Trombocytenwaarde voor profylactische trombocytentransfusie
Uitgangsvraag
Welke grens trombocytenwaarde moet worden aangehouden voor een profylactische trombocytentransfusie bij een (hoog risico of laag risico) ingreep bij volwassenen/kinderen met een trombocytopenie?
Aanbeveling
Overweeg een pre-interventie trombocytentransfusie in de volgende gevallen (zie tabel 1).
NB: Indien transfusie geïndiceerd, start met 1 standaarddosis trombocytenconcentraat en herhaal dit maximaal 1 keer.
Tabel 1
|
Bij trombocyten trigger <100*109/L |
|
Neurochirurgie |
|
Oogheelkundige ingreep (behalve cataract) |
|
Bij trombocyten trigger <50*109/L |
|
Arthrocentese |
|
Ascites-, pleura- en pericarddrain |
|
Blinde orgaanbiopsie of punctie |
|
Bronchoscopie met lavage, biopsie of brush |
|
Centraal ven. cath. Inbrengen |
|
Chirurgische ingrepen (inclusief grote chirurgie en cardiochirurgie) |
|
Dunne darmbiopsie |
|
Endosopie + diepe lisbiopsie of poliepectomie grote poliep |
|
Endoscopie met “gewone biopsie” |
|
ERCP met papillotomie |
|
Leverbioptie (percutaan) overweeg in dit geval transjugulaire benadering |
|
Myelo-, saccografie |
|
Pacemakerimplantatie |
|
Percut. Transhep. Cholangiografie |
|
Seldinger arterieel |
|
Spierbiopsie |
|
Scleroseren oesofagus varices |
|
Tand-/kiesextracties |
|
Thoracoscopie/arthroscopie |
|
Trombocyten trigger <20*109/L |
|
EMG |
|
Endoscopie zonder biopsie |
|
Lumbaalpunctie* In geval leukemische blasten in het perifere bloed: > 50*109/L |
|
Catheter à demeure |
|
Maagsonde |
|
Geen transfusie |
|
Ascites/pleurapunctie (dunne naald) |
|
Beenmergaspiratie |
|
Beenmergbiopsie (Jamshidi naald) |
|
Centraal veneuze katheter verwijderen |
|
Lasercoagulatie (niet retina) |
|
*zie voor aanbevelingen omtrent Neuraxisblokkade de NVA-richtlijn neuraxisblokkade: Startpagina - Neuraxisblokkade en antistolling - Richtlijn - Richtlijnendatabase |
Overwegingen
Uit bovengenoemde data lijkt de kans op bloedingen of erytrocytentransfusie toe te nemen met (de ernst van) trombocytopenie. Deze data komen echter uit observationele studies met een hoog risico op confounding by indication. Er is geen bewijs dat een pre-procedurele trombocytentransfusie het risico op een erytrocyten-transfusie vermindert.
In de CBO-richtlijn Bloedtransfusie uit 2011 werden streefwaarden voor trombocyten bij diverse ingrepen geadviseerd (CBO, 2011). Deze streefwaarden waren niet gebaseerd op vergelijkend onderzoek met bloeding als eindpunt. Met het doel om meer uniformiteit te verkrijgen werden de streefwaardes tot 3 niveaus gereduceerd (100, 50 en 20*109/L). Hoewel er bij de huidige zoekstrategie geen nieuw bewijs is gevonden dat pre-interventie trombocytentransfusies ondersteunt, is er evenmin bewijs gevonden voor het tegenovergestelde. Naast de besproken literatuursearch, zijn ook de richtlijnen van de AABB, American Red Cross en de NICE (AABB, 2016; American Red Cross, 2017; NICE, 2015) geraadpleegd. De werkgroep ziet daarom geen reden om af te wijken van de eerder voorgestelde streefwaardes. Echter, vanwege het beperkte bewijs en omdat de richtlijnwerkgroep de voorkeur geeft aan een restrictief trombocytentransfusie beleid, zijn wij van mening dat deze waardes niet als streefwaarde maar als trigger gezien moeten worden.
Voor een trombocytopenie-patiënt met een indicatie voor een pre-procedurele trombocytentransfusie, geldt het advies op basis van expert opinion om met 1 standaarddosis trombocytenconcentraat te beginnen en afhankelijk van de ernst van de trombocytopenie dan wel het type ingreep (zie tabel 1 bij aanbevelingen) dit maximaal 1 keer te herhalen.. Als argumenten hiervoor gelden: goed gebruik van kostbare bloedproducten, kostenreductie en verminderde kans op transfusiereacties. Na elke trombocytentransfusie dient de opbrengst te worden gemeten. Indien er herhaaldelijk geen opbrengst is van trombocytentransfusie is het aanbevolen om aanvullend onderzoek te doen naar de oorzaak van geen opbrengst.
Er is naast boven genoemde studies nog een aantal studies verschenen waaruit geconcludeerd wordt, dat een lager trombocyten aantal aangehouden kan worden voor een aantal interventies. In het geval van centrale lijn plaatsing lijkt een trombocyten getal van 20*109/L veilig te zijn, zolang er onder echogeleiding door een ervaren arts wordt aangeprikt (Zeidler, 2011). De praktijk is echter dat in het merendeel van de klinieken nog niet standaard echogeleid geprikt wordt (van de Weerdt, 2017). Het uitvoeren van een bronchoscopie met broncho-alveolaire lavage lijkt ook veilig te kunnen tot een trombocyten getal van 30*109/L (Nandagopal, 2016). Beiden genoemde studies betreffen echter kleine observationele studies.
De gevonden studies en bovenstaande overwegingen zijn met name geldig voor volwassen patiënten.
Onderbouwing
Achtergrond
Trombocyten hebben een cruciale rol bij de totstandkoming van de primaire hemostase. In geval van een trombocytopenie op basis van een tijdelijke beenmerg aanmaakstoornis bestaat er een verhoogde bloedingsneiging. Deze komt vooral tot uiting ten tijde van ingrepen. Hoewel er pragmatische grenswaarden zijn gedefinieerd waaronder een trombocytentransfusie is geïndiceerd, zijn deze weinig gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. Het doel van deze literatuurstudie is om wetenschappelijk bewijs te vinden voor grenswaardes van trombocyten bij hoog en laag risico ingrepen.
Beperkingen van de gestelde uitgangsvragen
Patiënten met een congenitale trombocytopathie en patiënten met een verworven trombocytopenie waarbij de afbraak op de voorgrond staat worden in deze module buiten beschouwing gelaten.
