Deze module is in 2017 gereviseerd

Locoregionale therapie wordt bij voorkeur ingezet <1 maand na beëindigen van de neoadjuvante systemische therapie.

Chirurgie
Afhankelijk van tumor- en patiëntgebonden factoren en de wens van de patiënt, wordt in overleg met de patiënt en MDO het besluit genomen tot mastectomie of borstsparende behandeling, al of niet met oncoplastische technieken, afhankelijk van respons

Bij cN+ uitgangssituatie of positieve okselstadiëring, kan - bij verdenking op nog macroscopische klierrest - na afloop van de neoadjuvante systemische therapie een OKD verricht worden.
Indien excisie van de pathologische klier niet mogelijk is (bijvoorbeeld parasternaal of periclaviculair) dient deze geïncludeerd te worden in het doelgebied voor de bestraling, met een boost indien er ook na de chemotherapie nog sprake is van macroscopische ziekte.
Indien de verdenking op macroscopische klierrest gering is, kan overwogen worden een OKD te vervangen door bestraling van level 1 tot en met 4.
De werkgroep is van mening dat indien na neoadjuvante systemische therapie geen metastasen meer worden aangetroffen in de verwijderde SWK en/ of MARI okselklier(en), een OKD en mogelijk zelfs ook okselbestraling achterwege gelaten kan worden. Dit geldt alleen indien er <4 verdachte klieren waren voorafgaande aan de neoadjuvante chemotherapie. Hierbij moet wel met patiënt besproken worden dat er echter geen lange termijn gegevens beschikbaar zijn van deze benadering.

Alleen lokale radiotherapie (borst of thoraxwand) indien:

• Borstsparende therapie
• Een focaal tumorpositief snijvlak van de primaire tumor
• cT1-2N0 met ten minste 3 risicofactoren, zonder een pCR
• ypT3 én minimaal één risicofactor
• ypT2 indien cT3 én minimaal één risicofactor
• cN1 met maximaal 3 verdachte okselklieren (met minimaal 1 bewezen kliermetastase) bij initiële beeldvorming, én ypN1 aangetoond in OKD na neoadjuvante chemotherapie.

Risicofactoren zijn: angioinvasie, graad 3, leeftijd ≤40 jaar, triple negativiteit.

Locoregionale radiotherapie (borst of thoraxwand en periclaviculair, inclusief oksel level 1 en 2 indien geen OKD verricht is) indien:

• (nog steeds) inoperabele lokale ziekte
• cN1 met 4 of meer verdachte okselklieren bij initiële beeldvorming
• stadium III (cT3N1 of cT0-2N2-3 of cT4) bij initiële diagnose
• in totaal (SWK en OKD) 4 of meer positieve okselklieren
• positieve mediale okseltop na OKD
• ypT4
• ypT3N+
• ypN2/3
• cN1 met maximaal 3 verdachte okselklieren bij initiële beeldvorming (met minimaal 1 bewezen kliermetastase) én ypN1 aangetoond met MARI en/of SWK-biopsie na neoadjuvante systemische therapie.

In geval van cN1 met maximaal 3 verdachte okselklieren (met minimaal 1 bewezen okselkliermetastase) bij initiële beeldvorming én ypN0 na neoadjuvante chemotherapie, én in geval van mastectomie + OKD of MARI en/of SWK-biopsie na neoadjuvante systemische therapie, is er onduidelijkheid over het voordeel van locoregionale bestraling (zie ook hoofdstuk LRR behandeling bij invasief carcinoom: primaire chirurgie). Er kan overwogen worden lokale radiotherapie achterwege te laten, maar er kan ook overwogen worden de thoraxwand inclusief periclaviculaire klieren te bestralen. Deze onzekerheid dient met patiënt besproken te worden.

De indicaties voor parasternale radiotherapie zijn (deze komen overeen met de indicaties bij primaire chirurgie)

• Door middel van SWK-biopsie aangetoonde parasternale metastasering
• Parasternale FDG uptake met anatomisch substraat op de uitgangs FDG-PET/CT
• Recidief in parasternale klier

Daarnaast kan overwogen worden parasternale bestraling toe te passen bij:

• parasternale afvloed (zonder PA) in combinatie met positieve oksel
• stadium III zonder verdere kennis over mogelijke parasternale afvloed
• mediale tumor in combinatie met positieve oksel na de chemotherapie.