Bloedtransfusiebeleid

Volgen

Initiatief: NIV / NVA / NVKC Aantal modules: 90

Transfunderen voor erytrocytenbloedgroepantigenen

Beoordeeld: 15-10-2020

Uitgangsvraag

Voor welke bloedgroepantigenen moet er minimaal preventief gematcht worden om antistofvorming te voorkomen bij een patiënt met autoimmuun hemolytische anemie, sikkelcelziekte, thalassemie, myelodysplastisch syndroom (MDS), myeloproliferatieve neoplasmata (MPN), inflammatoire darmziekten en andere patiëntengroepen die een bloedtransfusie moeten ondergaan?

Aanbeveling

Sikkelcelziekte

Selecteer voor patiënten met sikkelcelziekte Rh fenotype, K compatibel en Fy(a) compatibel bloed, zo mogelijk Jk(a) en Jk(b) compatibel bloed en bij voorkeur tevens S compatibel bloed, ter voorkoming van alloantistofvorming.

NB: Jk(a), Jk(b) en S in volgorde van belang

Typeer transfusie-afhankelijke patiënten met sikkelcelziekte zo vroeg mogelijk voor de bloedgroepantigenen van het Rh, Kell, Duffy, Kidd en MNS-systeem (M, S en s antigenen).

Wees alert op het voorkomen van varianten van de Rh antigenen. Deze patiënten zijn bijvoorbeeld te herkennen door een zwakke expressie van het RhC eiwit. De aanwezigheid van Rh varianten en andere zeldzame bloedgroepgenotyperingen dient met behulp van genotypering vastgesteld te worden.

Stel door middel van genotypering vast of bij de zeldzaam voorkomende typering: S-negatief en s-negatief (S-s-), patiënt ook negatief is voor de bloedgroep U.

Thalassemie

Selecteer voor patiënten met thalassemie Rh fenotype en K compatibel bloed ter voorkoming van de vorming van alloantistoffen.

Typeer transfusie-afhankelijke patiënten met thalassemie zo vroeg mogelijk voor de bloedgroepantigenen van het Rh, Kell, Duffy, Kidd en MNS-systeem (de S en s antigenen en eventueel voor het M antigeen typeren).

Myelodysplastisch syndroom (MDS)

Selecteer voor transfusieafhankelijke MDS-patiënten Rh fenotype en K compatibel donorbloed ter voorkoming van de vorming van alloantistoffen.

Auto-immuun hemolytische anemie

Selecteer voor patiënten met auto-immuun hemolytische anemie Rh fenotype en K compatibel donorbloed ter voorkoming van de vorming van alloantistoffen.

Typeer potentieel transfusie afhankelijke patiënten met AIHA zo vroeg mogelijk uit voor de bloedgroepantigenen van het Rh, Kell, Duffy, Kidd en MNS-systeem (de S en s antigenen, eventueel typeren voor het M antigeen).

Overwegingen

De uitgevoerde literatuursearch leverde 16 studies op die observationele data rapporteren over de frequentie van alloimmunisatie bij verschillende ziekte-categorieën. In zes van deze studies is geëvalueerd of het matchen op een set van bloedgroepantigenen een vermindering in de frequentie van alloimmunisatie oplevert. De studies zijn uitgevoerd in verschillende landen. Het verschil in frequentie van bloedgroepantigenen tussen een patiëntenpopulatie en de donorpopulatie is van invloed op de frequentie waarmee exposure en alloimmunisatie zal optreden. Daarnaast kunnen productkarakteristieken een rol spelen, de wijze waarop patiënten in de studie zijn ingesloten en vervolganalyse naar alloantistofvorming.

De variatie in de onderzoeksopzet maakt het geheel van de dataset onvoldoende geschikt voor een systematische literatuuranalyse. Het verschil in alloimmunisatie zou namelijk veroorzaakt kunnen worden door verschillen in de studie(opzet) en niet door het transfusiebeleid. Bij het gebrek aan geschikte vergelijkende studies zijn de resultaten van deze niet vergelijkende studies wel samengevat in deze overwegingen. In de tekst is een compacte overzichtstabel toegevoegd. Zie de sectie evidence-tabellen voor een meer uitgebreide versie.

Ook zijn de adviezen over preventief matchen voor bloedgroepantigenen uit richtlijnen opgesteld door andere landen opgevraagd. Zowel in de Franse, de Britse als de Canadese richtlijn worden voor patiënten met sikkelcelziekte en thalassemie Rh fenotype en K compatibel donorbloed geselecteerd. Voor patiënten met sikkelziekte wordt als de patiënt een alloantistof vormt, het preventief matchen uitgebreid naar Rh, K, Fy(a), Fy(b), Jk(a), Jk(b) en S. De Franse en de Canadese richtlijn adviseert voor patiënten met autoimmuunhemolytische anemie en transfusie-afhankelijke patiënten, zoals patiënten met myelodysplastisch syndroom om Rh fenotype en K compatibel bloed te selecteren. De Britse richtlijn laat het selecteren van Rh en K compatibel bloed als keuze aan het ziekenhuislaboratorium. De Australische richtlijn adviseert voor patiënten met autoimmuunhemolytische anemie bij voorkeur Rh, K, Fy(a), Fy(b), Jk(a), Jk(b), S en s compatibel bloed te selecteren.

Algehele populatie

In het algemeen wordt aangenomen dat de kans op alloimmunisatie bij herhaalde transfusie kan oplopen van minstens 2 tot 8% (Zalpuri, 2012; Evers, 2016) (tabel 1). De studie van Evers heeft in een recent cohort voor de Nederlandse, merendeels Kaukasische patiënten en donorpopulatie, laten zien dat Kell (K) en RhE de meest immunogene bloedgroepantigenen zijn, gevolgd door Cw, e, Jk(a) en c. Aanvullend laat de studie van Schonewille zien dat ook erytrocyten-bevattende trombocytenconcentraten tot alloimmunisatie kunnen leiden.

Tabel 1 Alloimmunisatie in algehele populatie

Studie

Type studie

Patiënten/transfusies

Alloimmunisatie (prevalentie) aantal patiënten (%) gerekend over de gehele groep patiënten.

Zalpuri, 2012

Retrospectieve cohortstudie (2005 tot 2009)

Nederland

Alle patiënten die niet eerder transfusies hebben ondergaan en niet gealloimmuniseerd zijn,
N=3002, 31103 transfusies, mediaan: 6 units pp (1-133)

Exclusie: patiënten met sikkelcelziekte of thalassemie;

Auto-immuun hemolytische anemie

54 (1,8%)

Evers,

2016

Retrospectieve cohortstudie (2006-2013)

Nederland

Niet eerder getransfundeerde, niet reeds gealloimmuniseerde patiënten die ongematcht RBC-transfusie ontvingen.

N= 21.512

Aantal units: 153.429

Mediaan aantal units per patiënt: 4 (range 1-462, IQR 2-8)

Exclusie: patiënten met sikkelcelziekte of thalassemie;

Autoimmuun hemolytische anemie; Vrouwen <45 jaar ABO, RhD, c, E en K matcht.

474 (2,2%)

Met cumulatieve alloimmunisatie incidenties toenemend tot 7,7& (95%-CI 4,9 tot 11,2) na 40 units ontvangen.

Sikkelcelziekte

De literatuuranalyse toonde voor patiënten met sikkelcelziekte, die regelmatig transfusie nodig hebben, dat de alloimmunisatie frequentie kan oplopen van ruim 20% tot 50% (Castro, 2002; Aygun, 2002; Salhalkar, 2009; Ameen, 2009) (tabel 2). De hoge frequentie van alloimmunisatie kan te maken hebben met de onderliggende ziekte, de transfusiefrequentie of een hoge mate van verschil tussen de bloedgroepantigeentyperingen van de patiënten en de donorpopulatie. De hoge frequentie van alloimmunisatie in deze groep patiënten maakt het aannemelijk dat uitgebreid preventief matchen alloantistofvorming voorkomt. In drie studies werd een reductie van de alloimmunisatie frequentie vastgesteld als preventief gematcht werd voor Rh C, E of het gehele Rh fenotype en K (Ameen, 2009; Vichinski, 2001; Sins, 2016); en in een studie voor Jk(a), Jk(b) en Fy(a) (Lasalle, 2011). In de studies waar niet gematcht wordt, worden naast Rh en K-alloantistoffen, ook antistoffen tegen andere klinisch relevante bloedgroepantigeensystemen gemaakt. Theoretisch leidt uitgebreider matchen tot grote reductie in de vorming van alloantistoffen.

Ten opzichte van de vorige richtlijn adviseert deze richtlijn voor Jk(a) en Jk(b) te matchen, en eventueel de matching voor S preventief achterwege te laten. Matchen voor s is in verband met de geringe beschikbaarheid van eenheden voor preventief matchen vaak niet mogelijk en wordt derhalve ook niet als standaard geadviseerd.

Transfusie-afhankelijke patiënten met sikkelcelziekte dienen zo mogelijk voor de eerste transfusie en anders zo vroeg mogelijk uitgetypeerd te worden voor de bloedgroepantigenen van het Rh, Kell, Duffy, Kidd en MNS-systeem (M, S en s antigenen). Bij het vaststellen van het Rh fenotype (CcEe) dient men alert te zijn op het voorkomen van varianten van de Rh antigenen, bijvoorbeeld door afwijkende (zwak positieve) RhC test resultaten, en eventueel via RH-genotypering het RhCcEe fenotype vast te stellen (Chou, 2017). Aangezien de studie van Chou (Chou, 2012) liet zien dat transfusieafhankelijke sikkelcelpatiënten ondanks Rh D, C, E en K, en etnisch matchen toch met regelmaat alloantistoffen tegen Rh varianten vormden, is een uitgebreidere genotypering voor de RHD en RHCE genen, en bij voorkeur ook voor zeldzame bloedgroepantigenen die bij deze groep kunnen voorkomen, raadzaam. Indien de zeldzaam voorkomende typering: S-negatief en s-negatief wordt vastgesteld (S-s-), dan dient door middel van genotypering vastgesteld te worden of deze patiënten ook negatief zijn voor de bloedgroep U.

Tabel 2 Alloimmunisatie bij patiënten met sikkelcelziekte

Studie

Type studie

Patiënten/transfusies

Alloimmunisatie(prevalentie) aantal patiënten (%) gerekend over de gehele groep patiënten.

Castro, 2002

Retrospectieve cohort

(1976-1995)

USA

N=351

8.939 units (gem 25,4 units per patiënt (range 1 tot 171)).