Conclusies
|
- GRADE |
Er zijn geen gegevens beschikbaar om een conclusie te trekken over trombocytenwaardengrens voor pre-interventie trombocytentransfusie bij volwassenen met een trombocytopenie.
Bronnen (Warner, 2016; Warner, 2017) |
|
- GRADE |
Er werden geen studies gevonden die pre-operatieve trombocytentransfusies onderzochten bij kinderen (jonger dan 18 jaar) met een trombocytopenie. |
Samenvatting literatuur
De review van Kumar (2015) is een algemene review op het gebied van trombocytentranfusies. Zij hebben gerandomiseerde en observationele studies geïncludeerd, inclusief studies zonder controle arm, volgens de standaard van the Cochrane Collaboration. Er werd gezocht naar studies over de volgende situaties: plaatsen van een centraal veneuze katheter of patiënten die een lumbaalpunctie, operatie, coronary artery bypass graft operatie, of paracentese/thoracocentese ondergaan.
In deze review werd slechts een relevante observationele studie geïncludeerd waarin verschillende afkapwaarden werden vergeleken (Ray, 1997). Er lijken zowel kinderen als volwassen te worden geïncludeerd in deze studie, maar de aantallen worden in de review van Kumar (2015) niet gerapporteerd. In deze studie kregen patiënten een centraal veneuze katheter (CVC). Over lumbaalpuncties, chirurgische ingrepen, CABG en thoracocentese/paracentese waren geen gegevens beschikbaar. De literatuurselectie was tot september 2014; in aanvulling op deze review zijn nog twee latere studies geselecteerd. Warner (2016) heeft in een retrospectieve cohortstudie 13.978 patiënten van ten minste 18 jaar opgenomen die een niet-cardiale ingreep (niet nader gespecificeerd) ondergingen en het effect vergeleken van trombocytentransfusie versus geen transfusie. In deze groep hadden 860 (6,2%) patiënten een trombocytenwaarde lager dan 100*109/L; 71 (8,3%) van hen ontvingen een preoperatieve trombocytentransfusie, met een gemiddelde tijd tot de ingreep van 1,0 uur (0,5 tot 2,7). De patiënten ondergingen verschillende ingrepen (onder andere algemene chirurgie, neurologische ingrepen, transplantaties, spoedprocedures). De primaire uitkomstmaat was erytrocyten-transfusie, secundaire uitkomstmaten waren geschat bloedverlies zoals weergegeven in het operatieverslag, heroperaties, opnameduur (IC en algemeen) en mortaliteit. De data werd zowel ongeadjusteerd geanalyseerd, als gecorrigeerd middels het gebruik van een propensity-score analyse. In een sensitiviteitsanalyse werd ook het onderscheid meegenomen tussen de verschillende afkapwaarden van trombocyten (trombocyten van 75 of lager, en trombocyten van 50 of lager).
Een andere retrospectieve studie van Warner (2017) onderzocht het effect van een preprocedurele trombocytentransfusie in vergelijking met geen transfusie bij volwassenen met een trombocytopenie (trombocytenwaarde lager dan 100*109/L) die een radiologische interventie ondergingen. De primaire uitkomstmaat was erytrocyten-transfusie, secundaire uitkomstmaat was (onder andere) (algemene) mortaliteit. De data werd ongeadjusteerd geanalyseerd en gecorrigeerd middels propensity-score. In de publicatie wordt echter niet helder gerapporteerd voor welke variabelen deze correctie worden meegenomen en hoe werd omgegaan met missende data. In een sensitiviteitsanalyse werd ook het onderscheid meegenomen tussen de verschillende afkapwaarden van trombocyten (trombocyten van 75 of lager, en trombocyten van 50 of lager) en het effect binnen laag en hoog risico ingrepen beoordeeld. De data van deze sensitiviteitssanalyses is voor de beantwoording van deze uitgangsvraag meegenomen. De gemiddelde tijd tussen transfusie en ingreep was 1,8 uur (0,9 tot 3,6). De groep die een transfusie kreeg had onder andere meer hematologische maligniteiten, een lagere Hb- en trombocytenwaarde en meer spoedprocedures. Daarentegen was er minder sprake van hart- en nierfalen.
Resultaten
Er zijn geen gerandomiseerde studies beschikbaar die de uitgangsvraag hebben onderzocht. Er zijn enkele observationele studies in de literatuur die indirect bewijs geven voor de uitgangsvraag. Belangrijk daarbij is dat er vaak naar een specifieke interventie is gekeken waarbij extrapolatie naar andere hoog dan wel laag risico ingrepen lastig is.
Centraal veneuze katheter
Bloeding graad 2 tot 4
In de review van Kumar (2015) werd één vergelijkende studie gevonden waar trombocytentransfusie werd vergeleken met geen transfusie. Deze prospectieve observationele studie (Ray, 1997) bestond uit drie groepen patiënten (trombocytenaantal lager dan 50*109/L, 50 tot 100*109/L, meer dan 100*109/L). De groep patiënten met trombocyten lager dan 50*109 /L werd getransfundeerd. Er was geen verschil in bloedingsrisico van de groep die getransfundeerd werd ten opzichte van de groepen zonder transfusie (OR 0,19; 95% CI 0,01 tot 3,65). Er werd geen vergelijking gemaakt tussen wel of geen transfusie binnen de groep met trombocyten lager dan 50*109/L.
Overige uitkomstmaten
De overige uitkomstmaten werden niet gerapporteerd.
Niet cardiale operaties
Erytrocytentransfusie
In de studie van Warner (2016) werd in de hoofdanalyse de gehele groep patiënten met een trombocytentransfusie vergeleken met de groep die geen transfusie kreeg, ongeacht de trombocytenwaarde. Hierin was het percentage patiënten dat een erytrocytentransfusie kreeg 66,2% versus 49,1% (OR 2,03; 95% BI 1,22 tot 3,39; p=0,01). In het cohort dat gestratificeerd was voor propensityscores (N=71 versus N=482) verschilden de percentages van bloedtransfusies niet veel met de hoofdanalyse (66,2% versus 47,9%; OR 1,68; 95% BI 0,95 tot 2,99; p=0,08).
In totaal ontvingen 2.847 patienten (20%) een erytrocytentransfusie. Patienten met een trombocyten waarde lager dan 100*109/L hadden vaker een erytrocytentransfusie dan patienten met trombocyten waarde hoger dan 100*109/L (50,2% versus 18,4%, p<0.0001) en hadden ook vaker een reoperatie nodig door een nabloeding (8,1% versus 2,1%, p<0,0001). In een multivariate analyse waren de odds ratios 2,15 (95% BI 1,72-2,68) en 1,75 (95% BI 1,18-2,59) respectievelijk.
