In deze module zal worden ingegaan op enkele organisatorische basisvoorwaarden voor adequate zorg voor kinderen met obesitas. De werkgroep doet aanbevelingen ten aanzien van aspecten aangaande de optimalisatie van de organisatie van de zorg kinderen met obesitas. Hierbij spelen de beschikbaarheid (van nodige financiën, mensen en middelen), de werkbaarheid, en de wenselijkheid een belangrijke rol in de overwegingen.

De module is uitgewerkt in submodules aan de hand van de volgende deelvragen:

1. Hoe dient de evaluatie van barrières voor een succesvolle behandeling te worden georganiseerd?
2. Welke kwaliteiten dienen professionals te bezitten om een goede GLI uit te voeren bij kinderen met obesitas?
3. Wat zijn de zorgprocessen bij de behandeling van kinderen met obesitas? Wie verwijst waarnaartoe door?
4. Wie is verantwoordelijk voor het signaleren van co-morbiditeit bij kinderen met obesitas?
5. Wie is verantwoordelijk voor het signaleren van obesitas bij een kind dat wegens aandoeningen onder controle is?
6. Wat is de rol van een (additionele) centrale zorgverlener?
7. Wat is het voor- en natraject voor het kind dat voor bariatrische chirurgie in aanmerking komt?

Inleiding

In de module 'Barrières en ondersteunende factoren voor succes GLI' kwam naar voren dat vele factoren een rol spelen in het ontstaan en behoud van obesitas bij het kind. Niet alleen lichamelijke of geestelijke factoren bij het kind zelf, maar juist ook factoren bij ouders, zoals gebrekkige opvoedingsvaardigheden of juist de maatschappelijk of financiële situatie waarin het gezin leeft. Deze benadering is eerder uitgebreid beschreven (Van Mil, 2015) en komt terug in de brede anamnese zoals deze in het Landelijk model ketenaanpak bij kinderen is gaan heten (figuur 1) (Sijben, 2018). Obesitas bij kinderen effectief aanpakken begint met het erkennen en analyseren van deze factoren door een uitgebreide anamnese, genaamd de brede anamnese. Kinderen en ouders zijn vervolgens gebaat bij ondersteuning op die levensgebieden waarop zij knelpunten ervaren en die hen belemmeren hun leefstijl te verbeteren. Belangrijk is dat zij zoveel mogelijk zelf de regie houden over de leefstijlaanpak en samenwerken met het eigen sociaal netwerk, ondersteund door respectvolle professionals die oog hebben voor hun welzijn op alle levensgebieden. Het doel van aanpak van obesitas is een duurzame verbetering van de leefstijl te bereiken zonder afgebakend eindpunt. Kind en ouder(s) lopen als het ware zo een leertraject door waarvan het hele systeem profiteert.

Professionals nemen vaak het initiatief bij het signaleren en bespreekbaar maken van overgewicht. Als het nodig en gewenst is, zal bij aanvang van het traject hun bijdrage groter zijn dan in de latere fase. Naarmate het traject vordert, neemt zo hun aandeel af en dat van het gezin toe. Dit is een belangrijke voorwaarde om uiteindelijk tot een succesvolle, duurzame gedragsverandering te komen. In figuur 2 ziet men dit proces gevisualiseerd in 6 stappen. Voor uitgebreide beschrijving van de ketenaanpak verwijzen we naar de betreffende site (https://www.ketenaanpakovergewichtkinderen.nl/) en achtergrond literatuur (Van Mil, 2015). Hoofdzakelijk bepalen het kind en het gezin zoveel mogelijk zelf onder begeleiding de gewenste situatie en de doelstellingen die daarbij horen. De eerder genoemde multifactoriële en vaak complexe achtergrond maakt dat de onderliggende belemmerende en bevorderende factoren duidelijk dienen te zijn, zodat ingeschat kan worden of het kind en gezin al klaar is om met de GLI te starten.