ABO, RhD gematcht

102 (29%)

Sakhalkar, 2009

Retrospectieve cohort

(1989-2004)

USA

N=387

14.263 units RBC

ABO, RhD gematcht

121 (31,3%)

Aygun, 2002

Retrospectieve cohort (1989-1999)

USA

Pediatrie:

N=78

1860 units

gem. aantal units/pat: 23,8 (range 1 tot 139)

Volwassen:

N=62

1.379 units

gem. aantal units/pat: 23,3 (range 1 tot 141)

ABO, RhD gematcht

Pediatrie: 23 (29%)

Volwassenen: 29 (47%)

Ameen, 2009

Retrospectieve cohort

Periode niet genoemd

Koeweit

n=110

N=110

22 (65%)

Additionele matching (RhD, C, E, c, e en K)

N=123

29 (24%)

Roberts, 2012

Retrospectieve cohort

Periode niet genoemd

USA

n =24

580 units

gem. 24 units pp, range 6 tot 49 units

ABO, RhD,

C, E, K matcht

Vichinski, 2001

Prospectieve cohort

Periode niet genoemd

USA

Pediatrie

N=61.1830 units

Gem. 35 units per patiënt

ABO, RhD, C, E, K matcht

7,1%

Chou, 2013

Retrospectieve cohort

(1997-2012)

USA

Episodische transfusies, n=9 patiënten/ totaal 272 units, range (1 tot 15),

Chronische transfusies, 71 patiënten/ totaal 44210 units, range (10 tot 1460)

ABO, RhD, C, E, K matcht

Episodische transfusies: 7 (12%);

Chronische transfusies: 55 (45%)

Sins, 2016

Retrospectief cohort met voor – na meting preventief matchen Rh en K

Nederland

N=245
N=142 voor 2004
N=93 na 2004 tot 2014

11.952 units

Voor 2004 (matching ABO RhD): 33/142 (23%)

Na 2004 (ABO, RhD, Rh C, c, E, e K): 8/93 (9%)

Lasalle-Williams, 2011

Retrospectief cohort

(1993-2006)

USA

n=99/ 6946 units

ABO, RhD, C, c, E, e, K, Jk(a), Jk(b), Fy(a)

7 (7%)

Thalassemie

In de drie studies onder patiënten met thalassemie varieert de alloimmunisatie prevalentie van 2 tot 11%, indien alleen ABO, RhD gematcht is (Seferi, 2015; Zaidi, 2015 en Makroo, 2016) (Tabel 3). Het betreffen met name Rh en K-alloantistoffen (tabel 3).

Het is mogelijk dat het immunisatierisico bij deze patiënten lager ligt dan bij de groep patiënten met sikkelcelziekte. De onderliggende ziekte, de leeftijd waarop gestart is met transfusie, de transfusiefrequentie, die per type thalassemie kan verschillen, of minder grote verschillen in bloedgroepantigeentyperingen tussen de patiënten en de donors kunnen een verklaring zijn voor de lagere prevalentie van alloimmunisatie bij deze groep patiënten met thalassemie. Ook betreft een studie een studie bij kinderen. Het is aannemelijk dat het preventief matchen voor Rh fenotype en K de alloimmunisatiefrequentie in deze groep patiënten doet afnemen. Uitbreiding van het advies naar andere bloedgroepantigenen lijkt van beperkte toegevoegde waarde voor de gehele groep patiënten. Voor deze groep patiënten is het advies om Rh fenotype en K gematcht donorbloed te selecteren. Dit advies is beperkter dan het advies geformuleerd in 2011.

Naast het uittyperen voor de RhCcEe en K bloedgroepantigenen dienen transfusie-afhankelijke patiënten met thalassemie zo mogelijk, bij voorkeur voor de eerste transfusie, ook uitgetypeerd te worden voor de bloedgroepantigenen van het Duffy, Kidd en MNS-systeem (M, S en s antigenen).

Tabel 3 Alloimmunisatie bij patiënten met thalassemie

Studie	Type studie	Patiënten/transfusies, n	Alloimmunisatie (prevalentie) aantal patiënten (%) gerekend over de gehele groep patiënten.
Zaidi, 2015	Retrospectieve cohort (2013-2014) Pakistan	Beta-thalassemie Pediatrie n=162	ABO, RhD gematcht 14 (8,6%)
Makroo, 2016	Retrospectieve cohort (2013) India	N=47 / 1457 RBC units Gem. 31 units/patiënt, range 9-65	ABO, RhD gematcht 1 (2,1%)
Seferi, 2015	Retrospectieve en prospectieve cohortstudie (2008–2013) Albanië	N= 118	ABO, RhD gematcht 14 (11,8%)

Myelodysplastisch syndroom (MDS)

Voor patiënten met MDS werd in drie studies, indien er alleen voor ABO en RhD gematcht werd, een alloimmunisatie prevalentie gevonden variërend van 13 tot 23% gevonden (Sanz, 2013; Singhal, 2015; Lin, 2017) (tabel 4). In de studie van Lin (2017) werd bij matching voor Rh fenotype en K een reductie in de prevalentie van alloimmunisatie van 23% naar 11% waar genomen. Deze afname in frequentie van voorkomen van Rh en K-alloantistoffen in deze categorie patiënten leidt tot het advies om het in 2011 geformuleerde advies te continueren. De multicenter case-control studie van Evers toonde aan dat MDS niet geassocieerd is met een hogere alloimmunisatie incidentie per transfusie (Evers, 2017).

Tabel 4 Alloimmunisatie bij patiënten met myelodysplastisch syndroom (MDS)

Studie

Type studie

Patiënten/transfusies

Alloimmunisatie (prevalentie) aantal patiënten (%) gerekend over de gehele groep patiënten.

Sanz, 2013

Retrospectieve cohort (1990 – 2009)

Spanje

MDS/chronic myelomonocytic leukemia (CMML) patiënten met chronische transfusies, n=272, transfusies n =13.164 RBC units, median of 33 (range 4 -421)

ABO, RhD matcht

42 (15%)

Singhal, 2015

(abstract)

Retrospectieve cohort (1991-2015)

Australia

MDS (70%) en AML (30%) patiënten, mediaan units: 29 (range 0-708)

N=784

ABO, RhD matcht

83 (13%)

Lin, 2017

Retrospectieve cohort

(2001 tot 2014)

Canada

N=176

ABO, RhD: n = 91

ABO, RhD, C, c, E, e, K matcht: n=73

ABO, RhD of gematcht: n=12

Gem. aantal units/patient: n=39

ABO, RhD matcht

21 (23%)

ABO, RhD, C, E, K matcht

8 (11%)

Gematcht en ongematcht:

1 (8%)

Autoimmuun hemolytische anemie

Bij patiënten met autoimmuun hemolytische anemie (AIHA) ten gevolge van klinisch belangrijke autoimmuun hemolytische anemie, met name de groep met warmte autoantistoffen, is de kans op aanwezigheid van alloantistoffen relatief aanzienlijk (tot boven de 30%; Engelfriet, 2000). Er waren geen studies naar het effect van preventief matchen bij patiënten met AIHA. Het is aannemelijk dat matchen voor Rh en K-bloedgroepantigenen de vorming van alloantistoffen bij deze patiënten voorkomt. Er is geen reden om het advies uit de richtlijn van 2011 te wijzigen.

Het kan voorkomen dat autoantistoffen met een bloedgroepantigeenspecificiteit binnen het Rh bloedgroepsysteem tot sterk verkorte overleving van zowel de erytrocyten van de patient als van het donorbloed leiden. In dat geval kan overwogen worden om van het preventief matchen advies af te wijken en te beoordelen of dit tot een betere opbrengst van de transfusie leidt.

Naast het uittyperen voor de RhCcEe en K bloedgroepantigenen dienen potentieel transfusie-afhankelijke patiënten met AIHA voor de eerste transfusie ook uitgetypeerd te worden voor de bloedgroepantigenen van het Duffy, Kidd en MNS-systeem (S en s antigenen).

Inflammatoire darmziekten

Voor patiënten met inflammatoire darmziekten werd in een observationeel cohortstudie onder 119 patiënten, die gemiddeld drie transfusies hadden ontvangen een alloimmunisatie prevalentie van 8% waargenomen (Papay, 2012) (tabel 5). Een deel van deze patiënten werd behandeld met immuunmodulerende therapie. Op dit moment zijn er onvoldoende gegevens voor deze groep patiënten met een inflammatoire darmziekte en herhaalde transfusies om de meerwaarde van een profylactisch bloedgroepantigeen gematcht transfusiebeleid vast te stellen. Het verdient aanbeveling om een studie uit te voeren met de vraag of inflammatoire darmziekten een verhoogd risico vormen op alloantistofvorming en of profylactisch matchen voor bloedgroepantigenen bij de selectie van donorbloed van meerwaarde is.

Tabel 5 Alloimmunisatie bij patiënten met inflammatoire darmziekten

Artikel

Type studie

Patiënten/transfusies

Alloimmunisatie (prevalentie) aantal patiënten (%) gerekend over de gehele groep patiënten.

Papay, 2012

Cohortstudie (2009-2010)

Oostenrijk

Patiënten met IBD met geschiedenis van transfusie.

N=119

Gemiddeld aantal transfusies: 3

ABO, RhD matcht

10 (8.4%)

Conclusie

Hoewel er geen vergelijkende studies zijn naar de effectiviteit van additioneel matchen op bloedgroepantigenen bij selectie van donorbloed voor specifieke groepen patiënten, geven de observationele studies aanwijzingen dat voor sommige patiëntengroepen de kans op alloimmunisatie dusdanig hoog is dat de werkgroep het wenselijk acht om additioneel te matchen voor de meest voorkomende alloantigenen. Dit geldt voor: patiënten met autoimmuun hemolytische anemie, sikkelcelziekte, thalassemie en patiënten met myelodysplastisch syndroom.

In de vorige versie van de richtlijn werden patiënten met een hemoglobinopathie als één groep beschouwd. De literatuuranalyse liet zien dat het risico op allo-antistofvorming voor de groep patiënten met sikkelcelziekte zeer sterk verhoogd is voor een groot aantal bloedgroepantigenen, terwijl patiënten met thalassemie minder frequent alloantistoffen vormen buiten Rh en K-alloantistoffen. In de huidige richtlijn zijn per patiëntengroep aanbevelingen opgesteld, waarbij voor patiënten met thalassemie het matchen op Rh en K volstaat, terwijl voor patiënten met sikkelcelziekte het matchen is uitgebreid, indien dat mogelijk is met betrekking tot de beschikbaarheid van eenheden. Het profylactisch matchen voor bloedgroepantigenen kan gezondheidswinst opleveren en de afwezigheid van alloantistoffen maakt het bloedgroepserologisch onderzoek eenvoudiger. Het beschikbaar hebben van voldoende getypeerde donoreenheden brengt kosten met zich mee. Kosten kunnen hoog zijn als extra donaties nodig zijn of indien er over grote afstand eenheden verplaatst moeten worden om aan een verzoek voor profylactisch matchen te voldoen.