Sensitiviteitsanalyses
In de sensitiviteitsanalyse werden de verschillende trombocytenwaarden meegenomen. Voor alle ingrepen bij patiënten met trombocyten 75 of lager, was het risico op een perioperatieve bloedtransfusie met erytrocyten 2,36 keer hoger in patiënten die een trombocytentransfusie ontvingen dan wanneer de patiënt geen trombocytentransfusie had gekregen (N=429 versus N=56; 95% BI 1,03-5,44; p=0,04). Bij patiënten die trombocytentranfusies kregen bij trombocyten 50*109/L of lager was het risico op een perioperatieve bloedtransfusie met erytrocyten 7,09 maal hoger dan voor patiënten die geen trombocytentransfusie kregen (N=158 versus N=38; OR 7,09, 95%-BI 1,32-37,86; p=0,02).
In deze studie bleek dat patiënten met een trombocytopenie een hogere kans hadden op een erytrocytentransfusie wanneer zij een trombocytentransfusie ontvingen. Door de retrospectieve aard van de studie zijn deze data moeilijk te verklaren. De auteurs van het artikel rapporteren zelf dat de gevonden verschillen mogelijk te verklaren zijn door confounding by indication: zorgverleners die trombocytentransfusie hebben toegediend zijn mogelijk eerder geneigd ook erytrocyten te geven.
Overige uitkomstmaten
De overige uitkomstmaten werden niet gerapporteerd
Radiologische interventies
Erytrocytentransfusie
De studie van Warner (2017) liet in een ongeadjusteerde analyse een hogere frequentie van transfusie van erytrocyten zien in de groep die een trombocytentransfusie onderging (28% versus 12%; OR 2,68 (1,91 tot 3,76) p<0,001) ten opzichte van de groep die de transfusie niet kreeg. In de analyse waarin gematcht werd op propensity score was dit 27% (N=48) ten opzichte van 20% (N=69). Dit verschil was niet significant (OR 1,45 (0,95 tot 2,21).
Er was geen significant verschil in benodigde transfusies van erytrocyten tussen de groepen bij afkappunten van 50 of lager en 75*109/L of lager. Ook gelet op hoog-risico procedures en laag-risico procedures was er geen verschil in benodigde transfusies binnen de groepen (alhoewel de aantallen in de hoog-risicogroep te klein waren voor een goede analyse).
Bewijskracht van de literatuur
Er zijn geen gerandomiseerde studies beschikbaar die de uitgangsvraag hebben onderzocht. Er zijn enkele observationele studies in de literatuur die primair de vergelijking maken tussen wel of geen trombocytentransfusie en in de sensitiviteitsanalyses kijken naar de verschillende grenswaarden. Deze resultaten zijn wel beschreven bij de samenvatting van de literatuur maar geven niet direct antwoord op de uitgangsvraag. Tevens worden propensity matched analyses uitgevoerd om te corrigeren voor verschillen in de vergelijkingsgroepen. Hoe deze analyses uitgevoerd zijn en welke variabelen worden meegenomen (en hoe wordt omgegaan met missende data) wordt echter onvoldoende duidelijk beschreven. Daarnaast is slechts een klein aantal ingrepen onderzocht en zijn de conclusies onvoldoende extrapoleerbaar naar andere ingrepen. Tot slot is er geen literatuur gevonden die specifiek de uitgangsvraag in kinderen heeft onderzocht.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
Wat is het verschil in uitkomst van een profylactische trombocytentransfusie bij volwassenen en kinderen met een trombocytopenie wanneer een hoge grenswaarde van trombocyten wordt aangehouden ten opzichte van een lage grenswaarde, gelet op het voorkomen van bloedingen, het aantal benodigde transfusies en mortaliteit?
Definities
- De standaarddosis trombocytenconcentraat bij trombocytentransfusie (TT) wordt gedefinieerd als 1 volledige eenheid TROMBOCYTEN, samengevoegd in PAS-E/plasma (kinderen 15-20ml/kg trombocyten tot maximaal 1 volledige samengevoegde eenheid) of een equivalent gedoseerd single donor aferese product. Voor aanvullende specificaties wordt verwezen naar de bloedwijzer van de stichting Sanquin Bloedvoorziening:
P: volwassenen en kinderen met trombocytopenie die een ingreep (hoog en laag risico) moeten ondergaan;
I: profylactische trombocytentransfusie (bij hoge grenswaarde);
C: profylactische trombocytentransfusie (bij lage grenswaarde)/ geen trombocytentransfusie;
O: bloedingen, noodzaak tot transfusie, mortaliteit.
De resultaten voor hoog-risico ingrepen en laag-risico (zoals gedefinieerd in de richtlijn antitrombotisch beleid) ingrepen worden apart weergegeven.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte bloeding met een WHO-bloeding graad 2 tot 4 voor de besluitvorming een kritieke uitkomstmaat.
Voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten gelden: het aantal patiënten dat een trombocytentransfusie nodig heeft; het aantal getransfundeerde trombocyten producten en het aantal erytrocytentransfusies als proxy voor bloedingen.
De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt:
Voor WHO-bloeding wordt verwezen naar “Tabel 3.3.1 WHO-bloedingsscore”.
De werkgroep definieerde op basis van expert opinion 10% verandering in transfusiebehoefte en een verschil van 2,5% in bloedingscomplicaties als een klinisch (patiënt) relevant verschil.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is tot maart 2017 met relevante zoektermen gezocht naar het toepassen van trombocytentransfusies bij patiënten met een trombocytopenie die een ingreep ondergaan. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 397 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews of meta-analyses, gerandomiseerde klinische studies of observationeel vergelijkend onderzoek. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 40 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 37 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en drie studies definitief geselecteerd.
Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
Referenties
- American Red Cross. A Compendium of Transfusion Practice Guidelines. Version 3. 2017.
- Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, et al. Clinical Practice Guidelines From the AABB: Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage. JAMA. 2016;15:316(19):2025-2035. doi: 10.1001/jama.2016.9185.
- Kumar A, Mhaskar R, Grossman BJ, et al. Platelet transfusion: A systematic review of the clinical evidence. Transfusion. 2015;55(5):1116-27.
- Nandagopal L, Veeraputhiran M, Jain T, et al. Bronchoscopy can be done safely in patients with thrombocytopenia. Transfusion. 2016;56(2):344-8.