Deze ketenaanpak is daarmee in feite een voorbeeld van netwerkzorg. Eén van de belangrijkste onderdelen van deze aanpak is het creëren van een goed werkbare samenwerking tussen deze professionals in iedere stap van de keten. Dit vraagt om een extra rol gericht op het coördineren en bewaken van de samenhang van alle activiteiten: de centrale zorgverlener, een cruciale functionaris om de samenwerking tussen de verschillende spelers in het zorgdomein en het sociale domein te coördineren, kind en ouders te motiveren, de voortgang te monitoren en vervolgstappen te initiëren als dat nodig is. Professionals laten hiermee de verantwoordelijkheid voor het duurzaam verbeteren van het gedrag zoveel mogelijk bij het gezin. Het landelijk model is erop gericht het proces van gedragsverandering vanuit deze inzichten te starten om de kans op duurzame verbetering van de leefstijl te vergroten. Maatwerk is het sleutelwoord, een vraaggestuurde benadering het uitgangspunt. De ondersteuning en zorg vindt plaats conform de principes van stepped en matched care: de inzet van de ondersteuning en zorg is zo laag als mogelijk en zo hoog als nodig - afhankelijk van de ernst van de problematiek - en wordt zo nodig geïntensiveerd.

Soms blijkt na een GLI dat de gedragsverandering niet blijvend is zonder ondersteuning. Dan wordt, in overleg met kind en ouders, de intensievere begeleiding hervat om de basis te versterken en uiteindelijk wel tot een duurzame gedragsverandering te komen.

Naarmate het gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico toeneemt (zie tabel 1 met hulpmiddel 1 t/m 3) of complicaties ontstaan kan het ook nodig zijn om de behandeling uit te breiden. Hierbij kunnen extra intensieve GLI en/of extra modules worden ingezet zoals cognitieve gedragstherapie of systeemtherapie. Dit wordt ook wel GLI+ (GLIplus) genoemd. Kortdurende klinische opnames tijdens het ambulante traject van ernstige obesitas horen tot de mogelijkheden en ook hier is het essentieel dat het voor- en na traject van dergelijke intensieve interventies tevoren goed is afgestemd met het reeds betrokken netwerk van de lokale ketenaanpak (figuur 3 en 4).

Farmacotherapie wordt niet protocollair voorgeschreven door kinderartsen bij obesitas, maar EMA-goedgekeurde medicatie kan overwogen worden als aanvulling op een GLI, wanneer die op zichzelf niet effectief (genoeg) is. Voor enkele kinderen zou bariatrische chirurgie bij wijze van uitzondering beschikbaar moeten zijn.

Voetnoot

Diagnostiek valt buiten het bestek van deze richtlijn. De leidraad obesitas bij kinderen en adolescenten biedt hierin hulp (Leidraad, 2018).

1) Hoe dient de evaluatie van barrières van succesvolle behandeling te worden georganiseerd?

Zoals hierboven genoemd liggen veel barrières primair bij of rondom het gezin. De interactie met de obesogene omgeving maakt dat vaak onbewust keuzes worden gemaakt die belemmerend zijn in de gewenste leefstijlverandering, of het gezin zit het vast in bepaalde leefstijlpatronen dan wel spelen er problemen in het gezin die alle aandacht opeisen. Zijn deze eenmaal inzichtelijk gemaakt dan is het zaak om te bespreken hoe het gezin hiermee om wil gaan om toch tot leefstijlverandering te kunnen komen. Zodra het gezin klaar is voor deze gedragsverandering kan het zijn dat er een beroep op zorg of welzijn professionals zal worden gedaan. Naarmate de problematiek toeneemt of complexer wordt kan de zorgvraag toenemen en goede communicatie met heldere afspraken tussen alle betrokkenen is een vereiste. Vervolgens is goede en snelle toegang tot de juiste zorg nodig om de motivatie in het gezin vast te kunnen houden. Duidelijkheid over wie het regiehouderschap heeft en hoe in het zorg/ welzijnsnetwerk met elkaar wordt samengewerkt zijn mede bepalend voor de kwaliteit van de hulp en daarmee het effect van de behandeling. De uitvoering van de GLI ligt niet standaard bij de kinderarts, maar bij andere partijen in de keten. Het netwerk vormt ze een dynamisch samenwerkingsverband.

Aanbeveling

2) Welke kwaliteiten dienen professionals te bezitten om een goede GLI uit te voeren bij kinderen met obesitas?

