Forensisch licht
Uitgangsvraag
Wat is de meerwaarde van forensisch licht bij het onderzoek van kinderen met blauwe plekken?
Aanbeveling
Gebruik geen forensisch licht voor het vaststellen van het (eventueel grotere) aantal bloeduitstortingen bij kinderen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd naar de meerwaarde van het gebruik van forensisch licht bij het onderzoeken van kinderen met blauwe plekken. Er werden twee studies geïncludeerd met een zeer lage bewijskracht voor de gedefinieerde uitkomstmaten, wat betekent dat het onduidelijk is of gepolariseerd, infrarood, ultraviolet, blauw, blauw ring en violet licht toegevoegde waarde heeft ten opzichte van zichtbaar licht bij het vaststellen van blauwe plekken. De zeer lage kwaliteit van dit bewijs werd met name veroorzaakt doordat de studies van observationele aard zijn en zeer weinig patiënten includeren, wat tot vertekening kan leiden. Daarnaast is een beperking in onderzoek naar forensisch licht dat een gouden standaard ontbreekt.
De studie van Trefan (2018) concludeert zelf dat conventionele en gepolariseerde beeldvorming het beste werken voor het evalueren van blauwe plekken bij kinderen tijdens onderzoek naar kindermishandeling. De studie van Mimasaka (2018) concludeert dat blauwe plekken langer geobserveerd kunnen worden met violet licht, ook als deze niet meer zichtbaar zijn met het blote oog.
Concluderend zijn de resultaten erg onzeker, waardoor geen duidelijke conclusie kan worden getrokken over de meerwaarde van forensisch licht bij het onderzoeken van kinderen met blauwe plekken.
Studies bij volwassenen vallen buiten de scope van deze systematic review. Echter volgt ook uit die studies geen overtuigende meerwaarde in het gebruik van alternatieve lichtbronnen in het detecteren van bloeduitstortingen. Een voorbeeld van een methodologisch goed opgezette studie is die van Lombardi (2015). Uit deze “single-blinded, randomized validation study” volgt voor de alternatieve lichtbron voor het identificeren van bloeduitstortingen een positief voorspellende waarde van 68,4%, 75,0% en 68,0 % voor respectievelijk dag 1, dag 7 en dag 14. De negatief voorspellende waarde is 72,1%, 68,6% en 59,6%. De auteurs concluderen dan ook dat het gebruik van alternatieve lichtbronnen beperkingen kent. Foutpositieve uitslagen kunnen optreden door onder andere huiduitslag, huidinfecties en allerlei dagelijks gebruikte verzorgingsproducten zoals deodorant en huidlotions. De uitkomsten uit de volwassenenliteratuur ondersteunen onze conclusie en aanbeveling voor kinderen.
Blootstelling van de ogen aan forensisch licht kan tot schade aan de ogen leiden. “Forensisch” UV-licht kan, voornamelijk bij langdurige en/of herhaaldelijke blootstelling, net zoals bij blootstelling aan andere UV-bronnen leiden tot huidschade. Bij het gebruik van forensisch licht volgens gebruiksinstructies zijn gezien de korte blootstelling en de beschermende brillen geen bijwerkingen/complicaties te verwachten.
Kosten (middelenbeslag)
Er is onvoldoende bewijs om de meerwaarde van forensisch licht bij het onderzoek naar bloeduitstortingen bij kinderen te ondersteunen. Nader onderzoek is nodig. Dit maakt op dit moment investering in middelen en training van personen, niet kosteneffectief.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Niet van toepassing.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure
Op dit moment is de beschikbare literatuur over het gebruik van forensisch licht bij het onderzoeken van kinderen met (mogelijke) blauwe plekken zeer beperkt. Op basis van de twee geïncludeerde artikelen blijft het onduidelijk of het gebruik van forensisch licht bij het onderzoeken van kinderen met blauwe plekken meerwaarde heeft (ten opzichte van omgevingslicht of ‘wit' kunstlicht).
