Behandeling van scheur-/kneusbijtwonden (honden-/ mensenbeten)

Laatst beoordeeld: 15-05-2020

Uitgangsvraag

Hoe moeten scheur-/kneus bijtwonden behandeld worden?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Welke factoren voorspellen wondinfectie van bijtwonden?
  2. Hoe moeten scheur-/kneusbijtwonden worden behandeld?
  3. Wat is het beleid met betrekking tot micro-organismen en het inzetten van weefselkweken bij scheur-/kneusbijtwonden?
  4. Wat is het antibioticabeleid voor scheur-/kneusbijtwonden?

Aanbeveling

Scheur-/kneusbijtwonden

Debrideer de wond zo nodig en spoel de wond.

 

Indien de wond gesloten wordt, doe dit bij voorkeur conform categorie 2 (binnen uren)

  • Wees bedacht bij prikwonden van de hand vanwege penetratie van het gewrichtskapsel.

 

Sluit een scheur-/kneusbijtwond in het gelaat binnen 8 uur gezien het cosmetisch belang.

  • Na 8 uur brengt dit een hoger infectierisico met zich mee.

 

Scheur-/kneusbijtwonden en kweken

Neem bij een verse wond géén kweek af.

 

Neem bij een geïnfecteerde wond standaard een kweek af:

  • Indien weefsel afgenomen wordt, verricht een weefselkweek voor aerobe en anaerobe verwekkers en vermeld bij klinische gegevens: bijtwond.
  • Indien géén weefsel afgenomen wordt, stuur een E-swab of andere wattendrager in en vermeld bij klinische gegevens: bijtwond.

 

Scheur-/ kneusbijtwonden en antibiotica

  • Antibioticum is geïndiceerd bij:
    • mensen- of kattenbeet;
    • bijtwonden aan hand/pols, been/voet, genitaliën of gelaat;
    • diepe prikbeten en kneusbijtwonden;
    • patiënten uit risicogroepen (zie kader 2 hieronder).
  • Geef in deze gevallen amoxicilline/clavulaanzuur:
    • 500/125 mg 3 dd gedurende vijf dagen bij volwassenen;
    • bij kinderen amoxicilline/clavulaanzuur 40/10 mg/kg/dag in drie giften (maximaal 1500/375 mg/dag) gedurende vijf dagen.
  • Geef bij penicilline-overgevoeligheid:
    • volwassenen en kinderen ≥ 8 jaar: doxycycline 100 mg 1 dd (eerste dag 200 mg) gedurende vijf dagen (kinderen < 50 kg: 2 mg/kg/dag 1 dd (eerste dag 4 mg/kg 1dd);
    • kinderen < 8 jaar clindamycine 20 mg/kg/dag in drie giften (maximaal 1800 mg/dag) gedurende vijf dagen.

 

Antibioticum intraveneus:

  • Dien amoxicilline/clavulaanzuur 1000/200 4dd IV toe bij ernstige weke delen infectie met tekenen van systemisch ziek zijn.

 

Kader 2 uit de NHG-Behandelrichtlijn:

Risicogroepen

  • Verhoogd risico op gecompliceerd beloop door een verminderde afweer: (onder andere onbehandelde hiv-infectie, transplantatie (orgaan/stamcel/beenmerg) in verleden, (hematologische) maligniteit, asplenie, multipele sclerose, medicatie (immunosuppressiva, (soms tot een jaar na gebruik van) cytostatica). (zie voetnoot 4 in de NHG-Behandelrichtlijn).
  • Verhoogd risico op endocarditis: voorgeschiedenis van endocarditis, hartklepprothesen of aangeboren hartklepafwijkingen (zie NHG-Behandelrichtlijn Endocarditisprofylaxe). (zie voetnoot 5 in de NHG-Behandelrichtlijn).
  • Verhoogd risico op infectie van een gewrichtsprothese: een gewichtsprothese < 2 jaar oud, een gewrichtsprothese > 2 jaar in combinatie met een voorgeschiedenis van een geïnfecteerde prothese, reumatische gewrichtsaandoening of hemofilie. (zie voetnoot 6 in de NHG-Behandelrichtlijn).

Overwegingen

De overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Prognostische factoren wondinfecties

De predictiefactoren zijn niet nauwkeurig genoeg onderzocht om te bepalen welke factoren geassocieerd zijn met infecties bij patiënten met bijtwonden. Er werd geen GRADE toegepast vanwege de prognostische studie-opzet. De kwaliteit van de data en de aantallen patiënten waren laag, daarom is er een laag vertrouwen in de geformuleerde conclusies.

 

Verschillende studies geven tegenstrijdige resultaten of het primair sluiten van de wond een verhoogde kans geeft op een wondinfectie, met name bij bijtwonden door honden in het gelaat lijkt de kans op infectie niet toe te nemen (Cheng, 2014; Paschos, 2014).

