Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van niet-hormonale behandelingen op aantal en ernst van de opvliegers, vermindering van nachtzweten en kwaliteit van leven bij patiënten met overgangsklachten, die geen hormonen mogen of willen gebruiken?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Wat is de effectiviteit van leefstijl interventies op kwaliteit van leven bij patiënten met overgangsklachten?
  2. Wat is de effectiviteit van fysieke activiteit op kwaliteit van leven bij patiënten met overgangsklachten?
  3. Wat is de effectiviteit van acupunctuur op kwaliteit van leven bij patiënten met overgangsklachten?

Aanbeveling

Overweeg leefstijlinterventies bij vrouwen met borstkanker die geen hormoontherapie mogen en/of willen.

 

Wijs vrouwen met overgangsklachten erop dat verbetering van leefstijl, zoals een gezond voedingspatroon, mogelijk een gunstig effect heeft op nachtzweten en kwaliteit van leven.

 

Wijs vrouwen met overgangsklachten erop dat meer beweging mogelijk een gunstig effect heeft op kwaliteit van leven.

 

Informeer vrouwen dat traditionele acupunctuur een behandeloptie is, met name als voeding en leefstijlaanpassingen onvoldoende vermindering van overgangsklachten geven.

Inleiding

Er is een toenemende vraag van vrouwen met overgangsklachten naar informatie over het effect van niet-hormonale behandelingen, zodat in de spreekkamer er een weloverwogen keuze gemaakt kan worden door de vrouw in samenspraak met de arts (shared decision). In de NICE guideline is gekeken naar kruiden en alternatieven (NICE, hoofdstuk 8), maar nergens wordt aandacht besteed aan voeding of leefstijl. Daarom heeft de werkgroep ervoor gekozen om daar een uitgebreide literatuursearch naar te doen. Aangezien dit heel veel artikelen (6.475) opleverde heeft de werkgroep besloten dit onder te verdelen in drie aparte PICO’s om hetgeen overzichtelijker te maken.

 

Kruiden zijn buiten beschouwing gelaten omdat er een hele goede Systematic Review en Meta- analyse is geschreven in JAMA: Use of plant-based therapies and menopausal symptoms, Oscar Franco et al JAMA. 2016;315(23):2554-2563. doi:10.1001/jama.2016.8012. In de review werd gevonden dat fyto-oestrogenen een lichte verbetering geven van de frequentie van opvliegers en een licht gunstig effect hebben op vaginale droogheid. Er werd geen verbetering van fyto- oestrogenen op nachtelijke transpiratie gevonden. Chinese kruiden en andere plantaardige producten gaven geen verbetering van klachten. De sterkte van de bewijskracht was laag, mede door een suboptimale kwaliteit en heterogene aard van de studies.

 

Verder is acupunctuur een niet-hormonale behandeling waar door vrouwen regelmatig naar gevraagd wordt Acupunctuur bleek een aantal goede RCT’s op te leveren en aangezien deze gepubliceerd zijn na de uitkomst van de NICE guideline zijn deze apart bekeken bij wijze van update van de NICE guideline.

Conclusies

Conclusies zoekvraag 1

 

Laag GRADE

Het is waarschijnlijk dat leefstijlinterventie het nachtzweten vermindert bij vrouwen met borstkanker.

 

Bron: Anderson, 2015

 

 

Laag GRADE

Het is waarschijnlijk dat leefstijlinterventie een gunstig effect heeft op kwaliteit van leven bij vrouwen met borstkanker.

 

Bron: Anderson, 2015

 

Conclusies zoekvraag 2

 

Laag GRADE

Het is onduidelijk of beweging een effect heeft op het aantal en de ernst van de opvliegers bij postmenopauzale vrouwen die geen hormonen gebruiken.

 

Bronnen: (Dabrowksa, 2016; Daley, 2014, Daley 2014; Reed 2012)

 

 

Zeer laag GRADE

Beweging heeft geen effect op het verminderen van nachtzweten bij postmenopauzale vrouwen die geen hormonen gebruiken.

 

Bronnen: (Daley 2014, Daley 2014)

 

 

Zeer laag GRADE

Het is waarschijnlijk dat beweging een gunstig effect heeft op kwaliteit van leven bij postmenopauzale vrouwen die geen hormonen gebruiken.

 

Bronnen: (Dabrowska 2016; Daley 2014; Reed 2014)

 

Conclusies zoekvraag 3

Vrouwen zonder borstkanker in de anamnese

 

Geen GRADE

Het is niet mogelijk om een conclusie te trekken over het verschil in effect van traditionele acupunctuur versus geen behandeling op de vermindering van nachtzweten in verband met het ontbreken van de data.

 

Dodin, 2013

 

 

Laag GRADE

Er zijn aanwijzingen dat traditionele acupunctuur het aantal opvliegers meer doet verminderen dan geen behandeling.

 

Dodin, 2013 (Borud, 2009, Kim, 2010, Painovich, 2012)

 

 

Laag GRADE

Er zijn aanwijzingen dat traditionele acupunctuur de ernst van de opvliegers meer vermindert dan geen behandeling.

 

Dodin, 2013 (Borud, 2009, Kim, 2010, Painovich, 2012)

 

 

Laag GRADE

Er zijn aanwijzingen dat traditionele acupunctuur de kwaliteit van leven meer verbetert dan geen behandeling.

 

Dodin, 2013 (Borud, 2009, Kim, 2010, Painovich, 2012)

 

Vrouwen met borstkanker in de anamnese

 

Geen GRADE

Het is niet mogelijk om een conclusie te trekken over het effect van acupunctuur op het aantal opvliegers, de vermindering van nachtzweten en de kwaliteit van leven in verband met het ontbreken van de data.

 

Dodin, 2013

 

 

Zeer Laag GRADE

Het is onduidelijk of acupunctuur de ernst van de opvliegers meer of minder vermindert dan geen behandeling bij vrouwen met borstkanker in de anamnese.

 

Dodin, 2013 (Bokmand, 2013)

 

Samenvatting literatuur

PICO 1 Leefstijl interventies

Beschrijving studies

Er is één studie gevonden die deze PICO beantwoordt, namelijk Anderson, 2015. Deze studie is uitgevoerd bij vrouwen met borstkanker. Er zijn geen studies gevonden over leefstijl interventies bij vrouwen zonder borstkanker.

 

Anderson, 2015, beschreef een RCT waarbij de effectiviteit van een leefstijl programma (“Pink Women Wellness Program”) op menopauzale symptomen en kwaliteit van leven werd onderzocht bij vrouwen met borstkanker. De leefstijlinterventie bestond uit een 12 weken durend stappenplan waarin vrouwen onder leiding van een zorgprofessional gestimuleerd werden om blijvende gunstige veranderingen in hun leefstijl aan te brengen, waaronder lichaamsbeweging en voedingspatroon. Vrouwen in de leeftijd van 45 tot 60 jaar gediagnosticeerd met borstkanker en met één of meerdere milde of ernstige menopauzale symptomen, vastgesteld door de Green Climatric Scale, werden geïncludeerd in de studie. Ook vrouwen die tamoxifen en endocriene-behandelingen gebruikten werden geïncludeerd. Exclusiecriteria staan vermeld in de evidencetabel. Vijfenvijftig vrouwen voldeden aan de inclusiecriteria en werden gerandomiseerd in twee groepen: interventiegroep (n=26) en de controlegroep (n=25). De interventiegroep bestond uit het volgen van het leefstijl programma en de controlegroep werd behandeld met de standaardzorg en ontving daarnaast informatie over borstkanker en de vroege menopauze.