Onderbouwing
Achtergrond
Currently, externally visible bruises can be identified without the use of specific tools during the physical examination of a child suspected on child abuse. After discovering bruises, an assessment must be made based on the characteristics of the bruises (such as number, location, clustering, pattern) in relation to the developmental level of the child and a possible explanation for the bruises. Depending on this, further diagnosis is indicated for an underlying condition and/or occult lesions and in the meantime the safety of the child must be guaranteed. Timely detection of child abuse can yield physical and psychological health benefits for the child and possibly prevent escalation into more serious injuries. On the other hand, preventing unjustified findings of bruising is also valuable, to prevent unnecessary (medical) procedures for the child and stress for the entire family.
However, bruises can be missed because they are not (yet) visible externally or are only poorly visible to the naked eye. It is currently unclear whether forensic light (light with a specific wavelength, e.g. 415 nm) can make bruises and any special features more visible. It is also unclear to what extent forensic light helps to distinguish between skin discolorations of different origins.
Conclusies / Summary of Findings
|
Very low GRADE |
It is unclear whether cross-polarized, IR, and UV images could be used for the assessment of bruises in children.
Source: Trefan, 2018 |
|
Very low GRADE |
It is unclear whether blue ring, blue, ultraviolet, and violet light could be used for the assessment of old bruises in children.
Source: Mimasaka, 2018 |
|
Very low GRADE |
It is unclear whether cross-polarized, IR, and UV images could be used for the assessment of bruise sizes in children.
Source: Trefan, 2018 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Trefan (2018) performed a cohort study comparing the clarity and measurements of bruises, using polarized, infra-red (IR), and ultra-violet (UV) images compared to conventional images. A total of 25 children with 39 bruises aged <11 years recruited from the emergency department and paediatric clinics, dental hospital clinic, and the regional haemophilia centre were included in the study. 17 children had type 2 skin and eight had type 3 skin on Fitzpatrick Scale. Bruises were assessed in vivo for contrast, uniformity and diffuseness, and these characteristics were then compared across image modalities. The maximum and minimum Feret’s diameter, area, and aspect ratio were determined using a computerized measurement technique, which draws a polygon around the bruise margin to create an optimized border. The conventional and cross polarized images were segmented to separate the bruise as an object. Using this, a region of interest was defined, along with the segmentation or optimized border, and measurements were performed.
Mimasaka (2018) performed a cohort study to visualize old bruises using blue ring (450-500 nm), blue (420-470 nm), violet (400-430 nm), and ultraviolet light (350-380 nm) compared to visible light. The authors note that the light quantity of the blue ring light was approximately half of the other sources of light. Healthy volunteer children (n not reported) with mean age 11.1 (SD 2.5) years with a total of 15 bruises, who acquired the bruises in typical daily accidents, were included in the study. Bruises were observed and photographed by two observers in a darkroom, and bruises were illuminated with the four different forensic light sources and photographed with a yellow filter. To measure chronologic changes, the observation and photography were performed daily for the first 7 days and approximately once weekly thereafter (>7 days) until the bruise could no longer be observed macroscopically. The elapsed time after the injury was compared using visible light and the four light sources. Differences between groups were compared using the Friedman test.
Results
Visibility
Trefan (2018) reported that 39 (100%) bruises were visible in conventional and cross-polarized images. 24 (62%) bruises were visible in IR images and 22 (56%) bruises were visible in UV images. 19 (49%) bruises were visible in all imaging modalities.
Of the clearly visible bruises (contrast 1-3) (n=12), 9 (75%) bruises were visible in all imaging modalities, and three (25%) bruises were only visible in conventional and cross-polarized images.
Of the less clearly visible bruises (contrast 4-5) (n=27), 10 (37%) bruises were visible in all imaging modalities. 3 (11%) bruises were visible in UV, cross-polarized, and conventional imaging modalities, and 5 (19%) bruises were visible in IR, cross-polarized, and conventional imaging modalities. 9 (33%) bruises were only visible in conventional and cross-polarized imaging modalities. No diagnostic accuracy results were reported.
Visibility duration
Mimasaka (2018) reported that on average bruises were significantly longer visible in violet light (1528.6 hours), compared to visible light (151.6 hours), blue ring light (167.6 hours), blue light (1066.6 hours), and ultraviolet light (764.2 hours) (all p<0.001).
Bruise sizes
Trefan (2018) reported that maximum Feret’s diameters (in mm) was statistically significant smaller in IR images (18.06 ± 11.27), compared to conventional images (22.90 ± 12.49) (p<0.05).
