Onder borstsparende of mammasparende therapie (MST) wordt verstaan: een excisie van de tumor, al of niet gecombineerd met een schildwachtklier-biopsie, in principe gevolgd door radiotherapie.

Doel van MST is het verkrijgen van een overleving vergelijkbaar met die na een mastectomie, met een optimaal cosmetisch resultaat van de behandelde borst en een zo klein mogelijke kans op een locoregionaal recidief. De medisch inhoudelijke afweging van de keuze tussen MST en een mastectomie behoort een multidisciplinair proces te zijn. Indien er op medische gronden geen voorkeur bestaat voor een van beide behandelingen dienen beide opties met de patiënt besproken te worden.
Bij relatief grotere tumoren kan neoadjuvante systemische therapie ingezet worden om een sparende ingreep te kunnen verrichten met meer kans op vrije snijvlakken en acceptabele cosmetiek (zie module neoadjuvante therapie). De waarde van oncoplastische sparende excisies staat beschreven in de richtlijn borstconstructie [NVPC 2015].

Peroperatieve markering van het operatiegebied middels clips optimaliseert de radiotherapie planning. De clips dienen in overleg met de radiotherapeut op een gestandaardiseerde manier geplaatst te worden in het tumorbed, bijvoorbeeld volgens het UK protocol [Coles 2009] met 5 clips. Sluiting van de ontstane holte voorkomt postoperatieve complicaties en late therapie gerelateerde complicaties [Mukesh 2012].

We maken onderscheid tussen focaal niet-vrije snijvlakken, waarvoor geen re-excisie vereist is, en meer dan focaal niet-vrije snijvlakken, waarvoor een re-excisie is aangewezen (module pathologie). De re-excisie kan door een herhaalde sparende ingreep, of door een mastectomie plaatsvinden. Absolute contra-indicatie voor MST is het persisteren van meer dan focaal niet-vrije snijvlakken (inclusief DCIS) na adequate pogingen tot lokale excisie [Borger 1994, Park 2000, Houssami 2014].
Volgens de gerandomiseerde Nederlandse COBALT studie blijkt peroperatieve echografie bij palpabele tumoren de incidentie van een heringreep voor meer dan focaal niet-vrije snijvlakken te verkleinen van 28% naar 11% [Krekel 2013]. Hierbij is het resectie volume onder echogeleide kleiner en het cosmetisch resultaat beter [Haloua 2016]. Een review [Pan 2013] toont een meer dan halvering van de kans op meer dan focaal niet-vrije snijvlakken bij peroperatief gebruik van de echografie en een 25-45% afname van het risico op meer dan focaal niet-vrije snijvlakken bij peroperatieve echografie inzet voor niet palpabele laesies.
Een RCT vergeleek resectie van een extra peroperatieve marge, een ‘cavity shave’, met een standaard resectie van de tumor. Een extra resectie van de marge halveerde de kans op een heringreep (10% vs. 21%) [Chagpar 2015]. Echter in beide studies ligt het aantal meer dan focaal niet-vrije snijvlakken in de controlearm ver boven het in Nederland geobserveerde gemiddelde (NBCA 2015: 4% meer dan focaal niet vrije marges na MSO voor niet-neoadjuvant behandeld invasief carcinoom, en 19% bij DCIS, weliswaar zonder centrale PA review). De winst van peroperatieve echografie en shave in de dagelijkse praktijk is mogelijk beperkter dan in de RCT.

In Nederland blijkt MST veilig: het vijfjaars locoregionaal recidief percentage na MST in de Nederlandse populatie is <3% [van der Heiden 2010]. De 10-jaars overleving van de cT1-2N0-1M0 MST groep behandeld in 2000-2004 is minstens zo goed als na mastectomie. [van Maaren 2016].

Genmutatiedraagsters
Er is geen absolute contraïndicatie voor borstsparende therapie bij een BRCA1/2 genmutatie. Deze vrouwen hebben drie keer grotere kans op een tweede contralaterale borstkanker en een iets verhoogde kans op een ipsilateraal recidief/nieuwe ipsilaterale tumor (na >7-8 jaar: RR 1,51) [Pierce 2010, Kirova 2010, Valachis 2014].Een bilaterale mastectomie bij diagnose is voor bepaalde subgroepen mogelijk gunstig [Heemskerk-Gerritsen BA 2015]. Zie de module Screening buiten het bevolkingsonderzoek.