Beschikbaarheid

In alle gevallen geldt dat indien donorbloed met een selectie van preventief gematchte bloedgroepantigenen niet direct uit de voorraad van het ziekenhuis beschikbaar is, het risico op alloimmunisatie afgewogen dient te worden tegen het effect van de vertraging in het toedienen van de transfusie en de inspanning die nodig is om een gematcht product te verkrijgen.

Daarnaast, gematcht bloed is zeker noodzakelijk voor patiënten die alloantistoffen hebben gevormd (zie de module Patiënten met alloantistoffen tegen erytrocyten); het onnodig profylactisch matchen voor bloedgroepantigenen kan een tekort aan getypeerd donorbloed voor deze groep patiënten inhouden.

Onderbouwing

Achtergrond

Blootstelling aan een voor de ontvanger vreemd erytrocyten bloedgroepantigeen kan alloimmunisatie veroorzaken. Dit kan leiden tot een directe of uitgestelde hemolytische transfusiereactie. Daarnaast kan alloimmunisatie uitgebreid laboratoriumonderzoek nodig maken en een vertraging in het selecteren van geschikt donorbloed tot gevolg hebben.

Een complete bloedgroepantigeen fenotype match tussen donor en ontvanger zou theoretisch alle transfusie-geïnduceerde alloimmunisaties elimineren. Het beste alternatief is om voor patiënten met een hoog risico op alloimmunisatie, donorbloed te selecteren dat op de meest immunogene antigenen gematcht is. Huidig beleid is dat donorbloed gematcht op CcEe en K-antigenen geselecteerd wordt voor patiënten met auto- of allo-antistoffen en bij patiënten met myelodysplastisch syndroom. Dit wordt voor patiënten met hemoglobinopathie uitgebreid met matchen op Fy(a) en eventueel uitgebreid naar Jk(b), S of s antigenen (zie ook de richtlijn Paroxysmale Nachtelijke Hemoglobinurie).

Getoetst is of dit beleid volstaat of dat dit beleid op geleide van gepubliceerde gegevens aangepast dient te worden. Het is daarbij de vraag of preventief antigeen gematcht transfunderen bij bepaalde patiëntengroepen (auto immuun hemolytische anemie, sikkelcelziekte, thalassemie, myelodysplastisch syndroom, myeloproliferatieve aandoeningen of inflammatoire darmziekten) ten opzichte van niet gematcht transfunderen alloimmunisatie voorkomt.

Bij dit onderzoek zijn ook de gegevens betrokken uit de richtlijnen van de British Society for Haematology, Australian Requirements for transfusion laboratory practice en de Franse Praktijkrichtlijn.

Voor vrouwen tot 45 jaar wordt verwezen naar de module: Selectie van cEK-compatibele erytrocyten voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

Voor patiënten die reeds gealloimmuniseerd zijn wordt verwezen naar de module: Preventief gematcht transfunderen bij patiënten met klinisch belangrijke alloantistoffen tegen erytrocyten.

Conclusies

GRADE

Er werden geen vergelijkende studies gevonden die het optreden van alloimmunisatie na preventief bloedgroepantigeen gematcht transfunderen vergeleken met niet gematcht transfunderen bij patiënten met specifieke ziekte-categorieën.

Samenvatting literatuur

Er zijn in de zoekperiode (2000 tot maart 2017) geen vergelijkende studies gevonden waarin het optreden van alloimmunisatie na transfusie met preventief voor bloedgroepantigenen gematcht donorbloed werd vergeleken met een niet-gematcht transfusiebeleid. Dit type onderzoek is nodig om de uitgangsvraag volledig te beantwoorden. Er werden echter wel een aantal observationele onderzoeken geselecteerd (n=42) die het optreden van alloimmunisatie beschrijven na het ontvangen van (meestal meerdere) bloedtransfusie(s) in een bepaalde groep patiënten. Op basis van fulltekst beoordeling bevatten 20 studies relevante informatie over het optreden van alloimmunisaties. 22 studies (zie exclusietabel) hadden onvoldoende data-presentatie of voldeden niet aan de onderzoeksvraag en zijn daarom niet opgenomen in de tabellen.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is systematisch gezocht naar de onderstaande PICO:

P: patiënten die een bloedtransfusie ondergaan met:

autoimmuun hemolytische anemie;
sikkelcelziekte;
thalassemie;
MDS;
MPN;
inflammatoire darmziekten (colitis ulcerosa);
andere eventueel patiëntengroepen (indien meerdere artikelen geïdentificeerd).

I: preventief antigeen / gematcht transfunderen anders dan ABO en RhD (RhC, Rhc, RhE, Rhe, (K), Fy(a), Fy(b), Jk(a), Jk(b), M, S, s);

C: niet preventief gematcht transfunderen (alleen gelet op ABO en RhD);

O: nieuwe antistofvorming/alloimmunisatie.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte nieuwe antistofvorming een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen van 2000 tot 8 maart 2017 gezocht naar klinisch onderzoek bij patiënten naar matching en alloimmunisatie. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 585 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: studies waarin voor een van de benoemde patiëntengroepen het optreden van alloimmunisatie werd beschreven na niet gematcht transfunderen (gematcht op ABO RhD) in vergelijking met gematcht transfunderen (gematcht op ABO RhD en andere bloedgroepen (RhC Rhc, RhE, Rhe, Kell (K), Fy(a), Fy(b), Jk(a), Jk(b), M, S, s)). Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 42 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 42 studies geëxcludeerd, en 0 studies definitief geselecteerd.

Referenties

Ameen R, Al Shemmari S, Al-Bashir A. Red blood cell alloimmunization among sickle cell Kuwaiti Arab patients who received red blood cell transfusion. Transfusion 2009;49:1649-54.
Aygun B, Padmanabhan S, Paley C, et al. Clinical significance of RBC alloantibodies and autoantibodies in sickle cell patients who received transfusions. Transfusion. 2002;42(1):37-43.
Castro O, Sandler SG, Houston-Yu P, et al. Predicting the effect of transfusing only phenotype-matched RBCs to patients with sickle cell disease: theoretical and practical implications. Transfusion. 2002;42(6):684-90.
Chou ST, Jackson T, Vege S, et al. High prevalence of red blood cell alloimmunization in sickle cell disease despite transfusion from Rh-matched minority donors. Blood. 2013;122(6):1062-71.
Evers D, Middelburg RA, de Haas M, et al. Red-blood-cell alloimmunisation in relation to antigens' exposure and their immunogenicity: a cohort study. The Lancet Haematology. 2016;3(6):e284-92.
Evers D, Zwaginga JJ, Tijmensen J, Middelburg RA, de Haas M, de Vooght KM, van de Kerkhof D, Visser O, Péquériaux NC, Hudig F, van der Bom JG. Treatments for hematologic malignancies in contrast to those for solid cancers are associated with reduced red cell alloimmunization. Haematologica. 2017 Jan;102(1):52-59.
Lasalle-Williams M, Nuss R, Le T, et al. Extended red blood cell antigen matching for transfusions in sickle cell disease: a review of a 14-year experience from a single center (CME). Transfusion. 2011;51(8):1732-9.
Lin Y, Saskin A, Wells RA, et al. Prophylactic RhCE and Kell antigen matching: impact on alloimmunization in transfusion-dependent patients with myelodysplastic syndromes. Vox Sanguinis. 2017;112(1):79-86.
Makroo RN, Agrawal S, Bhatia A, et al. Impact of antigenic exposures and role of molecular blood grouping in enhancing transfusion safety in chronically transfused thalassemics. Asian Journal of Transfusion Science. 2016;10(2):140-4.
Master S, Ong M, Mansour RP. Blood transfusion in adult patients with sickle cell disease: Incidence of alloimmunization. Blood. 2016;128(22).
Papay P, Hackner K, Vogelsang H, et al. High risk of transfusion-induced alloimmunization of patients with inflammatory bowel disease. American Journal of Medicine. 2012;125(7):717.e1-8.
Pulte D, Kay J, Harach M, et al. Red cell alloimmunization in sickle cell disease: Benefit of extended crossmatching in adults. Blood. 2012;120(21).
Roberts DO, Covert B, Lindsey T, et al. Directed blood donor program decreases donor exposure for children with sickle cell disease requiring chronic transfusion. Immunohematology. 2012;28(1):7-12.
Sakhalkar VS, Roberts K, Hawthorne LM, et al. Allosensitization in sickle cell patients receiving multiple blood transfusions. American Journal of Hematology. 2009;84(8):E32.
Sanz C, Nomdedeu M, Belkaid M, et al. Red blood cell alloimmunization in transfused patients with myelodysplastic syndrome or chronic myelomonocytic leukemia. Transfusion. 2013;53(4):710-5.
Seferi I, Xhetani M, Face M, et al. Frequency and specificity of red cell antibodies in thalassemia patients in Albania. International Journal of Laboratory Hematology. 2015;37(4):569-74
Singhal D, Hague S, Roxby D, et al. RBC alloimmunization burden is high in regularly RBC-transfused myelodysplastic syndrome (MDS) patients: A report from south australian-MDS registry. Blood. 2015;126(23):3562.
Sins JWR, Biemond BJ, van den Bersselaar SM, et al. Early occurrence of red blood cell alloimmunization in patients with sickle cell disease. American Journal of Hematology. 2016;91(8):763-9.
Vichinsky EP, Luban NL, Wright E, et al. Prospective RBC phenotype matching in a stroke-prevention trial in sickle cell anemia: a multicenter transfusion trial. Transfusion. 2001;41(9):1086-92.
Zaidi U, Borhany M, Ansari S, et al. Red cell alloimmunisation in regularly transfused beta thalassemia patients in Pakistan. Transfusion Medicine. 2015;25(2):106-10.
Zalpuri S, Zwaginga JJ, le Cessie S, et al. Red-blood-cell alloimmunization and number of red-blood-cell transfusions. Vox Sanguinis. 2012;102(2):144-9.

Evidence tabellen

Er werden geen studies geïncludeerd. Wel zijn hier de uitgebreidere versies van de tabellen toegevoegd die gebruikt zijn voor de overwegingen van deze module.