De follow-up duur was 12 weken, waarbij vrouwen in de interventiegroep werden gecontacteerd op baseline, 6 en 12 weken en de controlegroep alleen op 12 weken. De vrouwen vulden bij aanvang en aan het einde van de studie een vragenlijst in met sociaal demografische, zelf gerapporteerde menopauze en biofysische items. De primaire uitkomstmaat was menopauzale symptomen gemeten aan de hand van de Green Climatric Scale. Deze scale is ingedeeld in vier domeinen, namelijk vasomotore symptomen, somatische symptomen, psychosociale symptomen (angst en depressie) en seksueel functioneren. De secundaire uitkomstmaat was kwaliteit van leven, gemeten aan de hand van de SF-36 en de Functional Assessment of Cancer – Therapy - Breast (FACT-B) vragenlijst. Loss to follow-up was 7% in de interventiegroep en 8% in de controlegroep.

 

Resultaten

1. Aantal opvliegers

Anderson, 2015, rapporteerde geen resultaten over het aantal opvliegers.

 

2. Ernst van de opvliegers

Anderson, 2015, rapporteerde geen resultaten over de ernst van de opvliegers.

 

3. Verminderen van nachtzweten

Anderson, 2015, liet significante reductie zien van menopauzale symptomen bij vrouwen in de interventiegroep, namelijk in somatische symptomen (d=0,52), vasomotore symptomen (d=0,55), seksueel functioneren (d=0,65) en algemene menopauzale symptomen (d=0,54) in vergelijking met de controlegroep (d=0,03, d=0,24, d=0,18 en d=0,05, respectievelijk).

 

4. Kwaliteit van leven

Anderson, 2015, rapporteerde dat de in de interventiegroep de domeinen fysiek welzijn (d=0,54), functioneel welzijn (d=0,50) en de algemene kwaliteit van leven (d=0,48) uit de FACT-B vragenlijst verbetering liet zien ten opzichte van de controlegroep (d=0,22, d=0,11 en d=0,05 respectievelijk).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat verminderen van nachtzweten is met twee niveaus verlaagd naar laag, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (niet-geblindeerde deelnemers en onderzoekers, risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd naar laag, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (niet-geblindeerde deelnemers en onderzoekers, risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

PICO 2 Fysieke activiteit Samenvatting literatuur Beschrijving studies - algemeen

Er zijn vijf studies gevonden die de PICO beantwoorden. Hiervan beschreven twee studies de uitkomstmaat (ernst en aantal) opvliegers en drie studies de uitkomstmaat kwaliteit van leven. Eén studie bevatte vrouwen met borstkanker behandeling gerelateerde postmenopauze.

 

Dabrowska, 2016, beschreef een RCT over de effectiviteit van een bewegingsprogramma op de kwaliteit van leven bij vrouwen in de menopauzale leeftijd. Vrouwen in de leeftijd van 40 – 65 jaar met een gebrek aan lichaamsbeweging, gebrek aan contra-indicaties bij het beoefenen van lichaamsbeweging en informed consent werden geïncludeerd.

Tachtig fysiek inactieve vrouwen werden random ingedeeld in een interventiegroep (n=40) of een controlegroep (n=40). De interventie bestond uit driewekelijkse trainingssessies van 60 minuten met diverse oefeningen zoals warming-up, uitrekken, wandelen, krachtoefeningen en cooling down. De controlegroep werd gevraagd om hen gebruikelijke niveau van fysieke activiteit te behouden. Follow-up van de studie was 12 weken. De SF-36 vragenlijst werd uitgevraagd bij beide groepen bij aanvang en aan het einde van de studie om de uitkomstmaat kwaliteit van leven te meten.

 

Daley, 2014, is een Cochrane review over de effectiviteit van diverse bewegingsinterventies op vasomotore symptomen bij symptomatische peri- en postmenopauzale vrouwen. De review heeft op RCT’s gezocht tot maart 2014. In deze review zijn studies opgenomen waarbij elk type van beweging werd vergeleken met een controle/geen behandeling of andere behandelingen als behandeling van vasomotore symptomen. Studies met vrouwen die een chirurgische of spontane menopauze hadden, in de peri- of postmenopauzale periode, en vasomotore symptomen ervaarden werden geïncludeerd. Perimenopauzale vrouwen waren gedefinieerd als vrouwen met spontane menopauze die voor langer dan 12 maanden irregulair menstruatie ervaarden; postmenopauzale vrouwen waren gedefinieerd als vrouwen met chirurgische of spontane menopauze en amenorroe voor een periode langer dan 12 maanden. Vrouwen die vasomotore symptomen ervaarden veroorzaakt door borstkanker en vrouwen die werden behandeld met hormoontherapie werden niet meegenomen in de review. Beweging was gedefinieerd als gestructureerde beweging en/of fysieke activiteit behaald door actief leven. De primaire uitkomstmaat van de review was effectiviteit omschreven als de frequentie en intensiteit van vasomotore symptomen. Vasomotore symptomen waren opvliegers en/of nachtzweten.

Gezien de PICO werd alleen de vergelijking tussen beweging en inactieve controle meegenomen, waardoor drie studies in aanmerking kwamen (Elavsky, 2007; Luoto 2012; Sternfeld 2014). De studie van Elavsky 2007 betrof een vergelijking tussen wandelen en geen actieve controle. Hierbij werden de vasomotore symptomen gemeten aan de hand van de Green Climatric Scale. De studie van Luoto 2012 vergeleek aerobics en geen actieve controle, waarbij beide groepen tevens een cursus over algemene gezondheid en fysieke activiteit volgden. De vasomotore symptomen werden gemeten aan de hand van de ‘Women Health Questionnaire’. Opvliegers en nachtzweten werden bijgehouden aan de hand van een dagboek. Sternfeld, 2014, rapporteerde een vergelijking tussen cardiovasculaire fitness en controle (standaardbeweging). De frequentie van vasomotore symptomen werd in deze studie gemeten aan de hand van dagelijkse dagboeken.

 

Daley, 2014, beschreef een RCT over de effectiviteit van diverse bewegingsinterventies op opvliegers en nachtzweten bij peri- en postmenopauzale vrouwen. Vrouwen in de leeftijd 48-57 jaar waren geschikt voor de studie indien ze ≥5 opvliegers/nachtzweten per dag ervaarden en inactief waren. Er werden 261 vrouwen geïncludeerd in de studie. Vrouwen die orale of injecteerbare hormonale middelen, tamoxifen, tibolon en reloxifene gedurende drie maanden voor aanvang van de studie gebruikten, werden niet meegenomen.

De vrouwen werden gerandomiseerd in één van de drie groepen: beweging – DVD (n=87) met als doel gemiddelde bewegingsactiviteit, beweging – sociale support (n=87) met als doel gemiddelde bewegingsactiviteit en een controlegroep (n=87). Gemiddelde bewegingsactiviteit was gedefinieerd indien de deelnemers een verhoogde ademhaling, verhoogde hartslag en stijging in lichaamstemperatuur ondervonden gedurende de interventie drie tot vijf dagen per week. Follow-up duur was 6 maanden. 83,4 % (N=219/261) van de vrouwen voltooide de studie op zes maanden en 85,1 % (n=222/261) na 12 maanden. De primaire uitkomstmaat was de frequentie opvliegers/nachtzweten gemeten aan de hand van ‘hot flushes rating scale’ na zes maanden.

