Chirurgische interventies
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van een chirurgische interventie bij een behandeling van patiënten met axSpA?
Aanbeveling
Overweeg (in samenspraak met de patiënt) een totale heupartroplastiek bij patiënten met axSpA en refractaire pijn of functiebeperking en radiografisch bewijs van structurele schade, onafhankelijk van leeftijd; spinale correctie osteotomie in gespecialiseerde centra kan worden overwogen bij patiënten met ernstige invaliderende vergroeiingen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De literatuursamenvatting werd overgenomen uit de systematische review (Ortolan, 2022) die als wetenschappelijke basis fungeerde voor de ASAS-EULAR richtlijn (Ramiro, 2022). In de overwegingen is ten aanzien van effectiviteit en veiligheid gebruik gemaakt van de tekst uit deze internationale richtlijn. De aanbeveling is inhoudelijk ongewijzigd t.o.v. de richtlijn uit 2016 (van der Heijde, 2016). Samengevat, een totale heupprothese kan overwogen worden bij patiënten, ongeacht de leeftijd, met refractaire pijn of beperking en met een (radiografisch bewezen) structurele schade. In een gespecialiseerd centrum kan een correctie-osteotomie van de wervelkolom overwogen worden bij patiënten met ernstige (functiebeperkende) misvorming.
Effectiviteit
Bewijs voor de effectiviteit van chirurgische interventies beperkt zich tot retrospectieve cohortstudies met een hoog risico op bias. De verschillende studies laten een positief effect zien van heupprothesen en chirurgie voor gevorderde kyfose in gevorderde r-axSpA (Ortolan, 2022). Voor gevorderde kyfose zijn verschillende vormen van chirurgie zijn onderzocht, zonder grote verschillen in uitkomst (Tang, 2021; Wang, 2019a; Wang, 2019b; Zhang, 2016). De gemiddelde leeftijd binnen de studies was over het algemeen 30 tot 40 jaar, waarmee bevestigd wordt dat chirurgische interventies ook een optie zijn voor jongere patiënten.
Veiligheid
Er zijn geen studies gevonden m.b.t. veiligheid van chirurgische interventies (Ramiro, 2022).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De voorkeuren van patiënten moeten meegenomen worden in de beslissing tot chirurgie. Indien er sprake is van (secundaire) artrose zal eerst gestart worden met conservatieve behandeling in de vorm van fysiotherapie (zie module Niet-medicamenteuze behandeling). Bij refractaire pijn met radiologische schade kan een totale heupprothese met patiënten besproken worden.
In het geval van functiebeperkende vergroeiing van de wervelkolom kan een correctie-osteotomie overwogen worden in een gespecialiseerd centrum, ook dit gaat vanzelfsprekend in overleg met patiënt en is afhankelijk van de ernst van de vergroeiing en de klachten die de patiënt hiervan ervaart.
Elke operatie brengt risico’s met zich mee, waarbij o.a. te denken valt aan complicaties (wondinfecties etc.). Dit dient met de patiënt besproken te worden.
Kosten (middelenbeslag)
Indien sprake is van refractaire pijn of functiebeperkingen van de heupen of functiebeperkende vergroeiing van de wervelkolom, is een operatie een mogelijkheid. Hieraan zijn vanzelfsprekend kosten verbonden, zowel voor de ingreep zelf als voor de revalidatie naderhand. Er zijn geen studies naar kosteneffectiviteit bekend, maar de kosten zouden in deze geen beperkende factor moeten zijn.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Een totale heupprothese kan in principe in elk centrum met ervaring plaatsvinden. Een correctie-osteotomie dient uitgevoerd te worden in een gespecialiseerd centrum met ervaring op dit gebied.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen
Ten aanzien van chirurgische opties bij patiënten met axSpA zijn er weinig studies bekend, behalve enkele retrospectieve cohortstudies. Bij patiënten met gevorderde (secundaire) heupartrose ten gevolge van de axSpA kan een heupprothese overwogen worden, hierbij heeft een ongecementeerde prothese de voorkeur.