 

Micro-organismen

Relevante pathogene micro-organismen in het kader van bijtwonden door honden of katten bevatten de orale flora van het betreffende dier en de humane huidflora (incl. stafylokokken en streptokokken) (Talan, 1999; Goldstein, 1978). De belangrijkste orale dierlijke flora bevat:

  • Pasteurella spp - Pasteurella species worden geïsoleerd uit 50 procent van de hondenbeten en 75 procent van de kattenbeten (Talan, 1999).
  • Capnocytophaga spp - Capnocytophaga canimorsus kan bacteriemie en fatale sepsis na een dierlijke beet veroorzaken, met name bij patiënten met asplenie, alcoholisme of onderliggend leverlijden (Butler, 2015).
  • Anaeroben - Anaerobe bacteriën die gekweekt worden uit wonden na honden- en kattenbeten zijn Bacteroides species, fusobacterien, Porphyromonas species, Prevotella species, cutibacterium (voorheen propionibacterie) en peptostreptococci (Goldstein, 1998).

 

Een bijtwondenkweek levert gemiddeld 5 soorten bacteriën op (Talan, 1999). Gemengde aerobe en anaerobe bacteriën worden gezien in 60 procent van de gevallen; huidflora wordt gevonden in ongeveer 40 procent (Talan, 1999).

 

Weefselmateriaal, verkregen op het moment van debridement van geïnfecteerde wonden, moet zowel aeroob als anaeroob ingezet worden voor bacteriële kweek. Bovenstaande bacteriën hebben als kweekeigenschap gemeen dat ze moeilijk groeien en een incubatietijd van meerdere dagen nodig hebben. Vermeld op de laboratorium aanvraag derhalve dat het een bijtwond betreft, in verband met de moeilijke groei van bovengenoemde verwekkers.

 

Bij niet-geïnfecteerde wond hoeft er geen kweek afgenomen te worden, de meerwaarde is daarvan beperkt.

 

Rabiës

De werkgroep heeft besloten om rabiës buiten beschouwing te laten, gezien de zeer lage incidentie, tenzij het een recent geïmporteerd hond uit het buitenland betreft. Voor meer informatie wordt verwezen naar de richtlijn van de Landelijke Coördinatie Infectiebestrijding over Rabiës: https://lci.rivm.nl/richtlijnen/rabies. De werkgroep conformeert zich aan de aanbeveling van het NHG: ‘’Overleg direct met de GGD (https://www.ggd.nl/) of internist bij bijtwonden met een risico op besmetting met virussen van de bron (hepatitis B en C, hiv2 en rabiës).’’

 

Antibiotica gebruik

In de NHG-Behandelrichtlijn werd een zoekstrategie uitgevoerd naar antibioticaprofylaxe voor bijtwonden in augustus 2015 naar de volgende uitgangsvraag: wat is de waarde van medicamenteuze behandeling ten opzichte van placebo of andere behandeling op de genezing van bijtwondinfecties? Deze search werd herhaald voor deze module op 13 mei 2019. Van de 61 artikelen waren er geen relevante studies uit de search naar voren gekomen die tot een aanpassing zouden leiden van de aanbevelingen in de NHG-Behandelrichtlijn.

 

Indien patiënt zich presenteren met ernstige infectie dient intraveneus antibiotica overwogen te worden. De keuze voor het oraal of intraveneus starten van de behandeling hangt af van de mate van systemisch ziek zijn en bijkomende problemen (bijvoorbeeld het wel/niet kunnen verdragen van orale antibiotica).

 

Tijdstip van sluiten

Tevens werd de zoekstrategie van de NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden (2017) over het tijdstip van het sluiten van de bijtwond herhaald. De NHG-Behandelrichtlijn voerde de search uit in oktober 2015. Deze search werd herhaald voor deze module op 13 mei 2019. Van de 18 artikelen waren er geen relevante studies uit de search naar voren gekomen die tot een aanpassing zouden leiden van de aanbevelingen in de NHG-Behandelrichtlijn. De werkgroep heeft ervoor gekozen om voor het tijdstip van het sluiten van de bijtwonden de richtlijn ‘Behandeling rondom spoedoperaties’ aan te houden en aan te sluiten bij categorie 2: sluiten binnen uren. En daarnaast de NHG-Behandelrichtlijn te volgen.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

De ervaring van de werkgroep is dat de pijnafname, preventie van infecties en cosmetisch resultaat de belangrijkste behandeldoelen zijn.

 

Kosten (middelenbeslag)

Aangezien er geen harde uitspraak kan worden gedaan over welke prognostische factoren bijdragen aan het ontstaan van een wondinfect zal er ook geen hard advies zijn over een andere behandeling. Daar de behandeling dus hetzelfde blijft als reeds wordt verricht zal er geen toename zijn in kosten of impact op ziekenhuis.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Niet van toepassing.

 

Haalbaarheid en implementatie

Niet van toepassing aangezien er geen nieuwe interventie wordt voorgesteld ten opzichte van de huidige praktijk. De interventies zijn haalbaar in de praktijk.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Er is geen sterk bewijs over hoe scheur-/ kneusbijtwonden het beste behandeld kan worden.

 

In het algemeen geldt voor de behandeling dat alle bijtwonden goed geëxploreerd dienen te worden en grondig gespoeld. Avitaal weefsel moet worden weggenomen.

 

Het standaard afnemen van een wondkweek is niet nodig, alleen bij een verdenking op een geïnfecteerde wond. Controleer of tetanusprofylaxe nodig is.