Radiotherapie
Van oudsher is radiotherapie van de gehele borst een inherent onderdeel van MST, omdat weglaten hiervan een toename van het aantal lokale recidieven geeft met een factor 3-4 [EBCGCT 2005]. In de oude studies was het lokale recidief percentage zonder radiotherapie in de orde van 30-40%, en met radiotherapie rond de 10% na 10 jaar. Met de huidige extreem lage recidief cijfers (<5% na 10 jaar) [Aalders 2016, Siesling 2016], en met het toenemende inzicht in welke risicofactoren een rol spelen bij het lokale recidief [Aalders 2016, Lioe 2015], is er een beweging ontstaan om de behandeling steeds beter te individualiseren, dat wil zeggen:
1. Selectiever zijn in het toepassen van de boost op het tumorbed
2. Bij laagrisico patiënten is partiële borst radiotherapie (PBI) standaard behandeling
3. Bij extreem laag risico patiënten wordt zelfs overwogen radiotherapie op de borst helemaal weg te laten

Ad 1: De rol van een boost op het tumorbed
De belangrijkste trial over dit onderwerp is de EORTC-studie 10882/22881 (boost-no boost). De analyse met 20 jaar follow-up heeft laten zien dat tumor terugkeer in de ipsilaterale borst 16,4% was zonder boost, en 12% met een 16 Gy boost [Bartelink 2015]. Hierbij werd gezien dat de absolute kans op tumor terugkeer in de ipsilaterale borst, en daarmee ook de absolute winst van de radiotherapie groter werd met jongere leeftijd. Een opvallende bevinding in deze studie was echter dat de vermindering van lokale tumorterugkeer zich niet vertaalde in een overlevingswinst, zelfs niet na 20 jaar. Bij patiënten <40 jaar was de absolute winst van de radiotherapie dermate hoog dat een boost op het tumorbed hier geïndiceerd is, mede gezien de psychologische effecten van terugkeer van de tumor.
Boven de 40 jaar dienen bij het stellen van de indicatie van de boost andere risicofactoren meegewogen te worden, zoals graad 3, lymfangioinvasie, HER2-positiviteit, triple negativiteit, al of niet toepassen van adjuvante systemische therapie [Liu 2015, Aalders 2016]. Hierbij dient tevens meegewogen te worden dat een boost de cosmetiek negatief beïnvloedt [Vrieling 2016]. In geval van (focaal) niet vrije snijvlakken wordt een boost eveneens geadviseerd. Bij deze overwegingen dienen uitdrukkelijk ook voorkeur van de patiënt betrokken te worden.

