Deze module is in 2017 gereviseerd

Lokale chirurgie

Afhankelijk van tumor- en patiëntgebonden factoren en de wens van de patiënt, wordt in overleg met de patiënt en MDO het besluit genomen tot mastectomie of borstsparende behandeling, al of niet met oncoplastische technieken, afhankelijk van respons. Optimale informatie met anticiperen op eventuele postoperatieve radiotherapie, ook bij mastectomie, en aanbieden van directe reconstructie, is hierbij de hoeksteen van gedeelde besluitvorming met patiënt. Deze afweging kan alleen met kennis van recidief- en complicatiekansen gemaakt worden.

Het doel van borstsparende behandeling is een combinatie van optimale locoregionale tumorcontrole en een goed cosmetisch resultaat. In geval van borstsparende behandeling is er weinig literatuur over de uitgebreidheid van de resectie. Een belangrijk doel van neoadjuvante systemische therapie is het reduceren van de primaire tumor. Zo wordt deze makkelijker te reseceren: sparend waar initieel een amputatie nodig leek, en cosmetisch optimaal sparend middels een beperktere resectie waar voorafgaand aan de systemische therapie een ruimere resectie aangewezen was. Het principe is de resectie niet ruimer te nemen dan op basis van de beeldvorming na afloop van de systemische therapie nodig geacht wordt. Het is dus niet zinvol of gewenst de resectie te baseren op de afmetingen van de primaire tumor bij initiële presentatie. Het is aangewezen borstsparende oncoplastische reconstructiemogelijkheden in overweging te nemen bij blijvend grote of multifocale/multicentrische verdachte zones.

Valejo (2013) vond dat het gereseceerde volume na neoadjuvante systemische therapie niet proportioneel afnam met een afname van het tumorvolume. Dit in tegenstelling tot tumoren die primair werden geopereerd, waar het resectievolume wel toenam met toenemende tumordiameter. Mogelijk mede hierdoor, werd door Soucy (2008) aangetoond dat er geen toename was van irradicaliteit i.g.v. neoadjuvante systemische therapie. In een landelijke PALGA gebaseerde studie werden de borstsparende resecties voor invasief carcinoom (2012-13) bekeken met de focus op tumor positieve resectiemarges. Na neoadjuvante systemische therapie blijkt het aantal incomplete resecties (24,3%) dubbel zo hoog te zijn als bij primaire resecties (10,4%). Dit verschil is met name te wijten aan de beperkte respons op neoadjuvante systemische therapie, met name bij het invasief lobulair carcinoom (54,9% incomplete resectie). Indien er geen respons blijkt op neoadjuvante systemische therapie, is de kans op incomplete resecties volgens Volders (2016) 42,1%. Uit de US database (2010-13) blijkt echter dat neoadjuvante systemische therapie de kans op een re-excisie bijna halveert, van 18-20% naar 12% tot 6-7% in geval van triple negatieve of HER2 + tumor [Landercasper 2017].

Analoog aan de situatie bij primaire excisie, is re-excisie geïndiceerd bij meer dan focaal tumorpositieve snijvlakken (van de invasieve en/of DCIS component). De uitgebreidheid van een re-excisie dient weer in gedeelde besluitvorming met patiënt genomen te worden, alle consequenties erbij betrekkend.

Indien borstsparende behandeling aangeboden wordt, dient gefractioneerde radiotherapie van de gehele borst al dan niet aangevuld met een boost een integraal onderdeel van de behandeling te zijn (zie verder). MRI-compatibele clips dienen ten behoeve van de accuratesse van de radiotherapie op gestandaardiseerde wijze in het tumorbed geplaatst te worden (zie hoofdstuk LRR behandeling invasief). Ook na amputatie wordt op basis van de initiële tumor- en okselkenmerken mogelijk radiotherapie geadviseerd (zie verder). Hiermee dient rekening gehouden te worden bij de adviezen met betrekking tot reconstructie.

Regionale Chirurgie

Een eventuele chirurgische behandeling van de okselklieren – een okselklierdissectie – is afhankelijk van de regionale stadiëring na de systemische therapie (zie eerder). Indien er voorafgaande aan neoadjuvante systemische therapie sprake was van een pN+(SWK) kan overwogen worden een OKD te verrichten na de systemische therapie, maar het lijkt aantrekkelijker om de oksel na afloop van systemische therapie eerst minder invasief te stadiëren, d.w.z. met SWK en/of MARI procedure.

Bij goede regionale respons (ypN0) wordt een okselbehandeling bij voorkeur achterwege gelaten of, indien nodig geacht zoals bijvoorbeeld bij meer dan 3 verdachte klieren voorafgaande aan de neoadjuvante systemische therapie, verricht middels radiotherapie. Indien een oksel van positief naar negatief converteert als gevolg van neoadjuvante systemische therapie, vindt de werkgroep dat minder uitgebreide axillaire therapie (zoals weglaten van OKD of OKD vervangen door radiotherapie) besproken moet worden met de patiënt hoewel de evidence beperkt is en hier geen lange termijn gegevens over beschikbaar zijn. Zodra het besluit voor neoadjuvante systemische therapie is genomen, verliest de oksel zijn belang als stadiëringsinstrument ter vaststelling van een indicatie voor adjuvante systemische therapie, maar een pathologisch complete respons van de okselklieren ná neoadjuvante systemische therapie heeft wel prognostische waarde met betrekking tot de overleving in vergelijking tot patiënten in wie geen complete respons van de okselklieren optreedt [Hennessy 2005, Mougalian 2016].

Indien er nog aangetoonde macroscopische regionale ziekte aanwezig is, zal veelal een aanvullende okselklierbehandeling geïndiceerd zijn, welke meestal een okselklierdissectie zal zijn. Aanvullende okselklierbehandeling is veelal ook geïndiceerd in geval de herstadiëring een positieve SWK (ypN1) oplevert. Indien stadiëring (echografie of FDG-PET/CT) voor de neoadjuvante therapie heeft uitgewezen dat er >3 verdachte klieren aanwezig waren, of als er nog macroscopische klieren aanwezig zijn, kan dat een argument zijn voor een OKD, gevolgd door radiotherapie (zie verder). Indien er <4 verdachte klieren aantoonbaar waren voorafgaande aan de neoadjuvante therapie, kan dat een argument zijn om de oksel door middel van radiotherapie te behandelen (zie verder).

Indien een OKD verricht wordt, zal deze level I-III omvatten. Clips worden geplaatst ter markering van het operatiegebied, met name de okseltop, zodat eventuele locoregionale radiotherapie hier op kan aansluiten.