 

Het lijkt veilig om hondenbeten primair te sluiten met name in het gelaat mits empirisch antibiotica wordt gestart en de wond < 8 uur bestaat en geen tekenen van infectie vertoont. Het sluiten na 8 uur kan worden overwogen maar brengt een hoger infectierisico met zich mee. De werkgroep acht het belangrijk dat scheur-/kneusbijtwonden in het gelaat binnen 8 uur worden gesloten gezien het cosmetisch belang.

 

Dit geldt alleen voor patiënten zonder verhoogd risico op infectie (conform NHG). Empirisch antibiotica wordt gegeven conform NHG behandelrichtijn. Daarnaast valt empirisch antibiotica te overwegen bij primair sluiten van de bijtwond (Paschos, 2014; Tabaka, 2015; Edens, 2016) en bij een eerste presentatie > 8 uur en < 24 uur na het ontstaan van de bijtwond (Edens, 2016).

 

De literatuur geeft geen eenduidige definitie van oppervlakkige versus diepe bijtwond. Een Cochrane review (Medeiros, 2001) geeft aan dat aanbevelingen variëren en wetenschappelijke onderbouwing beperkt is. Als sprake is van een locatie met direct onderliggend pees- en botstructuren (bijvoorbeeld de hand) heeft laagdrempelig starten van antibiotica hogere prioriteit dan bij een oppervlakkige huidlaesie ter hoogte van de kuit.

 

De werkgroep is van mening dat de behandelend arts rekening dient te houden met de volgende factoren:

  • Bijtwonden van een kat- of mensen hebben een hogere infectiekans dan bijtwonden van een hond.
  • Bijtwonden aan de extremiteiten hebben een hogere infectiekans dan bijtwonden in het gelaat.
  • Indien de patiënt zich laat na het ontstaan van de bijtverwonding meldt, is de kans op infectie groter.
  • Indien de wond > 8 uur na ontstaan van de bijtwond gesloten wordt, is de kans op infectie groter (NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden, 2017; Pachos, 2014).
  • Bij voorkeur de scheur/kneusbijtwonden sluiten conform beleid rondom spoedoperaties categorie 2 (= binnen 8 uur behandelen) (NVVH, 2018).
  • Bij mensenbeten kunnen zowel prik- als scheurverwondingen ontstaan.
  • Bij mensenbeten dient rekening te worden gehouden met de overdracht van hepatitis B, C en HIV, advies hierover conform NHG.

 

Weefselmateriaal, verkregen op het moment van debridement van geïnfecteerde wonden, moet zowel aeroob als anaeroob ingezet worden voor bacteriële kweek. Bovenstaande bacteriën hebben als kweekeigenschap gemeen dat ze moeilijk groeien en een incubatietijd van meerdere dagen nodig hebben. Vermeld op de laboratorium aanvraag derhalve dat het een bijtwond betreft, in verband met de moeilijke groei van bovengenoemde verwekkers.

 

Bij niet-geïnfecteerde wond hoeft er geen kweek afgenomen te worden, de meerwaarde is daarvan beperkt.

Inleiding

Het is onbekend wat de beste behandeling is bij bijtwonden veroorzaakt door honden. Er is geen strikte aanbeveling te geven over het wel of niet sluiten door gebrek aan onderbouwing in de literatuur (NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden, 2017). De keuze tot het wel of niet sluiten van een bijtwond ligt dus bij de behandelend arts. Om de behandelend arts in de tweede lijn te ondersteunen bij deze keuze verdient het de aandacht om rekening te houden met prognostische factoren voor wondinfectie bij scheur-/ kneusbijtwonden (voornamelijk honden- en mensenbeten). Daarnaast is er behoefte aan duidelijkheid over het antibioticabeleid en het inzetten van weefselkweken bij scheur/ kneusbijtwonden in de tweede lijn. Deze module beschrijft de behandeling van scheur/ kneusbijtwonden: wonden veroorzaakt door een beet van mens of dier respectievelijk bijtwonden veroorzaakt door een plat gebit.

Conclusies

-

GRADE

We’re unsure which factors are associated with infection in dog bite wounds.

 

The following factors for infection are reported in literature, but their predictive value is uncertain.

 

For dog bites: female gender, full-thickness wound/puncture wound, need for wound debridement, wound closure.

 

Bronnen: (Dire, 1994, Tabaka, 2015)

Samenvatting literatuur

Description of studies

Two prospective observational studies (Dire, 1994; Tabaka, 2015; ) were included. The two studies included a total of 1049 patients with dog bite wounds (Dire, 1994; Tabaka, 2015). The characteristics of these studies are shown in table 1.

 

In general, the risk of bias in the studies was considered to be moderate to high. In both studies occurred a relatively low number of wound infections. Ideally, prognostic studies require at least several hundred outcome events. Various studies have suggested that for each candidate predictor studied at least 10 events are required (Moons, 2009).

 

Furthermore, in Tabaka (2015) the strategy of model building was probably not appropriate, as univariate logistical regression was used to identify variables associated with the outcome. This selection of predictors by significance testing, particularly at conventional significance levels, is known to produce selection bias and optimism as a result of overfitting, meaning that the model is (too) closely adapted to the data (Royston, 2009).

 

In both studies the decision for treatment with antibiotics was left to the discretion of the treating physician and there were no standardized protocols for initial treatment choice, antibiotic choice, or treatment of hospitalized patients.