Patiënten met ernstige vergroeiingen van de wervelkolom, kunnen in aanmerking komen voor correctie-osteotomie. Dit dient plaats te vinden in gespecialiseerde centra met ervaring op dit gebied. Hierbij zijn verschillende technieken mogelijk, zonder grote verschillen in effectiviteit en veiligheid.
Beide vormen van chirurgie zijn niet leeftijdsafhankelijk en kunnen ook overwogen worden bij jonge patiënten met bovenstaande problematiek.
Onderbouwing
Achtergrond
Patients with axSpA could develop problems for which surgery is necessary. The hips can be involved in the disease and due to secondary osteoarthritis, hip replacement could be inevitable. In some cases of severe spinal ankylosis an operation could also be necessary.
Conclusies / Summary of Findings
|
No GRADE |
No GRADE conclusion could be drawn.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Eleven retrospective cohort studies compared patients with r-axSpA undergoing surgery with other populations (Hu, 2018; Huang, 2021; Katakam, 2020; Lee, 2017; Liu, 2019; Qiao, 2018; Tang, 2021; Wang, 2019a; Wang, 2019b; Zhang, 2016; Zhong, 2019). See online supplementary tables S15–S17 in publication by Ortolan (2022) for study details. All studies were at high RoB.
Results
Efficacy
For advanced spine kyphosis, nine studies reviewing cases of pedicle subtraction osteotomy and/or vertebral column decancellation (removal of bony structures to create a posterior or anterior wedge that enables spine realignment) showed good results in terms of kyphosis correction and subjective outcomes for both techniques (Hu, 2018; Huang, 2021; Liu, 2019; Qiao, 2018; Tang, 2021; Wang, 2019a; Wang, 2019b; Zhang, 2016; Zhong, 2019). Furthermore, two studies on hip arthroplasty for advanced hip involvement in r-axSpA showed satisfactory clinical and radiological outcomes (Katakam, 2020; Lee, 2017).
Safety
Not reported.
Level of evidence of the literature
The level of evidence was not evaluated using the GRADE method. Therefore, no GRADE conclusion could be drawn.
Zoeken en selecteren
To answer the clinical question, the 2022 update of the ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis was adapted (Ramiro, 2022). In this module we refer to a systematic review that informed the ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis (Ortolan, 2022). The PICO stemming in the systematic review of Ortolan (2022), rewritten for the current module, is stated below.
| P (Population): | Adult (≥18 years) patients with axSpA |
| I (Intervention): | Surgical interventions, combination therapy |
| C (Comparator): | Placebo, non-pharmacological treatment (other form), NSAIDs, csDMARDs, glucocorticoids, bisphosphonates, analgesics, opioids, opioid-like drug, neuromodulators, tsDMARDs, combination therapy none (for safety studies) |
| O (Outcome): |
Efficacy:
|
Relevant outcome measures
The task force did not consider critical nor important outcome measures.
Search and select (Methods)
A literature search was performed for both Ortolan (2022) and Webers (2022) on overall treatment for axSpA patients. The databases Medline (via OVID), Database of Systematic Reviews CENTRAL, Embase (Ovid) and Epistemonikos were searched with relevant search terms from 1 January 2016 to 1 January 2022, without language restrictions. The detailed search strategy is shown in the supplementary files of the publications (Ortolan, 2022; Webers, 2022). Studies were selected based on the following criteria:
Study design: RCTs, CCTs, cohort studies with a comparator and ≥50 participants per group (for efficacy of non-pharmacological therapy and for the safety outcomes; full texts of cohort studies with fewer participants were examined and used if they provided relevant evidence), qualitative studies, systematic literature reviews (only to identify references from original studies, with the exception of Cochrane reviews, that qualified for inclusion), publications in the form of abstracts from American College of Rheumatology (ACR) and EULAR 2020 and 2021 Congresses (via Embase).