 

Reed, 2014, beschreef een RCT om de effectiviteit van drie niet-hormonale interventies op menopauzale gerelateerde kwaliteit van leven te onderzoeken bij peri- en postmenopauzale vrouwen met vasomotore symptomen. Vrouwen werden ingedeeld bij 1) wekelijkse yoga van 90 minuten (n=107), 2) individu gebaseerde aerobics drie keer per week (n=106) of 3) gebruikelijke activiteit (n=142) en zij ontvingen daarnaast ingedeeld in omega (n=177) of placebo(n=178). De primaire uitkomstmaat waren de domeinen (vasomotore symptomen, fysiek, psychosociaal en seksueel functioneren) van de ‘Menopausal Qaulity of Life’ vragenlijst. Follow-up duur was 12 weken. Alleen de effecten van interventie twee en drie zullen worden beschreven ter beantwoording van de uitgangsvraag.

 

Vrouwen met borstkanker in de voorgeschiedenis

Duijts 2012, beschreef een multigecentreerde RCT om het effect van cognitieve gedragstherapie, fysieke activiteit en een combinatie hiervan te onderzoeken bij vrouwen met borstkankerbehandeling gerelateerde postmenopauze. De beschrijving zal zich alleen richten op het effect van fysieke activiteit ter beantwoording van de uitgangsvraag.

Inclusiecriteria waren: vrouwen met primaire borstkanker, jonger dan 50 jaar en premenopauzaal op moment van diagnose, behandeld met chemotherapie of hormoontherapie, ziektevrij bij aanvang van de studie en ervaring van ten minste minimumniveau van menopauzale symptomen. De deelnemers werden gerandomiseerd in één van de vier groepen (cognitieve gedragstherapie, fysieke activiteit, combinatie cognitieve gedragstherapie/fysieke activiteit en controle). 104 vrouwen werden gerandomiseerd in de fysieke activiteitgroep, waarvan 87 vrouwen de follow-up voltooiden na 12 weken en 79 vrouwen na 6 maanden. De fysieke activiteit bestond uit een programma gedurende 12 weken met beweging op maat (zwemmen, hardlopen, fietsen) voor 2,5 tot 3 uur per week. Primaire uitkomstmaten waren de endocriene symptomen, het aantal opvliegers en het nachtzweten, gemeten aan de hand van ‘hot flushing rating scale’.

 

Resultaten

1. Aantal opvliegers

Dabrowska, 2016, rapporteerde geen data over het aantal opvliegers als uitkomstmaat.

 

Daley, 2014, rapporteerde geen data over aantal opvliegers als uitkomstmaat.

 

Daley 2014, rapporteerde dat geen van de bewegingsinterventies effect had op het aantal opvliegers per week in vergelijking met de controlegroep na 6 maanden follow-up (beweging- DVD versus controle: mean difference = - 8,9; 95 % BI – 20,0 – 2,2 en beweging- sociale support versus controle mean difference = -5,2; 95 % BI -16,7 – 6,3 respectievelijk).

 

Reed, 2014, rapporteerde dat beweging geen verbetering liet zien op de vasomotore symptomen vergeleken met de controlegroep (mean difference=0 (95 % BI -0,4 – 0,5)

 

2. Ernst van de opvliegers

Dabrowska, 2016, rapporteerde geen data over de ernst van de opvliegers als uitkomstmaat.

 

Daley, 2014, rapporteerde geen data over de ernst van de opvliegers als uitkomstmaat.

 

Daley, 2014, rapporteerde geen data over de ernst van de opvliegers als uitkomstmaat.

 

3. Verminderen van nachtzweten

Daley, 2014, includeerde drie studies waarin de vergelijking tussen diverse soorten bewegingsinterventies (wandelen, aerobics, cardiovasculaire fitness) werd vergeleken met geen interventie. Er werd geen significant verschil gerapporteerd op vasomotore symptomen tussen beweging en controle wanneer de studies werden gepoold (SDM = – 0,10; 95% BI -0,33 – 0,13, 454 deelnemers, I2 = 30%) (Elavsky, 2007; Luoto, 2012; Sternfeld, 2014).

 

F1
Figuur 1. Effect van beweging op verandering in nachtzweten.

 

Daley 2014, beschreef dat beide bewegingsinterventies geen effect hadden op het verminderen van nachtzweten in vergelijking met de controlegroep (bewegings-dvd versus controle: -0,8 (95

% BI -5,0 – 3,4) en beweging-sociale support versus controle: -2,2 (95 % BI -6,4 – 2,1) respectievelijk).

 

4. Kwaliteit van leven

Dabrowska, 2016, rapporteerde dat kwaliteit van leven een positief niet-significante verandering liet zien in de interventiegroep vergeleken met de controlegroep. De domeinen vitaliteit en mentale gezondheid waren significant beter in de interventiegroep dan in de controlegroep (mean difference=-0,71; p=0,0046 en mean difference=0,49, p=0,0052 respectievelijk).

 

Daley, 2014, rapporteerde geen data over kwaliteit van leven als uitkomstmaat.

 

Daley, 2014, beschreef dat de beweging-sociale support interventie resulteerde in significant minder slaapproblemen na 6 en 12 maanden vergeleken met de controlegroep, dat indirect effect kan hebben op kwaliteit van leven (mean difference= -0,11 (95 % BI -2,0 – 0,02).

 

Reed, 2014 rapporteerde dat beweging het fysieke domein van de “Menopausal Quality of Life’

vragenlijst verbeterde in vergelijking met de controlegroep (-0,2; 95 % BI -0,5 – 0, p=0,02).

 

Vrouwen met borstkanker in de voorgeschiedenis Resultaten

1. Aantal opvliegers

Duijts, 2012, rapporteerde dat fysieke activiteit geen significante daling liet zien in vergelijking met de controlegroep op het aantal opvliegers.

 

2. Ernst van de opvliegers

Duijts, 2012, rapporteerde geen data over ernst van de opvliegers als uitkomstmaat.

 

3. Verminderen van nachtzweten

Duijts, 2012, rapporteerde geen data over het verminderen van nachtzweten als uitkomstmaat.

 

4. Kwaliteit van leven

Duijts, 2012, rapporteerde geen data over kwaliteit van leven als uitkomstmaat.

 

Bewijskracht van de literatuur

Er kon geen meta-analyse worden uitgevoerd gezien de verschillend gebruikte instrumenten en subjectiviteit van de definities van de uitkomstmaten.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat het aantal en de ernst van de opvliegers is beoordeeld met laag, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (niet-geblindeerde deelnemers en onderzoekers, risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat het verminderen van nachtzweten is beoordeeld met zeer laag, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (niet-geblindeerde deelnemers en onderzoekers, risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is beoordeeld met zeer laag, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (niet-geblindeerde deelnemers en onderzoekers, risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

PICO 3 - acupunctuur

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies – algemeen

Er is één systematische review gevonden, die de PICO beantwoordt.