- NVA. Richtlijn neuraxisblokkade. 2014.
- Warner MA, Jia Q, Clifford L, et al. Preoperative platelet transfusions and perioperative red blood cell requirements in patients with thrombocytopenia undergoing noncardiac surgery. Transfusion. 2016;56(3):682-90.
- Warner MA, Woodrum D, Hanson A, et al. Preprocedural platelet transfusion for patients with thrombocytopenia undergoing interventional radiology procedures is not associated with reduced bleeding complications. Transfusion. 2017;28:28.
- van de Weerdt EK, Peters AL, Goudswaard EJ, et al. The practice of platelet transfusion prior to central venous catheterization in presence of coagulopathy: a national survey among clinicians. Vox Sang. 2017;112(4):343-351.
- Zeidler K, Arn K, Senn O, et al. Optimal preprocedural platelet transfusion threshold for central venous catheter insertions in patients with thrombocytopenia. Transfusion. 2011;51(11):2269-76.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Kumar, 2015
(individual study characteristics deduced from (Kumar, 2015)
|
SR and meta-analysis of (RCTs / observational studies (prospective or retrospective cohort studies, case-control studies, and those with no control arm))
Literature search up to September 5, 2014
A: Ray, 1997
Study design: RCT (parallel / cross-over), cohort (prospective / retrospective), case-control
Setting and Country: uitgevoerd door de AABB guidelines panel
Source of funding: Three authors received financial compensation for contribution |
Inclusion criteria SR: Patients undergoing platelet transfusions in RCTs or observational studies
Exclusion criteria SR:
72 studies included, of which two eligible for this specific topic
Important patient characteristics at baseline:
N, mean age A: 105 patients
Sex: A: unknown
Groups comparable at baseline? no |
A: PLT transfusion (CVC placement)
|
A: no transfusion (CVC placement)
|
End-point of follow-up: A: unknown
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: unknown |
Outcome measure-1 Defined as bleeding
Effect measure: RR, RD, mean difference (95% CI): A: OR 0.19 (0.01-3.65)
|
Facultative: Data from observational studies were not used when more than two RCT’s addressed a particular question (however, all studies were reviewed)
Study quality was very low, due to ‘risk of bias’, ‘imprecision’(a), ‘indirectness’ (b), and serious reporting bias
NB. Unity of number of thrombocytes incorrectly shown in results Ray (1997) |
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3 |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Warner, 2016 |
Type of study: retrospective cohort study
Setting: tertiary referral center
Country: Rochester, Minnesota, USA
Source of funding: NIH grant to Dr Daryl Kor, in addition to support from the Mayo Clinic |
Inclusion criteria: Adult patients (≥18yrs) undergoing noncardiac surgery (jan 2008-dec 2011)
Exclusion criteria: lack of valid research authorization, ASA PS VI classification, prior inclusion in the study
N total at baseline: (thrombocytopenic group) Intervention: 71 Control: 789
Important prognostic factors2: Age (Q1-Q3): I: 63 (53-72) C: 61 (52-71)
Sex: I: 61% M (N=43) C: 62% M (N=487)
ASA: I: 55% ASA 4/5 C: 33% ASA 4/5
Moderate to severe liver disease: I: N=6 (8%) C: N=182 (23%) Metastatic solid tumor I: N=9 (13%) C: N=220 (28%)
PLT count I: 49 (34-71) C: 73 (55-88)
Groups comparable at baseline? No (propensity score matching) |
Preoperative platelet (PLT) transfusion in thrombocytopenic patients |
No preoperative platelet (PLT) transfusion in thrombocytopenic patients |
Length of follow-up: 24 hrs
Loss-to-follow-up: n.a.
Incomplete outcome data: None described
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
All-cause mortality PLT Transfusion: N=19 (27%) No PLT transfusion: N=80 (10%) OR 3.20 (95% CI 1.80-5.67)
Patients receiving red blood cell transfusion PLT Transfusion: 66.2% No PLT transfusion: 48.8% OR 2,03 (95% CI 1.22-3.39) p=0,0065
Patients receiving red blood cell transfusion (Propensity score analysis) PLT Transfusion: 66.2% No PLT transfusion: 47.9% OR 1.68 (95% CI 0.95-2.99) p=0,0764
Sensitivity analysis Platelets ≤75 PLT Transfusion: N=56 No PLT transfusion: N=429 OR 2.36 (95% CI 1.03-5.44) p=0.0433
Platelets ≤50 PLT Transfusion: 38 No PLT transfusion: 158 OR 7.09 (95% CI 1.32-37,86) p=0.0219 |
ASA PS score significantly higher in intervention group, including presence of specific comorbidities. |
|
Warner, 2017 |
Type of study: retrospective cohort study
Setting: tertiary care center
Country: Rochester, Minnesota, USA
Source of funding: Mayo Clinic dpt of anaesthesiology and critical care integrated multidisciplinary practice and NIH R01 grant (HL121232) |
Inclusion criteria: Adult patients (≥18yrs) undergoing percutaneous invasive image-guided interventions (jan 2009-dec 2013)
Exclusion criteria: lack of valid research authorization, prior inclusion in the study
N total at baseline: Intervention: 203 Control: 1857
Important prognostic factors2: age (IQR): I: 59 (52-69) C: 61 (52-69)
Sex: I: 65% M C: 62% M
Leukemia (%); lymphoma (%) I: 30 (15); 44 (22) C: 121 (7); 276 (15)
PLT count: I: 39 (28-48) C: 77 (60-91)
Groups comparable at baseline? No (propensity score matching)
|
Preoperative platelet (PLT) transfusion in thrombocytopenic patients
|
No preoperative platelet (PLT) transfusion in thrombocytopenic patients
|
Length of follow-up: 24 hrs
Loss-to-follow-up: n.a.
Incomplete outcome data: 48 (2.3%) not assigned a propensity score because of missing data
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
All-cause mortality PLT Transfusion: 22% No PLT transfusion: 10% P<0.001 Propensity matched analysis: no significant difference
Patients receiving red blood cell transfusion PLT Transfusion: 28% No PLT transfusion: 12% P<0.001
Patients receiving red blood cell transfusion (Propensity score analysis) PLT Transfusion: N=48 (27%) No PLT transfusion: N=69 (20%) OR 1.45 (95% CI 0.95-2.21) p=0,085
Sensitivity analysis Platelets ≤75 PLT Transfusion: N=167 No PLT transfusion: N=318 OR 1.35 (95% CI 0.87-2.10) p=0.183
Platelets ≤50 PLT Transfusion: 140 No PLT transfusion: 253 OR 1.05 (95% CI 0.64-1.73) p=0.853
Low-risk procedure PLT Transfusion: 82 No PLT transfusion: 164 OR 1.74 (95% CI 0.93-3.25) p=0.081
Moderate-risk procedure PLT Transfusion: 91 No PLT transfusion: 169 OR 1.03 (95% CI 0.561.90) p=0.913
High-risk procedure PLT Transfusion: 6 No PLT transfusion: 9 OR n.a. p=0.089 |
|
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.
