Kindkenmerken kunnen van invloed zijn op het oplopen van blauwe plekken. De vraag is welke kindkenmerken een rol spelen. De volgende kindkenmerken worden onderzocht: leeftijd, ontwikkelingsniveau en motorische en/of cognitieve beperking.

Leeftijd, ontwikkelingsniveau en motorische en/of cognitieve beperking van het kind overlappen elkaar deels. Onder het ontwikkelingsniveau wordt verstaan op welk punt een kind zich bevindt in het natuurlijke proces van het verwerven van (motorische) vaardigheden. Dit is afhankelijk van de leeftijd van het kind en of er sprake is van een beperking.

Pre-mobiele kinderen zijn kinderen die nog niet zelf mobiel zijn en zichzelf nog niet kunnen verplaatsen. Mobiliteit begint met omrollen, daarna kruipen, los zitten, langslopen en los lopen (zie inleiding, tabel 1). Pre-mobiele kinderen hebben een dermate beperkte mogelijkheid om uit zichzelf in botsend contact te komen met de omgeving, dat ze daarmee een kleine kans hebben om accidentele blauwe plekken op te lopen. Anderzijds zullen peuters die net leren lopen waarschijnlijk vaak in botsend contact komen met de omgeving. Ten aanzien van de leeftijd van het kind wordt aangegeven dat kinderen onder de twee jaar veeleisend kunnen zijn voor hun verzorgers (bijvoorbeeld door huilen). Ze hebben vanwege hun non-verbale gedrag en de onmogelijkheid om zich te verdedigen een groter risico op kindermishandeling (24). Om vergelijkbare redenen zijn gehandicapte kinderen mogelijk ook eerder het slachtoffer van kindermishandeling (25). Gehandicapte kinderen lopen mogelijk op andere lichaamslocaties (niet-) accidentele blauwe plekken op, bijvoorbeeld door rolstoelafhankelijkheid. Letsel door automutilatie bij verstandelijk gehandicapte kinderen kan de diagnostiek compliceren.

De ouder-kind relatie kan verstoord zijn door prematuriteit, ontwikkelingsachterstand of een chronische medische conditie. Hierdoor kunnen acceptatieproblematiek, hechtingsproblematiek, overbelasting van ouders door uitputtende zorgtaken en financiële problemen ontstaan (26).

Kindkenmerken zouden een bijdrage kunnen leveren aan de waarschijnlijkheid van blauwe plekken door toegebracht letsel. Van belang is een duidelijke beschrijving van de invloed van kindkenmerken op blauwe plekken.

Geslacht

Mobiliteit

Huidskleur

Fysieke en/of cognitieve beperking

Kemp et al. (2014) onderzochten de prevalentie van blauwe plekken bij kinderen met bevestigde lichamelijke mishandeling en kinderen waarbij lichamelijke mishandeling was uitgesloten, afhankelijk van het ontwikkelingsniveau. Het ontwikkelingsniveau werd ingedeeld in drie categorieën: (1) baby: pre-mobiel, rollend of zittend; (2) vroeg mobiele kinderen: kruipen, zich verplaatsen en (3) zelfstandig lopen. Kinderen onder de 6 jaar, verwezen naar een kinderbeschermingsteam in verband met een vermoeden van kindermishandeling werden geïncludeerd, waarna later onderscheid werd gemaakt in kinderen waarbij toegebracht letsel werd bevestigd en bij wie accidenteel letsel werd bevestigd. Bevestiging van mechanisme vond plaats door multidisciplinaire kinderbeschermingsstrategie bijeenkomsten of casusconferenties. Het gemiddelde aantal blauwe plekken lag hoger in de zelfstandig lopende kinderen (cat 3) dan de andere categorieën (p<0.001). Onder de mishandelde kinderen hadden de baby’s gemiddeld 2,8 blauwe plekken, de vroeg mobiele kinderen gemiddeld 3,8 blauwe plekken en de kinderen die zelfstandig konden lopen hadden gemiddeld 6,2 blauwe plekken. In de groep kinderen die accidenteel letsel hadden opgelopen, hadden de baby’s gemiddeld 1,3 blauwe plekken, de vroeg mobiele kinderen hadden gemiddeld 1,2 blauwe plekken en de zelfstandig lopende kinderen hadden gemiddeld 2,1 blauwe plekken. Deze kinderen komen echter uit een geselecteerde groep die verwezen is vanwege een vermoeden van kindermishandeling.