Algehele populatie
Artikel	Type studie	Patiënten/transfusies	Alloimmunisatie (%)/ alloimmunisatie per 100 units bloed (%)	Type alloimmunisatie (n)	Opmerkingen: Feno versus genotypering? Omgang reeds gealloimmuniseerd? Opm. over etniciteit/land Overige opm. studiekwaliteit
Alleen matching op ABO Rhd
Zalpuri, 2012	Retrospectieve cohortstudie (2005 – 2009)	Alle patiënten die niet eerder transfusies hebben ondergaan en niet gealloimmuniseerd zijn, n =3002, med lft: 62 jaar/ 31103 transfusies, median: 6 units pp (1-133)	54 (1,8%)	69 significant antibodies Anti-E (0,89%) Anti-K (0,50%) Anti-Jka (0,20%) Anti-Cw (0,17%) Anti-M (0,13%) Anti-C (0,07%) Anti-c (0,07%) Anti-Lea (0,07%) Anti-e (0,07%) Anti-Fya (0,03%) Anti-S (0,03%) Anti-Lua (0,03%) Anti-Kpa (0,03%)	- Vrouwen die in de vruchtbare periode (childbearing potential) zaten (n=510) < 45 jaar kregen ook K-matched in aanvulling op ABO en D en zijn apart geanalyseerd. Hiervan hadden 7 first antibodies gevormd (n=9): Anti-E (0,78%) Anti-c (0,59%) Anti-Jka (0,20%) Anti-S (0,20%)
Evers	Prospectieve cohort (2006-2013) in 6 Nederlandse ziekenhuizen.	Niet eerder getransfundeerde, niet reeds gealloimmuniseerde blanke patiënten die ongematchde RBC-transfusie ontvingen. N= 21 512 Aantal units: 153 429 Mediaan aantal units per patiënt: 4 (range 1-462, IQR 2-8)	474 (2,2%)	Anti-C 22 (0,10%) Anti-c 37 (0,17%) Anti-E (177 (0,83%) Anti-K (122 (0,57%) Anti-C^w 19 (0,09%) Anti-Fy^a24 (0,11%) Anti-Fy^b 5 (0,02%) Anti-Jk^a 50 (0,23%) Anti-Jk^b 7 (0,03%) Anti-Lu^a 31 (0,14%) Anti-Lu^b0 Anti-Le^a8 (0,04%) Anti-le^b 3 (0,01%) Anti-M 18 (0,08%) Anti-N 1 (0,01%) Anti-S 8 (0,04%) Anti-s 0	Exclusie: alle patiënten die gematched bloed (meer dan ABO-rhd) kregen (vrouwen <45 jaar, auto-immuniseerde patiënten, patiënten met hemoglobinopathie), neonaten <6 maanden.
Extended matching naast ABO RhD op C, E, K
Geen studies gevonden
Extended matching naast ABO RhD, C, E, K….
Geen studies gevonden

Sikkelcelziekte
Artikel	Type studie	Patiënten/transfusies	Alloimmunisatie (%)/ alloimmunisatie per 100 units bloed (%)	Type alloimmunisatie (n)	Opmerkingen: Feno versus genotypering? Omgang reeds gealloimmuniseerd? Opm. over etniciteit/land Overige opm. studiekwaliteit
Alleen matching op ABO Rhd
Castro, 2002	Retrospectief (1976-1995)	Patiënten >18 jaar met sikkelcelziekte, incl. homozygoos HbSS, HbSC, HbS-beta, thalassemie en HbSD, N=351 / 8939 units (gem 25,4 units per pat (range 1-171)).	102 (29%)	Meest gerapporteerde antistoffen: E: 32 (9,1%) K: 11 (3,1%) C, E: 7 (2,0%) C, E, K: 5 (1,4%) E, K: 4 (1,1%)	Washington USA Van de 137 patiënten met antistoffen hadden er 81 meer dan 1 antistof. Er waren 66 verschillende patronen.
Sakhalkar, 2009	Retrospectieve studie (1989-2004)	Patiënten met sikkelcelziekte N=387 / 14263 units RBC Aan mensen met alloimmunisatie: 7338	121 (31.3%) / 0.84 per 100 units bloed	Rh.K: 39% Niet Rh/K: 61%	USA
Aygun, 2002	Retrospectieve studie (1989-1999)	Pediatrische en volwassen sikkelcelpatiënten N=140, 3.239 units Pediatrisch: N=78, 1.860 units gem. aantal units/pat: 23.8 (range 1-139 units) Volwassen: N=62, 1.379 units, gem. aantal units/pat: 23.3 (range 1-141 units)	52 (37,1%) Pediatrisch: 23 (29%) 29 (47%)	Pediatrisch: Rh (C, E, G, hrb, Cw, V): 5 Kell (K, Jsb): 5 Rh_Kell: 5 Rh + Kell + others: 8 Volwassen: Rh (C, E, G, hrb, Cw, V): 7 Kell (K, Jsb): 3 Rh_Kell: 5 Rh + Kell + others: 14	Few patients developed multiple antibodies at one time Number antibodies ranged from 1 tot 8 Er wordt niet vermeld of patiënten vooraf al gealloimmuniseerd waren
Ameen, 2009	Retrospectieve studie	Arabische patiënten uit Kuweit met sikkelcelziekte (n=110)	ABO compatible N=110 22 (65.5%) Additional matching (phenotype matched blood for Rd (D, C, E, c, e) and K1 N=123 29 (23.6%) 101 (43.3%)	Rh (C, c, E, e): 47 Kell (K1): 30 Others (Fy^a, Fy^b. JK^a, Jk^b, S, s, M, P1): 23 Group2: Rh (C, c, E, e): 25 Kell (K1): 13 Others (Fy^a, Fy^b. JK^a, Jk^b, S, s, M, P1): 10	Abo D-antigen compatibility with nonleukoreduced blood homozygous HbSS (66.5%), HbS-beta thalasemie (33.5%) female patients with history of pregnancy were exluded als patiënten eenmaal gealloimmuniseerd waren kregen ze additioneel gematched bloed (+ compatibel voor bestaande antistof)
Extended matching naast ABO RhD op C, E, K
Master, 2016	Retrospectief	Volwassen patiënten met sikkelcelziekte die chronische bloedtransfusie nodig hebben, n=180 / 3967 transfusies	25 (13,8%)	Anti-K (n=6.1%) Anti-E (6,7%) Anti-Fy^a (2,8%) Anti-C (2,2%) Anti-V (2,2%) Anti-S (1,7%) Anti-D (1,1%) Anti-Jk^b (0,6%) Anti-Js^a (0,6%) Anti-Lutheran^a (1,7%)	15 van de 25 (60%) patiënten ontwikkelde meerdere antistoffen Niet gerapporteerd hoe omgegaan werd met patiënten die (bij aanvang van studie) reeds geïmmuniseerd waren.
Roberts, 2012	Retrospectieve cohortstudie (2008)	Kinderen met sikkelcelziekte die regelmatig bloedtransfusies krijgen, n =24, lft: 4-20 jaar / 580 units, gem. 24 units pp, range 6-49 units	0%	-	- Phenotypically matched - Leukocyte reduced - Analyseren alleen klinisch relevante alloantibodies - 4 patiënten (17%) hadden voor aanvang van de studie al klinisch relevante alloantibodies (3 patiënten anti-K, 2 patiënten anti-C en 1 patiënt anti-E),
Pulte, 2012	Retrospectief	Volwassen sikkelcelziekte , sickle/thalasemia en sikkelcelziekte patiënten die minimaal 1 transfusie hebben ondergaan N=68, waarvan n= 8 regelmatige transfusies	35 (51,5%) patiënten	Totaal 92 antibodies waarvan 32 gerelateerd waren aan hun centrum. Anti-C (7,4%) Anti-E (8,8%) Anti-Kell (4,4%) Anti-Fya (4,4%) Anti-Jkb (4,4%)	- Leukoreduced transfusies vanaf 2003 - Phenotypically matched vanaf 1996 dus voor deze tijd had dit centrum niet-gematchede transfusies - Patiënten hebben in andere centra transfusies gehad waar wellicht niet gematched werd - Twee keer C, E en Kell antibodies zijn ontwikkeld na initiatie van crossmatching van deze antigenen. Waarvan, op één na, deze zeer waarschijnlijk in een ander centrum zijn ontstaan -Van de 8 chronische getransfuseerde patiënten hadden er 3 patiënten geen alloantibodies, 3 alloantibodies van transfusies ergens anders, 1 had een nieuwe alloantibody maar was al gealloimmuniseerd en 1 heeft een nieuwe alloantibody at TJU ontwikkeld
Vichinski, 2001	Prospective trial	Kinderen met HbSS ziekte, N=63 (61 ontvingen transfusie), 1830 units, gemiddeld 35 units per patiënt	10 (16%)* patiënten/ 0,027 per 100 units bloed *al deze patiënten ontvingen ongematchd bloed. 5 (8%) “klinisch relevant”	Anti-E 2 (3,3%) Anti-K 2(3,3%) Anti-Fy^a 1 (1,6%) Anti-Le^a 2(3,3%) Anti-Le^b 1 (1,6%) Anti-1(1,6%) Anti-Lu^a 1 (1,6%) Anti-e 2 (3,3%) Warm polyspecific 1(1,6%)	4 kinderen (6%) had al antistoffen (C, E, K, Jk1 en koud-reactiev anti-M). deze antistoffen worden bij de resultaten niet meegenomen. 11 patiënten (16%) ontving tijdens de studie toch ongematched bloed voor E, Kell en C. Tien (16%( had een positieve DAT of indirecte antiglobuline test en incompatibele macht tijdens de studieperiode. Dezelfde 10 patiënten ontwikkelden een antistof (E, K, FY1, Lea, Leb, S, Lua, e. De crossmach en antistof screen werden negatief in 5 patiënten na een gemiddelde duur van 5 maanden. 1 patiënt maakte meerdere antistoffen. Studie in de VERSUS
Chou, 2013	Retrospectieve studie	Patiënten met sikkelcelziekte, n = 182, 59 episodische transfusies / totaal 272 units, range (1-15), 123 chronische transfusies / totaal 44210 units, range (10 – 1460)	Totaal 80 patiënten, 9 patiënten met episodische transfusies (15%) en 71 patiënten met chronische transfusies (58%)	Totaal 146 alloantibodies Anti-D Anti-C Anti-E Anti-e Anti-Goa Anti-V/VS Anti-Cw Anti-RH32 Anti-Kpa Anti-Jsa Anti-Jka Anti-Jkb Anti-Fya Anti-Fyb Anti-Fy3 Anti-M Anti-N Anti-S Anti-Vw Anti-He Anti-Lea Anti-Kna Anti-Lua Anti-Sc2 Anti-Wra	- Phenotypic Rh-matched African American RBCs. - 25 chronische en 7 episodische transfusie patiënten hebben meer dan 1 transfusie gekregen voor C, E en K matching en ethnically matched beleid is ingevoerd. 12 alloantibodies bij 9 patiënten waren aanwezig voor de invoering van deze werkwijze. Deze antibodies zijn geëxcludeerd, maar de patiënten niet. - 7 van deze 9 patiënten vormden additionele allo-antibodies tijdens de studie: 3 anti-D, 2 anti-C, 1 anti-E, 2 anti-Kpa en 1 anti-S
Sins, 2016	Retrospective cohort (before-after)	Patiënten met sikkelcelziekte, n=245 11 952 RBC units	Voor 2004 (matching ABO RhD) (n 142): 33/142 (23%) >2004 (Rhesus C, c, E, e (RhCE) en K) (n=93): 8/93 (9%)	Niet separaat gerapporteerd voor en na 2004 C 5,3%) E 5,7% K 2,0% Fy(a) 2,9% Fy 13,0% Jk(a) 0,8% Jk(b) 3,7% M 1,2% S 3,3% Cw 2,4% Le(a) 1.6% Le(b) 0,4% Kp(a) 0,8% Lu(a) 0,8% N 0,4% Do(a) 0,8% Vw 0,4% Co(b) 0,4% Mi 0,4% Sc2 0,4%
Extended matching naast ABO RhD, C, E, K….
Lasalle-Williams, 2011	Retrospective (1993-2006)	Kinderen met sikkelcelziekte of HBSC /HbS b-thalassemie (14%), n=99 / 6946 units	7 (7%) / 0.1 per 100 units. Exclusie mozaïek: 4%		Gematchd op 20 blood group antigenen en RBC units. Wanneer nodig werd mismatchen toegestaan op Lea, Leb, Fyb en MNS. Klinisch significante antistoffen: C, D, E, c, e, K, k, Kpa, Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, of s. Studie uitgevoerd in USA