No statistically significant differences between maximum Feret’s diameters (in mm) in UV (21.95 ± 10.05) and cross-polarized (24.44 ± 13.61) images were found, compared to conventional images (22.90 ± 12.49).
Trefan (2018) reported that minimum Feret’s diameters (in mm) was statistically significant smaller in IR images (11.67 ± 7.86), compared to conventional images (14.41 ± 6.86) (p=0.03).
No statistically significant differences between minimum Feret’s diameters (in mm) in UV (14.82 ± 7.64) and cross-polarized (15.21 ± 8.15) images were found, compared to conventional images (14.41 ± 6.86).
Trefan (2018) reported that area (in mm2) was statistically significant smaller in IR images (156.51 ± 208.47), compared to conventional images (239.92 ± 232.18) (p=0.03).
No statistically significant differences between area (in mm2) in UV (233.57 ± 222.07) and cross-polarized (265.09 ± 257.73) images were found, compared to conventional images (239.92 ± 232.18).
Trefan (2018) reported no statistically significant differences between aspect ratios when comparing cross polarized (1.73 ± 0.54, p = 0.68), IR (1.75 ± 0.65, p = 0.55), or UV (1.63 ± 0.45, p = 0.48) images to conventional images (1.68 ± 0.49).
Level of evidence of the literature
Visibility
The level of evidence regarding the outcome measure visibility started as Low (observational study) and was downgraded by one level because of imprecision (because of a low number of participants) and indirectness (outcome) to Very low.
Visibility duration
The level of evidence regarding the outcome measure visibility duration started as Low (observational study) and was downgraded by one level because of imprecision (because of a low number of participants) to Very low.
Bruise sizes
The level of evidence regarding the outcome measure bruise sizes started as Low (observational study) and was downgraded by one level because of imprecision (because of a low number of participants) and indirectness (outcome) to Very low.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the diagnostic value of the use of forensic light to detect more bruises in children (premobile, early mobile, mobile)?
| P: |
Premobile, early mobile, mobile children with bruise(s) |
| I: |
Forensic light source |
| C: |
No forensic light source |
| O: |
Detecting more bruises |
| T/S: | Suspicion of abuse |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered detection of more bruises as a critical outcome measure for decision making. A priori, the working group did not define the outcome measure listed above but used the definitions used in the studies.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 9 November, 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 158 hits. Studies were selected based on the following criteria: bruises and forensic light. Three studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, one study was excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included.
Results
Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table. The CLARITY Group risk of bias tool for cohort studies was used.
Referenties
- 1 - Lombardi M, Canter J, Patrick PA, Altman R. Is fluorescence under an alternate light source sufficient to accurately diagnose subclinical bruising? J Forensic Sci. 2015 Mar;60(2):444-9. doi: 10.1111/1556-4029.12698. Epub 2015 Feb 12. PMID: 25677469.
- 2 - Mimasaka S, Oshima T, Ohtani M. Visualization of old bruises in children: Use of violet light to record long-term bruises. Forensic Sci Int. 2018 Jan;282:74-78. doi: 10.1016/j.forsciint.2017.11.015. Epub 2017 Nov 16. PMID: 29172172.
- 3 - Trefan L, Harris C, Evans S, Nuttall D, Maguire S, Kemp AM. A comparison of four different imaging modalities - Conventional, cross polarized, infra-red and ultra-violet in the assessment of childhood bruising. J Forensic Leg Med. 2018 Oct;59:30-35. doi: 10.1016/j.jflm.2018.07.015. Epub 2018 Aug 4. PMID: 30096460; PMCID: PMC6125673.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Trefan, 2018 |
Type of study: Cohort study
Setting and country: Single centre study in Wales, UK
Funding and conflicts of interest: This funding was supported by Medical Research Council [Grant number 80205]. Conflict of interest NR |
Inclusion criteria: Children <11 years, visiting the emergency department and paediatric clinics, dental hospital clinic, and the regional haemophilia center.