 

Table 1 Study characteristics

Study reference

Study design

Population

 

Number of patients in analysis

Wound infection rate

Risk of bias

Dire 1994

Prospective cohort study

Dog bite wounds

 

704

54/704 (7.7%)

Moderate/high

Tabaka 2015

Prospective cohort study

Dog bite wounds

345

18/345 (5.2%)

Moderate/high

 

Results

In the study of Dire (1994) wound infections were diagnosed in 38 patients (5.2%) at initial presentation or follow-up. Dire (1994) found that the best predictors for wound infection after a dog bite wound were: full thickness bite wound (OR 6.23, 95%CI 1.70 to 22.79), female gender (OR 2.88, 95%CI 1.01 to 8.19), and wound debridement (OR 5.01, 95%CI 1.24 to 20.22). The combinations of these three variables predicted infection rates from 0.35% to 23.9%.

 

In the study of Tabaka (2015) a total of eighteen patients (5.2%, 95%CI 3.1% to 8.1%) had dog bite wounds that became infected. Tabaka (2015) found that puncture wounds (OR 4.1, 95%CI 1.4 to 11.7) and wound closure (OR 3.1, 95%CI 1.03 to 9.0) were independent predictors of infection. The incidence of infection in wounds that were not punctured or closed during treatment was only 2.6% (95%CI 0.7% to 6.5%).

 

Table 2 Results of studies on predictors associated with infection after bite wound

Study reference

Candidate predictors

Predictors associated with infection after bite wound

Adjusted factor-outcome associations (95%CI

Dire 1994

Age, gender, treatment prior to ED arrival, wound characteristics (e.g., puncture wound, hand wound, full-thickness wound), and wound-management options (e.g., sutures, antibiotic use, wound debridement).

Gender (female)

 

Full-thickness wound

 

Wound debridement

OR 2.88 (1.01-8.19), p<0.05

 

OR 6.23 (1.70-22.79), p<0.01

 

OR 5.01 (1.24-20.22), p=0.02

Tabaka 2015

Puncture wounds, wound closure and wound location.

Puncture wound

Wound closure

Location: head and neck wound

 

OR 4.1 (95% CI 1.4-11.7)

OR 3.1 (95% CI 1.03-9.0)

OR 1.5 (95% CI 0.7-3.0)

(p-values not reported)

 

Level of evidence of the literature

GRADE could not be used to rate the level of evidence of this literature on prognostic factors. However, important remarks can be made with respect to the confidence we have in the prognostic value of the predictors found in the studies. Our confidence is small because of the small sample sizes and the data used in the studies cannot be regarded as ‘high quality’. Therefore, it is likely that the predictors’ performance is overestimated. Furthermore, none of the prognostic factors were externally validated. Therefore, we believe it is unlikely that the predictors generate accurate predictions for patients with animal bite wounds.

 

Although we have no insight in possible publication bias, it is likely that this type of bias plays an important role in prognostic factor research. Studies that do not show statistically significance of the predictors are unlikely to be published.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the first clinical question: Which factors are associated with infection in animal bite wounds?

 

P (Patients): patients with bite wounds;

I (Intervention): prognostic factors, prognostic model;

C (Control): not applicable;

O (Outcome measure): infection.

A general search was performed for prognostic factors related to infections in animal bite wounds. In this module, only the studies related to dog bite wounds were included, since these were important for the wounds as described in this module.

 

In order to answer the second and fourth clinical question, no systematic literature search was performed. The working group decided to adhere to the recommendations of the Dutch College of General Practitioners (NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden, 2017). They answered the following question: what is the value of treatment with medicines compared to placebo or other treatment for the healing of bite wounds? For results, see ‘Overwegingen’.

 

Clinical question three (micro-organism) was answered by expert opinion of the working group.

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered infection as a critical outcome measure for decision making. A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

The working group defined prognostic factors or a prognostic model that showed (in current practice) any statistically significant impact on the infection rate after bite wounds as clinically (patient) important and applicable in clinical practice. Prognostic factors or a prognostic model that showed good external validity were considered as important.

 

Search and select

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 6 March 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. A broad search was performed on prognostic factors related to animal bite wounds. In this module, the study selection focused on prognostic factors related to dog/ human bite wounds. The systematic literature search resulted in 546 hits. Studies were selected based on the following criteria: i) the population consists of patients with dog bite wounds and ii) the study describes (the impact of) adjusted factor-outcome associations. Forty-three studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 41 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 2 studies were included.

 

None of these studies assessed the impact of using prognostic factors or a prognostic model in daily practice on the infection rate after bite wounds. However, the 2 studies that were included in the analysis were considered to provide useful information for answering the clinical question.