Thalassemie
Artikel	Type studie	Patiënten/transfusies, n	Alloimmunisatie (%)/ alloimmunisatie per 100 units bloed (%)	Type alloimmunisatie (n (% van totale populatie)	Opmerkingen: Feno versus genotypering? Omgang reeds gealloimmuniseerd? Opm. over etniciteit/land Overige opm. studiekwaliteit
Alleen matching op ABO RhD
Zaidi, 2015	Cross-sectional descriptive study (2013-2014)	Pediatrische Beta-thalassemie patiënten met regelmatige bloedtransfusies, n=162	14 (8,6%)	Anti-E (2,5%) Anti-K (1,8%) Anti-e (1,2%) Anti-D (0,6%)	5 (3,1%) ontwikkelde meer dan een alloantistof Studie in Pakistani
Makroo, 2016	Retrospectief (2013)	Thalassemie patiënten met regelmatige bloedtransfusies, n=47 / 1457 RBC units, gem. 31 units/patiënt, range 9-65	1 (2,1%) (Deze patiënt was Rh D positieve met Rh en Kell genotype being ccee; K- en ontving antigenic exposure voor C (92%) en E (32%) tijdens studieperiode	Anti-E (2.1%)	- Van alle 47 patiënten is in januari 2014 genotypering gedaan. - Donor units zijn geanalyseerd op fenotype - 6 patiënten waren reeds gealloimmuniseerd, niemand van hen ontwikkelde extra alloantibodies - Patiënten ontvingen leukereduced bloedtransfusies - Studie uitgevoerd in India
Seferi, 2015	Retrospectief en prospectief	Thalassemie patiënten met regelmatige bloedtransfusies in Albanië, n = 118	14 patiënten (11,8%)	Totaal 21 alloantibodies Anti-K (4,2%) Anti-D (3,4%) Anti-E (2,5%) Anti-e (0,8%) Anti-Jkb (0,8%) Anti-Cw (0,8%)	- Gematched op ABO, Rhesus en Kell, maar alle patiënten hebben ook unmatched bloed ontvangen - 12 van de 14 gealloimmuniseerde patiënten hadden al allo-antibodies voor follow up. Onduidelijk of de genoteerde alloantibodies nieuw gevormde zijn of al bestaande - Transfusies waren voornamelijk leukoreduced - 5 van de 14 gealloimmuniseerden ondergingen splenectomy - 1 anti-Jkb en 1 anti-Cw ontstonden na follow-up en verdwenen na 2 en 1 jaar. - 1 anti-K en 1 anti-E verdwenen ook tijdens follow-up
Extended matching naast ABO RhD op C, E, K
Geen studies gevonden
Extended matching naast ABO RhD, C, E, K….
Geen studies gevonden

Myelodysplastisch syndroom (MDS)
Artikel	Type studie	Patiënten/transfusies	Alloimmunisatie (%)/ alloimmunisatie per 100 units bloed (%)	Type alloimmunisatie (n)	Opmerkingen: Feno versus genotypering? Omgang reeds gealloimmuniseerd? Opm. over etniciteit/land Overige opm. studiekwaliteit
Alleen matching op ABO RhD
Sanz, 2013	Retrospectief (1990 – 2009)	MDS/chronic myelomonocytic leukemia (CMML) patiënten met chronische transfusies, n=272, median lft: 74, range 16-99 jaar / transfusies n =13164 RBC units, median of 33 (range 4 -421)	42 (15%) patiënten vormden 81 alloantibodies / 0.7 per 100 RBC units	Anti-Kell (9,9%) Anti-E (7%) Anti-c (1,8%) Anti-Jka (1,8%) Anti-Cw (1,8%) Anti-Kpa (1,5%) Anti-C (1,1%) Anti-D (1,1%) Anti-Fya (1,1%) Anti-Wra (1,1%) Anti-Jkb (0,7%) Anti-S (0,7%) Anti-e (0,4%) In 26 (62%) van de alloimmunized patiënten waren alleen Rh en Kell system betrokken.	- Begin van de studie geen antibodies bekend - Vanaf 2001 is leukoreduction ingevoerd icidence rate of RBC alloimmunisatie was daarna 0.5 per 100 RBC-units, niet sig. Verschillend.
Singhal, 2015	Retrospectief (1991-2015)	MDS (70%) en AML (30%) patiënten, median units: 29 (range 0-708) N=784	83 (13%) 155 antistoffen	Anti-C (2.4%) Anti-D (1.9%) Anti-E (5.0%) Anti-c (1.2%) Anti-C(w) (0.8%) Anti-K (2.7%) Anti-Kp(A) (1.5%) Anti-Lu (a) (1.1%) Anti-Jk(a) (1.3 %) Anti-Jk(b) (0.1%) Anti-Co(b) Anti-Fy(a) (0.1%) Anti-Fy(b) (0.1%) Anti-M (0.1%) Anti-S (0.5%) Anti-Wv (0.1%) Anti-Wr(a) (0.1%) Anti-A1 (0.1%) Anti-Csa (0.1%) Anti-Ytb (0.1%)	47% was transfusie afhankelijk (minimaal eens per 8 weken transfusie voor minimaal 4 maanden) en 36% had regelmatig transfusie nodig. 50% ontwikkelde meer dan 1 antistof. 9 patiënten hadden antistoffen voor eerste transfusie. Leeftijd, geslacht, IPSS-R categorie en aantal units getransfundeerd voorspelden niet de alloimmunisatie rate (multivariate regressie analyse). Enige factor die samenhing was transfusie afhankelijkheid.
Extended matching naast ABO RhD op C, E, K
Lin, 2017	Retrospectieve cohortstudie (27 april 2001 tot mei 2014)	Patiënten met MDS die om de 8 weken minimaal 1 transfusie nodig hebben voor een duur van minimaal 16 weken, n=176 PAM-instituut: n=73 Non-PAM: n = 91 Beiden: n=12 Gem. lft = 72 jaar / Median total number RBC units: n=39 pp	Totaal = 30 pt (17%) PAM: 8 (11%) Niet-PAM: 21 (23%) Beide: 1 (8%)	Totaal: Anti-E (11,4%) Anti-K (6,8%) Anti-C (2,8%) Anti-c (1,7%) Anti-e (1,7%) Anti-Cw (1,1%) Anti-Jka (1,1%) Anti-Jkb (1,1%) Anti-P1 (1,1%) Anti-Wra (1,1%) Anti-M (0,6%) Anti-S (0,6%) Anti-SdA (0,6%) Anti-D (0,6%) PAM: pt met nieuwe alloantibodies:8 (11%) Waarvan Rh/K 5 (7%) En non-Rh/k 4 (5%) Niet-PAM: pt met nieuwe alloantibodies: 21 (23%) Waarvan Rh/K 20 (22%) En non-Rh/k 5 (5%) Niet-PAM & PAM: pt met nieuwe alloantibodies:1 (8%) Waarvan Rh/K 1 (8%) En non-Rh/k 1 (8%)	- Deze studie vergelijkt patiënten die transfusies hebben gekregen in een centrum waar prophylactisch gematched wordt (PAM) t.o.v. centrum waarbij niet gematched wordt (non-PAM) - In PAM centrum is vanaf 2007 phenotyped matching ingevoerd wanneer patiënten niet binnen de afgelopen 3 mnd transfusies hebben gehad. M.u.v. patiënten die al 10 niet-gematchede transfusies hebben gehad zonder vorming alloantibodies - Patiënten die PAM ontvangen in PAM centrum: 27 (37%) Patiënten die PAM ontvangen in niet- PAM centrum: 5 (5%) - In PAM groep (37%) phenotyped matched voor 1^e transfusie en in niet-PAM (8%) phenotyped matched. - 8 patiënten (5%) hadden al alloantibodies bij baseline. Zijn niet geëxcludeerd maar alleen nieuwe allo-antibodies zijn meegenomen
Extended matching naast ABO RhD, C, E, K….
Geen studies gevonden

Inflammatoire darmziekten
Artikel	Type studie	Patiënten/transfusies	Alloimmunisatie (%)/ alloimmunisatie per 100 units bloed (%)	Type alloimmunisatie (n)	Opmerkingen: Feno versus genotypering? Omgang reeds gealloimmuniseerd? Opm. over etniciteit/land Overige opm. studiekwaliteit
Alleen matching op ABO Rhd
Papay, 2012	Cohortstudie (2009-2010)	Patiënten met IBD met geschiedenis van transfusie. N=119 Mean transfusions: 3	10 (8.4%)	Anti-E (4.2%) Anti-D (0.8%) Anti-K (0.8%) Anti-Kp (0.8%) Anti-Fy^a (0.8%)	Primair studie waarin patiënten met IBD werden vergeleken met andere patiënten. Beschrijven tevens IBD-patiënten na zwangerschap. Deze hier in tabel niet meegenomen. 2/3 van de patiënten gebruikte immunomodulaire therapie ten tijde van de transfusie 1 patiënt ontwikkelde meerdere (anti-E, anti-K, anti-c, anti-Lu)
Extended matching naast ABO RhD op C, E, K
Geen studies gevonden
Extended matching naast ABO RhD, C, E, K….
Geen studies gevonden