Exclusion criteria: NR
N= 25 children (39 bruises)
Prevalence: NR
Mean age ± SD: NR
Sex: NR |
Index test 1: Cross polarized images
Index test 2: Infra-red images
Index test 3: Ultra-violet images
Comparator test 1: Conventional images
|
Time between the index test and reference test: NA
For how many participants were no complete outcome data available? NA
Reasons for incomplete outcome data described? NA |
Visible bruises Conventional images: 39 (100%) Cross-polarized images: 39 (100%) Infra-red images: 24 (62%) Ultra-violet images: 22 (56%) All imaging modalities: 19 (49%)
Clearly visible bruises (contrast 1-3) All imaging modalities: 9 (75%) Both conventional and cross-polarized: 3 (25%)
Less clearly visible bruises (contrast 4-5) All imaging modalities: 10 (37%) Not in infra-red: 3 (11%) Not in ultra-violet: 5 (19%) Both conventional and cross-polarized: 9 (33%)
Maximum Feret’s diameters (mean mm ± SD) Significantly smaller on IR (18.06 ± 11.27) than conventional images (22.90 ± 12.49), p>0.05. No difference between UV (21.95 ± 10.05) and conventional images (22.90 ± 12.49), p=0.59 No difference between cross-polarized (24.44 ± 13.61) and conventional images (22.90 ± 12.49), p=0.66
Minimum Feret’s diameters (mean mm ± SD) Significantly smaller on IR (11.67 ± 7.86) than conventional images (14.41 ± 6.86), p=0.03. No difference between UV (14.82 ± 7.64) and conventional images (14.41 ± 6.86), p=0.61 No difference between cross-polarized (15.21 ± 8.15) and conventional images (14.41 ± 6.86), p=0.59
Area (mean mm2 ± SD) Significantly smaller on IR (156.51 ± 208.47) than conventional images (239.92 ± 232.18), p=0.03. No difference between UV (233.57 ± 222.07) and conventional images (239.92 ± 232.18), p=0.55 No difference between cross-polarized (265.09 ± 257.73) and conventional images (239.92 ± 232.18), p=0.63
Aspect ratios (mean, (SD)) No significant difference between IR (1.75, (0.65) (p = 0.55)), UV (1.63, (0.45) (p = 0.48)), cross polarized (1.73, (0.54) (p = 0.68)), and conventional (1.68, (0.49)). |
Authors’ conclusion: bruises in children during child abuse evaluations, can be reliably measures using conventional and cross polarized imaging. |
|
Mimasaka, 2018 |
Type of study: Cohort study
Setting and country: Japan
Funding and conflicts of interest: This work was supported by JSPS (Japan Society for the Promotion of Science) KAKENHI Grant Numbers JP3390182 and JP16K01857. No conflicts of interest. |
Inclusion criteria: Healthy volunteer children who acquired the bruises in typical daily accidents.
Exclusion criteria: NR
N= 15 bruises
Prevalence: NR
Mean age ± SD: 11.1 ± 2.5 (range 7-13) years
Sex: NR
Other important characteristics: NR |
Index test 1: violet light
Index test 2: blue ring light
Index test 3: blue light
Index test 4: ultraviolet light
Comparator test: visible light
Light sources were Illuma-Light (series of bright white and 470-nm blue LED lights that provide 360 degree shadow-free lightning (blue ring: Crime Sciences Inc)) and a forensic light source, Crime-lite 2 (ultraviolet, violet, blue; Foster Freeman). |
Time between the index test and reference test: NA
To measure chronologic changes, the observation and photography were performed daily for the first 7 days and approximately once weekly thereafter (>7 days) until the bruise could no longer be observed macroscopically.
For how many participants were no complete outcome data available?
Reasons for incomplete outcome data described? NA |
Time interval during which an old bruise was visible (mean hours) Visible light: 151.6 hours Blue ring light: 167.6 hours Blue light: 1066.6 hours Violet light: 1528.6 hours Ultraviolet light: 764.2 hours The bruises were visible under a violet light source for significantly longer duration than with other light sources (p<0.001).
