Wat is de plek van SWK- procedure bij de stadiering van patiënten met ductaal carcinoma in situ (DCIS)?

Eerst volgt een reflectie op de literatuur over SWK-procedure bij DCIS, dit vormt de basis voor de aanbevelingen in deze module.

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Een SWK-procedure (sentinel lymph node biopsy) draagt bij aan het verkrijgen van een diagnose van axillaire metastasen. Dit kan van invloed zijn op de behandelingskeuze, zoals de beslissing om een axillaire dissectie of aanvullende behandelingen uit te voeren. Echter, bij patiënten met zuiver DCIS pre-operatief is de kans op een positieve SWK zeer klein, 1-5%. (Roozendaal 2016; Davey 2022; Preat 2020; Johnson 2024)

In de meeste gevallen worden micrometastasen of geïsoleerde tumorcellen gevonden, wat weinig invloed heeft op de algehele behandeling (Roozendaal 2016, Davey 2022).

Een systematische review (alleen prospectieve data) includeerde 4.388 patiënten met DCIS waarvan 3.153 patiënten een schildwachtklierprocedure ondergingen. Van deze patiënten had 4,9% (153 patiënten) positieve schildwachtklieren met 58,4% micrometastasen en 41,6% macrometastasen, daarnaast werden bij 0,8% (26 patiënten) geïsoleerde tumorcellen gevonden (Davey 2022). Het is onduidelijk of pre-operatief bij deze patiënten een echografie is verricht. Een Nederlandse studie liet 5,5% positeve SWK-procedures zien, waarvan in 3% micrometastasen en in 2,5% macrometastasen. (van Roozendaal 2016). 

Klinische impact

De klinische impact van SWK-procedure bij patiënten met zuiver DCIS is derhalve beperkt. Preat et al beschreven bij slechts bij 1% van de patiënten verandering in behandelbeleid bij een positieve SWK-procedure (Preat 2020). Een belangrijke kanttekening bij het beperkte aantal (retrospectieve) studies is dat deze zijn uitgevoerd in een periode waarin een positieve schildwachtklier standaard leidde tot een axillaire dissectie. In de huidige praktijk wordt bij micrometastasen of geïsoleerde tumorcellen in de schildwachtklier bij DCIS-patiënten vaak geen verdere lokale behandeling meer gegeven en ook bij macrometastasen niet standaard een okselklierdissectie uitgevoerd. Er is geen significante verandering in overleving of locoregionale controle aangetoond wanneer de SWK-procedure achterwege wordt gelaten (Hung 2019). Er ontbreekt tot op heden bewijs voor verbetering van lange-termijn uitkomsten door het uitvoeren van de SWK-procedure bij DCIS.

Microinvasie

Bij patiënten met DCIS en microinvasie is de kans op axillaire metastasen hoger dan bij zuiver DCIS, maar nog steeds beperkt. Een meta-analyse van Choi (2021) toont dat bij microinvasief DCIS de kans op positieve schildwachtklieren 2% voor macrometastasen bedraagt, met daarnaast 2% voor micrometastasen en 3% voor geïsoleerde tumorcellen (ITCs) Een recentere meta-analyse van 28 studies met 8279 patiënten toont een totale axillaire lymfkliermetastase rate van 8% (95% CI, 7% tot 10%) bij DCIS met microinvasie (Li 2024). De UK Sloane Project studie bevestigt deze lage axillaire metastase rates bij microinvasief DCIS (0,4% versus 0,1% bij zuiver DCIS), maar toont wel een verhoogde breast cancer-specific mortality (2,1% versus 0,8%, p=0,005) (Shabaan 2022). De klinische relevantie van deze bevindingen moet kritisch beoordeeld worden. Hoewel microinvasief DCIS histologisch verder gevorderd is dan zuiver DCIS, is het niet geassocieerd met hogere percentages klinisch significante lymfekliermetastasen. De meeste positieve bevindingen bestaan uit micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen, waarvan de klinische relevantie in het huidige behandellandschap beperkt is.

