Deze module is in 2017 gereviseerd

De indicaties voor adjuvante radiotherapie bij borstkanker zijn tot nu toe voornamelijk gebaseerd op studies zonder systemische therapie of met alleen postoperatieve systemische therapie. Er zijn op dit moment nog geen resultaten bekend van gerandomiseerd onderzoek naar de rol van radiotherapie na neoadjuvante systemische therapie. Wel zijn er niet-gerandomiseerde gegevens voorhanden uit o.a. het MD Anderson Cancer Center in Houston, de Amerikaanse kankerregistratie (National Cancer Database), trials van de NSABP [Mamounas 2012], de German Breast Group [Krug 2015] en uit de gebundelde trials van de CTNeoBC [Cortazar 2014]. De resultaten van deze onderzoeken maken duidelijk dat naast de initiële tumorstadiëring ook de respons op neoadjuvante systemische therapie een rol speelt. Met name de uiteindelijke klierstatus (ypN) blijkt een belangrijke prognostische factor voor locoregionaal recidief te zijn. Het wel of niet bereiken van een complete respons is vooral bij triple negatieve tumoren en in iets mindere mate bij HER2-positieve tumoren prognostisch van belang voor zowel het ontwikkelen van een locoregionaal recidief als voor metastasen op afstand. Bij graad 1-2 hormoonreceptor-positieve, HER2-negatieve tumoren is de recidiefkans over het algemeen lager en lijkt het al of niet bereiken van een complete respons minder prognostische waarde te hebben [Cortazar2014]. Hieruit zou men kunnen opmaken dat de rol van aanvullende radiotherapie bij een niet complete remissie van triple negatieve en HER2-positieve tumoren belangrijker is dan bij graad 1 -2 hormoonreceptor-positieve, HER2-negatieve tumoren. Van dit laatste type tumoren is echter ook bekend dat recidieven pas laat optreden. In een update van de ASCO/ASTRO/SSO richtlijn eind 2016 wordt na mastectomie in geval van ypN+ vooralsnog bij alle subtypes radiotherapie van de thoraxwand en periclaviculaire klieren aanbevolen, al of niet met de parasternale klieren [Recht 2016].

Bij initieel niet al te uitgebreide tumoren (stadium I, II) die na neoadjuvante systemische therapie een pathologisch complete respons (pCR: ypT0N0) bereiken, zijn er aanwijzingen dat de locoregionale recidiefkans ook zonder radiotherapie niet heel groot is, namelijk <10% na 10 jaar [Mamounas 2012]. Een retrospectieve analyse suggereert een geringe survivalwinst voor radiotherapie bij pCR bij cN+ patiënten [Rusthoven 2016]. De NSABP B-51/NRG 9353 trial onderzoekt de meerwaarde van aanvullende locoregionale radiotherapie bij een pCR onder patiënten die voor neoadjuvante systemische therapie tenminste 1 bewezen kliermetastase hadden. Twee andere gerandomiseerde trials gaan uiteindelijk meer duidelijkheid geven over de rol van aanvullende thoraxwandbestraling (SUPREMO) en aanvullende chirurgie van de oksel (Alliance 011202) na neoadjuvante systemische therapie. In de Alliance 011202 trial worden patiënten met initieel cN+ borstkanker die na neoadjuvante systemische therapie nog een positieve SWK-biopsie hebben, gerandomiseerd tussen radiotherapie op de oksel of een OKD, waarbij in beide armen ook radiotherapie op de borst/thoraxwand, periclaviculaire en parasternale klieren gegeven wordt. In al deze studies kijkt men ook naar de verschillen tussen de diverse subtypes borstkanker.

Radiotherapie van de borst en/of thoraxwand

De indicaties voor lokale behandeling van de borst en/of thoraxwand met radiotherapie komen grotendeels overeen met die zonder neoadjuvante systemische therapie (zie hoofdstuk primaire behandeling). Bekende risicofactoren voor lokaal recidief bepalen de indicatie. De exacte bijdrage van de afzonderlijke risicofactoren is uit de literatuur niet herleidbaar. Daarnaast is er ook een rol voor tenminste radiotherapie van de borst en/of thoraxwand bij patiënten met ypN+ ziekte. Op indicatie, afhankelijk van de uitgebreidheid van de regionale ziekte en het al of niet achterwege blijven van een OKD, wordt bij deze patiënten ook regionale radiotherapie aanbevolen (zie verder).