 

Results

Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

Referenties

  1. Babovic N, Cayci C, Carlsen BT. Cat bite infections of the hand: assessment of morbidity and predictors of severe infection. J Hand Surg Am. 2014;39(2):286-90. PubMed PMID: 24480688.
  2. Butler, T. (2015). Capnocytophaga canimorsus: an emerging cause of sepsis, meningitis, and post-splenectomy infection after dog bites. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 34(7), 1271-1280.
  3. Cheng, H. T., Hsu, Y. C., & Wu, C. I. (2014). Does primary closure for dog bite wounds increase the incidence of wound infection? A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 67(10), 1448-1450.
  4. Dendle, C., & Looke, D. (2008). Animal bites: an update for management with a focus on infections. Emergency Medicine Australasia, 20(6), 458-467.
  5. Dire DJ, Hogan DE, Riggs MW. A prospective evaluation of risk factors for infections from dog-bite wounds. Acad Emerg Med. 1994;1(3):258-66. PubMed PMID: 7621206.
  6. Dire, D. J. (1991). Cat bite wounds: risk factors for infection. Annals of emergency medicine, 20(9), 973-979.
  7. Edens, M. A., Michel, J. A., & Jones, N. (2016). Mammalian Bites In The Emergency Department: Recommendations For Wound Closure, Antibiotics, And Postexposure Prophylaxis. Emergency medicine practice, 18(4), 1-20.
  8. Evgeniou, E., Markeson, D., Iyer, S., & Armstrong, A. (2013). The management of animal bites in the United Kingdom. Eplasty, 13.
  9. Goldstein, E. J. (1998). New horizons in the bacteriology, antimicrobial susceptibility and therapy of animal bite wounds. Journal of medical microbiology, 47(2), 95-97.
  10. Goldstein, E. J., Citron, D. M., Wield, B., Blachman, U., Sutter, V. L., Miller, T. A., & Finegold, S. M. (1978). Bacteriology of human and animal bite wounds. Journal of Clinical Microbiology, 8(6), 667-672.
  11. Landelijke Coördinatie Infectiebestrijding. (2016). Rabiës richtlijn. Geraadpleegd van https://lci.rivm.nl/richtlijnen/rabies
  12. Medeiros, I. M., & Saconato, H. (2001). Antibiotic prophylaxis for mammalian bites. Cochrane Database of Systematic Reviews, (2).
  13. Moons KG, Royston P, Vergouwe Y, Grobbee DE, Altman DG. Prognosis and prognostic research: what, why, and how? BMJ. 2009;338:b375. PubMed PMID: 19237405.
  14. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden. 2017. Geraadpleegd van https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/nhg-behandelrichtlijn_traumatische_wonden_en_bijtwonden.pdf
  15. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NHG). (2018). Beleid rondom spoedoperaties. Geraadpleegd van: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/beleid_rondom_spoedoperaties/classificatiesystemen_spoedoperaties.html
  16. Paschos, N. K., Makris, E. A., Gantsos, A., & Georgoulis, A. D. (2014). Primary closure versus non-closure of dog bite wounds. A randomised controlled trial. Injury, 45(1), 237-240.
  17. Royston P, Moons KG, Altman DG, Vergouwe Y. Prognosis and prognostic research: Developing a prognostic model. BMJ. 2009;338:b604. PubMed PMID: 19336487.
  18. Tabaka ME, Quinn JV, Kohn MA, Polevoi SK. Predictors of infection from dog bite wounds: which patients may benefit from prophylactic antibiotics? Emerg Med J. 2015;32(11):860-3. doi: 10.1136/emermed-2014-204378. PubMed PMID: 25634096.
  19. Talan, D. A., Citron, D. M., Abrahamian, F. M., Moran, G. J., & Goldstein, E. J. (1999). Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. New England Journal of Medicine, 340(2), 85-92.

Evidence tabellen

Evidence table for prognostic factor studies

Research question: Which factors are associated with infection in bite wounds?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Estimates of prognostic effect

Comments

Tabaka 2015

Type of study: prospective cohort study

 

Setting, country, date: Emergency department, U.S.A., between January 2008 and July 2013

 

Source of funding: National Institutes of Health

R21 AR054503-01A2 to JVQ (PI) 09/18/2007-08/31/2010 Predicting Wound Healing Complications in the Emergency Department.

Inclusion criteria: dog bite wound broke through the epidermis and caused blood to appear

 

Exclusion criteria: a dog bite wound already infected at the time of

presentation.

 

N=495, complete outcome assessment obtained for 345 (69.7%) patients.

 

Mean age ± SD: not reported

 

Sex: not reported

 

Potential confounders or effect modifiers: There was no statistically significant association of infection with age, sex, race or diabetes status.

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

A structured data form was designed before the study and reviewed with the treating physicians. The form was implemented as part of the regular documentation requirements at the institutions to ensure all forms were completed on all patients. Patients were screened with a real time electronic tracking system and through daily census review at three different hospitals.

 

 

Duration or endpoint of follow-up, method of measurement:

Infection status was determined in a follow-up phone call 30 days after their initial presentation to the ED. We used a Centers for Disease Control criteria for determining and reporting outcomes for surgical site infections. Patients were considered to have an infection if they were seen by a physician and treated for an infection after their initial presentation. The treatment required the use of oral or intravenous antibiotics to be considered a significant infection.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 150 (30.3%)

Reasons for incomplete outcome data not described.

 

Wound infection:

At follow-up: n=18 (5.2%, 95% CI 3.1% to 8.1%)

The variables included in this model were: puncture wounds, wound closure and wound location.

 

Adjusted factor-outcome associations:

Puncture: OR 4.1 (95% CI 1.4-11.7)

Closure: OR 3.1 (95% CI 1.03-9.0)

Location: OR 1.5 (95% CI 0.7-3.0)

 

The incidence of infection in dog bite wounds that were neither punctured nor closed was 2.6% (95% CI 0.7% to 6.5%).