De professional die een GLI uitvoert bij kinderen met obesitas moet kennis en kunde hebben op het gebied van (de ontwikkeling) van kinderen in hun systeem. De professional zal op een niet stigmatiserende manier bij voorkeur coachend zijn en het gezin de ruimte geven om hun eigen leertraject in de leefstijlverandering te kunnen volgen. Sturend dus enkel als dit nodig is, want het doel is uiteindelijk zelfstandig de leefstijlverandering voort te kunnen zetten. Verder dient de professional te beseffen dat hij/zij onderdeel is van de ketenaanpak met daarin een centrale zorgverlener. De professional dient de competenties te hebben om een GLI zowel individueel als in een groep aan te kunnen bieden, aangezien de groepsdynamiek een krachtig medium vormt voor kennisoverdracht en tegelijkertijd de basis vormt voor lotgenoten contact, welke vaak tot lang na het beëindigen van de GLI wordt voortgezet.

Aanbeveling

In de praktijk zijn er op dit moment nog grote verschillen in aanbod van GLI’s in het land. Tijdens het schrijven van deze richtlijn zijn betrokken partijen in overleg om ook vergoeding voor kinderen en adolescenten tot 18 jaar mogelijk te maken, zowel voor de centrale zorgverlener als voor de GLI.

3) Wat zijn de zorgprocessen bij de behandeling van kinderen met obesitas? Wie verwijst waarnaartoe door?

De zorgprocessen voor de aanpak van kinderen met overgewicht zijn beschreven in figuur 2 en zijn uitgebreid terug te vinden in het Landelijke model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas bij kinderen (Sijben, 2018). In 6 stappen wordt het proces beschreven dat ondersteunend is voor een duuzame leefstijlverandering. Voor verder invulling van deze processen en onderliggende methodiek wordt verwezen naar achtergrondliteratuur (Van Mil, 2015). De basis van de behandeling, de GLI, duurt 1 jaar, gevolgd door een onderhoudsfase van een jaar. Voor kinderen met ernstige obesitas geldt dezelfde basisaanpak, maar kan het nodig zijn om te intensiveren indien het gewicht gerelateerd gezondheidsrisico blijft toenemen (tabel 1 met hulpmiddel 1-3). De complexiteit van de vaak multifactoriele problematiek vraagt van alle betrokken partijen veel inzet en samenwerking, vaak resulterend in een langere behandelduur. Niet zelden zijn complicaties ontstaan die langdurigere behandeling of begeleiding noodzakelijk maken. De behandeling blijft echter ambulant. Ook een kortdurende opname in een tertiair centrum heeft als doel om een gestagneerde behandeling, daarna poliklinische weer voort te kunnen zetten. Naar aanleiding van een dreigende opheffing voor de vergoeding door de ziektekostenverzekering voor klinische opname, is een stuurgroep gevormd uit de bestaande werkgroep Obesitas van de NVK. De stuurgroep heeft gezorgd dat klinische opname, onder strikte condities ten aanzien van indicatiestelling en ten aanzien van het doel van de opname, toch onder vergoede zorg blijft vallen. Dit heeft geresulteerd in het vaststellen van deze criteria (zie NVK site Klinische opname voor kinderen met een extreem verhoogd GGR) en de noodzaak deze indicaties door centra met voldoende expertise voor kinderen met ernstige obesitas te kunnen stellen (zie figuur 4). Ook zijn de criteria bepaald waaraan deze centra moeten voldoen om als zodanig erkend te worden (addendum 1 en 2: criteria centra).

Aanbeveling

4) Wie is verantwoordelijk voor het diagnosticeren van co-morbiditeit bij kinderen met obesitas?

Elke medische professional in het netwerk is in potentie in staat om symptomen of klachten die kunnen wijzen op co-morbiditeit te signaleren. In sommige regio’s wordt reeds getest door actieve screening op cardiovasculaire co-morbiditeit bij de jeugdgezondheidszorg (zie tabel 1 met hulpmiddel 2 en 3). Echter een daartoe bevoegde zorgprofessional zal de uiteindelijke diagnose dienen te stellen. In de praktijk wordt vaak de kinderarts gevraagd omdat deze meest deskundig is in het diagnosticeren van co-morbiditeit op de kinderleeftijd.

Aanbeveling

5) Wie is verantwoordelijk voor het signaleren van obesitas bij een kind dat wegens aandoeningen bij een zorgprofessional onder controle is?

Indien een kind bij een zorgprofessional onder controle is voor een andere aandoening of klacht dan obesitas dan dient het overgewicht ook gesignaleerd en aangekaart te worden. Er kan gekozen worden een nieuwe afspraak hiervoor in te plannen of gericht te verwijzen, bijvoorbeeld naar een jeugdarts, huisarts of kinderarts met obesitas expertise (zie ook figuur 3).