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Thalassemie patiënten
Exclusie
Azarkeivan A, Ansari S, Ahmadi MH, Hajibeigy B, Maghsudlu M, Nasizadeh S, et al. Blood transfusion and alloimmunization in patients with thalassemia: multicenter study. Pediatric Hematology & Oncology. 2011;28(6):479-85.	Onduidelijk of het gaat om gematched/omgematched bloed en of de patiënten reeds gealloimmuniseerd waren.
Robitaille N, Pastore YD, Landry AJ, Latour C, Lavoie J, Laflamme G, et al. Blood group genotyping to prevent alloimmunization in children with sickle cell disease. Blood. 2016;128(22).	Geen data over daadwerkelijk optreden van antistoffen/immunisatie
Sikkelcelziekte
Jackups R, Woods D, Hayashi RJ, Hulbert ML. Designated donor program enrollment does not affect red blood cell alloimmunization rates in children with sickle cell disease on chronic transfusion therapy. Blood. 2014;124(21).	Valt buiten PICO. Vergelijken: patiënten met minder dan mediaan aantal designated versus Meer dan mediaan aantal designated, en in beide groepen wordt gematched voor C, E en K
Sins J, Zalpuri S, Cnossen M, Rijneveld AW, Kerkhoffs JL, Van Meurs A, et al. Alloantibody formation in sickle cell disease. Blood. 2013;122(21)	Onvoldoende datapresentatie in deze studie. Sins 2016 (zelfde data) is wel geïncludeerd.
Sippert E, Fujita CR, Machado D, Guelsin G, Gaspardi AC, Pellegrino J, Jr., et al. Variant RH alleles and Rh immunisation in patients with sickle cell disease. Blood Transfusion. 2015;13(1):72-7.	Valt buiten PICO. Wordt niet specifiek gekeken naar ontstaan van alloantistoffen bij wel of niet matchen (maar genetische variaties bij resus factor optreden)
Miller ST, Kim HY, Weiner DL, Wager CG, Gallagher D, Styles LA, et al. Red blood cell alloimmunization in sickle cell disease: prevalence in 2010. Transfusion. 2013;53(4):704-9.	Valt buiten PICO Rapporteren niet separaat het optreden van alloimunisatie met of zonder matching. Verder zeer onduidelijke rapportage van patiënten die reeds geallominiseerd waren (was reden voor exclusie, maar worden vervolgens wel beschreven).
Kacker S, Ness PM, Savage WJ, Frick KD, Shirey RS, King KE, et al. Cost-effectiveness of prospective red blood cell antigen matching to prevent alloimmunization among sickle cell patients. Transfusion. 2014;54(1):86-97.	Niet juiste studiedesign Geen primaire data maar markov-model kosten-effectiviteitsstudie. Rate van alloimmunisatie is op basis van aantallen bekend in literatuur (maar zonder bewijskracht, systematische search etc). Hiermee is een van de belangrijkste variabelen in het model onzeker, en zijn ook de resultaten dus onzeker/onbruikbaar.
Sins JWR, Zalpuri S, Cnossen MH, Rijneveld AW, Kerkhoffs JL, Van Meurs AH, et al. Alloantibody formation in patients with sickle cell disease. Vox Sanguinis. 2013;105:221.	Geen fulltekst artikel maar alleen abstract.
MDS patiënten
Helman R, Cancado R, Mota MA, Dezan MR, Kutner JM, Chiattone CS, et al. Potential benefits of extended genotype matching to chronically transfused patients with sickle cell disease. Blood. 2011;118(21).	Onvoldoende data presentatie. Onduidelijk wie reeds gealloiummuniseerd was
Guelsin GA, Rodrigues C, Visentainer JE, De Melo Campos P, Traina F, Gilli SC, et al. Molecular matching for Rh and K	Valt buiten PICO. Rapporteren alloimmunisatie in groep patiënten met MDS en chronische transfusie of periodieke transfusie. Echter, patiënten ontvingen zowel gematched als ongematched bloed, maar niet duidelijk wie gematched en wie ongematched kreeg. Op basis van deze studie kunnen we niet concluderen wat het optreden van alloimunisatie is na wel of niet matchen. Zeggen ook iets over geno/fenotype, maar is niet onze vraag.
Evers D, Middelburg R, De Haas M, Zalpuri S, De Vooght K, Van De Kerkhof D, et al. The immunogenicity of red blood cell antigens in relation to antigen exposure. Blood. 2015;126(23):1139	Geen originele primaire data. secundaire analyse data (data is geïcludeerd bij andere studie van Evers)
Karafin MS, Shirey RS, Ness PM, King KE. Antigen-matched red blood cell transfusions for patients with sickle cell disease at The Johns Hopkins Hospital. Immunohematology. 2012;28(1):3-6.	Niet juiste studie-opzet. Geen methode/resultaten. Verslag, geen nette review
Saskin A, Lin Y, Wells RA, Lenis M, Mamedov A, Callum J, et al. Prophylactic RH and kell antigen matching significantly decreases rates of alloimmunization in transfusion dependent MDS patients. Blood. 2014;124(21).	Onvoldoende data presentatie, valt buiten PICO. Onduidelijke analyse op alleen de alloimunized patients en niet-alloimunized patients. In de tabel ook te zien dat personen die gematched en ongematched bloed hebben gekregen gemixt zijn. Niet mogelijk om op basis van deze studie getallen te rapporten over het optreden van alloimmunisatie bij matchen of niet matchen.
IBD
Geen geexcludeerde artikelen
Overige patiëntenpopulaties en studies
Cohen D, Hartung H, Evans P, Friedman DF, Chou ST. Red blood cell alloimmunization in transfused patients with bone marrow failure syndromes. Transfusion. 2016;56(6):1314-9.	Valt buiten PICO Een deel van de patiënten krijgt gematchd en deel niet. Resultaten worden deels wel separaat gerapporteerd. Maar confounding by indication want patiënten die gematchd kregen was een reden voor (”level of RBC antigen matching for patients with BMFS is at the discretion of the primary hematologist.”).
Zalpuri S, Evers D, Zwaginga JJ, Schonewille H, de Vooght KM, le Cessie S, et al. Immunosuppressants and alloimmunization against red blood cell transfusions. Transfusion. 2014;54(8):1981-7.	Exclusie Niet duidelijk welke patiëntengroep het om gaat en aim is: to examine whether immunosuppressants suppress the development of clinically relevant RBC antibodies. Beantwoord niet uitgangsvraag.
Schonewille H, van de Watering LM, Brand A. Additional red blood cell alloantibodies after blood transfusions in a nonhematologic alloimmunized patient cohort: is it time to take precautionary measures? Transfusion. 2006;46(4):630-5.	Exclusie Gaat om patiënten die reeds geimmuniseerd zijn. Artikel is geincludeerd bij UV2.
Evers D, Zwaginga JJ, Tijmensen J, Middelburg RA, De Haas M, De Vooght KMK, et al. Hematological malignancies, solid cancers, and red cell alloimmunization: A case-control study. Vox Sanguinis. 2016;111:51.	Exclusie: artikel is alleen poster
Evers D, Van Der Bom JG, Tijmensen J, Middelburg RA, De Haas M, Zalpuri S, et al. Red cell alloimmunisation risk in patients with different types of infections. Vox Sanguinis. 2016;111:61.	Exclusie: rapporteren optreden van alloimmunidatie van infectie versus geen infectie. Is niet duidelijk in hoeverre gematchd bloed is gegeven
Evers D, Van Der Bom JG, Tijmensen J, De Haas M, Middelburg RA, De Vooght K, et al. Splenectomy protects humans from red cell alloimmunization. Blood. 2016;128(22).	Exclusie: geen studie waarin conclusies kunnen worden getrokken over het al dan niet matchen. Gaat over effect van splenectomie op optreden van alloimmunisatie.
Schonewille H, de Vries RR, Brand A. Alloimmune response after additional red blood cell antigen challenge in immunized hematooncology patients. Transfusion. 2009;49(3):453-7.	Exclusie: gaat over patiënten die reeds geimmuniseerd zijn. Is geincludeerd bij UV2.
Asare M, Hendrickson JE, Tormey CA. Determination of red blood cell alloimmunization rates in transfused patients with hematologic and oncologic malignancies. Blood. 2016;128(22).	hematologisch versus Niet hematologisch kan niet gebruikt worden omdat er niet gecorrigeerd wordt voor aantallen transfusies (dus onduidelijk waardoor het verschil wordt veroorzaakt).

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-10-2020

Laatst geautoriseerd : 27-11-2019

Geplande herbeoordeling :

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt een deel van de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het afronden van de richtlijn zal de werkgroep per module een inschatting maken over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie (NVA) en Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC) zijn regiehouders van deze richtlijn(module) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(module). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Nederlandse Vereniging van Biomedische Laboratoriummedewerkers
Stichting zeldzame bloedziekten

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De transfusierichtlijn geeft ten eerste antwoorden op grote uitgangsvragen over wie, wanneer, hoe, hoeveel en met welke producten getransfundeerd wordt en wat daarvan volgens wetenschappelijk onderzoek aan voordelig/nadelig resultaat verwacht mag worden. Na het bepalen van de wetenschappelijke waarde van dit onderzoek, worden uiteindelijk aanbevelingen opgesteld, gebaseerd op de conclusies van het wetenschappelijke onderzoek en na het beschouwen van een additionele context van bijvoorbeeld kosten- ethische, maatschappelijke of wettelijke overwegingen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om verantwoord en wenselijk handelen voor leden van de beroepsgroep te definieren in de voorkomende dagelijkse klinische praktijk. Echter, er kan beargumenteerd altijd afgeweken worden van de algemene aanbevelingen en gekozen worden voor een meer op de individuele patient afgestemde ondersteuning.