Results
The systematic literature search resulted in 17480 unique hits. In the systematic review by Ortolan (2022), all non-pharmacological and non-biological interventions were included. After reading the full text, 176 studies were excluded (see the figure with reasons for exclusion in the supplementary file (Ortolan, 2022)), and 107 studies were included in the analysis to inform the ASAS-EULAR recommendations. In this module eleven studies were included in the analysis of the literature as these studies focussed on surgical interventions. Important study characteristics and risk of bias tables are shown in the supplementary file of the systematic review (Ortolan, 2022).
Referenties
- Huang J-C, Qian B-P, Qiu Y, et al. When can one-level pedicle subtraction osteotomy obtain satisfied outcomes for severe thoracolumbar kyphosis with global kyphosis ≥80° in ankylosing spondylitis: a comparison with two-level pedicle subtraction osteotomy. Spine 2021;46:E374–83.
- Katakam A, Bedair HS, Melnic CM. Do all rigid and unbalanced spines present the same risk of dislocation after total hip arthroplasty? A comparison study between patients with ankylosing spondylitis and history of spinal fusion. J Arthroplasty 2020;35:3594–600.
- Lee S-H, Lee G-W, Seol Y-J, et al. Comparison of outcomes of total hip arthroplasty between patients with ankylosing spondylitis and avascular necrosis of the femoral head. Clin Orthop Surg 2017;9:263–9.
- Liu Z-J, Qian B-P, Qiu Y, et al. Does relocation of the apex after osteotomy affect surgical and clinical outcomes in patients with ankylosing spondylitis and thoracolumbar kyphosis? J Neurosurg Spine 2019;31:27–34.
- Ortolan A, Webers C, Sepriano A, Falzon L, Baraliakos X, Landewé RB, Ramiro S, van der Heijde D, Nikiphorou E. Efficacy and safety of non-pharmacological and non-biological interventions: a systematic literature review informing the 2022 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):142-152. doi: 10.1136/ard-2022-223297. Epub 2022 Oct 19. PMID: 36261247.
- Qiao M, Qian B-P, Zhao S-Z, et al. Clinical and radiographic results after posterior wedge osteotomy for thoracolumbar kyphosis secondary to ankylosing spondylitis: comparison of long and short segment. World Neurosurg 2018;117:e475–82.
- Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, Ortolan A, Webers C, Baraliakos X, Landewé RBM, Van den Bosch FE, Boteva B, Bremander A, Carron P, Ciurea A, van Gaalen FA, Géher P, Gensler L, Hermann J, de Hooge M, Husakova M, Kiltz U, López-Medina C, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compán V, Nissen MJ, Pimentel-Santos FM, Poddubnyy D, Proft F, Rudwaleit M, Telkman M, Zhao SS, Ziade N, van der Heijde D. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):19-34. doi: 10.1136/ard-2022-223296. Epub 2022 Oct 21. PMID: 36270658.
- Tang ZL, Qian BP, Qiu Y, et al. Does the level of pedicle subtraction osteotomy affect the surgical outcomes in ankylosing spondylitis-related thoracolumbar kyphosis with the same curve pattern? Global Spine J 2021;2:1392–9.
- van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, Baraliakos X, Van den Bosch F, Sepriano A, Regel A, Ciurea A, Dagfinrud H, Dougados M, van Gaalen F, Géher P, van der Horst-Bruinsma I, Inman RD, Jongkees M, Kiltz U, Kvien TK, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compàn V, Ozgocmen S, Pimentel-Santos FM, Reveille J, Rudwaleit M, Sieper J, Sampaio-Barros P, Wiek D, Braun J. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):978-991. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210770. Epub 2017 Jan 13. PMID: 28087505.
- Wang T, Zheng G, Wang Y, et al. Comparison of 2 surgeries in correction of severe Kyphotic deformity caused by ankylosing spondylitis: vertebral column Decancellation and pedicle subtraction osteotomy. World Neurosurg 2019;127:e972–8.