Table of quality assessment for systematic reviews of RCT’s and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Kumar, 2015 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Unclear |
Yes |
Yes (only one study included) |
Yes |
Yes |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined.
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched.
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons.
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported.
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCT’s).
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table et cetera).
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (for example Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score no. Score yes if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a yes, source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Warner, 2016 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
|
Warner, 2017 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
-
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has soft (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Estcourt LJ, 2017 |
Selectie binnen vergelijkbare periode Kumar; methodologisch minder helder |
|
Tong MC, 2015 |
Geen vergelijkend onderzoek |
|
Kaufmann RM, 2015 |
Gebaseerd op review Kumar |
|
Tosetto A, 2009 |
Geen goede methodologische beschrijving en ontbrekende data/tabellen |
|
Poordad F, 2007 |
Geen systematische review; methoden ontbreken |
|
Bosly A, 2007 |
Methodologisch niet goed: guidelines gevolgd uit expert meeting based on 'evidence based medicine' |
|
Kelsey P, 2003 |
Methodologisch beperkt; Kumar als leidende review |
|
Schiffer CA, 2001 |
Methodologisch beperkt; Kumar als leidende review |
|
Grant A, 1999 |
Methodologisch beperkt; oud; Kumar als leidende review |
|
Stehling LC, 1996 |
Methodologisch beperkt; oud; Kumar als leidende review |
|
Tarnower A, 1989 |
Expert opinion; recentere studies beschikbaar |
|
Nandagopal L, 2016 |
Beschrijvende studie |
|
Park JA, 2015 |
Poster |
|
Kurup AN, 2015 |
Andere interventie |
|
Nandagopal L, 2014 |
Poster |
|
Kander T, 2014 |
Studie naar coagulatiemechanisme bij transfusie |
|
Tomoyose T, 2013 |
Andere interventie |
|
Reardon S, 2013 |
Abstract voor scientific session |
|
Kander T, 2013 |
Zelfde als Kander 2014 (36) |
|
Fillmore WJ, 2013 |
Trombocytenlevel bij bloeding bij dental extraction |
|
Zeidler K, 2011 |
Meegenomen in Kumar |
|
Vavricka SR, 2003 |
Meegenomen in Kumar |
|
Rebulla P, 2001 |
Narrative review |
|
Howard SC, 2000 |
Meegenomen in Kumar |
|
Roberts WE, 1994 |
Trombocytenlevel bij bloeding bij HELLP |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-10-2020
Laatst geautoriseerd : 27-11-2019
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt een deel van de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het afronden van de richtlijn zal de werkgroep per module een inschatting maken over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie (NVA) en Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC) zijn regiehouders van deze richtlijn(module) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(module). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De transfusierichtlijn geeft ten eerste antwoorden op grote uitgangsvragen over wie, wanneer, hoe, hoeveel en met welke producten getransfundeerd wordt en wat daarvan volgens wetenschappelijk onderzoek aan voordelig/nadelig resultaat verwacht mag worden. Na het bepalen van de wetenschappelijke waarde van dit onderzoek, worden uiteindelijk aanbevelingen opgesteld, gebaseerd op de conclusies van het wetenschappelijke onderzoek en na het beschouwen van een additionele context van bijvoorbeeld kosten- ethische, maatschappelijke of wettelijke overwegingen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om verantwoord en wenselijk handelen voor leden van de beroepsgroep te definieren in de voorkomende dagelijkse klinische praktijk. Echter, er kan beargumenteerd altijd afgeweken worden van de algemene aanbevelingen en gekozen worden voor een meer op de individuele patient afgestemde ondersteuning.
Doelgroep
Naast de genoemde beoogde gebruikers van de richtlijn is de richtlijn ook bedoeld en van waarde voor de collega’s van de nationale bloedvoorzieningsorganisatie Sanquin.
Samenstelling werkgroep
Voor de herziening van de richtlijn zijn er in 2016 zes multidisciplinaire werkgroepen ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij patiënten die een bloedtransfusie nodig hebben. Een stuurgroep, bestaande uit de voorzitters van de deelprojecten, coördineerde de werkgroepen.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep Laboratoriumaspecten
- Dr. J (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, voorzitter, NVKC
- Dr. C. (Claudia) Folman, manager laboratorium erytrocytenserologie, NVKC
- Prof. dr. M (Masja) de Haas, clustermanager immunohematologie diagnostiek, NVKC
- G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
- Dr. H. (Henk) Russcher, Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, NVKC
- Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, NIV
- N. (Nel) Som, senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst, NVML
- Dr. K.M.K. (Karen) de Vooght, laboratoriumsepcialist klinische chemie en transfusie, NVKC
- Dr. H. (Harry) de Wit, Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, NVKC
Werkgroep Anemie
- Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, internist-hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde, voorzitter, NIV
- Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatologie, NVK
- dr. J.M. (Jurriën) ten Berg, Cardioloog, NVVC
- Dr. B.J. (Bart) Biemond, internist-hematoloog, NIV
- Dr. P.A.W. (Peter) te Boekhorst, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, NIV
- Prof. dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
- Dr. A.J. (Adriaan) van Gammeren, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
- Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, Intensivist, NVIC
- Dr. A.W.M.M. (Ankie) Koopman-van Gemert, anesthesioloog, NVA
- Dr. L.E.M. (Liesbeth) Oosten, internist-hematoloog, NIV
Werkgroep Trombocytentransfusies
- Dr. E.A.M. (Erik) Beckers, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, hematoloog, voorzitter, NIV
- Dr. M. (Michiel) Coppens, internist-vasculaire geneeskunde, NIV
- Dr. A.J.G. (Gerard) Jansen, internist-hematoloog, NIV
- Dr. J.L.H. (Jean-Louis) Kerkhoffs, internist-hematoloog, NIV
- Dr. E. (Enrico) Lopriore, sectiehoofd neonatologie, NVK