Mastectomie

Ook bij patiënten die een mastectomie ondergaan voor DCIS blijft de kans op positieve schildwachtklieren laag. Een retrospectief cohort van bijna 40.000 patiënten die een mastectomie ondergingen voor DCIS, liet in slechts 3,4% positieve SWK-procedures zien. (Johnson 2024). Net als bij borstsparende behandeling dient daarom een SWK-procedure bij mastectomie alleen overwogen te worden bij een reële verdenking op invasieve groei in het MDO. Het technisch uitdagender verrichten van een SWK-procedure na mastectomie rechtvaardigt niet het routinematig uitvoeren ervan bij alle DCIS-patiënten.

Axillair recidief

Er zijn geen studies die primair het axillaire recidief onderzoeken bij patiënten met DCIS waarbij de schildwachtklierprocedure bewust is weggelaten. Het advies om bij borstsparende behandeling van zuiver DCIS geen SWK-procedure te verrichten, conform internationale richtlijnen, is gebaseerd op indirecte evidentie: de zeer lage kans op nodale metastasen (<2%), de uiterst lage axillaire recidiefkans (<1%) in grote DCIS-cohorten, en het ontbreken van enig aangetoond overlevingsvoordeel van axillaire chirurgie. (EBCTCG 2010, Hung 2019, ASBrS 2022, NCCN 2024, Boland 2025)

Ongewenste effecten

De ongewenste effecten van een SWK-procedure zijn onder andere de operatieve complicaties (zoals infectie, seroom/lymfocéle, bloeding of pijn) en onvoldoende toegevoegde waarde voor de behandelingsstrategie bij patiënten met zuiver DCIS (Killelea 2018; Preat 2020). Bij een SWK-procedure bij DCIS is er een hoge kans op onnodige interventies, aangezien meer dan 95% van deze patiënten geen aanvullende behandeling nodig heeft.

Samenvattend is de kans op waardevolle informatie door een SWK-procedure bij DCIS zeer klein en heeft beperkte klinische relevantie terwijl de medische risico’s van een SWK-procedure (zoals infectie, bloeding, lymfoedeem) matig tot groot zijn. Hoewel SWK-procedure bij zuiver DCIS meestal niet nodig is, kan deze overwogen worden wanneer in het multidisciplinair overleg (MDO) een reële kans op invasieve groei wordt vermoed. Dit geldt bijvoorbeeld bij een uitgebreid gebied met verdachte aankleuring op beeldvorming of andere risicofactoren zoals palpabel DCIS, de aanwezigheid van tumornecrose of een massa op beeldvorming (Davey 2022). Daarnaast acht de werkgroep het van belang om het beschikbare bewijs uit de INSEMA- en SOUND-trials over de sentinel node bij hormoon gevoelig mammacarcinoom expliciet te betrekken. Op basis hiervan kan het routinematig verrichten van een SWK- procedure bij zuiver DCIS zonder duidelijke risicofactoren niet langer als doelmatige en waardevolle zorg worden beschouwd. De kans op relevante SWK-informatie is verwaarloosbaar klein, terwijl de kans op bijwerkingen reëel en niet te negeren is.

In deze gevallen is pathologische bevestiging van invasiviteit vaak nog niet beschikbaar, maar kan een SWK- procedure gerechtvaardigd zijn om onder- of overbehandeling te voorkomen. Een zorgvuldige afweging binnen het MDO is hierbij essentieel. De inschatting van invasierisico is complex en afhankelijk van gecombineerde informatie uit radiologie, pathologie en klinisch onderzoek. Door deze inschatting in een MDO te doen wordt de kans vergroot dat patiënten met een reëel risico op invasieve ziekte tijdig en adequaat worden behandeld, terwijl onnodige SWK-biopten bij laagrisicopatiënten worden voorkomen.