Dodin, 2013, is een Cochrane review waarin de effectiviteit van acupunctuur bij perimenopauzale, menopauzale en postmenopauzale vrouwen werd onderzocht. De search is uitgevoerd in januari 2013. In deze review zijn alleen RCT’s opgenomen waarin een vergelijking is gemaakt tussen acupunctuur (traditioneel Chinees, electroacupunctuur, acupressure, laser acupunctuur, ooracupunctuur, moxibustie en acupunctuur op de hoofdhuid) en een wachtlijstcontrolegroep, placebo acupunctuur (naald die die huid niet penetreert, maar wel gebruikmakend van de zelfde acupunctuurpunten), sham acupunctuur (naald die de huid penetreert, maar niet op een acupunctuurpunt), hormoonbehandeling of een andere actieve behandeling.

Gezien onze PICO worden slechts vier van de 16 in de review geïncludeerde studies hier in deze literatuursamenvatting opgenomen. In deze vier studies werd een vergelijking gemaakt tussen traditionele Chinese acupunctuur en geen of uitgestelde behandeling (wachtlijst controlegroep; Bokmand, 2013, Borud, 2009, Kim, 2010, Painovich, 2012). In de RCT van Bokmand, 2013, participeerden alleen vrouwen die waren behandeld voor borstkanker. In het tweede gedeelte van deze literatuursamenvatting wordt deze studie verder beschreven en de resultaten gepresenteerd.

 

Vrouwen zonder borstkanker in de anamnese Beschrijving studies

Drie van de studies geïncludeerd in Dodin, 2013, bestudeerde het effect van traditionele acupunctuur versus geen behandeling, uitgestelde of placebobehandeling in vrouwen zonder borstkanker in de anamnese (Borus, 2009, Kim, 2010, Painovich, 2012). Aan deze drie studies namen in totaal 463 vrouwen deel, de grootte van de studiepopulaties varieerde tussen de 21 (Painovich, 2012) en 267 vrouwen (Borud, 2009). Er waren redelijk grote verschillen tussen de studies wat betreft de behandelperiode (vier weken bij Kim, 2010 en drie maanden bij Painovich, 2012) en het aantal voorgeschreven sessies (6 bij Borud, 2009 en 36 bij Painovich, 2012). De controleconditie bestond uit zelfzorgadvies (ook gegeven aan de interventiegroep; Borud, 2009), standaard zorg (Kim, 2010) of een geen behandeling (wachtlijstcontrolegroep; Painovich, 2012). De resultaten van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in de meta-analyses (Borud, 2009, Kim, 2010 en Painovich, 2012). Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil werd bepaald wanneer de uitkomstmaat overeenkomt, maar niet op eenzelfde schaal is bepaald.

Het risico op bias kon niet ingeschat worden voor de blindering van de toewijzing van interventie in twee van de drie studies (allocation concealment; Kim, 2010, Painovich 2012). De deelnemers aan de studies waren over het algemeen niet geblindeerd.

 

Resultaten

1. Aantal opvliegers

Drie studies geïncludeerd in Dodin, 2013, hebben het effect van acupunctuur ten opzichte van geen of een uitgestelde behandeling op het aantal opvliegers onderzocht bij vrouwen zonder borstkanker in de anamnese (Borud, 2009, Kim, 2010, Painovich, 2012). De frequentie van de opvliegers was meer afgenomen bij de groep vrouwen die behandeld waren met traditionele acupunctuur (gestandaardiseerd gemiddeld verschil: -0,50, 95%BI: -0,69 tot -0,31, n=463 vrouwen, I2=0, figuur 1).

 

F2

Figuur 2. Effect van acupunctuur op de verandering in het aantal opvliegers.

 

2. De ernst van de opvliegers

De drie studies geïncludeerd in Dodin, 2013 hebben het effect van acupunctuur op de (verandering in) ernst van de opvliegers vergeleken met het effect van geen of een uitgestelde behandeling. Traditionele acupunctuur zorgde voor een significante afname van de ernst van de klachten (gestandaardiseerde gemiddeld verschil: -0.54, 95%BI: -0.73 tot -0.35).

 

F3

Figuur 3. Effect van acupunctuur op de verandering in ernst van de opvliegers

 

3. Verminderen van nachtzweten

Dodin, 2013 heeft geen data over het verminderen van nachtzweten gerapporteerd.

 

4. Kwaliteit van leven

 

De drie studies geïncludeerd in Dodin, 2013, hebben het effect van acupunctuur op de kwaliteit van leven onderzocht (Borud, 2009, Kim, 2010, Painovich, 2012 en Park, 2009). Traditionele acupunctuur verbeterde de kwaliteit van leven meer dan geen behandeling (gestandaardiseerd gemiddeld verschil: -0,93, 95%BI=-1,20 tot -0,67, n=463 vrouwen, I2=32%, figuur 2).

 

F4

Figuur 4. Effect van acupunctuur op de kwaliteit van leven.

 

Bewijskracht van de literatuur

Traditionele acupunctuur versus geen behandeling, uitgestelde behandeling of een placebobehandeling

De bewijskracht voor de uitkomstmaat vermindering van nachtzweten kan niet worden gegradeerd in verband met het ontbreken van de data.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat aantal opvliegers is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (geen blindering, ontbrekende informatie over de methode van blindering van de toewijzing van interventie in twee studies, risk of bias, -2). Het uiteindelijk niveau is laag.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ernst van de opvliegers is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (geen blindering, ontbrekende informatie over de methode van blindering van de toewijzing van interventie in twee studies, risk of bias, -2). Het uiteindelijk niveau is laag.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (geen blindering, ontbrekende informatie over de methode van blindering van de toewijzing van interventie in twee studies, risk of bias, -2). Het uiteindelijk niveau is laag.

 

Vrouwen met borstkanker in de anamnese

Beschrijving studies

In één van de studies geïncludeerd door Dodin, 2013, is een vergelijking gemaakt tussen acupunctuur en geen behandeling bij vrouwen met borstkanker in de anamnese (Bokmand, 2013). In totaal participeerde 94 vrouwen in deze studie; 31 vrouwen participeerde in vijf acupunctuursessies (interventiegroep) en 34 vrouwen kregen geen acupunctuur aangeboden (controlegroep). De overige patiënten waren geloot naar sham acupunctuur, maar gezien de PICO wordt deze groep hier buiten beschouwing gelaten. Een aantal vrouwen heeft tijdens de studie deelgenomen aan andere behandelingen. De randomisatiemethode en methode van blindering van de toewijzing van interventie (allocation concealment) zijn onduidelijk.

 

Resultaten

1. Aantal opvliegers

Eén van de studies geïncludeerd in Dodin, 2013, heeft een vergelijking gemaakt tussen acupunctuur en geen behandeling (Bokmand, 2013). Er zijn geen data over het aantal opvliegers gerapporteerd.

 

2. Ernst van de opvliegers

Eén van de studies geïncludeerd in Dodin, 2013, heeft het verschil in de eindscore voor de ernst van opvliegers van beide groepen (acupunctuur versus geen behandeling) bepaald. Acupunctuur bleek de ernst van opvliegers verder te doen afnemen dan geen behandeling (gemiddelde (SD) acupunctuur: 4 (2,2); gemiddelde (SD) geen behandeling: 6,9 (2,29); gestandaardiseerd

gemiddeld verschil: -1,27, 95%BI: -1.81 tot -0.74), berekende gemiddeld verschil: -2,9, 95%BI: -

3,97 tot -1.83).