 

Head and neck wounds tended to have a higher risk of infection than other areas (7.7% infection rate) but were also more likely to be closed compared with other wound locations.

 

Infection rate:

Puncture wounds:

Yes: 10.5%

No: 3.7%, p=0.02

 

Location:

Extremity: 5.5%

Head and neck wounds: 7.7%

Other: 1.6%

p=0.26

 

Depth of wound:

Dermis: 4.1%

Epidermis: 1.4%

Fascia: 11.4%

Muscle: 0%

p=0.15

 

Wound closure:

Yes: 7.0%

No: 4.2%, p=0.25

 

Prophylactic antibiotics:

Yes: 7.7%

No: 3.5%, p=0.08

 

Debrided:

Yes: 5.7%

No: 4.8%, p=0.72

 

Time to treatment in hour:

p=0.61

“In this multicentre prospective cohort study we found that both puncture wounds and wound closure were independent predictors of dog bite wound infection. Additionally, both of these characteristics predicted infection rates above the cost-effectiveness treatment threshold of 5%.

These findings suggest that patients with puncture wounds or closed wounds secondary to a dog bite should be considered ‘high-risk’ and considered for prophylactic antibiotics treatment and/or closer follow-up.”

 

 

Risk of bias:

“This was an observational study and many of the wounds were treated with prophylactic antibiotics thus our estimate of the infection rate is likely conservative and the magnitude of our findings even more impressive.”

 

Dire 1994

Type of study: prospective observational

 

Setting and country: hospital, U.S.A.

 

Funding and conflicts of interest: no information reported

Inclusion criteria: patients with dog bite wound

 

Exclusion criteria:

- failure to obtain follow-up (n=35);

- wound infection diagnosed at the time of initial presentation to the ED (n=20)

 

N=769

In analysis: 704 (765 wounds)

 

Mean age ± SD: 13.4 ± 13.2 years (range, 4 months to 71 years)

 

Sex: 422 (57.5%) male, 312 (42.5%) female

 

Potential confounders or effect modifiers:

-

Describe prognostic factor(s) and

method of measurement:

 

The emergency medicine resident or attending physician who evaluated the patient recorded the following parameters on the patient’s data form (age; gender)

 

Time interval from wounding to ED treatment (treatment delay):

Mean 4.9 ± 11 hours, median 1.75 hours

 

Wound care attempted at home prior to arrival in the ED

Yes: 44.6%

Patients who attempted wound care at home had longer (> 6 hours) treatment delays (21% versus 7%, p < 0.0001).

 

Anatomical site:

26.7% head/neck, 20.4% hand, 15.7% arm, 10.1% trunk, 9.5% thigh, 15.9% leg, and 1.7% foot

 

Depth of wounds (gauged by either direct visualization or probing):

Puncture: 32.9%

Partial-thicknes: 39.9%

Full-thickness: 60.1%

 

Clinically infected at the initial examination:

Yes: 38 (5.2%)

 

Wound was cultured:

Yes: 17 infected wounds (45%)

 

Type, route, and dosage of prescribed antibiotic:

Oral antibiotic: 416 /765 (54%)

Duration or endpoint of follow-up:

For four to seven days after initial treatment, the patients were reevaluated for clinical signs of infection (e.g., fever, pain, induration, erythema, swelling, warmth, exudate, lymphangitis, or lymphadenopathy), and the bite wounds were clinically assessed for the presence of infection.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 35

Reasons for incomplete outcome data not described.

 

Wound infection:

At initial presentation: n=38 (5.2%)

At follow-up: 16 (2.1%)

 

The variables included in this model were: age, gender, treatment prior to ED arrival, wound characteristics (e.g., puncture wound, hand wound, full-thickness wound), and wound-management options (e.g., sutures, antibiotic use, wound debridement).

 

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value):

 

Gender

Female: OR 2.88 (1.01-8.19)

 

Wound characteristics

Full-thickness wound: 6.23 (1.70-22.79)

 

Wound-management options

Wound debridement: 5.01 (1.24-20.22)

 

 

Combinations of these three variables predict infection rates from 0.35% to 23.9%.

 

Wounds requiring surgical debridement had a sevenfold higher infection rate (p=0.01)

Patients more than 50 years of age had a sixfold higher infection rate than younger patients (p = 0.05)

A standardized wound-care protocol was established for the ED prior to the initiation of this study.

No attempt was made to enlarge puncture wounds with sealed or small openings to irrigate deeply into the wound. Wounds with crushed or devitalized tissue underwent sharp debridement. Physicians could perform surgical closure if it was considered important for wound cosmesis or patient function.

 

Topical antibiotics were not used for any wound during the study period. The decision to prescribe antibiotics was left to the discretion of the treating physician.

 

1 Incremental predictive value is the predictive value beyond standard demographic factors and the established risk factors (for example smoking, blood pressure, lipid levels, diabetes, cancer stage, et cetera), for example change in c-statistic

 

Table of quality assessment – prognostic factor (PF) studies

Based on: QUIPSA (Haydn, 2006; Haydn 2013)

Research question: Which factors are associated with infections in animal bite wounds?