|
Authors’ conclusion: Bruises in children following an accidental injury can be observed for a longer duration using violet light compared to visible, blue ring, blue, and ultraviolet light. Visualization of a bruise over a longer term could help to prove a past violent act in children whose bruises are no longer visible to the naked eye. |
Risk of bias table
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study? |
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors? |
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables? |
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Trefan, 2018 |
Definitely yes
Reason: No comparison between groups. |
Definitely yes
Reason: Photographs were taken by an experienced medical photographer and photograph measuring techniques were carried out by an experienced operated. |
Definitely yes
Reason: Not relevant |
Definitely yes
Reason: Not applicable |
Definitely yes
Reason: Measurements on same patients |
Probably yes
Reason: Measurements were carried out by an previously tested computer program. |
Not applicable |
Not applicable |
Some concerns |
|
Mimikasa, 2018 |
Definitely yes
Reason: No comparison between groups. |
Probably yes
Reason: The bruise was observed by two observers. |
Definitely yes
Reason: Not relevant |
Definitely yes
Reason: Not applicable |
Definitely yes
Reason: Measurements on same patients |
Probably no
Reason: It is not described how the visibility was assessed. |
Not applicable |
Not applicable |
Some concerns |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Mackenzie B, Jenny C. The use of alternate light sources in the clinical evaluation of child abuse and sexual assault. Pediatr Emerg Care. 2014 Mar;30(3):207-10. doi: 10.1097/PEC.0000000000000094. PMID: 24589813. |
Wrong study design: narrative review and no data provided. |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-07-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodules werden ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werden gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2023 een multidisciplinaire cluster ingesteld. Dit cluster bestaat uit vertegenwoordigers van alle relevante organisaties die betrekking hebben op de zorg voor patiënten met vermoeden van mishandeling.
Het cluster Mishandeling bestaat uit meerdere richtlijnen, zie hier voor de actuele clusterindeling. De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden worden indien nodig gevraagd om hun expertise in te zetten voor een specifieke richtlijnmodule. Het cluster Mishandeling bestaat uit de volgende personen:
Clusterstuurgroep
- Drs. A.H. (Rian) Teeuw, kinderarts sociale pediatrie, werkzaam in het Amsterdam UMC - Emma Kinderziekenhuis te Amsterdam, NVK
- Drs. M.E. (Miriam) van Houten, sociaal medisch adviseur, klinisch geriater niet praktiserend, promovendus, werkzaam bij Trompetter & Partners en voor het RadboudUMC te Nijmegen (alsook per 01-11-2025 voor UMCG Groningen als arts A&G), NVKG
- Dr. M.J. (Marie-Jose) van Hoof, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam bij iMindU te Leiden, NVvP
- H. (Hester) Rippen-Wagner, directeur-bestuurder, Stichting Kind en Ziekenhuis
Clusterexpertisegroep
- Drs. N.C.M. (Nicky) Platte-van Attekum, jeugdarts, werkzaam bij GGD Zuid-Limburg te Heerlen, AJN
- Drs. I. (Inge) van Eck, forensisch arts KNMG, werkzaam bij GGD Hollands Noorden, FMG
- Dr. M. (Marjan) van den Berg, arts seksuoloog, werkzaam bij Seksuologiepraktijk Van den Berg te Groningen, NVOG
- Drs. A.W. (Anita) Lekx, spoedeisende hulparts, werkzaam bij het VieCuri Medisch Centrum te Venlo, NVSHA
- Drs. M. (Marjolijn) van de Merwe, vertrouwensarts, werkzaam bij Veilig Thuis Zuid Holland Zuid te Dordrecht, VVAK
- Dr. R. (Roel) Bakx, kinderchirurg, werkzaam in het Amsterdam UMC - Emma Kinderziekenhuis te Amsterdam, NVvH
- Drs. B. (Bente) Allessie, jeugd- en VoorZorg verpleegkundige bij GGD Gelderland Midden, V&VN
- Drs. I. (Imke) van Kessel, kinderarts, werkzaam in het Amsterdam UMC - Emma Kinderziekenhuis te Amsterdam, NVK
- Dr. M. (Monique) Trijbels-Smeulders, kinderarts en medisch directeur, werkzaam bij Stichting Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling te Utrecht, NVK
- Drs. E.A.L. (Eline) van den Heuvel, kinderarts, werkzaam bij UMC Utrecht - Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht, NVK
- Prof. dr. E. (Elise) van de Putte, hoogleraar kindergeneeskunde, werkzaam bij UMC Utrecht - Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht, NVK