- Dr. C. (Heleen) van Ommen, kinderarts hematoloog, NVK
- Dr. E.C.M. (Lizzy) van Pampus, internist-hematoloog-transfusiespecialist, NIV
- Dr. R.E.G. (Roger) Schutgens, internist-hematoloog, NIV
- Dr. J.W.P.H (Hans) Soons, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
- Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-intensivist, NVIC
Werkgroep Bloedingen en bloedbesparende technieken
- Dr. A. (Ankie) Koopman – van Gemert, anesthesioloog, voorzitter, NVA
- Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, NVOG
- Dr. L.M.G. (Leo) Geeraedts, traumachirurg, NVvH
- Dr. ir. Y.M.C. (Yvonne) Henskens, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
- Drs. E.J. (Elise) Huijssen-Huisman, kinderarts, kinderhematoloog, transfusiespecialist, NVK
- Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, intensivist, NVIC
- Prof. dr. F.W.G. (Frank) Leebeek, internist hematoloog en internist vasculair geneeskundige, NIV
- P.M.J. (Peter) Rosseel, anesthesioloog–intensivist, NVA
- Dr. E.C.T.H. (Edward) Tan, traumachirurg, NVvH
- Drs. V.A. (Victor) Viersen, anesthesioloog, NVA
- Dr. A.B.A. (Alexander) Vonk, cardiothoracaal chirurg, NVT
- Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde, NIV
Werkgroep Plasmatransfusies
- Dr. J.W.P.H (Hans) Soons, laboratoriumspecialist klinische chemie, voorzitter, NVKC
- Dr. E.A.M. (Erik) Beckers, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, NIV
- Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatologie, NVK
- Dr. M. (René) van Hulst, ziekenhuisapotheker, NVZA
- Prof. dr. K. (Karina) Meijer, internist-hematoloog, NIV
- Dr. M.C.A. (Marcella) Müller, internist-intensivist, NVIC
- Dr. E.C.M. (Lizzy) van Pampus, internist-hematoloog/transfusiespecialist, NIV
- Dr. Marjolein Peters, kinderarts-hematoloog, NVK
- Drs. K.N.M.E.M. (Koen) Reyntjens, anesthesioloog, NVA
Werkgroep Transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen
- Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, voorzitter, NIV
- Dr. J.L.P. (Hans) van Duynhoven, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
- Drs. C.T. (Christian) Favoccia, anesthesioloog, NVA
- Prof dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
- G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
- Dr. T. (Tanja) Netelenbos, internist-hematoloog, NIV
- Dr. J. (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
- Dr. Dik Versteeg, arts-microbioloog, NVMM
- Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-Intensivist, NVIC
- Dr. J.C. (Jo) Wiersum-Osselton, TRIP hemo- en biovigilantie, landelijk coördinator, sociale geneeskunde
- C. (Clary) Wijenberg, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, V&VN
Met ondersteuning van:
- Dr. M.M. (Marja) Molag, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. S.M. (Sabrina) Muller-Ploeger, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. M. (Marleen) Ploegmakers, senior-adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. E. (Ester) Rake, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider
- Drs. T. (Tessa) Geltink, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. S. (Sanne) Snoeijs, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Voorzitters (kerngroep) |
||||
|
M. Schipperus |
Internist-hematoloog (100%) |
Voorzitter Bestuur Stichting TRIP (Transfusie in patiënten), onbetaald |
ITP-onderzoek gefinancierd door AMGeN Advisory board Novartis |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van AMGEN of Novartis. |
|
A. Koopman- van Gemert |
Anesthesioloog |
Diverse functies bij nationale en internationale commissies bv Concilium, Stuurgroep antistolling, examencommissie et cetera Internationaal lid van de Europese examencommissie |
-Participatie in de PETS-studie van het EMC, geen financiële relatie. -Participatie in verschillende onderzoeken (geen financiële relatie en geen direct verband bloedtransfusie) -Organisatie symposia met sponsoring (geen directe financiële relatie en direct verband bloedtransfusie) |
Geen restricties |
|
J.J. Zwaginga |
Hematoloog LUMC (Leiden), Transfusiespecialist, Hoogleraar transfusiegeneeskunde |
-Penningmeester VHL=Vereniging Hematologische laboratoria -Voorzitter van de benigne hematologische werkgroep van NVvH |
-Sprekershonoraria Viforpharma (ijzer: medicatie kan transfusies uitsparen) -Wetenschappelijke adviesraad: Novantis (ijzerchelatie kan transfusie gemedieerde ijzerstapeling opheffen) - Gilead: CLL medicatie webcast geen relatie met transfusiebeleid PI van meerdere Sanquin onderzoeken ogv - allumminisatie door RBC transfusies - ijzertoxiciteit door bloedtransfusies - bloedings IRM (voldoende) plaatjestransfusies et cetera |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent Novartis en wanneer SANQUIN-studies worden geïncludeerd waarbij lid een van de auteurs is |
|
E. Beckers |
Internist-hematoloog/transfusiespecialist MUMC + Maastricht |
Bestuurslid Ned. Ver. Bloedtransfusie, onbetaald - Bestuurslid Ned. Ver. Hematologie, onbetaald - Lid adviesraad TRIP (Transfusie Reacties in Patiënten), onbetaald - Lid Landelijke Gebruikers Raad Sanquin, onbetaald - Lid Stuurgroep TiN studie (Trombocytopathie in Nederland) |
Project 'Predictors of Bleeding' externe financiering door Bayer
Transparantieregister.nl: sprekers vergoeding van Roche; gastvrijheidsbijdrage van: Roche, Pfizer, Sanquin en Bayer |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van Bayer en Roche en wanneer specifiek de studie "predictors of bleeding" (gefinancierd door Bayer) worden geïncludeerd |
|
J. Slomp |
Laboratorium specialist Klinische Chemie en hematologie MST/Medlon |
-Bestuurslid VHL - onbetaald -Bestuurslid NVvH - onbetaald -Werkgroep Bloedtransfusie VHL (vz.) onbetaald -Lid LGR onbetaald - - Lid Expert committee TRIP (onbetaald) |
-Medical Advisory Board Janssen: advies omtrent bloedtransfusie bij patiënten die daratumumab gebruiken, betaald - In samenwerking met UMCU en VU bezig om een landelijk protocol op te stellen voor bloedtransfusie en daratumumab |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent productn van Janssen (daratumumab) |
|
H. Soons |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, St. Anna Ziekenhuis (1 fte) en Kempenhaeghe (detachering vanuit St. Anna Ziekenhuis)
|
-Bestuur Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie (NVB), voorzitter, onbetaald -Bestuur Transfusie Reacties in Patiënten (TRIP), secretaris, vacatiegeld - Medisch Advies Raad Sanquin (MAR), lid, vacatiegeld -Lid Landelijke Gebruikersraad Sanquin (LGR), onbetaald |
|
Geen restricties |
|
Werkgroep laboratoriumaspecten |