 

3. Verminderen van nachtzweten

Eén van de studies geïncludeerd in Dodin, 2013, heeft een vergelijking gemaakt tussen acupunctuur en geen behandeling (Bokmand, 2013). Er zijn geen data over het verminderen van nachtzweten gerapporteerd.

 

4. Kwaliteit van leven

Eén van de studies geïncludeerd in Dodin, 2013, heeft een vergelijking gemaakt tussen acupunctuur en geen behandeling (Bokmand, 2013). Er zijn geen data over kwaliteit van leven gerapporteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten het aantal opvliegers, de vermindering van nachtzweten en de kwaliteit van leven kan niet worden gegradeerd in verband met het ontbreken van de data.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ernst van de opvliegers is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (onduidelijkheid over de randomiseren, geen blindering, en de mogelijke bias doordat vrouwen ook andere behandelingen hebben ontvangen, -2); en het geringe aantal patiënten dat deelgenomen heeft aan de studie (imprecisie, -1). Het uiteindelijke niveau is zeer laag.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

 

PICO 1

P Patiënten met overgangsklachten die GEEN hormonen mogen of willen I Leefstijl interventies

C Geen behandeling/placebo

O Effectiviteit: aantal opvliegers, vermindering van nachtzweten, kwaliteit van leven

 

PICO 2

P Patiënten met overgangsklachten die GEEN hormonen mogen of willen I Physical activity

C Geen behandeling/placebo

O Effectiviteit: aantal opvliegers, vermindering van nachtzweten, kwaliteit van leven

 

PICO 3

P Patiënten met overgangsklachten die GEEN hormonen mogen of willen I Acupunctuur

C Geen behandeling/placebo

O Effectiviteit: aantal opvliegers, vermindering van nachtzweten, kwaliteit van leven

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte aantal en ernst opvliegers (bijvoorbeeld ervaren last is mild, matig, ernstig), vermindering van nachtzweten en kwaliteit van leven voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. De manier waarop deze uitkomstmaten gemeten worden zijn zeer divers. Denk hierbij aan dagboekjes waarin vrouwen bijhouden hoe vaak ze opvliegers hebben, of hoe de ernst van de opvliegers is, maar ook aan gevalideerde vragenlijsten zoals de Greene Climacteric Scale. Wat alle meetmethoden met elkaar gemeen hebben is dat ze uitgaan van de beleving van vrouwen; het zijn dus subjectieve meetinstrumenten. De veelheid aan verschillende subjectieve meetinstrumenten die voor dit type onderzoek gebruikt worden heeft de werkgroep ertoe doen besluiten vooraf geen definitie voor klinisch relevant verschil aan te merken.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline, Embase en Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar studies waarbij peri- en postmenopauzale vrouwen werden behandeld met non-hormonale therapieën. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De eerste literatuurzoekactie leverde 593 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews, RCT en cohortstudies waarbij peri- en postmenopauzale vrouwen met vasomotore symptomen en die niet in aanmerking kwamen voor HST werden behandeld met non-hormonale therapieën (leefstijl, fysieke activiteit en acupunctuur).

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 22 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 15 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en zeven studies definitief geselecteerd.

 

Zeven onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen.

Referenties

  1. Anderson et al. Facilitating leefstijl changes to manage menopausal women with breast cancer: a randomzed controlled pilot trial of The Pink Women’s Wellness Program. Menopause. Vol: 22 No 9, pp 937 – 945
  2. Dabrowksa et al. Twelve-week exercise training and the quality of life in menopausal women –clinical trial. Menopause Rev. 2016; 15; 20-25
  3. Daley et al. Exercise for vasomotor menopausal symptoms (Review). Cochrane Databse of Systematic Reviews. 2014; Issue 11: Art No: CD006108
  4. Daley et al. The effectiveness of exercise as treatment for vasomotor menopausal symptoms: randomised controlled trial. BJOG. 2015; 122: 566-575.
  5. Duijts et al. Efficacy of Cognitive Behavorial Therapy and Physical Exercise in Alleviating Treatment- Induced Menopausal Symptoms in Patients with Breast Cancer: Results of a Randomized, Controlled, Multicenter Trial. J Clin Oncol 30: 4124 – 4133.
  6. NICE guideline: Menopause: diagnosis and management; 2015
  7. Reed et al. Menopausal quality of life: RCT of yoga, exercise and omega-3 suplements. Am J Obset Gynecol. 2014; 210: 244.e1-11.
  8. Zhang et al. Effects of physical exercise on health-related quality of life and blood lipids in perimenopausal women: a randomized placebo-controlled trial. Menopause Vol 21. No 12 pp 1269 – 1276.

Evidence tabellen

PICO 1.

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study referen ce

 

(first author, publicat ion year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to violation of intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely/likely/ unclear)

Anders on,

2015

Computer- generated

sequence

Likely

Likely

Likely

Likely

Unclear

Unlikely

Unlikely

    1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
    2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
    3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
    4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
    5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
    6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

 

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Anderson, 2015

Type of study: RCT

 

Setting: Onecenter, outpatients

 

Country: Australia

 

Source of funding:

Non- commercial

Inclusion criteria:

-Women diagnosed with breast cancer

who had

completed short- term treatment (e.g. surgical operation, radiotherapy, and/or chemotherapy) within the

previous 12

months

-who had reported at least one target menopausal symptom of

moderate to severe intensity on the Green

Baseline measurements were taken such as biophysical measurement (height, weight, waist-to-hip-ratio and BMI) and at end of the study (week 12). Also a questionnaire was completed which included measures of sociodemographic factors, self- reported menopause status

 

 

Women randomized in the intervention

Baseline measurements were taken

such as

biophysical measurement (height, weight, waist-to-hip- ratio and BMI) and at end of the study (week 12)

 

Standard care group

They received general information about breast

cancer and early menopause continued usual

Length of follow- up:

12 weeks

 

Loss-to-follow-up: Intervention: N =2 Reasons:

-unable to attend appointment (n=1)

-declined final appointment (n=1)

 

Control: N=2 Reason: unable to contact

 

Incomplete outcome data: Not reported

Menopausal symptoms

Women in the intervention group reported significant reductions in menopausal symptoms, such as somatic symptoms (d=0.52),

vasomotor symptoms(d=0.55), sexual dysfunction (d=0.65) and overall menopausal symptoms (d=0.54) at 12 weeks compared with the control group (d=0.03, d=0.24,

d=0.18, and

Conclusion

The authors conclude that the Pink Women’s Wellness Program is effective in decreasing menopausal symptoms and improving HRQoL.

 

Limits

small sample size, lack of blinding of participants and researchers, self- report nature of CGS

 

 

Climacteric Scale

- Also women on single-modality tamoxifen and other endocrine treatments that alter the

estrogen milieu were included

 

Exclusion criteria:

-women with limited English- language skills

-metastatic breast cancer and inoperable or active

locoregional disease

-clinical contraindications to participation in the program

-cognitive impairment, untreated current symptoms of psychiatric

illness

group received a lifestyle intervention (Pink Women’s Wellness Program) which included clinical consultations and a health

education program for 12- weeks under supervision of a health-care professional.

 

Measurement of menopausal symptoms (Greene Climacteric Scale), HRQoL (SF-12 and

Functional Assessment of Cancer-Therapy – Breast) and

leefstijl factors were taken at baseline and 12 weeks.