Study reference

 

 

 

 

 

 

(first author, year of publication)

Study participation1

 

Study sample represents the population of interest on key characteristics?

 

 

(high/moderate/low risk of selection bias)

Study Attrition2

 

Loss to follow-up not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample)?

 

 

(high/moderate/low risk of attrition bias)

Prognostic factor measurement3

 

Was the PF of interest defined and adequately measured?

 

 

(high/moderate/low risk of measurement bias related to PF)

Outcome measurement3

 

Was the outcome of interest defined and adequately measured?

 

 

 

 

(high/moderate/low risk of measurement bias related to outcome)

Study confounding4

 

Important potential confounders are appropriately accounted for?

 

 

 

 

(high/moderate/low risk of bias due to confounding)

Statistical Analysis and Reporting5

 

Statistical analysis appropriate for the design of the study?

 

 

 

(high/moderate/low risk of bias due to statistical analysis)

Dire 1994

low risk

low risk

low/moderate risk

Little information available.

 

moderate risk

“Clinical signs of infection (e.g., fever, pain, induration, erythema, swelling, warmth, exudate, lymphangitis, or lymphadenopathy), and the bite wounds were clinically assessed for the presence of infection.”

However: “The emergency physician evaluating the patient at follow-up was not blinded to the previous treatment rendered.”

moderate risk

“The decision to prescribe antibiotics was left to the discretion of the treating physician.”

high risk

Low number of wound infections occurred (n=16). Some statisticians require a minimum of five adverse outcomes (i.e., wound infections) for each variable analyzed in the logistic regression model.

Tabaka 2015

low risk

low risk

“We also lost 30% of our patients to follow-up. We did analyse the patient characteristics among those with and without follow-up and found no difference in demographic or important clinical characteristics such as closure or puncture.”

low/moderate risk

“A structured data form (..) as part of the regular documentation requirements at the institutions.”

However, little information available.

low risk

“We used a Centers for Disease Control criteria for determining and reporting outcomes for surgical site infections. In particular, patients were considered to have an infection if they were seen by a physician and treated for an infection after their initial presentation. The treatment required the use of oral or intravenous antibiotics to be considered a significant infection.

 

high risk

“We could not control treatment, specifically who was getting prophylactic antibiotics. The use of prophylactic antibiotics probably led to fewer infections overall and a conservative infection rate compared with other studies. This also led to fewer infection outcomes in the study, but we still had the statistical power to identify important risk factors. Considering that physicians tended to treat more patients with risk factors, this could have only decreased the magnitude of the significant difference that we found.”

high risk

Strategy of model building probably not appropriate.

example: Only variables with p values less than 0.05 or those variables that showed important interactions were then considered for inclusion.

Only 18 patients with infection!

Some statisticians require a minimum of five adverse outcomes (i.e., wound infections) for each variable analyzed in the logistic regression model.

 

 

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

Akhtar, 2006

Comparison of surgical delay and risk for infections, not related to PICO

 

Alluri, 2016

No information on prognostic factors related to infections

Babovic, 2014

No dog bite wounds

Chen, 2000

No prognostic factors studied

Cummings, 1994

Systematic review on antibiotcs versus. placebo, does not fulfill PICO criteria

Dendle, 2008

No systematic review

Dire, 1991

No multivariate analysis

Dire, 1992

No study on prognostic factors (intervention study: use of anbtibiotics)

Edens, 2016

No systematic review: no systematic search, study selection and results

Elenbaas, 1982

No study on prognostic factors (intervention study: use of anbtibiotics)

Elenbaas, 1984

No study on prognostic factors (intervention study: use of anbtibiotics)

Evgeniou, 2013

No analysis on prognostic factors

Henton, 2010

Intervention study: use of antibitiocs versus. placebo

Jaindl, 2012

information about infection rates, no prognostic factors

Jaindl, 2016

Descriptive information about infection rates, no prognostic factors

Looke, 2010

Systematic review studying prevention of infections; no prognostic factors were studied.

McHeik, 2000

No information on prognostic factors related to infections

Medeiros, 2001

Systematic review on antibiotics versus. placebo

Mitchell, 2003

No information on prognostic factors related to infections

Monroy, 2009

No information on prognostic factors related to infections

Morgan, 2005

Management review, not related to prognostic factors

Morgan, 2007

No systematic review, not related to prognostic factors

Morzycki, 2019

information about infection rates, no prognostic factors

Neskoromna-Jedrzejczak, 2017

No information on prognostic factors related to infections

Nygaard, 2011

No information on prognostic factors related to infections

Paschos, 2014

Primary closure versus. non-closure

Pfortmueller, 2013

No information on prognostic factors related to infection (study investigaes factors related to hospital admission >24h)

Prendes, 2016

No information on prognostic factors related to infections

Rhea, 2014

Risk factors related to hospital admissions after dog bites (not related to infections)

Savar, 2008

Comparison of eyelid trauma after dog bites versus. controls, not related to PICO

Skurka, 1986

No study on prognostic factors (intervention study: use of anbtibiotics)

Smith, 2018

No information on prognostic factors related to infections

Stefanopoulos, 2004

No information on prognostic factors related to infections

Tabbara, 2012

information about infection rates, no prognostic factors

Ting, 2016

No information on factors related to infections (study investigates factors related to operations)