||||
|
H. de Wit |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, Certe |
-Bestuurslid/ penningmeester Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusue (onbetaald) - Bestuurslid/ penningmeester Stichting Vrienden van de NVB (onbet aald) |
|
Geen restricties |
|
K. de Vooght |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Hoofd Patiëntenzorg LKCH ad interim |
Bestuurslid/ penningmeester Stichting TRIP (onbetaald) - Bestuurslid/voorzitter Stichting vrienden van de Utrechtse bloedbank (onbetaald) - Lid Werkgroep Consortium Transfusiegeneeskundig Onderzoek (onbetaald) - Lid PROTON II Adviesraad (onbetaald) - Lidmaatschap NVB - Lidmaatschap NVvH - Docent OKU (Onderwijs Kring Utrecht) (betaald) -Docent PAO Farmacie (betaald) -Lid Wetenschappelijke commissie NVB/TRIP symposium (onbetaald) |
|
Geen restricties |
|
C. Folman |
Manager Laboratorium Erytrocytenserologie (Sanquin) |
- Docent Hogeschool Arnhem en Nijmegen, betaald - Lid TRIX-werkgroep, onbetaald - Secretaris werkgroep Bloedtransfusie van de VHL (Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek), onbetaald - Lid Expert Committee TRIP (Transfusie Reacties In Patiënten), onbetaald -Lid wetenschappelijke commissie NVB (Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie), onbetaald" |
- Dienstverband Sanquin - werkzaam in expertiselaboratorium waar onderzoek wordt gericht voor derden op het gebied van bloedtransfusie |
Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
|
|
M. de Haas |
-Bijzonder hoogleraar Translationele Immunohematologie (bezoldiging Sanquin, onbezoldigd aangesteld bij LUMC -Clustermanager Immunohematologie Diagnostiek |
- Secretaris NVB (tot mei 2017) |
-Dienstverband Sanquin -Hoofd van een expertiselaboratorium dat ingezet zou kunnen worden door derden voor het uitvoeren van (uit de richtlijn voortkomende) laboratoriumdiagnostiek |
Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
|
|
H. Russcher |
Laboratoriumspecialist Klinisch Chemie en Hematologie, in het Erasmus MC en Havenziekenhuis |
- Auditor RvA i.h.k.v. ISO 15189:2012 voor medische laboratoria - Betaald |
|
restricties t.a.v. producten van Roche diagnostiek.Gebruikersraad geen belangen tav Sanquin, geen restriicties |
|
N. Som |
Senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst VUmc |
- Hemovigilantiecoördinator Vumc |
|
Geen restricties |
|
J. Lie |
-Stafadviseur hemovigilantie 24,8 uur -Weefselvigil antiecoördinator 7,2 uur" |
-Contactpersoon voor landelijk Bureau TRIP: meldingen transfusiereacties en bijwerkingen - Voorzitter landelijk Hemovigilantoe Platform Nederland (vanaf 2016, eerder lid, mede oprichter HPN), onbetaald - Voorzitter en oprichter Regionaal Hemovigilantie Platform Zuidoost - BestuursLid NVB |
|
Geen restricties |
|
Werkgroep Anemie |
||||
|
A. Van Gammeren |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie
|
|
|
Geen restricties
|
|
N. Juffermans |
Intensivist |
Chief editor Netherlands Journal of Critical Care, vergoeding |
|
Geen restricties
|
|
K. Bergman |
Kinderarts-neonatologie, Beatrix kinderziekenhuis, UMCG ten Groningen (0,9fte). Als kinderarts-neonatologie voorzitter van het Regioteam Perinatale Audit Noord Nederland (Perined). Deze functie (0,1fte) wordt uitgeoefend binnen de UMCG aanstelling. |
-Lid programmacommissie Prenatale screening infectieziekten en erytrocyten-immunisatie RIVM namens NVK (vacatiegeld) -Lid werkgroep neonatale infectieziekten sectie neonatologie NVK (onbetaald) -Projectcommissielid ZonMw project: Introduction of Audit generated Changes in perinatal care using ""Tailored"" implementation strategies. (ACTion-project) (onbetaald) =Projectcommissielid 5 genes per minute, afdeling Medische genetica, UMCG, Groningen (onbetaald) |
|
Geen restricties
|
|
P. te Boekhorst |
Internist-Hematoloog / Transfusiespecialist
|
Medisch Adviesraad Sanquin, Lid, Vacatiegeld
|
In verleden: - Gastvrijheid Firma Alexion - Adviesraad Firma AmgeN (ITP) |
Lid participeert niet bij besluitvorming omtrent ITP |
|
B. Biemond |
Internist-hematoloog |
|
|
Geen restricties |
|
L. Oosten |
Hematoloog, Afdeling Immunohematologie & Bloedtransfusie bij het Leids Universitair Medisch Centum |
|
|
Geen restricties |
|
K. Fijn van Draat |
-Hoogleraar kinderhematologie AMC - Senior onderzoeker Sanquin Research |
VIDI selectiecommissie ZONMW, onbetaald (wel vacatievergoeding) |
Lid van de stuurgroep van de PLANET-2 studie die onderzoek doet naar triggers van trombocytentransfusie bij neonatenop de Neonatale Intensive Care Unit. PLANET-2 ontvangt geen sponsoring van de farmaceutische industrie |
Geen restricties |
|
Werkgroep trombocytentransfusies |
||||
|
A. Vlaar |
- Internist-Intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam - Principal investigator Infusion related morbidity and mortality in the critically ill |
- Klinisch brug figuur Sanquin, onbetaald
|
Onderzoek gefinancierd door NWO, ZonMW, Sanquin: PI van de PACER studie (onder andere): hierbij worden trombotriggers voor invasieve ingrepen aangehouden. |
Geen restricties (ten aanzien van PACER studie: geen tegengesteld belang. Studie wordt niet gepubliceerd binnen termijn afronding richtlijn). |
|
l. van Pampus |
Internist-hematoloog-transfusiespecialist Radboudumc |
- Vice voorzitter hemovigilantiekamer TRIP (onbezoldigd)
|
Tegemoetkoming verblijfkosten Dublin (Ierland) het 17th Annual NATA Symposium on Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis (NATA 2016) cf de CGR-rgels. |
Geen restricties |
|
G. Jansen |
Internist-hematoloog, afdeling Hematologie, Erasmus MC |
Post doctoraal onderzoeker bij afdeling Plasmaeiwitten, Sanquin Bloedvoorziening. Gastvrijheidovereenkomst, onbetaald |
"1) Naam project: ""Surface sialic acid is critical for platelet survival"" Financier: Sanquin Product and Process development (PPOC nr. 13-019). Bedrag: 499.000 euro. Rol: AIO project 2013-2018. Principal investigator en co-promotor
Toelichting: van dit geld is een OIO aangesteld (Mw M. Rijkers) die in dienst van Sanquin (1,0 fte) dit onderzoek verricht" |
Bij onderwerp sialic acid en trombocytenoverleving geen trekker /betrokkenheid opstellen aanbevelingen |
|
J.L. Kerkhoffs |
Internist - Hematoloog (0,8 FTE)
|
Transfusie-specialist / transfusie research (0,2 FTE) via Sanquin
|
Op Sanquin verricht ik klinisch transfusie onderzoek wat deels gefinancieerd wordt door de industrie TerumoBCT: PI van de PREPAReS studie, een RCT naar de klinische effectiviteit van trombocyten concentraten behandeld met een pathogeen-reductie proces (Mirasol, TERUMO BCT).