 

Participants were

breast care

from breast care nurse of treating health professional.

 

d=0.05,

respectively)

 

HRQoL

Women in the intervention group reported improvements in physical well-being (d=0.54),

functional well- being (d=0.50) and total scores of Functional Assessment of Cancer Therapy – Breast (d=0.48) compared with the control group

(d=0.22, d=0.11

and d=0.05, respectively, not significant)

 

 

 

-serious long- term conditions that could impair quality-of-life assessment

 

N total at baseline: Intervention: 26

Control: 29

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD: 49.2 ± 6.2

 

Mean (SD) time from diagnosis: 3.1 (2.3)

 

Women with estrogen receptor-positive breast cancer (%): 49.1%

 

Women with estrogen – and preogestrone receptor -

positive breast

contacted at baseline, 6 weeks

and 12 weeks.

 

 

 

 

 

 

cancer: 39.6 %

 

Sex:

100 % Female

 

Groups comparable at baseline?

Yes

 

 

 

 

 

Notes:

    1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
    2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
    3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
    4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

 

PICO 2

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Study

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

Yes/no/uncl ear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

Yes/no/unc lear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

Yes/no/unclea r

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

Yes/no/unclear/ notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable

?7

 

Yes/no/un clear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

Yes/no/uncl ear

Potential conflicts of interest reported?

9

 

 

 

 

 

Yes/no/u nclear

Daley,

2014

Yes

Yes

Yes

Yes

Not applicable

Yes

Yes

Yes.

Yes

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
 

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study referen ce

 

(first author, publicat ion year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to violation of intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely/likely/ unclear)

Dabrow ksa, 2016

Random number generation between 0 and

1.

Unlikely

Unlikely

Unclear

Unclear

Unlikely

Unlikely

Unclear

Daley,

2014

Mixed blocked

randomisation

Unlikely

Unlikely

Unclear

Unclear

Unlikely

Likely

Unclear

Reed, 2014

Web-base database,

unclear

Likely

Likely

Likely

Likely

Unlikely

Likely

Unclear

Duijts, 2012

Computerized block

randomisation

Unlikely

Unlikely

Unclear

Unclear

Unlikely

Likely

Unclear

    1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
    2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
    3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
    4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
    5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
    6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

 

Study referen ce

Study characteristi cs

Patient characteristi cs

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Daley, 2014

(Cochrane) SR and meta- analysis of RCTs

 

Literature search up to

Inclusion criteria SR:

-Studies with surgical or spontaneous menopause in peri or

A: low to moderate supervised walking program 3 times per week

for 1 hour during 4 months

A: No active treatment

B: No active

treatment and course of lectures C: Usual activity

End-point of follow- up:

 

A: 2 years

B: 6 months

C: 3 months

Outcome measure-1 Effectiveness Defined as

frequency or

intensity of vasomotor menopausal

Conclusion

Evidence was insufficient to show whether exercise is an effective

treatment for vasaomotor

 

March 2014

 

A: Elavsky 2007

B: Luoto 2012

C: Sternfield 2014

 

Study design: All studies were single cente parallel RCT, except Sternfield 2014

[parallel]

 

Setting and Country:

A: One- center

B: One- center

C:

Multicenter

 

Source of funding:

Non-

commercial

postmenopa usal period*

-

experiencing any vasomotor symptoms at baseline

-recruited from any

setting or population- based sample

 

Exclusion criteria SR:

-Women experiencing vasomotor symptoms due to

breast cancer treatment and women taking any hormone therapy for any reason before time

of study

B: Six-month unsupervised aerobic exercise 4 times per week for 50 minutes at moderate to hard intensity

C: 12 weeks of 3 individualised cardiovascular training sessions per week 40 – 60 minutes per time from moderate to hard intensity

 

For how many participants were no complete outcome data available?

No information on individual studies reported

symptoms

 

Effect measure: mean difference [95

% CI]:

A: -0.40 [-0.92 –

0.11]

B: -0.16 [-0.48 –

0.16]

C: 0.06 [-0.20 –

0.32]

 

Pooled effect

(random effects model):SDM -0.10

[95% CI -0.33 to

0.13]

Heterogeneity (I2): 30 %

symptoms

 

Level of evidence: GRADE High

 

*Perimenopausal women were defined as women with spontaneous menopause who had experienced irregular menstruation within the previous 12 months

**Postmenopausal women were defined as women with surgical or spontaneous menopause and

amenorrhea for longer than 12 months.

 

 

entry

 

 

 

 

 

3 studies

included

N total

A:

Intervention

: 63

Control: 39

B:

Intervention

: 74

Control: 80

C:

Intervention

: 101

Control: 135

Sex:

All 100 %

Female

Groups

comparable

at baseline?

Yes

 

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Dabrowska, 2016

Type of study: RCT

 

Setting: Outpatients, onecenter

 

Country: Poland

 

Source of funding:

Non- commercial

Inclusion criteria:

-women aged 40

– 65

-lack of regular physical exercises

-lack of

contraindications to perform physical exercises

-ability to provide written consent

 

Exclusion criteria:

-contraindication to physical activity

- omitted of exercise

The intervention group consist of exercise- program in which women participated three times a week. Each 60- minute exercise consisted warming-up exercises, walking, stretching, strength exercises with an elastic band and cooling down exercises.

 

SF 36 was used to assess the

The control

group were

asked to

maintain their usual level of physical activity.

 

SF 36 was used to assess the quality of life before and after 12 weeks.

Length of follow- up:

12 weeks

 

Loss-to-follow-up: None

 

Incomplete outcome data: N (%): 5 %

Reason: loss of interest

Quality of life

The mean scores of the domains vitality (4,96 vs – 0,71, p=0,0046)

and mental health (0,98 vs 0,49,

p=0,0052) were significantly higher compared in the exercise group compared to the control group after 12 weeks training.

 

A positive non- significant change was reported in all SF-36 domains in

the exercise- group.

Conclusion

The authors conclude that

controlled and regular exercise is correlated with a positive change in vitality and mental health in menopausal women.

 

Comments

The study was done in rural women.

 

 

- incomplete questionnaires

quality of life before and after

12 weeks.

 

 

 

 

N total at

baseline: Intervention: 40

Control: 40

 

Important prognostic factors2:

age ± SD (all participants):

51 ± 3.82

 

Sex:

100 % Female

 

Groups comparable at baseline?

Not reported

 

Daley, 2014

Type of study: 3 group RCT

 

Setting: Outpatients, multi-center

 

Country: UK

Inclusion criteria:

-peri menopausal and postmenopausal women who were currently experiencing ≥ 5 hot flushes/night sweats each day

of any severity

Participants were randomised to one of the two 6 months-exercise or control groups on 1:1:1 ratio.

 

Group 1:

The control

group were

offered the opportunity to have an exercise consultation and were given a pedometer at

the end of their involvement in

Length of follow- up:

6 months and 12 months

 

Loss-to-follow-up: 6 months: Exercise-DVD: N=12

Exercise-social

Frequency of hot flushes/night sweats

6 months

Both exercise intervention groups reported not significantly less frequent hot flushes/night

Conclusion

The authors conclude that this trial indicates that exercise is not an effective treatment for hot flushes/night sweats.