Ad 2: De rol van partiële borst radiotherapie (PBI)
Omdat 70-80% van de lokale recidieven optreedt ter plaatse van het originele tumorgebied, heeft dit geleid tot de ontwikkeling van de partiële borst radiotherapie waarbij alleen het tumorgebied wordt bestraald en niet de gehele borst. Vanuit de ESTRO [www.estro.org] en ASTRO [www.astro.org, Correa 2017] zijn richtlijnen opgesteld voor wie partiële borst-radiotherapie veilig is (suitable group); Volgens de ESTRO richtlijnen dit zijn de laagrisico patiënten voor lokaal recidief, zoals de oudere patiënten (>50 jaar), tumor ≤3 cm, pN0, vrije snijvlakken (≥2 mm), geen lobulair carcinoom, geen uitgebreid DCIS rond het invasieve ductaal carcinoom. De meest recente ASTRO richtlijn is erg vergelijkbaar maar iets conservatiever voor invasieve tumoren; de tumor grootte moet ≤2 cm zijn, en de tumor moet ER positief zijn. Daarentegen wordt in de ASTRO richtlijn ook DCIS als ‘geschikt voor PBI’ beschouwd indien het een screen-detected graad 1-2 DCIS betreft, ≤2,5 cm, met ≥3 mm vrije marge.
Er zijn tot nu toe 6 gerandomiseerde trials gepubliceerd die de lokale recidief kans vergeleken tussen PBI en radiotherapie op de gehele borst 3 tot 10 jaar na radiotherapie: Hongaarse trial (n=258) [Polgar 2010], GEC-ESTRO (n=1.184) [Strnad 2016], ELIOT-trial (n=1.305) [Veronesi 2014], Universiteit van Florence (n=520) [Livi 2015], Hospital Esperanza [Rodriguez 2013], IMPORT low, (n=680) [Coles 2017]. Met uitzondering van de ELIOT-trial, vond geen enkele studie een significant verschil in lokale recidieven. In de ELIOT-trial werd na 5 jaar in 4,4 % van de patiënten die met PBI waren behandeld ipsilaterale tumor terugkeer gevonden, en slechts in 0,4% bij de groep die radiotherapie op de gehele borst kreeg. Dit grote verschil werd waarschijnlijk veroorzaakt door niet adequate selectie; indien de ASTRO en ESTRO consensus werd toegepast op de ELIOT gegevens, was in de ‘geschikt bevonden groep’ de kans op ipsilaterale tumor terugkeer niet significant groter dan na radiotherapie op de gehele borst [Leonardi 2013].
In de andere studies was de kans op tumor terugkeer in de ipsilaterale borst vrijwel altijd lager dan 0,5% per jaar. De meeste studies lieten minimaal even goede tot betere cosmetiek zien na PBI. Echter een interim analyse van de RAPID trial [Olivotto 2013] liet een significant slechtere cosmetische uitkomst zien na uitwendige PBI met 10 x 3,85 Gy in 1 week, vergeleken met standaard radiotherapie op de hele borst. Sinds 2017 wordt PBI standaard toegepast bij laagrisico patiënten sinds de publicatie van de IMPORT-Low [Coles 2017]. Alle boven beschreven studies gebruikten verschillende inclusiecriteria, verschillende technieken, en verschillende fractioneringsschema’s. Voor de actuele versie, zie document werkgroep hypofractionering LPRM.

Samengevat hebben multipele studies aangetoond dat bij goede selectie van laagrisico patiënten partiële borstbestraling (PBI) resulteert in een zeer kleine kans op tumorterugkeer in de ipsilaterale borst. Of dit echter ook altijd tot een betere cosmetische uitkomst leidt is onduidelijk; dit is waarschijnlijk afhankelijk van de gebruikte techniek en het fractioneringsschema. Hierover kan nog geen eenduidige aanbeveling gegeven worden.

Ad 3: Wanneer kan radiotherapie na MSO weggelaten worden?
Omdat de kans op locoregionaal recidief na MST leeftijdsafhankelijk is, is er in diverse studies gekeken naar de noodzaak voor radiotherapie na een sparende ingreep bij met name oudere vrouwen [Fyles 2004, Hughes 2013, Poortmans 2017, Smith 2006]. In de meeste studies werd daarbij echter wel endocriene therapie gegeven, hoewel deze endocriene therapie volgens deze richtlijn niet geïndiceerd zou zijn, gezien het lage risico op afstandsmetastasen. In de BASO II trial werden 1.135 patiënten gerandomiseerd na excisie van de tumor, tussen 1) geen aanvullende therapie; 2) radiotherapie van de borst; 3) endocriene therapie, of 4) radiotherapie en endocriene therapie [Blamey 2013]. De borstkanker specifieke overleving na 10 jaar was hoog: 96%. Wel werd een hoog lokaal recidief percentage gezien bij groep1: 2,2% per jaar zonder aanvullende radiotherapie; in groep 2 en 3 werd een recidief percentage gezien van 0,8% per jaar, en in groep 4 werd na radiotherapie en endocriene therapie het laagste recidief percentage gezien van 0,2% per jaar. Welke behandeling tot de beste kwaliteit van leven leidt, is onderwerp van lopende en nog te starten studies.
In het algemeen kan gesteld worden dat de indicatie voor totale borstbestraling bij patiënten met een extreem laag risico borstkanker (>70 jaar, pT1a-b, Graad 1-2, pN0, ER positief, HER2 negatief, vrije snijvlakken) gesteld moet worden met nadrukkelijke betrekken van patiënten voorkeuren, en rekening houdend met de comorbiditeit en levensverwachting.