Aanbeveling

6) Wat is de rol van een (additionele) centrale zorgverlener?

De centrale zorgverlener heeft als primaire rol de regie op de aanpak van overgewicht te ondersteunen. De centrale zorgverlener is in staat tot een brede anamnese, het in kaart brengen van bevorderende factoren en barrières voor gezonde leefstijl, het in kaart brengen van het GGR, en een advies formuleren ten aanzien van de aanpak op maat. De zorgverlener vervult doorgaans ook een coördinerende rol vandaar dat deze professional zich idealiter op het grensvlak van het zorgdomein en sociale domein bevindt. In de praktijk is dit vaak een jeugdverpleegkundige maar dit kan ook een jeugdarts, huisarts, kinderarts, pedagoog of verpleegkundig specialist zijn. Het is ook mogelijk dat deze functies onder professionals wordt verdeeld. Zodra het mogelijk is wordt de regierol teruggebracht bij ouders of verzorgers en blijft slechts een evaluerende rol bestaan gedurende de periode van 2 jaar na start behandeling. Daarna volgt er een fase van begeleiding van onbepaalde tijd.

Aanbeveling

7) Wat is het voor- en natraject voor het kind dat voor bariatrische chirurgie in aanmerking komt?

Om een kind in aanmerking te laten komen voor bariatrische chirurgie zal altijd een erkend expertise centrum betrokken dienen te zijn. In dit centrum, dan wel in het verwijzend centrum dient de aandoening en het betrokken systeem zo goed mogelijk in kaart te zijn gebracht.

In figuur 4, 5 en 6 staan voorbeelden van hoe een gespecialiseerd Zorgpad zich verhoudt tot een erkend landelijk expertise centrum.

In het gespecialiseerd zorgpad wordt behalve medische diagnostiek, vooral verdiepend onderzoek verricht naar de factoren die overgewicht bevorderen en in stand houden. Er wordt naar dezelfde type factoren gekeken als in de brede anamnese, met als verschil dat de expertise van de professionals in het gespecialiseerd zorgpad helpt om nog meer inzicht te krijgen in de factoren die meespelen en de samenhang daartussen. De medische diagnostiek en het aanvullend onderzoek worden uitgevoerd door een multidisciplinaire groep zorg professionals. Hierbij kan worden gedacht aan: een kinderarts gespecialiseerd in obesitas, verpleegkundig specialist obesitas, kinderverpleegkundigen, medisch psychologen, pedagogisch hulpverleners, (kinder)fysiotherapeuten en diëtisten. Waar nodig wordt deze groep aangevuld met professionals van andere specialismen, zoals een klinisch geneticus, KNO-arts, longarts of neuroloog. Dergelijke gespecialiseerde zorgpaden krijgen verwijzingen vanuit de 0^de, 1^ste, 2^e en soms 3^de lijn vanwege hun multidisciplinaire benadering voor de vaak complexe achtergrond van ernstige obesitas.

Een erkend landelijk expertisecentrum huisvest niet alleen een dergelijk zorgpad maar verzorgt ook onderwijs en wetenschappelijk onderzoek naar obesitas bij kinderen. Deze centra (fig. 4) en andere expertise centra maken deel uit van een landelijk netwerk.

Welk specifiek voortraject moet zijn doorlopen voordat een kind met obesitas in aanmerking komt voor bariatrische chirurgie?