 

Source of funding:

Non- commercial

and had not used MHT in the previous 3

months to baseline

-women who were inactive

(not currently meeting the public health guidelines for physical activity)

 

Exclusion criteria:

-women using oral or injectable hormonal contraception, tamoxifen, tibolone and

raloxifene in

previous 3

months

-women who were unable to provide written informed consent or who were unable to complete the

research

Exercise-DVD intervention: two exercise consultations plus leaflets and DVD

Group 2:

Exercise consultation plus support groups.

 

The goal of both interventions was to achieving

30 minutes of moderate intensity exercise on at least 3 days per week, of which moderate intensity was defined as an increase in

breating rate, heart rate level and increase in body temperature.

 

Both

the study.

support: N=20 Control: N=10

 

12months: Exercise-DVD: N=1 Exercise-social support: N= Control: N=1

 

Reasons not reported

 

Incomplete outcome data: Not reported

sweats per week than controls (exercise – DVD versus control: - 8.9 (95 % CI -20.0

– 2.2); exercise- social support vs control: -5.2 (95 % CI -16.7 – 6.3)

 

 

 

questionnaire

-women whom the GP

considered unsuitable

 

 

 

N total at baseline:

261;

Exercise-DVD: 87 Exercise-social support: 87

Control: 87

 

Important prognostic factors2:

age ± SD (all participants):

 

Sex:

100 % Female

 

Groups comparable at baseline?

Yes

interventions involved two one-to-one consultations which typically lasted 40 – 60 minutes. In addition, group

  1. also got a DVD, a booklet and five study leaflets. Group
  2. involved, in addition to the consultations, visiting 3

exercise support groups.

Participants were given a pedometer as motivation.

 

Participants in all groups were asked to

complete prospective 7-

day hot

flush/night sweat diaries at

week 7, 14 and

 

 

 

 

 

 

 

21 recording both frequency and severity of their symptoms.

 

 

 

 

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

 

PICO 3

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Study referen ce

Study characteristi cs

Patient characteristi cs

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Dodin, 2013

 

PS.,

study charact eristics and results are extract ed from the SR (unless stated otherwi se)

SR and meta- analysis of RCTs

 

Literature search up to January 2013

 

This systematic review compared acupuncture to no

intervention, placebo acupuncture, sham acupuncture, HT or any other active therapy. We only included

Inclusion criteria SR:

  • Randomiz ed controlled trials
  • Perimeno pausal, menopaus al and postmeno pausal women of any age who experienci ng hot flushes at baseline recruited from any

healthcare setting

Describe intervention:

A: Acupuncture: 5-weeks, once a week 15-20

minutes, selected points.

B: 12-weeks, individualized traditional Chinese acupuncture treatment, minimal of 6

sessions to be considered ‘per protocol’. Patients also received self- care advice on an 1-page leaflet.

C: Acupuncture: 4-

weeks, 3 times

Describe control:

 

A: No acupuncture

 

 

B: Self-care advice on an 1-page leaflet only.

 

 

 

 

 

 

C: Usual care

 

 

 

D: Waiting list. Women could participate in 1 month of

traditional

End-point of follow- up:

 

A: 3 days after treatment.

B: 12 months after the beginning of the study

C: Weeks 6 and 8 after randomisation D: 12 weeks

 

For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/contr ol)

A: No drop-outs

B: the rate of missing data was 1.5%. Single

(Change in) frequency of hot flushes

determined per/measured using:

A: Not reported

B: per 24h, using daily diary

C: mean reduction in mean 24h hot flush score, using self-report diary

D: 7-day diary

 

Mean (SD)

A: Not reported

B: I=-5.8 (4.6), C=- 3.7(3.7)

C: I=-6.67 (7.34), C=- 3.39 (6.27)

D: I=-3.5 (3), -1.2

(2.14)

Remarks

A: some women received other type of treatment during project period.

B: Inclusion of a washout period for women who had already taken HT: 8 weeks for

SSRIs/SNRIs, 4

weeks for local prescription.

 

Risk of bias:

low RoB except for: A: Random sequence generation, allocation concealment and other bias (unclear). However, patients

 

the study characteristi cs and

results of the studies in which acupuncture was compared with no therapy or a placebo treatment.

 

A: Bokmand, 2013

B: Borud, 2009

C: Kim, 2010

D: Painovich, 2012

 

Study design: RCT

 

Setting and Country:

A:

Recruitment though advertiseme nts at the

  • Interventi on: Any

type of acupunctu re

  • Control: no interventi on (e.g.

wait list), placebo acupunctu re (needle not penetratin g the skin but placed over the same acupunctu re points, sham acupunctu re (needle located outside of acupunctu re points or shallow needling),

HT or any other

per weeks, selected acupuncture points and usual care.

D: Acupuncture treatment: 3

months, 3 times per week for a max of 36

sessions, selected points.

acupuncture after exit testing.

imputation was used to handle missing data.

C: Missing data was not balanced:

I: 7%, C: 19%.

Reasons differed. Missing data was replaced with the last observation value.

D: 27 dropped out (probably not included in the study population?), 16 before the start of the treatment, 8 in the intervention and 11 in the control group.

E: 10% of patients dropped out from the intervention groups, 0% in the waiting list control group.

 

Effect measure: std. mean difference [95% CI]:

B: -0.50 [-0.75;-

0.26]

C: -0.47 [-0.78;-

0.15]

D: -0.83 [-1.73;0.08]

 

Pooled effect

(random effects model):

-0.50 [95% CI -0.69

to -0.31] favoring acupuncture Heterogeneity (I2): 0%

 

 

(Change in) severity of hot flushes: Determined using: A: VAS (0-10),

logbook 3 days after each treatment.

B: daily diary and VAS (0-10 scale)

C: Not reported

D: 7-day diary (mean severity- weighted number of

in control group were not blinded, suggesting a high RoB.

B: Blinding (high risk)

C: Allocation concealment (unclear), blinding (high risk).

D: Allocation concealment (unclear).

Incomplete outcome data is judged by authors as low risk, but drop out is quite high, suggesting at least unclear RoB. Patients in control group were also not blinded, suggesting a high RoB.

 

Level of evidence: GRADE (per

comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading

 

breast centre waiting room and outpatient clinics, Denmark.

B:

Recruitment using newspaper advertiseme nts and media coverage, Norway

C:

Multicenter, recruitment through local newspaper advertiseme nts, hospital postings and notivation in the community meeting, South Korea D: Cedars-

Sinai Heart Instititute,

Los Angeles,

active therapy.

 

Exclusion criteria SR: Not reported

 

5 of the 16 studies included.

 

Important patient characteristi cs at baseline:

 

N, mean age

A: 94

women, perimenopa usal or

postmenopa usal, treated for breast cancer, 43-

76 yrs.

Patients allocated to sham

acupuncture

 

 

 

vasomotor symptoms per day)

 

Mean (SD)

A: I=4 (2.2), C=6.9 (2.3)

B: I=-3.2 (2.5), C=- 1.8 (2.2)

C: I=-0.6 (0.7), C=- 0.4 (0.5)

D: I= -7.1 (7.2), -1

(3.3)

 

Effect measure: std. mean difference [95% CI]:

B: -0.59 [-0.84;-

0.35]

C: -0.39 [-0.71;-

0.07]

D: -0.99 [-1.92;-

0.06]

 

Pooled effect

(random effects model):

-0.54 [95% CI -0.73

to -0.35] favoring acupuncture Heterogeneity (I2): 0%

Change in frequency of hot flushes from baseline to end of study: Low GRADE

 

Changes in hot flush severity from baseline to end of study: Low GRADE.

