteit, is het van belang om aandacht te besteden aan begeleiding bij beweging. Bij verdenking van cardiotoxiciteit is het belangrijk om, naast een cardiologische analyse, ook aanvullende klinimetrie uit te voeren om het bewegend functioneren in kaart te brengen.

Cardiotoxiciteit komt tijdens en/ na borstkankerbehandeling voor en in het belang van de kwaliteit van leven van de patiënt moet hier aandacht voor zijn. Sommige patienten hebben cardiale problemen al voorafgaande aan de diagnose borstkanker. De internist-oncoloog en radiotherapeut houdt rekening in het behandelplan met bestaande dan wel zich kunnen ontwikkelende cardiotoxiciteit en stemt cardiale screening af met de cardioloog die mede-behandelaar is.

Indien er sprake is van cardiotoxiciteit is het van belang om aandacht te hebben voor begeleiding van beweging. Het is van belang om bij verdenking van cardiotoxiciteit de cardioloog te betrekken om het bewegend functioneren in kaart te brengen.

Vervroegde menopauze, opvliegers, gewichtsveranderingen, spier- en gewrichtsklachten

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventie

Een vervroegde menopauze kan, net als een natuurlijk postmenopauzaal proces, klachten veroorzaken zoals opvliegers, stemmingswisselingen en gewichtstoename. Deze klachten kunnen sterk variëren tussen individuen. Wanneer de menopauze plotseling optreedt door operatieve ingreep, bestraling of medicatie, kunnen deze symptomen sneller en heftiger ontstaan. Patiënten met borstkanker die starten met adjuvante endocriene therapie kunnen soortgelijke klachten ervaren. Het is belangrijk om de impact van een vervroegde menopauze op het dagelijks leven routinematig te beoordelen tijdens de nazorg, aangezien er verschillende interventies beschikbaar zijn om de bijwerkingen te verlichten.

Opvliegers, veranderingen in gewicht en spier- en gewrichtsklachten komen vaak voor tijdens en na de behandeling van borstkanker. Een beoordeling van de gevolgen van oestrogeendeficiëntie, inclusief overgangsklachten, en het adviseren van specifieke medicamenteuze behandelingen en gedragsinterventies kunnen leiden tot een verbetering van deze klachten. In het belang van de kwaliteit van leven van de patiënt is het cruciaal om hier aandacht aan te besteden.

Botsterkte verlies en osteoporose

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Botsterkteverlies, eventueel zodanig dat er sprake is van osteoporose, ontstaat bij iedereen in de loop van het leven. Bepaalde factoren, zoals sommige behandelingen, de menopauze, roken en immobiliteit kunnen dit proces van botverlies versnellen. In het belang van de kwaliteit van leven van de patiënt is het belangrijk om hier aandacht aan te besteden. Het is belangrijk dat patiënten zich bewust zijn van de preventieve maatregelen die zij zelf kunnen nemen, zoals het gebruik van vitamine D vanaf 50 jaar (Gezondheidsraad, 2012), regelmatig bewegen en niet roken.

Vaginale droogheid en seksualiteit

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventie

Vaginale droogheid is een klacht die vaak verband houdt met de overgang naar de postmenopauze. Bepaalde behandelingen kunnen dit proces versnellen.

De effecten op de seksualiteit zijn vaak multifactorieel en worden beïnvloed door veranderingen in zelfbeeld, relatie, intimiteit en hormonale schommelingen.

Het wordt aanbevolen om zowel tijdens de behandeling als in het nazorgproces actief de psychosociale gevolgen van klachten op het gebied van seksualiteit op te sporen door middel van systematische signalering. Bij seksuele problematiek kunnen zowel medicamenteuze als niet-medicamenteuze interventies worden toegepast.