|
Restricties t.a.v. producten behandeld met pathogeen reductie proces en biomarkers. Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.
|
|
R. Schutgens |
Internist-hematoloog
|
Lid van Medische Adviesraad patiëntenvereniging ITP |
-Speakersfee (voor instituut) en/of unrestricted research grant en/of lid advisory board van: Bayer, Baxalta, CSL Behring, NovoNordisk, Sanquin, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb -Principal Investigator van de Trombocytopathie in Nederland (TiN) studie, mede gefinancierd door een unrestricted grant van Sanquin - deelname (in UMCU) ontwikkeling PACT en U-PACT (geen financieel belang) |
Geen betrokkenheid vragen bij bloedplaatjesfunctietest (PACT). Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig. |
|
M. Coppens |
Internist-vasculaire geneeskunde
|
- Diverse naschollingen en adviesraden (allen incidenteel) aangaande directe orale anticoagulantie georganiseerd door de fabrikanten van deze middelen, te weten Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb, Daiichi Sankyo. Deze diensten zijn betaald, waarbij het geld naar mijn instituut gaat - Adviesraad aangaande 'The future of hemophilia treatment' georganiseerd door CSL Behring. Twee maal een advisory board; in 2015 en 2016. Deze diensten zijn betaald waarbij geld naar instituut gaat. CSL Behring produceert o.a. Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) en Beriplex (vierfactorenconcentraat). De huidige richtlijn zal mogelijk off-label gebruik van deze 2 middelen gaan bespreken. De genoemde adviesraad richtte zich op hemofilie A en B en de producten Haemocomplettan P en Beriplex zijn hier niet aan de orde geweest." |
Lid van de Stuurgroep van de Trombopathie in Nederland studie (geen financiele belangen). -Sanquin Blood Supply: Prothrombin Complex Concentrate (PCC) for the immediate reversal of the anticoagulant effects if new oral anticoagulants in emergency situations. Sanquin Blood Supply is producent van Cofact, een PCC, - CSL Behring: Biomarkers to detect subclinical arthropathy and predict long-term clinical arthropathy in patients with hemophilia. This project was awarded a 2016 Heimburger Award. CSL Behring produceert zowel Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) als Beriplex (een PCC), Dit project is gecofinancierd door CSL Behring, maar hebben geen betrekking op Haemocomplettan P noch Beriplex. |
Geen betrokkenheid opstellen aanbevelingen t.a.v. fibrinogeenconcrentraat en vierfactoren concentraat |
|
E. Lopriore |
Sectiehoofd Neonatologie WAKZ/LUMC |
Lid bloedtransfusiecommissie LUMC |
Onderzoek gefinancieerd door Sanquin: 1. PROC 12-012-027: Matisse studie: RCT in neonaten naar twee verschillende triggers voor trombocyten transfusies 50 vs 25; Promovenda: Suzanne Gunnink 2. PROC 16-33: Promotie onderzoek naar Rhesus hemolytische ziekt: Promovenda: Isabelle Ree |
Geen restricties |
|
H. van Ommen (meelezer) |
Kinderhematoloog |
|
'- PI Einstein junior (Bayer) Behandeling trombose bij kinderen - PI Hokusai kinderen (Daiichi Sankyo) Behandeling trombose bij kinderen - Nationaal coördinator BMS studie Apixaban ter preventie van trombose bij kinderen met een hartafwijking |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afstemming met de Patiëntenfederatie, Stichting Zeldzame Bloedziekten en Oscar Nederland. Deze verenigingen zijn uitgenodigd voor de invitational conference (knelpuntenanalyse) voorafgaand aan deze herziening en hebben input geleverd voor de te prioriteren vragen. De verenigingen hebben aangegeven graag in de commentaarfase de conceptrichtlijn te ontvangen voor commentaar. Tevens zal in de eindfase van deze richtlijn nog worden overlegd over de communicatie aan patiënten en of er nog aanvullende teksten voor patiënten kunnen worden opgesteld.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan zal bij afronding van de richtlijn te vinden zijn bij de aanverwante producten. De werkgroep zal tevens de interne kwaliteitsindicatoren die bij de Richtlijn bloedtransfusie 2011 zijn opgesteld beoordelen en indien nodig door ontwikkelen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroepen en de adviseurs de knelpunten. De werkgroepen beoordeelden de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen en andere aanwezigen tijdens de Invitational conference. De werkgroepen stelden vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn in de werkgroepen besproken waarna de werkgroepleden de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroepen tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews (Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje “Overwegingen”.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en de weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn word aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren word de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroepen. De definitieve richtlijn word aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2012.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Achtergrond en definities
- Onderzoek
- Overige
- Presentatie Acute Bloeding Verbloedingsshock Technieken
- Presentatie Laboratoriumaspecten bij bloedtransfusiebeleid
- Presentatie Plasma
- Presentatie Transfusiebeleid bij de niet acuut bloedende patient
- Presentatie Transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen
- Presentatie Trombocytentransfusies
- Samenvatting Bloedingen en technieken
- Samenvatting Laboratoriumaspecten bij bloedtransfusiebeleid
- Samenvatting Plasmatransfusie
- Samenvatting Trombocytentransfusie
ZonMw project 843002625