- Drs. S. (Sacha) van der Poll, klinisch geriater, werkzaam bij het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NVKG
- G. (Ger) Deleij, beleidsadviseur Belangenbehartiging, werkzaam bij KBO-PCOB te Nieuwegein, KBO-PCOB
- Drs. M.C. (Kristine) Beumer, forensisch arts, werkzaam bij het Nederlands Forensisch Instituut te Den Haag, NFI
- Dr. H.G.T. (Huub) Nijs, forensisch arts, werkzaam bij het Nederlands Forensisch Instituut te Den Haag, NFI
- Drs. K.A. (Kelsey) van Son, spoedeisende hulparts, werkzaam bij het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NVSHA
- H. (Henrique) Sachse, vertrouwens- en jeugdarts, VVAK
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. L.A.M. (Liza) van Mun, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. R. (Renee) Bolijn, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterstuurgroepleden en actief betrokken expertisegroepsleden (fungerend als schrijver en/of meelezer bij tenminste één van de geprioriteerde richtlijnmodules) hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een richtlijnmodule worden wijzigingen in belangen aan de projectleider doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase. Een overzicht van de belangen van de clusterleden en betrokken expertisegroepsleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Clusterstuurgroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Rian Teeuw |
Kinderarts sociale pediatrie bij Emma Kinderziekenhuis- Amsterdam UMC. |
Geen |
Co-auteur van Hoedeman F, Puiman PJ, van den Heuvel EAL, Affourtit MJ, Bakx R, Langendam MW, van de Putte EM, Russel-Kampschoer IMB, Schouten MCM, Teeuw AH, de Koning HJ, Moll HA. A validated Screening instrument for Child Abuse and Neglect (SCAN) at the emergency department. Eur J Pediatr. 2023 Jan;182(1):79-87. doi: 10.1007/s00431-022-04635-0. Epub 2022 Oct 5. PMID: 36198865; PMCID: PMC9534589. |
Geen restricties |
|
Miriam van Houten |
PhD student RadboudUMC, geen officiële aanstelling, onbetaald Arts A&G UMCG Groningen |
lid richtlijn disseminatie van richtlijnen, alleen vacatiegeld, onlangs afgerond |
VWS 2019: subsidie VWS voor onderzoek screeningsinstrument ouderenmishandeling ontwikkelen en ZONMW: validatie screeningsinstrument ouderenmishandeling
Ik doe onderzoek naar ouderenmishandeling en ik werk bij een bedrijf waar ik beoordelingen doe in het kader van een vermoeden van bv financieel misbruik. |
Geen restricties |
|
Marie-José van Hoof |
Bestuurder/geneesheer-directeur iMindU GGZ |
Onbezoldigd: - lid portefeuille wetenschap en inkomend voorzitter Afdeling Psychotherapie Nederlandse - Vereniging voor Psychiatrie (NVvP); - redactielid Tijdschrift voor Psychotherapie; - voorzitter expertgroep Trauma en kindermishandeling Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie; - onderzoeker Amsterdam AMC; - betrokken bij aanpak complexe scheidingen en bij aanpak dwingende controle in spontaan ontstane multisectorele en multidisciplinaire samenwerkingsverbanden; - initiatiefnemer en voorzitter Special Interest Group on child abuse and neglect and domestic violence in particular coercive control @ IACAPAP (international Association of Child and Adolescent Psychiatrists and Allied Professionals Bezoldigd: -lid Raad van Comissarissen De Velse GGZ |
ideëel belang: implementatie van een door mij ontwikkeld model van zorg en zorgorganisatie dat ook toegepast kan worden op integrale aanpak KMHG en Kindermishandeling door falsificatie. |
Geen restricties |
|
Hester Rippen-Wagner |
Directeur-bestuurder Stichting Kind en Ziekenhuis
|
• Eigenaar en Oprichter FIDUZ Management: freelance Manager/Consultant Project- en Interimmanagement •Lid Raad van Toezicht Stichting Nazorg bij Postinfectieuze aandoeningen (waaronder ook Q-support en C-support) •Raad van Toezicht MEEr-groep •Bestuurslid College Perinatale zorg (CPZ) •Coördinator (/president) European Association for Children in Hospital (EACH) •Voorzitter Landelijke Borstvoedingsraad •Voorzitter MKS Landelijke coördinatieteam Integrale Kindzorg •Voorzitter Expertiseraad Kenniscentrum kinderpalliatieve zorg |
Geen |
Geen restricties |
Clusterexpertisegroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Nicky Platte-van Attekum |
28uur/week Jeugdarts KNMG arts maatschappij en gezondheid bij de GGD Zuid Limburg, waaronder ik ook uren heb als aandachtsfunctionaris kindermishandeling. |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Anita Lekx |