Doelgroep

Naast de genoemde beoogde gebruikers van de richtlijn is de richtlijn ook bedoeld en van waarde voor de collega’s van de nationale bloedvoorzieningsorganisatie Sanquin.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van de richtlijn zijn er in 2016 zes multidisciplinaire werkgroepen ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij patiënten die een bloedtransfusie nodig hebben. Een stuurgroep, bestaande uit de voorzitters van de deelprojecten, coördineerde de werkgroepen.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep Laboratoriumaspecten

Dr. J (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, voorzitter, NVKC
Dr. C. (Claudia) Folman, manager laboratorium erytrocytenserologie, NVKC
Prof. dr. M (Masja) de Haas, clustermanager immunohematologie diagnostiek, NVKC
G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
Dr. H. (Henk) Russcher, Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, NVKC
Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, NIV
N. (Nel) Som, senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst, NVML
Dr. K.M.K. (Karen) de Vooght, laboratoriumsepcialist klinische chemie en transfusie, NVKC
Dr. H. (Harry) de Wit, Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, NVKC

Werkgroep Anemie

Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, internist-hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde, voorzitter, NIV
Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatologie, NVK
dr. J.M. (Jurriën) ten Berg, Cardioloog, NVVC
Dr. B.J. (Bart) Biemond, internist-hematoloog, NIV
Dr. P.A.W. (Peter) te Boekhorst, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, NIV
Prof. dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
Dr. A.J. (Adriaan) van Gammeren, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, Intensivist, NVIC
Dr. A.W.M.M. (Ankie) Koopman-van Gemert, anesthesioloog, NVA
Dr. L.E.M. (Liesbeth) Oosten, internist-hematoloog, NIV

Werkgroep Trombocytentransfusies

Dr. E.A.M. (Erik) Beckers, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, hematoloog, voorzitter, NIV
Dr. M. (Michiel) Coppens, internist-vasculaire geneeskunde, NIV
Dr. A.J.G. (Gerard) Jansen, internist-hematoloog, NIV
Dr. J.L.H. (Jean-Louis) Kerkhoffs, internist-hematoloog, NIV
Dr. E. (Enrico) Lopriore, sectiehoofd neonatologie, NVK
Dr. C. (Heleen) van Ommen, kinderarts hematoloog, NVK
Dr. E.C.M. (Lizzy) van Pampus, internist-hematoloog-transfusiespecialist, NIV
Dr. R.E.G. (Roger) Schutgens, internist-hematoloog, NIV
Dr. J.W.P.H (Hans) Soons, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-intensivist, NVIC

Werkgroep Bloedingen en bloedbesparende technieken

Dr. A. (Ankie) Koopman – van Gemert, anesthesioloog, voorzitter, NVA
Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, NVOG
Dr. L.M.G. (Leo) Geeraedts, traumachirurg, NVvH
Dr. ir. Y.M.C. (Yvonne) Henskens, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
Drs. E.J. (Elise) Huijssen-Huisman, kinderarts, kinderhematoloog, transfusiespecialist, NVK
Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, intensivist, NVIC
Prof. dr. F.W.G. (Frank) Leebeek, internist hematoloog en internist vasculair geneeskundige, NIV
P.M.J. (Peter) Rosseel, anesthesioloog–intensivist, NVA
Dr. E.C.T.H. (Edward) Tan, traumachirurg, NVvH
Drs. V.A. (Victor) Viersen, anesthesioloog, NVA
Dr. A.B.A. (Alexander) Vonk, cardiothoracaal chirurg, NVT
Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde, NIV

Werkgroep Plasmatransfusies

Dr. J.W.P.H (Hans) Soons, laboratoriumspecialist klinische chemie, voorzitter, NVKC
Dr. E.A.M. (Erik) Beckers, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, NIV
Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatologie, NVK
Dr. M. (René) van Hulst, ziekenhuisapotheker, NVZA
Prof. dr. K. (Karina) Meijer, internist-hematoloog, NIV
Dr. M.C.A. (Marcella) Müller, internist-intensivist, NVIC
Dr. E.C.M. (Lizzy) van Pampus, internist-hematoloog/transfusiespecialist, NIV
Dr. Marjolein Peters, kinderarts-hematoloog, NVK
Drs. K.N.M.E.M. (Koen) Reyntjens, anesthesioloog, NVA

Werkgroep Transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen

Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, voorzitter, NIV
Dr. J.L.P. (Hans) van Duynhoven, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
Drs. C.T. (Christian) Favoccia, anesthesioloog, NVA
Prof dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
Dr. T. (Tanja) Netelenbos, internist-hematoloog, NIV
Dr. J. (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
Dr. Dik Versteeg, arts-microbioloog, NVMM
Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-Intensivist, NVIC
Dr. J.C. (Jo) Wiersum-Osselton, TRIP hemo- en biovigilantie, landelijk coördinator, sociale geneeskunde
C. (Clary) Wijenberg, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, V&VN

Met ondersteuning van:

Dr. M.M. (Marja) Molag, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. S.M. (Sabrina) Muller-Ploeger, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. M. (Marleen) Ploegmakers, senior-adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. E. (Ester) Rake, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider
Drs. T. (Tessa) Geltink, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. S. (Sanne) Snoeijs, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
*Voorzitters (kerngroep)*
M. Schipperus	Internist-hematoloog (100%)	Voorzitter Bestuur Stichting TRIP (Transfusie in patiënten), onbetaald	ITP-onderzoek gefinancierd door AMGeN Advisory board Novartis	Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van AMGEN of Novartis.
A. Koopman- van Gemert	Anesthesioloog	Diverse functies bij nationale en internationale commissies bv Concilium, Stuurgroep antistolling, examencommissie et cetera Internationaal lid van de Europese examencommissie	-Participatie in de PETS-studie van het EMC, geen financiële relatie. -Participatie in verschillende onderzoeken (geen financiële relatie en geen direct verband bloedtransfusie) -Organisatie symposia met sponsoring (geen directe financiële relatie en direct verband bloedtransfusie)	Geen restricties
J.J. Zwaginga	Hematoloog LUMC (Leiden), Transfusiespecialist, Hoogleraar transfusiegeneeskunde	-Penningmeester VHL=Vereniging Hematologische laboratoria -Voorzitter van de benigne hematologische werkgroep van NVvH	-Sprekershonoraria Viforpharma (ijzer: medicatie kan transfusies uitsparen) -Wetenschappelijke adviesraad: Novantis (ijzerchelatie kan transfusie gemedieerde ijzerstapeling opheffen) - Gilead: CLL medicatie webcast geen relatie met transfusiebeleid PI van meerdere Sanquin onderzoeken ogv - allumminisatie door RBC transfusies - ijzertoxiciteit door bloedtransfusies - bloedings IRM (voldoende) plaatjestransfusies et cetera	Lid participeert niet in besluitvorming omtrent Novartis en wanneer SANQUIN-studies worden geïncludeerd waarbij lid een van de auteurs is
E. Beckers	Internist-hematoloog/transfusiespecialist MUMC + Maastricht	Bestuurslid Ned. Ver. Bloedtransfusie, onbetaald - Bestuurslid Ned. Ver. Hematologie, onbetaald - Lid adviesraad TRIP (Transfusie Reacties in Patiënten), onbetaald - Lid Landelijke Gebruikers Raad Sanquin, onbetaald - Lid Stuurgroep TiN studie (Trombocytopathie in Nederland)	Project 'Predictors of Bleeding' externe financiering door Bayer Transparantieregister.nl: sprekers vergoeding van Roche; gastvrijheidsbijdrage van: Roche, Pfizer, Sanquin en Bayer	Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van Bayer en Roche en wanneer specifiek de studie "predictors of bleeding" (gefinancierd door Bayer) worden geïncludeerd
J. Slomp	Laboratorium specialist Klinische Chemie en hematologie MST/Medlon	-Bestuurslid VHL - onbetaald -Bestuurslid NVvH - onbetaald -Werkgroep Bloedtransfusie VHL (vz.) onbetaald -Lid LGR onbetaald - - Lid Expert committee TRIP (onbetaald)	-Medical Advisory Board Janssen: advies omtrent bloedtransfusie bij patiënten die daratumumab gebruiken, betaald - In samenwerking met UMCU en VU bezig om een landelijk protocol op te stellen voor bloedtransfusie en daratumumab	Lid participeert niet in besluitvorming omtrent productn van Janssen (daratumumab)
H. Soons	Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, St. Anna Ziekenhuis (1 fte) en Kempenhaeghe (detachering vanuit St. Anna Ziekenhuis)	-Bestuur Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie (NVB), voorzitter, onbetaald -Bestuur Transfusie Reacties in Patiënten (TRIP), secretaris, vacatiegeld - Medisch Advies Raad Sanquin (MAR), lid, vacatiegeld -Lid Landelijke Gebruikersraad Sanquin (LGR), onbetaald		Geen restricties
*Werkgroep laboratoriumaspecten*
H. de Wit	Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, Certe	-Bestuurslid/ penningmeester Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusue (onbetaald) - Bestuurslid/ penningmeester Stichting Vrienden van de NVB (onbet aald)		Geen restricties
K. de Vooght	Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Hoofd Patiëntenzorg LKCH ad interim	Bestuurslid/ penningmeester Stichting TRIP (onbetaald) - Bestuurslid/voorzitter Stichting vrienden van de Utrechtse bloedbank (onbetaald) - Lid Werkgroep Consortium Transfusiegeneeskundig Onderzoek (onbetaald) - Lid PROTON II Adviesraad (onbetaald) - Lidmaatschap NVB - Lidmaatschap NVvH - Docent OKU (Onderwijs Kring Utrecht) (betaald) -Docent PAO Farmacie (betaald) -Lid Wetenschappelijke commissie NVB/TRIP symposium (onbetaald)		Geen restricties
C. Folman	Manager Laboratorium Erytrocytenserologie (Sanquin)	- Docent Hogeschool Arnhem en Nijmegen, betaald - Lid TRIX-werkgroep, onbetaald - Secretaris werkgroep Bloedtransfusie van de VHL (Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek), onbetaald - Lid Expert Committee TRIP (Transfusie Reacties In Patiënten), onbetaald -Lid wetenschappelijke commissie NVB (Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie), onbetaald"	- Dienstverband Sanquin - werkzaam in expertiselaboratorium waar onderzoek wordt gericht voor derden op het gebied van bloedtransfusie	Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
M. de Haas	-Bijzonder hoogleraar Translationele Immunohematologie (bezoldiging Sanquin, onbezoldigd aangesteld bij LUMC -Clustermanager Immunohematologie Diagnostiek	- Secretaris NVB (tot mei 2017) - Secretaris Stichting Vrienden van de Nederlandse Vereniging voor de Bloedtransfusie (tot mei 2017) - Lid Working Party Rare Donors van International Society of the Blood Transfusion - Lid Working Party of Immunogenetics van de International Society os the Blood Transfusion - Lid van de Programmacommissie Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE) van het RIVM Lid van de commissie Deskundigheidsbevordering voor het PSIE programma van het RIVM - Lid van de werkgroep laboratoria t.b.v. het PSIE programma van het RIVM - Lid van de International Scientific committee of the European Symposium of Platelet and Granulocyte Immunobiology	-Dienstverband Sanquin -Hoofd van een expertiselaboratorium dat ingezet zou kunnen worden door derden voor het uitvoeren van (uit de richtlijn voortkomende) laboratoriumdiagnostiek	Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
H. Russcher	Laboratoriumspecialist Klinisch Chemie en Hematologie, in het Erasmus MC en Havenziekenhuis	- Auditor RvA i.h.k.v. ISO 15189:2012 voor medische laboratoria - Betaald - Voorzitter regionale gebruikersraad Sanquin regio Zuid-Zuid-West Nederland - Lid Landelijkse gebruikersraad Sanquin - Lid van Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie - Lid Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde - Voorzitter van de PR-commissie van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde - Extern Auditor voor ISO-15189-2012 in dienst van de Raad voor Accreditaties - Lid van Advisory Board van Roche Diagnostics - Heamatology - Gastdocent bij Hogeschool Rotterdam inzake onderwijs voor aspirant klinisch chemische analisten		restricties t.a.v. producten van Roche diagnostiek.Gebruikersraad geen belangen tav Sanquin, geen restriicties
N. Som	Senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst VUmc	- Hemovigilantiecoördinator Vumc - Bestuurslid NVB (onbetaald) - Lid van de TRIX werkgroep (onbetaald) - Docent voor transfusieles aan verpleegkundigen bij Amstel Academie (Amstel Academie betaald aan de afdeling. Valt binnen huidige functie)		Geen restricties
J. Lie	-Stafadviseur hemovigilantie 24,8 uur -Weefselvigil antiecoördinator 7,2 uur"	-Contactpersoon voor landelijk Bureau TRIP: meldingen transfusiereacties en bijwerkingen - Voorzitter landelijk Hemovigilantoe Platform Nederland (vanaf 2016, eerder lid, mede oprichter HPN), onbetaald - Voorzitter en oprichter Regionaal Hemovigilantie Platform Zuidoost - BestuursLid NVB		Geen restricties
*Werkgroep Anemie*
A. Van Gammeren	Laboratoriumspecialist Klinische Chemie			Geen restricties
N. Juffermans	Intensivist	Chief editor Netherlands Journal of Critical Care, vergoeding		Geen restricties
K. Bergman	Kinderarts-neonatologie, Beatrix kinderziekenhuis, UMCG ten Groningen (0,9fte). Als kinderarts-neonatologie voorzitter van het Regioteam Perinatale Audit Noord Nederland (Perined). Deze functie (0,1fte) wordt uitgeoefend binnen de UMCG aanstelling.	-Lid programmacommissie Prenatale screening infectieziekten en erytrocyten-immunisatie RIVM namens NVK (vacatiegeld) -Lid werkgroep neonatale infectieziekten sectie neonatologie NVK (onbetaald) -Projectcommissielid ZonMw project: Introduction of Audit generated Changes in perinatal care using ""Tailored"" implementation strategies. (ACTion-project) (onbetaald) =Projectcommissielid 5 genes per minute, afdeling Medische genetica, UMCG, Groningen (onbetaald)		Geen restricties
P. te Boekhorst	Internist-Hematoloog / Transfusiespecialist	Medisch Adviesraad Sanquin, Lid, Vacatiegeld	In verleden: - Gastvrijheid Firma Alexion - Adviesraad Firma AmgeN (ITP)	Lid participeert niet bij besluitvorming omtrent ITP
B. Biemond	Internist-hematoloog			Geen restricties
L. Oosten	Hematoloog, Afdeling Immunohematologie & Bloedtransfusie bij het Leids Universitair Medisch Centum			Geen restricties
K. Fijn van Draat	-Hoogleraar kinderhematologie AMC - Senior onderzoeker Sanquin Research	VIDI selectiecommissie ZONMW, onbetaald (wel vacatievergoeding)	Lid van de stuurgroep van de PLANET-2 studie die onderzoek doet naar triggers van trombocytentransfusie bij neonatenop de Neonatale Intensive Care Unit. PLANET-2 ontvangt geen sponsoring van de farmaceutische industrie	Geen restricties
*Werkgroep trombocytentransfusies*
A. Vlaar	- Internist-Intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam - Principal investigator Infusion related morbidity and mortality in the critically ill	- Klinisch brug figuur Sanquin, onbetaald - Deelname Medische Advies Raad (MAR) bij Sanquin	Onderzoek gefinancierd door NWO, ZonMW, Sanquin: PI van de PACER studie (onder andere): hierbij worden trombotriggers voor invasieve ingrepen aangehouden.	Geen restricties (ten aanzien van PACER studie: geen tegengesteld belang. Studie wordt niet gepubliceerd binnen termijn afronding richtlijn).
l. van Pampus	Internist-hematoloog-transfusiespecialist Radboudumc	- Vice voorzitter hemovigilantiekamer TRIP (onbezoldigd) - Regionale vertegenwoordiger LGR Sanquin (onbezoldigd)	Tegemoetkoming verblijfkosten Dublin (Ierland) het 17th Annual NATA Symposium on Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis (NATA 2016) cf de CGR-rgels.	Geen restricties
G. Jansen	Internist-hematoloog, afdeling Hematologie, Erasmus MC	Post doctoraal onderzoeker bij afdeling Plasmaeiwitten, Sanquin Bloedvoorziening. Gastvrijheidovereenkomst, onbetaald	"1) Naam project: ""Surface sialic acid is critical for platelet survival"" Financier: Sanquin Product and Process development (PPOC nr. 13-019). Bedrag: 499.000 euro. Rol: AIO project 2013-2018. Principal investigator en co-promotor Toelichting: van dit geld is een OIO aangesteld (Mw M. Rijkers) die in dienst van Sanquin (1,0 fte) dit onderzoek verricht"	Bij onderwerp sialic acid en trombocytenoverleving geen trekker /betrokkenheid opstellen aanbevelingen
J.L. Kerkhoffs	Internist - Hematoloog (0,8 FTE)	Transfusie-specialist / transfusie research (0,2 FTE) via Sanquin	Op Sanquin verricht ik klinisch transfusie onderzoek wat deels gefinancieerd wordt door de industrie TerumoBCT: PI van de PREPAReS studie, een RCT naar de klinische effectiviteit van trombocyten concentraten behandeld met een pathogeen-reductie proces (Mirasol, TERUMO BCT).	Restricties t.a.v. producten behandeld met pathogeen reductie proces en biomarkers. Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.
R. Schutgens	Internist-hematoloog	Lid van Medische Adviesraad patiëntenvereniging ITP	-Speakersfee (voor instituut) en/of unrestricted research grant en/of lid advisory board van: Bayer, Baxalta, CSL Behring, NovoNordisk, Sanquin, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb -Principal Investigator van de Trombocytopathie in Nederland (TiN) studie, mede gefinancierd door een unrestricted grant van Sanquin - deelname (in UMCU) ontwikkeling PACT en U-PACT (geen financieel belang)	Geen betrokkenheid vragen bij bloedplaatjesfunctietest (PACT). Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.
M. Coppens	Internist-vasculaire geneeskunde	- Diverse naschollingen en adviesraden (allen incidenteel) aangaande directe orale anticoagulantie georganiseerd door de fabrikanten van deze middelen, te weten Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb, Daiichi Sankyo. Deze diensten zijn betaald, waarbij het geld naar mijn instituut gaat - Adviesraad aangaande 'The future of hemophilia treatment' georganiseerd door CSL Behring. Twee maal een advisory board; in 2015 en 2016. Deze diensten zijn betaald waarbij geld naar instituut gaat. CSL Behring produceert o.a. Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) en Beriplex (vierfactorenconcentraat). De huidige richtlijn zal mogelijk off-label gebruik van deze 2 middelen gaan bespreken. De genoemde adviesraad richtte zich op hemofilie A en B en de producten Haemocomplettan P en Beriplex zijn hier niet aan de orde geweest."	Lid van de Stuurgroep van de Trombopathie in Nederland studie (geen financiele belangen). -Sanquin Blood Supply: Prothrombin Complex Concentrate (PCC) for the immediate reversal of the anticoagulant effects if new oral anticoagulants in emergency situations. Sanquin Blood Supply is producent van Cofact, een PCC, - CSL Behring: Biomarkers to detect subclinical arthropathy and predict long-term clinical arthropathy in patients with hemophilia. This project was awarded a 2016 Heimburger Award. CSL Behring produceert zowel Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) als Beriplex (een PCC), Dit project is gecofinancierd door CSL Behring, maar hebben geen betrekking op Haemocomplettan P noch Beriplex.	Geen betrokkenheid opstellen aanbevelingen t.a.v. fibrinogeenconcrentraat en vierfactoren concentraat
E. Lopriore	Sectiehoofd Neonatologie WAKZ/LUMC	Lid bloedtransfusiecommissie LUMC	Onderzoek gefinancieerd door Sanquin: 1. PROC 12-012-027: Matisse studie: RCT in neonaten naar twee verschillende triggers voor trombocyten transfusies 50 vs 25; Promovenda: Suzanne Gunnink 2. PROC 16-33: Promotie onderzoek naar Rhesus hemolytische ziekt: Promovenda: Isabelle Ree	Geen restricties
H. van Ommen (meelezer)	Kinderhematoloog		'- PI Einstein junior (Bayer) Behandeling trombose bij kinderen - PI Hokusai kinderen (Daiichi Sankyo) Behandeling trombose bij kinderen - Nationaal coördinator BMS studie Apixaban ter preventie van trombose bij kinderen met een hartafwijking	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afstemming met de Patiëntenfederatie, Stichting Zeldzame Bloedziekten en Oscar Nederland. Deze verenigingen zijn uitgenodigd voor de invitational conference (knelpuntenanalyse) voorafgaand aan deze herziening en hebben input geleverd voor de te prioriteren vragen. De verenigingen hebben aangegeven graag in de commentaarfase de conceptrichtlijn te ontvangen voor commentaar. Tevens zal in de eindfase van deze richtlijn nog worden overlegd over de communicatie aan patiënten en of er nog aanvullende teksten voor patiënten kunnen worden opgesteld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan zal bij afronding van de richtlijn te vinden zijn bij de aanverwante producten. De werkgroep zal tevens de interne kwaliteitsindicatoren die bij de Richtlijn bloedtransfusie 2011 zijn opgesteld beoordelen en indien nodig door ontwikkelen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroepen en de adviseurs de knelpunten. De werkgroepen beoordeelden de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen en andere aanwezigen tijdens de Invitational conference. De werkgroepen stelden vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn in de werkgroepen besproken waarna de werkgroepleden de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroepen tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews (Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje “Overwegingen”.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en de weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn word aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren word de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroepen. De definitieve richtlijn word aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2012.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Bijlagen

Volgende:
Transfusiebeleid bij de niet acuut bloedende patiënt