Het bewijs voor SWK- procedure voor DCIS is gebaseerd op een systematic review en meta analyse met prospectieve data, meerdere retrospectieve en observationele studies waar grotendeels niet is gecontroleerd voor verstorende variabelen. Gerandomiseerde studies ontbreken. Het onderzoek naar SWK- procedure is observationeel, omdat RCT’s veelal niet uitvoerbaar zijn vanwege praktische of ethische redenen. Het cluster verwacht niet dat er in de toekomst beter wetenschappelijk bewijs zal zijn. Daarom acht het cluster het bewijsniveau op basis van de huidige literatuur voldoende om een uitspraak te doen over de plek van SWK- procedure in de behandeling van DCIS.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Patiënten willen over het algemeen een nauwkeurige diagnose en een optimale behandeling. Echter, bij DCIS is de kans op een positieve SWK klein, waardoor de toegevoegde waarde van deze procedure voor de meeste patiënten er niet is. De ongewenste effecten zoals complicaties van de procedure, langere ziekenhuisopname kunnen de voorkeuren van patiënten beïnvloeden. Voor veel patiënten, vooral die met lage risico’s op axillaire metastasen, zullen de potentiële nadelen van de procedure zwaarder wegen dan de kleine kans op voordeel. Bij bepaalde subgroepen, zoals patiënten met een hoog risico op invasieve ziekte of uitgebreid DCIS, kunnen de voorkeuren voor een SWK- procedure verschillen, vooral als er klinische aanwijzingen zijn voor een hogere kans op invasie. Heldere communicatie over het beperkte nut van de SWK in de meeste gevallen is daarom cruciaal.

Kosten (middelenbeslag)

De interventie (SWK- procedure) levert meer kosten ten opzichte van de controlebehandeling. Dit weegt niet op tegen het verschil in effectiviteit.

De kosten van de SWK- procedure moeten worden afgewogen tegen de beperkte effectiviteit bij patiënten met zuiver DCIS. Aangezien de kans op positieve SWK bij zuiver DCIS minder dan 5% is en de klinische consequenties hiervan nog minder, zijn de kosten van de procedure in verhouding tot de medische meerwaarde vaak niet gerechtvaardigd. Wanneer deze procedure bij een groot deel van de DCIS-patiënten geen therapeutische consequenties heeft, leidt dit tot onnodige kosten zonder proportioneel gezondheidswinst.

Daarnaast kunnen er extra medische kosten ontstaan door complicaties zoals infecties of bloeding, die de totale kosten van de ingreep verhogen. Ook kunnen er indirecte maatschappelijke kosten ontstaan door bijvoorbeeld verzuim of heroperaties. Vanwege de beperkte meerwaarde van de procedure bij de meeste DCIS-patiënten, lijkt de kosten-effectiviteit laag.

Gezondheidsgelijkheid

De interventie leidt niet tot een verandering in gezondheidsgelijkheid.

Aanvaardbaarheid

Ethische aanvaardbaarheid

Er zijn geen ethische bezwaren.

Duurzaamheid

Bij DCIS draagt het achterwege laten van deze procedure bij aan het vermijden van onnodige resource-inzet waaronder mogelijk het gebruik van Tc99m-nanocolloid voor het sentinel node scintigram. Het effect hiervan op de totale milieu-impact is naar verwachting beperkt, omdat deze middelen en apparatuur (zoals SPECT/CT en fluorescentiecamera’s) ook voor andere toepassingen worden ingezet. Ook de extra zorgkosten voor complicaties zoals infecties en de heropnames kunnen milieu-impact hebben door extra ziekenhuisverblijven en energieverbruik.

Haalbaarheid

Het achterwege laten van de SWK procedure is haalbaar.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Sterke aanbevelingen tegen het routinematig uitvoeren van SWK- procedure bij patiënten met een preoperatieve diagnose van zuiver DCIS, omdat de kans op lymfekliermetastasen zeer klein is (<5%, waarvan meer dan de helft micrometastasen), de medische meerwaarde verloosbaar is en de ongewenste effecten en kosten niet opwegen tegen de baten.

Alleen wanneer in het multidisciplinair overleg wordt vastgesteld dat er een reële kans is op invasieve groei én waarbij in geval van invasieve component een SWK zinvol wordt geacht, kan een SWK- procedure overwogen worden.