Ullah, 2005

No prognostic factors studied related to infections

Weber, 1984

Case report on pasteurella multocida infections

Williams, 2018

Replantation after facial dog bites

Wolff, 1998

No prognostic factors studied

Xiaowei, 2013

Primary versus. late wound closure; no prognostic factors on infection

Yeh, 2012

Risk for dog bites in people with mental disorder, not related to PICO

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-05-2020

Laatst geautoriseerd : 15-05-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn (afhankelijk van aanpassingen in de NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden). Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Honden- en mensenbeten

NVVH

2020

2022

Eens per 5 jaar (na actualisatie NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden, 2017)

NVVH

In 2021 wordt bekeken of de NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden geactualiseerd moet worden. Als er wijzigingen zijn gemaakt in de NHG-Behandelrichtlijn, moet worden gecheckt of deze richtlijn nog congruent is met de NHG-Behandelrichtlijn.

 

De werkgroep schat in dat er geen nieuwe literatuur zal zijn die op eerdere termijn aanleiding geeft tot het wijzigen van de huidige aanbevelingen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Koninklijke Nederlandse Vereniging voor Microbiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor patiënten met bijtverwondingen.

 

Doelgroep

De richtlijn is ontwikkeld voor alle zorgverleners in de tweede lijn die bij de behandeling van patiënten met bijtverwondingen betrokken zijn, zoals: chirurgen, SEH-artsen, medisch microbiologen en plastisch chirurgen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met bijtverwondingen te maken hebben.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. E. (Erik) Heineman, chirurg, werkzaam in het UMCG te Groningen, NVvH (voorzitter richtlijnenproject Algemene Chirurgie)
  • Dr. S. (Steve) de Castro, chirurg, werkzaam in het OLVG - locatie Oost, Amsterdam, NVvH
  • Drs. K. (Karel) Kolkman, traumachirurg, werkzaam bij Rijnstate te Arnhem, NVvH
  • Drs. J.N. (Nick) Brinkman, AIOS plastische chirurgie, werkzaam bij het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVPC
  • Dr. L. (Bert) Mulder, arts-microbioloog, werkzaam in het CWZ, Nijmegen, NVMM
  • Drs. L.N (Lisanne) Hollander, SEH-arts, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVSHA

 

Meelezers

  • Drs. M. (Michiel) van Zeeland, chirurg, werkzaam in het Ziekenhuis Amstelland, NVvH (vicevoorzitter)
  • Dr. G.M. (Gabie) de Jong, chirurg, werkzaam bij Ziekenhuis Gelderse Vallei te Ede, NVvH
  • Dr. J. (Jasper) Atema, AIOS chirurgie, werkzaam bij het Amsterdam UMC - locatie AMC te Amsterdam, NVvH
  • Dr. I. M. (Iris) Wichers, huisarts, werkzaam in het Medisch Centrum Czaar Peter, Amsterdam/ wetenschappelijk medewerker, NHG, Utrecht

 

Met ondersteuning van

  • Dr. J.S. (Julitta) Boschman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • E.A. (Ester) Rake, MSc., junioradviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Atema

arts in opleiding tot specialist chirurgie

Geen

Geen

4-12-2018

Geen

Boschman

Adviseur

Geen

 

Geen

Geen

 

Brinkman

Arts in opleiding tot specialist plastische chirurgie

Geen

Geen

18-12-2018

Geen

De Castro

chirurg

Geen

Geen

18-5-2019

Geen

De Jong

chirurg

Lid T1 CRC werkgroep Nederland, onbetaald

reviewer NVvH, onbetaald

Geen

31-08-2019

Geen

Heineman

hoogleraar chirurgie N.P. UMCG

Adviesfunctie Clinical Gouvernance, betaald

Geen

6-5-2019

Geen

Hollander

SEH-arts KNMG

Geen

Geen

14-12-2018

geen

Kolkman

traumachirurg

Geen

Geen

14-12-2018

Geen

Mulder

Arts microbioloog CWZ Nijmegen

*Hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift Medische Microbiologie, onbetaald

* Lid Regionaal Coördinatie Team Gelders Antibiotica Infectieziekten Netwerk, betaald

* Docent Boerhaave Cursus Parasitologie Leiden, betaald"

Geen

30-1-2019

Geen

Rake

Adviseur

Geen

Geen

Geen

Van Zeeland

Algemeen en vaatchirurg, Ziekenhuis Amstelland 1fte, Vaatchirurg AUMC 0-aanstelling

Geen

Geen

12-12-2018

Geen

Wichers

* Huisarts
* Wetenschappelijk medewerker NHG

Lid werkgroep Contraindicaties (KNMP)

Geen

7-5-2019

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland bij de knelpunteninventarisatie (invitational conference). Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Kind en Ziekenhuis.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten ten aanzien van algemeen chirurgische onderwerpen, waaronder bijtverwondingen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De QUIPS-tool is gebruikt bij de RoB beoordeling. Dit instrument wordt door de Cochrane Collaboration aanbevolen om prognostisch onderzoek te beoordelen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en zijn de principes van GRADE toegepast voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

De werkgroep achtte het niet relevant om een module Organisatie van zorg op te leveren, aangezien de aanbevelingen geen invloed hebben op de randvoorwaarden in de zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.