Dunstan et al. (2002) onderzochten of er een verschil is in prevalentie van blauwe plekken tussen mishandelde en niet-mishandelde kinderen. De casussen werden geïdentificeerd via de database van de kinderbescherming, waarbij fysieke mishandeling was vastgesteld in een casusconferentie of een andere multidisciplinaire bijeenkomst. De controles werden geïdentificeerd via een polikliniek. Er werden 133 fysiek mishandelde kinderen en 189 controle kinderen in de leeftijd van 1-14 jaar geïncludeerd. In totaal werden er 763 blauwe plekken gevonden in de groep mishandelde kinderen en 282 blauwe plekken in de groep niet-mishandelde kinderen.

Pierce et al. (2010) voerden een retrospectief vergelijkend onderzoek uit tussen kinderen met toegebracht letsel en kinderen met accidenteel letsel bij kinderen op de kinder-Intensive Care (<2 jaar). Bij opname werden de huidbevindingen door een verpleegkundige vastgelegd aan de hand van een protocol. Dit gebeurde voordat het mechanisme van het letsel bekend was. Aan de hand van criteria voor toegebracht- en accidenteel letsel, werd achteraf het ontstaansmechanisme vastgesteld. De huidbevindingen werden niet meegenomen in de beslissing over het mechanisme. Totaal werden 95 kinderen geïncludeerd. Onder de kinderen met toegebracht letsel had 78,6% (een) blauwe plek(en), en onder accidenteel letsel 71,7%.

Worlock et al. (1986) includeren kinderen onder de twaalf jaar met een fractuur. De hoofdfocus van het onderzoek lag niet bij de blauwe plekken, wel werden significante blauwe plekken gerapporteerd. De casussen werden geïdentificeerd via het kindermishandelingsregister. De controlegroep werd geïdentificeerd via het ziekenhuis, waarbij kindermishandeling was uitgesloten. Van de mishandelde kinderen hadden 25 van 35 kinderen blauwe plekken. In de groep kinderen met accidentele fracturen had 1 van de 116 kinderen blauwe plekken.                

Labbé en Caouette (2001) evalueerden huidletsel bij niet-mishandelde kinderen van elke leeftijd. Een vermoeden van kindermishandeling was een exclusiecriterium. Het voorkomen van blauwe plekken in de leeftijdsgroep 0-8 maanden was 1.2% in 246 casussen. In de leeftijdsgroep 9 maanden – 4 jaar was het 60,3% in 1012 casussen. In de leeftijdsgroep 5 – 9 jaar was het 80,3% in 579 casussen en in de oudste leeftijdsgroep van 10-17 jaar was het voorkomen van blauwe plekken 52,7% in 203 casussen.