• Bariatrische chirurgie bij adolescenten heeft een setting nodig die aan specifieke kader moet voldoen (zie richtlijn bariatrische chirurgie). De zorgstandaard obesitas blijft de basis en volgt de principes van stepped en matched care: de inzet van de ondersteuning en zorg is zo laag als mogelijk en zo hoog als nodig - afhankelijk van de ernst van de problematiek
• Het informed consent van de adolescent moet zorgvuldig worden doorlopen.
• De operatie vindt plaats in een expertisecentrum met multidisciplinair team.
• De kinderarts heeft de regie in voor en nazorg en de verwijzing. In het multidisciplinaire team moeten ook vertegenwoordigd zijn: specialisten met bariatrische, kinderchirurgische én kinder-intensive-care-compententies. Besluitvorming binnen de NVvH is nodig om kaders te stellen ten aanzien van balans in de betrokkenheid van bariatrische/kinderchirurgische en kinder-intensive-care-zorg.
• Landelijk platform voor casuïstiek-bespreking: elke patiënt die voor inclusie in aanmerking komt, wordt besproken in het lokaal multidisciplinair behandelteam van het expertisecentrum en daarna door een landelijk expertiseplatform van onafhankelijke experts.
• De zorg voldoet aan de richtlijnen: ketenaanpak en de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) is lokaal beschikbaar en bevat een brede aanpak met een behandelfase, onderhoudsfase en een begeleidingsfase.
• Behandeling doorlopen: minimaal 1 jaar GLI plus (= GLI + psychologische/ systemische/ pedagogische aanpak). Door een obesitas expertisecentrum is vastgesteld dat maximale conservatieve behandeling aan de patiënt is geboden en er sprake is van therapieresistentie
• Zo nodig wordt middels een klinische opname van 4 tot 8 weken, waarin observatie en diagnostiek plaatsvindt in een daartoe speciaal uitgerust klinisch centrum voor kinderen met een extreem verhoogd GGR, geëvalueerd of er aanvullende mogelijkheden zijn in de behandeling. Indien er wordt vastgesteld dat er aanvullende mogelijkheden zijn, wordt via een individueel behandelplan tot een jaar de kans gegeven om effect te sorteren.
• In het verwijzend ziekenhuis zijn vaste aanspreekpunten aanwezig en er is een centrale zorgverlener dicht bij huis, die de ketenzorg en de brede aanpak rondom het kind met ernstige obesitas kan coördineren.

Het natraject bestaat deels uit chirurgische controles vanuit het heelkundige centrum en permanent het volgen en ondersteunen van de leefstijl en gewichtsbeloop in het expertise centrum, inclusief screening op potentiele complicaties van snel gewichtsverlies. Bariatrische chirurgie moet in wetenschappelijk kader uitgevoerd worden. Kwaliteitsuitkomsten tijdens controles in het natraject moeten worden geregistreerd en gebruik worden voor wetenschappelijk onderzoek.

Aanbeveling

Omdat het mogelijk is dat in de toekomst wijzigingen of aanvullingen op dit standpunt worden doorgevoerd, wordt voor de meest recente versie verwezen naar het document Standpunt Bariatrie voor Adolescenten op de NVK site (file:///H:/Downloads/Standpunt%20Bariatrie%20bij%20adolescenten_17052019.pdf)

Figuur 1 visie landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas (Bron: Sijben, 2018)

Figuur 2 proces van ketenaanpak in 6 stappen (Bron: Sijben, 2018)

Tabel 1 Afkapwaarden biometrie voor diagnose mate van overgewicht

Kinderen < 2 jaar

Voor kinderen < 2 jaar worden lengte en gewicht bepaald. De klinische blik is leidend voor vervolgonderzoek of doorverwijzing naar de kinderarts. Signalen kunnen zijn:

• Snelle gewichtstoename van > 0.67 SD op gewicht naar leeftijd curve (groeistudie, 1980);
• Gewicht naar leeftijd > 95^ste percentiel bij 0,5 tot 2 jaar (groeistudie, 1980).

Relevante hulpmiddelen

Hulpmiddel 1: BMI kinderen (vanaf 2 jaar) (Cut-off points, gebaseerd op Cole 2012 en Addendum ernstige kinderobesitas bij de zorgstandaard obesitas 2012))

Hulpmiddel 2: Afkapwaarden (P95) voor hypertensie voor systolische en diastolische auscultatoir gemeten bloeddruk (NVK richtlijn basis diagnostiek cardiovasculair risico bij kinderen met obesitas en behandeling van hypertensie)

Hulpmiddel 3: afkapwaarden voor verhoogd cardiovasculair risico bij kinderen (IDF consensus criteria 2007)

Gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico

De resultaten van het onderzoek leiden tot vaststelling van de mate van overgewicht en het wel of niet aanwezig zijn van comorbiditeit en risicofactoren. Een combinatie van beiden wordt weergegeven in de hoogte van het gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR). In de Zorgstandaard Obesitas worden de GGR risico’s niveaus als volgt weergegeven:

Figuur 3 Diagnostisch instrument overgewicht kinderen (www.proeftuinovergewichtdenbosch.nl/22/praktische-tools)

Figuur 4 module gespecialiseerd zorgpad en expertise centrum (www.proeftuinovergewichtdenbosch.nl/45/aanvullende-producten)

Regionale samenwerking tussen gespecialiseerd zorgpad en erkend expertisecentrum

CVZ = centrale zorgverlener