- Wang Y, Xue C, Song K, et al. Comparison of loss of correction between PSO and VCD technique in treating thoracolumbar kyphosis secondary to ankylosing spondylitis, a minimum 2 years follow-up. J Orthop Surg Res 2019;14:137.
- Zhang X, Zhang Z, Wang J, et al. Vertebral column decancellation: a new spinal osteotomy technique for correcting rigid thoracolumbar kyphosis in patients with ankylosing spondylitis. Bone Joint J 2016;98-B: 672–8.
- Zhong W, Chen Z, Zeng Y, et al. Two-level osteotomy for the corrective surgery of severe kyphosis from ankylosing spondylitis: a retrospective series. Spine 2019;44:1638–46.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-04-2025
Laatst geautoriseerd : 11-04-2025
Geplande herbeoordeling : 11-04-2027
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2023 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met axSpA.
Werkgroep
- Drs. I.A.A.M. van Echteld (voorzitter), reumatoloog, werkzaam in het Elizabeth TweeSteden Ziekenhuis, NVR.
- Dr. M.S. Ramiro, reumatoloog, werkzaam in het Zuyderland Medisch Centrum en Leiden Universitair Medisch Centrum, NVR.
- Dr. J.P.L. Spoorenberg, reumatoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NVR.
- Dr. M.C. Hof-Karreman, reumatoloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland Rotterdam, NVR.
- Dr. S.C. Heslinga, reumatoloog, werkzaam in het St Jansdal Ziekenhuis, NVR.
- Dr. M.E.J. van Velthoven, oogarts, werkzaam in het Oogziekenhuis, NOG.
- Prof Dr. B.J.F. van den Bemt, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, werkzaam in de Sint Maartenskliniek/Radboudumc, NVZA.
- Dr. S.F.E. van Weelij, senior onderzoeker, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum en hoofd Gezond & Wel Centrum bij Hogeschool Utrecht, KNGF.
- Drs. J.E. Nieuwenhuis, verpleegkundig specialist AGV, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, V&VN.
- Drs. G. Willemsen, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.
Klankbordgroep
- Prof. dr. B. Horváth, dermatoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NVDV.
- Dr. R.J.B. Driessen, dermatoloog, werkzaam in het Radboudumc, NVDV.
- Dr. A.E. van der Meulen-de Jong, maag-darm-leverarts, werkzaam in het Leiden Universitair Medisch Centrum, NVMDL.
- Dr. M. Beekhuizen, orthopeed, werkzaam in de Sint Maartenskliniek, NOV.
- Drs. P. Borsje, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.
Met ondersteuning van
- Drs. J.M.H. van der Hart, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
- Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Drs. I.A.A.M. van Echteld, voorzitter van de werkgroep |
Reumatoloog |
Geen |
Eenmalig voorzitter nascholing SpA Cafe georganiseerd door Mednet, financier is Novartis. Eenmalig nascholing osteoporose georganiseerd door Mednet (springer). Eenmalig nascholing jicht voor KOH (huisartsen). |
Geen restricties |
|
Dr. M.S. Ramiro |
Reumatoloog, senior onderzoeker |
Visiting Professor in Nova Medical School, Lisboa, Portugal, nulaanstelling Co-convenor van de 2022 update van ASAS-EULAR aanbevelingen voor de behandeling van axiale spondyloarthritis Bestuurslid van ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) Lid van de EULAR Quality of Care Committee |
Spreker/consultancy of research grants ontvangen door AbbVie, Eli Lilly, Galapagos/Alfasigma, Janssen, MSD, Novartis, Pfizer, Sanofi, UCB: deelname aan adviesraden, presentaties op symposia of bijeenkomsten. |
Restricties t.a.v. besluitvorming voor de module b/tsDMARD’s |
|
Dr. J.P.L. Spoorenberg |
Reumatoloog, UHD |
Geen |
Betrokken bij: SpA cafe, organiseren van nascholingen voor reumatologen gesponsord door Novartis. Incidenteel adviseurschap botmetabolisme axSpA bij Galapagos. In verleden unrestricted grants en adviseurschap van oa Abbvie, Pfizer UCB en MSD en deelname aan adviesraden, presentaties op symposia of bijeenkomsten. |
Geen restricties |
|
Dr. M.C. Hof-Karreman |