Sugar et al. (1999) onderzochten eveneens het voorkomen van blauwe plekken bij niet-mishandelde kinderen in de leeftijd tot 35 maanden. Kinderen waarvan vermoed werd dat de blauwe plekken gerelateerd waren aan een bekende medische conditie of het resultaat waren van gerapporteerd toegebracht letsel werden geëxcludeerd. Het voorkomen van blauwe plekken was significant lager in kinderen <6 maanden (0.6%) dan in kinderen 6-8 maanden oud (p=0.002). Het voorkomen van blauwe plekken in de leeftijd van 18-23 maanden was 49,4% en voor de leeftijd van 24-35 maanden 60,9%. Er werd geen verschil gevonden voor geslacht (20,1% jongetjes versus 21,9% meisjes). Er werd onderscheid gemaakt in ontwikkelingsstadia met drie categorieën: (1) ‘pre-cruisers’: kunnen nog niet rechtop staan; (2) ‘cruisers’: lopen met hulp zoals hand vasthouden en (3) ‘walkers’: kunnen zelfstandig twee of meer passen zetten. In de ‘pre-cruisers’ onder de 6 maanden werd in 0,6% blauwe plekken gezien. Dit was significant lager dan het aantal kinderen met blauwe plekken in hetzelfde ontwikkelingsstadia maar wel ouder dan 6 maanden (p<0.004). Wanneer alleen het ontwikkelingsstadium in relatie tot blauwe plekken werd onderzocht, dan werd bij 2,2% van de ‘pre-cruisers’, bij 17,8% van de ‘cruisers’ en bij 51,9% van de ‘walkers’ blauwe plekken gevonden. Er werd een verschil gevonden in frequentie van blauwe plekken tussen kinderen van Afrikaans-Amerikaanse afkomst en kinderen met een blanke huidskleur (p<0.001). Het voorkomen van blauwe plekken was onder de blanke kinderen 22,7%, onder de Afrikaans-Amerikaanse kinderen 8% en onder de Aziatische/Pacific kinderen 16,3%. Mogelijk komt dit door het verschil in huidskleur, waarbij het lastiger is om blauwe plekken te onderscheiden in kinderen met een donkere huidskleur. Het gemiddelde aantal blauwe plekken tussen jongens (2,4) en meisjes (2,4) is ook niet significant verschillend (p=0.94). Het gemiddelde aantal blauwe plekken dat werd gevonden in ‘pre-cruiser’ kinderen was 1,3 en in mobiele kinderen 2,4.

Carpenter (1999) bepaalde de prevalentie van blauwe plekken in de populatie. Kinderen tussen de 6-12 maanden werden geïncludeerd en door één observant werden de bevindingen vastgelegd. Op basis van ‘geen vermoeden’ werd verondersteld dat er in deze populatie geen kinderen voorkwamen die slachtoffer waren van kindermishandeling. Echter, later bleek 1.1% geregistreerd in het Kinderbeschermingsregister. Carpenter onderzocht 177 kinderen, met een prevalentie van blauwe plekken van 12,4%. Er was geen significant verschil tussen jongens en meisjes in prevalentie. Er werd wel een significante toename van blauwe plekken gevonden met het toenemen van de mobiliteit (zitten – kruipen – lopen). Totaal werden er 32 blauwe plekken gevonden in 22 kinderen: 15 kinderen hadden één blauwe plek en 7 kinderen hadden meer dan één blauwe plek.

Chang en Tsai (2007) onderzochten de prevalentie van blauwe plekken in het gezicht en op het hoofd bij kinderen onder de 12 jaar na struikelen of vallen. Kindermishandeling was een exclusiecriterium. Zij vonden blauwe plekken op deze locaties bij 42% van de casussen.

Goldberg et al. (2009) hebben een vergelijkende studie uitgevoerd tussen kinderen (4-20jaar) met een fysieke en/of cognitieve beperking en kinderen zonder beperking. Voor de data van de controlegroep (geen beperking) werd gebruik gemaakt van data uit een andere studie (Labbé en Caouette, 2001). Kindermishandeling (of een vermoeden van), evenals een medische aandoening waarbij de stolling is verstoord, waren exclusiecriteria. De 50 beperkte kinderen hadden een extreem laag functioneringsniveau; 60% was motorisch zo beperkt dat ze maximale assistentie nodig hadden in verplaatsen, en 54% had maximale assistentie nodig in communicatie. In de leeftijdscategorie van 4-9 jaar werd bij 100% van de beperkte kinderen minimaal één blauwe plek gevonden versus 80% bij de niet-beperkte kinderen. In de leeftijdscategorie van 10-20 jaar was dit respectievelijk 86% en 53%. Er werd onder de beperkte kinderen geen significante relatie gevonden tussen het aantal blauwe plekken en leeftijd, geslacht, huidskleur, Body Mass Index, mobiliteit, cognitie, zelfredzaamheid, spiertonus of hulpmiddelen.