Spoedeisende Hulp arts VieCuri Medisch Centrum (fulltime) |
Lid sectie Mishandeling en Geweld van de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) (onbetaald) |
Als sectie expertisefunctie bij onze landelijke vereniging en achterban |
Geen restricties |
|
Roel Bakx |
Kinderchirurg, betaald |
Voorzitter richtlijnencommissie NVvH (betaald) |
ZonMw: APAC trail (antibiotica versus operatie bij appendictitis), projectleider. ZEGG doematigheid: CAPP trail (analyse behandeling complexe appendictitis). Co-auteur van Hoedeman F, Puiman PJ, van den Heuvel EAL, Affourtit MJ, Bakx R, Langendam MW, van de Putte EM, Russel-Kampschoer IMB, Schouten MCM, Teeuw AH, de Koning HJ, Moll HA. A validated Screening instrument for Child Abuse and Neglect (SCAN) at the emergency department. Eur J Pediatr. 2023 Jan;182(1):79-87. doi: 10.1007/s00431-022-04635-0. Epub 2022 Oct 5. PMID: 36198865; PMCID: PMC9534589. |
Geen restricties |
|
Imke van Kessel |
Kinderarts, fellow sociale pediatrie, Amphia Ziekenhuis Breda |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Monique Trijbels |
kinderarts, medisch directeur van de Stichting Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (UMC Utrecht) |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Eline van den Heuvel |
Kinderarts, fellow sociale pediatrie UMC Utrecht |
Fellowship sociale pediatrie (0,6 fte): hierbinnen werkzaam als junior-LECK arts en gedetacheerd bij het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) Promotieonderzoek (0,2 fte): signaleren kindermishandeling op de spoedeisende hulp |
Signaleren kindermishandeling op de SEH, inclusief implementatie NSK is gefinancierd door ZonMw “ Geweld hoort nergens thuis”
Het NSK wordt geïmplementeerd door ziekenhuizen zelf (verzamelde data is gedeeld intellectueel eigendom). Nationale implementatie van het NSK is doel van de begeleidingscommissie van het implementatie onderzoek. Ik heb hierbij geen financieel of persoonlijk (reputatie) belang.
Co-auteur van Hoedeman F, Puiman PJ, van den Heuvel EAL, Affourtit MJ, Bakx R, Langendam MW, van de Putte EM, Russel-Kampschoer IMB, Schouten MCM, Teeuw AH, de Koning HJ, Moll HA. A validated Screening instrument for Child Abuse and Neglect (SCAN) at the emergency department. Eur J Pediatr. 2023 Jan;182(1):79-87. doi: 10.1007/s00431-022-04635-0. Epub 2022 Oct 5. PMID: 36198865; PMCID: PMC9534589. |
Geen restricties |
|
Elise van de Putte |
Emeritus hoogleraar kindergeneeskunde | Divisie Kinderen, Sociale pediatrie |
|
ZonMW implementatie NSK
De implementatie van het Nationaal Signaleringsinstrument Kindermishandeling is mogelijk gemaakt door financiering van ZonMw. Het uiteindelijke doel is om dit instrument in heel Nederland te implementeren. Dat is niet een persoonlijk doel maar een doel van de begeleidingscommissie die geïnstalleerd is rond deze implementatie. Er zijn geen enkele financiële belangen voor mijzelf en ik zie het ook niet als een persoonlijk reputatie belang. Co-auteur van Hoedeman F, Puiman PJ, van den Heuvel EAL, Affourtit MJ, Bakx R, Langendam MW, van de Putte EM, Russel-Kampschoer IMB, Schouten MCM, Teeuw AH, de Koning HJ, Moll HA. A validated Screening instrument for Child Abuse and Neglect (SCAN) at the emergency department. Eur J Pediatr. 2023 Jan;182(1):79-87. doi: 10.1007/s00431-022-04635-0. Epub 2022 Oct 5. PMID: 36198865; PMCID: PMC9534589. |
Geen restricties |
|
Kristine Beumer |
Senior Wetenschappelijk Medewerker (NFI deskundige forensische geneeskunde minderjarigen bij Nederlands Forensisch Instituut, betaald, 1 fte. Forensisch arts KNMG bij Veiligheids-en-Gezondheidsregio-Gelderland-Midden, betaalde functie, 0,33 fte. |
Secretaris bestuur Forensisch Medisch genootschap, onbetaalde functie |
ZonMw: Werkgroep richtlijn forensisch medisch onderzoek letsel en zeden. |
Geen restricties |
|
Huub Nijs |
Forensisch arts, Nederlands Forensisch Instituut |
Geen |
Rijksambtenaar, 1fte bij het Nederlands Forensisch Instituut |
Geen restricties |
|
Kelsey van Son |
SEH-arts in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen |
Lid sectie Mishandeling en Geweld van de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) |
Geen |
Geen restricties |
|
Henrique Sachse |
Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling en huiselijk geweld |
adviseur update richtlijn Kindermishandeling Jeugdgezondheidszorg |