Locoregionale radiotherapie

De plaats en uitgebreidheid van behandeling van de regionale kliergebieden na neoadjuvante systemische therapie is nog minder duidelijk dan bij primair geopereerde borstkanker. Het al of niet aanwezig zijn van regionale metastasen is van prognostisch belang. Net als bij primair geopereerde ziekte is het aantal regionale recidieven na neoadjuvante systemische therapie opvallend klein. Er zijn geen gerandomiseerde trials die de optimale behandeling van de regionale kliergebieden na neoadjuvante systemische therapie hebben onderzocht. De werkgroep is daarom van mening dat de standaard behandeling (alsof geen neoadjuvante systemische therapie was gegeven) moet worden gevolgd, dat wil zeggen dat patiënten die voorafgaande aan de chemotherapie 4 of meer verdachte klieren op beeldvorming hadden in aanmerking komen voor radiotherapie van de thoraxwand en tenminste de axillaire en periclaviculaire klieren, onafhankelijk van de respons op de chemotherapie. Hetzelfde geldt in geval van ypN2-3 na een OKD. Indien excisie van de pathologische klier niet mogelijk is (bijvoorbeeld parasternaal of periclaviculair) dient deze geïncludeerd te worden in het doelgebied voor de bestraling, met een boost indien er ook na de chemotherapie nog sprake is van macroscopische ziekte.

Behandeling na SWK en/of MARI biopsie

Indien bij patiënten met een cN+ ziekte, na neoadjuvante systemische therapie een SWK en/of MARI biopsie wordt verricht, bestaat er bij een negatieve SWK en/of MARI klieruitslag nog een kans op achterblijvende positieve klieren. Zoals boven beschreven (regionale herstadiëring) lijkt de kans op achtergebleven positieve klieren het kleinst indien zowel de MARI klier als de SWK verwijderd worden en het grootst na alleen SWK-biopsie. Hoewel de bovengenoemde onderzoeken relatief kleine patiëntaantallen bevatten lijkt het de werkgroep onwaarschijnlijk dat een OKD na een negatieve SWK + MARI biopsie een relevante bijdrage inzake regionaal recidief en overleving kan spelen. De voorspellende waarde van de SWK-biopsie en de MARI-procedure wordt momenteel uitgezocht in de RISAS studie.

In hoeverre een patiënt met een cN+ en ypN0 na SWK + MARI biopsie alsnog okselbehandeling met radiotherapie behoeft, is onbekend. Deze onzekerheid dient met patiënt besproken te worden, waarna de keuze voor al of geen okselbehandeling gemaakt dient te worden.

In geval van cN+ en ypN+(SWK en/of MARI) met beperkte initiële axillaire tumorload (<4 verdachte klieren) kan wellicht met axillaire en periclaviculaire radiotherapie in combinatie met lokale radiotherapie worden volstaan, naar analogie van de behandeling van patiënten met 1 of 2 positieve SWK’s voorafgaande aan systemische therapie. Lange termijn gegevens van deze aanpak ontbreken echter nog. Anderzijds zijn er aanwijzingen dat het combineren van FDG-PET/ldCT vóór neoadjuvante systemische therapie met de MARI procedure na neoadjuvante systemische therapie kan leiden tot een significante daling van okselklierdissecties (74%) [Koolen 2017]. Echter ook voor deze aanpak ontbreken nog de lange termijn gegevens.

In Nederland worden de behandeling en resultaten na neoadjuvante systemische therapie met of zonder radiotherapie geregistreerd. De variatie in de toepassing en uitgebreidheid van de radiotherapie na neoadjuvante systemische therapie in Nederland is op dit moment nog behoorlijk groot, waarschijnlijk als gevolg van het gebrek aan bewijs over de meest optimale aanpak.

Concluderend kunnen we stellen dat de huidige richtlijnen over het gebruik van radiotherapie na neoadjuvante systemische therapie grotendeels zijn gebaseerd op behandeling zonder neoadjuvante systemische therapie en op niet-gerandomiseerd onderzoek met neoadjuvante systemische therapie. Opvallend is dat in geen van de lopende studies wordt onderzocht of locoregionale radiotherapie weggelaten kan worden bij (subgroepen van) patiënten met ypN+ ziekte. Risicofactoren voor een locoregionaal recidief zijn bekend, maar de ‘finetuning’ wat betreft de consequenties voor aanvullende locoregionale behandeling na neoadjuvante systemische therapie ontbreekt nog. Dit maakt het afwegen van voor- en nadelen van radiotherapie na neoadjuvante systemische therapie in de vorm van verbeterde locoregionale tumorcontrole en overleving versus een verhoogde kans op toxiciteit voorlopig nog een uitdaging. Voor een aantal opties is nuancering op basis van aanvullende (risico)factoren zeker mogelijk. Het delen van de beschikbare overwegingen met patiënt is een voorwaarde voor de uiteindelijke behandelkeuze.