Newman et al. (2009) onderzochten blauwe plekken bij kinderen in de leeftijd van 2-17 jaar met een neuro-motorische beperking (cerebrale parese, neuromusculaire ziekte, spinale dysraphisme, verworven cerebrale of spinale motorische beperking, metabole– en andere progressieve encefalopathieën). Vermoeden van kindermishandeling was een exclusiecriterium. In de studie werd rekening gehouden met het mobiliteitsniveau van het kind. Er werden 417 blauwe plekken gedocumenteerd in 168 kinderen. Het gemiddelde aantal blauwe plekken was voor alle kinderen 2,6±3,3(range 0-16); voor mobiele kinderen 3,6±4,3(0-16), voor beperkt mobiele kinderen 2,4±2,3(0-10) en voor rolstoelafhankelijke kinderen 1,3±2,1(0-9). Dit was significant verschillend (p=0.001). Er werd geen significant verschil gevonden voor geslacht en leermoeilijkheden.

Peters et al. (2008) hebben de aanwezigheid van blauwe plekken gerapporteerd in kinderen met toegebrachte fracturen in de leeftijd van 2 weken – 10 jaar (gemiddelde leeftijd 13,6 maanden). Kindermishandeling was vastgesteld door een multidisciplinair team. Retrospectief werden vanuit de statussen de gerapporteerde blauwe plekken bepaald. Van de 192 kinderen werd bij 83 kinderen blauwe plekken gerapporteerd (41,8%).

In figuur 1 is de prevalentie van een blauwe plek / plekken weergegeven voor pre-mobiele en mobiele kinderen, op basis van de prevalenties gevonden in de bovengenoemde studies. Te zien is dat blauwe plekken vaker voorkomen bij kinderen met toegebracht letsel.

Figuur 1 Prevalentie blauwe plekken bij niet mishandelde en bij mishandelde kinderen, weergegeven voor pre-mobiele en mobiele kinderen in percentages (met range naar boven)*.

*Samenvatting van genoemde prevalenties uit de volgende studies: Carpenter, Labbé en Caouette, Kemp et al., Peters et al., Pierce et al., Sugar et al..

Het op tijd handelen bij een vermoeden van toegebracht letsel kan verdere schade aan het kind voorkomen. Er zijn echter geen harde voorspellers (kindkenmerken) voor blauwe plekken door toegebracht letsel. Ieder kind kan te maken krijgen met toegebracht letsel. Met behulp van kindkenmerken, omgevingsfactoren en informatie over de gemelde toedracht, kan wel het vermoeden van toegebracht letsel waarschijnlijker worden.

Het gebrek aan een grote hoeveelheid studies die kindkenmerken hebben onderzocht in associatie met blauwe plekken en wel of geen toegebracht letsel, maakt dat de kwaliteit van bewijs niet het hoogst haalbare niveau haalt. Enkel Dunstan et al. hebben daadwerkelijk het verschil in blauwe plekken tussen kinderen met toegebracht letsel en kinderen zonder toegebracht letsel onderzocht. Kemp et al., Pierce et al. en Worlock et al. hebben zich ook gericht op het verschil in blauwe plekken, maar onderzochten dit tussen een groep kinderen met toegebracht letsel en kinderen met accidenteel letsel. Hierbij is dus altijd al sprake van letsel. In de studie van Kemp et al. is er mogelijk ook sprake van selectiebias in de controlegroep, door eerst alle kinderen met een verdenking van toegebracht letsel te includeren en pas later onderscheid te maken in toegebracht- en accidenteel letsel. In de studie van Worlock et al. zijn kinderen geïncludeerd waarbij sprake was van een fractuur.

Meerdere studies hebben zich gericht op accidentele blauwe plekken en de associatie met kindkenmerken. Met de kennis over wat ‘normaal’ en passend is voor accidentele blauwe plekken, kunnen wel aanbevelingen worden gedaan over wat ‘abnormaal’ is en passender voor toegebracht letsel.

Er werden 11 studies geïncludeerd voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag: vier vergelijkende studies, zes studies bij kinderen waar de blauwe plekken (vermoedelijk) accidenteel zijn en een studie bij kinderen met toegebrachte fracturen. Twee studies onderzochten het voorkomen van blauwe plekken bij kinderen met een beperking. De samenvatting van de resultaten van deze studies is terug te vinden in appendix 5.