Reumatoloog |
Onbetaald: Betrokken bij het schrijven van een boekhoofdstuk over axSpA m.b.t probleemgeoriënteerd denken in de reumatologie. |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. S.C. Heslinga |
Reumatoloog |
Geen |
Lid van adviesgroep voor onderwijs voor Novartis (m.n. over organiseren van onderwijs, geen betrekking op axSpA) |
Geen restricties |
|
Dr. M.E.J. van Velthoven |
Oogarts |
Lid van werkgroep NOG-richtlijn Uveïtis. |
Incidenteel sprekersvergoeding, wisselende organisaties |
Geen restricties |
|
Prof Dr. B.J.F. van den Bemt |
Ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog |
Voorzitter Commissie Wetenschappelijke Zaken en Onderzoek, NVZA (onbetaald) Voorzitter stichting Patiënt en Geneesmiddel (onbetaald) Opleider bij vervolgopleiding Openbare Farmacie KNMP (betaald) Bestuurslid Stichting Transmuraal Formularium Nijmegen (onbetaald) Lid Wetenschappelijke adviesraad KNMP (onbetaald) Lid Commissie Praktijk College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (onbetaald) Lid Wetenschappelijke Adviesraad Treatmeds (onbetaald) Lid Richtlijn commissies Jicht en Toxiciteitsmonitoring Kennisinstituut (betaald middels vacatiegelden) Lid dagelijks bestuur ICMS (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. S.F.E. van Weelij |
Senior onderzoeker, fysiotherapie |
Voorzitter NHPR, Bestuurslid ReumanetNL (tot 1 maart 2024). Onbetaald: Betrokken bij het schrijven van een boekhoofdstuk over axSpA m.b.t probleemgeoriënteerd denken in de reumatologie. |
Geen |
Geen restricties |
|
Drs. J.E. Nieuwenhuis |
Verpleegkundig specialist AGV |
Secretaris Netwerk Verpleegkundig specialisten Reumatologie V&VN-VS |
Geen |
Geen restricties |
|
Drs. G. Willemsen |
Patiëntvertegenwoordiger |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland in de werkgroep. De opzet van de module Organisatie van Zorg is in samenspraak met deze patiëntenorganisatie opgezet. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan verschillende patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijnmodules is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Chirurgische interventies |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
In het kader van een versnelde adaptatie is een knelpuntenanalyse niet uitgevoerd.
De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de internationale richtlijn (Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) - European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR), 2022) op noodzaak tot update.
Uitkomstmaten
Relevante uitkomstmaten werden overgenomen zoals geformuleerd in de internationale richtlijn.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Search and select’. Deze beschrijving en beoordeling zijn overgenomen van de internationale ASAS-EULAR richtlijn en waar nodig aangevuld met nieuwe studies die geselecteerd zijn bij het updaten van desbetreffende richtlijnmodules. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode, hoewel dit bij de adaptatie is afgeleid van de gebruikte methode in de ASAS-EULAR richtlijn. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias (RoB), inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op klinische praktijkervaring. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de randvoorwaarden (organisatie van zorg) worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, Ortolan A, Webers C, Baraliakos X, Landewé RBM, Van den Bosch FE, Boteva B, Bremander A, Carron P, Ciurea A, van Gaalen FA, Géher P, Gensler L, Hermann J, de Hooge M, Husakova M, Kiltz U, López-Medina C, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compán V, Nissen MJ, Pimentel-Santos FM, Poddubnyy D, Proft F, Rudwaleit M, Telkman M, Zhao SS, Ziade N, van der Heijde D. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):19-34. doi: 10.1136/ard-2022-223296. Epub 2022 Oct 21. PMID: 36270658.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.