alleen vacatiegelden richtlijn Kindermishandeling Jeugdgezondheidszorg |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van relevante patiëntenorganisaties aan de need-for-update en/of prioritering. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijnmodules zijn tevens ter commentaar voorgelegd aan alle relevante patiëntenorganisaties in de stuur- en expertisegroep (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’) en aan alle patiëntenorganisaties die niet deelnemen aan de stuur- en expertisegroep, maar wel hebben deelgenomen aan de need-for-update (zie ‘Need-for-update’ onder ‘Verantwoording’). De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijnmodules zijn conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn de richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Forensisch licht |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
De kwalitatieve raming volgt na de commentaarfase.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase (maart 2023) inventariseerde het cluster de geldigheid van de richtlijnmodules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd. Per richtlijnmodule is aangegeven of deze geldig is, herzien moet worden, kan vervallen of moet worden samengevoegd. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De richtlijnmodules waarbij door één of meerdere partijen werd aangegeven herzien te worden, werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Ook suggesties voor nieuwe richtlijnmodules werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Afgevaardigden vanuit de partijen in de stuur- en expertisegroep werden gevraagd om te prioriteren (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’). Hiervoor werd de RE-weighted Priority-Setting (REPS) – tool gebruikt. De uitkomsten (ranklijst) werd gebruikt als uitgangspunt voor de discussie. Voor de geprioriteerde richtlijnmodules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd indien mogelijk gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Tabel Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in een richtlijnmodule volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
COSMIN
The COSMIN Risk of Bias tool was used to assess the quality of single studies for each measurement property. Thereby, the worst-score-counts method was used to determine the risk of bias, this means that the lowest rating given in a box determines the final rating, i.e., the quality of the study. The results of each reported measurement property was rated against the updated criteria for good measurement properties (Table 1). Each result was rated as either sufficient (+), insufficient (–), or indeterminate (?).
Table 1. Criteria for good measurement properties (Prinsen, 2018)
The level of evidence of the literature was evaluated as described in the COSMIN user manual for systematic reviews of patient-reported outcome measures (Prinsen, 2018). The following four factors were taken into account: (1) risk of bias (i.e., the methodological quality of the studies), (2) inconsistency (i.e., unexplained inconsistency of results across studies), (3) imprecision (i.e., total sample size of the available studies), and (4) indirectness (i.e., evidence from different populations than the population of interest in the review). The quality of evidence could be downgraded with one level (e.g., from high to moderate evidence) if there is serious risk of bias, with two levels (e.g., from high to low) if there is very serious risk of bias, or with three levels (i.e., from high to very low) if there is extremely risk of bias. The quality of the evidence could be downgraded with one or two levels for inconsistency, imprecision (-1 if total N=50-100; -2 if total N<50) and indirectness. Observational studies start at low quality of evidence.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Tabel Sterkte van de aanbevelingen
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de richtlijnmodule Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd ter autorisatie of goedkeuring voorgelegd aan de partijen die beschreven staan bij ‘Initiatief en autorisatie’ onder ‘Verantwoording’.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Prinsen CAC, Mokkink LB, Bouter LM, Alonso J, Patrick DL, de Vet HCW, Terwee CB. COSMIN guideline for systematic reviews of patient-reported outcome measures. Qual Life Res. 2018 May;27(5):1147-1157. doi: 10.1007/s11136-018-1798-3. Epub 2018 Feb 12. PMID: 29435801; PMCID: PMC5891568.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.