 

Reasons for downgrading: RoB (methods of randomization unsatisfactory described; unblended)

 

CA, USA

 

Source of funding: [commercial

/ non-

commercial / industrial co- authorship] A: “study

funds have no role in the study”

B: Non- commercial C: Korean Institute of Oriental Medicine

D: Non- commercial

(n=29) were excluded here.

B: 267

postmenopa usal women, age not reported

C: 175 peri- and postmenopa usal women, 45-60 yrs

D: 21

patients, >40

yrs. 7

patients were allocated to sham acupuncture and excluded here.

 

Number of hot flushes at baseline A: Not

reported

B: on

average ≥7

 

 

 

Effect measure:

mean difference [95% CI]:

A: -1.27 [-1.81;0.74]

 

Quality of life, Determined using: A: Not reported

B: Women’s Health Questionnaire (0-1 scale)

C: Menopause- related symptoms (MRS)

D: Menopause Specific Quality of Life Questionnaire

 

Mean (SD)

A: Not reported

B: I= -0.3 (0.4), C= -

0.04 (0.2)

C: I= -10.2 (7.8), C= -

1.8 (6.4)

D: I= -1.5 (2.1), 0.3

(0.6)

 

Effect measure: std. mean difference [95% CI]:

B: -0.8 [-1.0;-0.5]

C: -1.1 [-1.5;-0.8]

 

 

 

flushes per 24h for 7 consecutive days within 2-week qualifying period

C: mean daily hot flush scores (frequency x severity) ≥10 for 1 week before screening

D: ≥7 hot flushes per day and 1 missed menstrual cycle or spontaneous or medically induced menopause

 

Inclusion in case of history of cancer?

A: yes

B: No within

 

 

 

D: -1.1 [-2.0;-0.1]

 

Pooled effect

(random effects model):

-0.93 [95% CI -1.20

to -0.67] favoring acupuncture Heterogeneity (I2): 32%

 

 

 

past 5 years

C: No

D: Not

reported

 

Groups comparable at baseline? No “In all others, the study groups were well balanced and no

significant differences in demographi c characteristi cs were reported at

baseline.”

 

 

 

 

 

Overwegingen

Alle onderzochte interventies zijn veilig om te doen en de kans op bijwerkingen en risico’s is zeer klein. Vanuit het perspectief van peri- en postmenopauzale vrouwen is er behoefte aan niet- hormonale behandelingen en adequate informatie daarover. Dit geldt ook voor vrouwen zonder contra-indicatie voor hormonale behandeling. Alleen het verstrekken van informatie is vaak al voldoende. Vaak zijn vrouwen wel gemotiveerd om beweging te gebruiken om af te vallen en niet als manier om symptomen te bestrijden. Bewegen heeft ook een gunstig effect op het risico op hart- en vaatziekten en osteoporose en kan dus altijd worden geadviseerd. In het bepalen van verbetering van kwaliteit van leven zit mogelijk een bias: vrouwen die meer bewegen zijn bewuster bezig met hun gezondheid en daardoor mogelijk minder bezig met klachten.

De beschikbaarheid en kwaliteit van acupunctuur is lastig in te schatten. Acupuncturisten zijn een niet beschermde beroepsgroep. Dit maakt het moeilijk om de kwaliteit en expertise van de geleverde zorg op waarde te schatten. Daarnaast wordt acupunctuur niet door zorgverzekeraars vergoed, gemaakte kosten zijn voor rekening van de vrouw zelf.

 

Een andere belangrijke overweging is dat leefstijlaanpassingen een intensieve begeleiding van hulpverleners vraagt. Alleen advies om leefstijlaanpassingen te doen, blijkt niet voldoende. Ondanks dat mensen vaak gemotiveerd om te starten, blijkt volhouden lastiger. Intensieve begeleiding is dus wel nodig voor een blijvend goed resultaat. In een kliniek kan dit gedaan worden door een verpleegkundige of nurse practitioner, en eventueel is ook een psycholoog nodig voor follow-up. De werklast/-druk van een afdeling kan daardoor toenemen. Dit maakt de zorg relatief duurder. De leefstijlaanpassingen die worden geadviseerd, hoeven niet per definitie duur te zijn. In plaats van een relatief duur sportschoolabonnement, zou als alternatief ook regelmatiger wandelen of fietsen kunnen worden geadviseerd.

 

Verbetering van klachten en een ervaren toename van kwaliteit van leven zijn subjectieve uitkomstmaten. In de studies werd dit gemeten middels het bijhouden van ervaringen in dagboeken. Er zou veel variatie kunnen zijn in de wijze waarop vrouwen een dergelijk dagboek bijhouden. Desondanks voegt het includeren van subjectieve uitkomstmaten een belangrijk perspectief toe, aan de meer gangbare objectieve uitkomstmaten.

 

Er is behoefte aan follow-up op langere termijn. De geïncludeerde studies hadden vaak korte follow-up periodes, variërend van 3-12 maanden. Overgangsklachten duren gemiddeld 4 – 10 jaar, dus vrouwen zijn niet na drie maanden van hun klachten af. Follow-up van ten minste drie jaar, liefst vijf tot tien jaar is nodig om definitieve verbetering van kwaliteit van leven betrouwbaar te kunnen meten.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-06-2018

Laatst geautoriseerd : 15-06-2018

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Patiëntenfederatie Nederland

Samenstelling werkgroep

  • C.A.H. Janssen, gynaecoloog Groene Hart Ziekenhuis, Gouda (voorzitter)
  • D.K.E. van Dijken, gynaecoloog OLVG West, Amsterdam
  • M.M.A. Brood-Van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie VUmc/AMC,
     Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam
  • M. Hemelaar, gynaecoloog Westfriesgasthuis, Hoorn
  • L. Jaspers, seksuoloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • M.A.A. van Trotsenburg, gynaecoloog VUmc, Amsterdam
  • E. van den Boogaard, AIOS AMC, Amsterdam
  • N.M.P. Daan, AIOS St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
  • M.M. van Dijk, AIOS LUMC, Leiden
  • A. Rozeboom, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • E.M.E. den Breejen, senior adviseur, teamleider Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

C.A.H. Janssen

gynaecoloog

Geen

geen

geen

D.K.E. van Dijken

gynaecoloog

Voorzitter DMS (onbetaald)
Bestuur VPG pijler NVOG (onbetaald)
Redactieraad Vrouwen in de overgang.nl (onbetaald)

geen

geen

M.M.A. Brood-van Zanten

Arts, endocrinologische gynaecologie menopauze

Geen

geen

geen

M. Hemelaar

gynaecoloog

Geen

geen

geen

L. Jaspers

Seksuoloog

Coördinator kamer wetenschap NVvS (onbetaald)
Student lid visitatiecie opleidingen seksuologie (onbetaald)

geen

geen

M.A.A. van Trotsenburg

gynaecoloog

Bestuurslid DMS (onbetaald)

geen

geen

N.M.P. Daan

AIOS gynaecologie/ verloskunde

Geen

geen

geen

M.M. van Dijk

AIOS gynaecologie/ verloskunde

Arts-onderzoeker T4-life studie

geen

geen

E. van den Boogaard

AIOS gynaecologie/ verloskunde

Geen

geen

geen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.