Niet-medicamenteuze behandeling
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van een niet-medicamenteuze behandeling bij patiënten met axSpA?
Aanbeveling
Geef patiënten educatie over de aandoening, behandelopties, prognose en het omgaan met de aandoening in het dagelijks leven.
Moedig patiënten aan om regelmatig te (blijven) bewegen in de juiste dosis (frequentie, intensiteit, type, omvang en opbouw) en minimaal te voldoen aan de Nederlandse Beweegrichtlijnen en hier begeleiding bij te zoeken als dit niet zelfstandig lukt.
Overweeg actieve oefentherapie door een fysio- of oefentherapeut bij alle patiënten. Adviseer dit vooral bij patiënten met beperkingen in activiteiten en/of participatie (inclusief werk en studie) en bij patiënten die niet zelfstandig in staat zijn een gezond beweegpatroon te hebben of houden.
Bevorder een gezonde leefstijl bij patiënten, inclusief het hebben van een gezond gewicht, voldoende beweging, voldoende ontspanning en slaap en het stoppen met roken.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De literatuursamenvatting werd overgenomen uit de systematische review (Ortolan, 2022) welke fungeerde als basis voor de ASAS-EULAR richtlijn (Ramiro, 2022). In de overwegingen is ten aanzien van effectiviteit en veiligheid gebruik gemaakt van de tekst uit deze richtlijn. Dit is aangevuld met een vijftal andere relevantie publicaties: de EULAR richtlijnen voor lichaamsbeweging voor mensen met inflammatoire artritis en artrose (Rausch-Osthoff 2018), een systematische literatuur studie (SLR) van het Zorginstituut Nederland naar de effectiviteit van gepersonaliseerde oefentherapie voor mensen met axSpA en ernstige fysieke beperkingen (Advies - Vergoed langdurige persoonsgerichte actieve oefentherapie bij ernstige axiale spondyloartritis | Advies | Zorginstituut Nederland), de hieraan gerelateerde publicaties van een randomized controlled trial (RCT) (van Wissen, 2022; van Wissen, 2024) en een recente systematische literatuurstudie naar de rapportage van bijwerkingen van gesuperviseerde oefentherapie bij mensen met reumatoïde artritis en axSpA (Teuwen, 2024).
De ASAS-EULAR aanbeveling is ongewijzigd t.o.v. de richtlijn uit 2016 (van der Heijde, 2016). Samengevat, patiënten met axSpA dienen geïnformeerd te worden over de ziekte, educatie te krijgen over het omgaan met de ziekte, aangemoedigd te worden om regelmatig te bewegen en te stoppen met roken (indien van toepassing). Fysiotherapie dient overwogen te worden, bij alle patiënten die onvoldoende bewegen en/of die het niet zelfstandig lukt om op te bouwen naar een gezond(er) beweegpatroon en/of die problemen hebben in het fysiek functioneren of participatie (inclusief werk en studie).
Effectiviteit van het bevorderen van fysiek activiteit
Recent onderzoek ondersteunt dat het bevorderen van fysieke activiteit bijdraagt aan het verminderen van pijn, ziekteactiviteit en vermoeidheid en het verbeteren van slaap, stemming, fysiek functioneren en de algemene gezondheid (Ortolan, 2022; van Wissen 2024). De algemene aanbevelingen voor fysieke activiteit (WHO/Nederlandse Beweegnorm) zijn haalbaar en veilig voor mensen met axSpA en dienen daarom onderdeel te zijn van de standaardzorg (Rausch-Osthoff, 2018). Dit temeer omdat de meerderheid van de patiënten met axSpA onvoldoende beweegt (Rausch-Osthoff, 2018). Lichaamsbeweging en oefentherapie dienen te bestaan uit aerobe-, kracht, mobiliteits- en functionele activiteiten met een voldoende frequentie, intensiteit, duur en progressie afgestemd op de situatie van de patiënt (Rausch-Osthoff, 2018; van Wissen, 2022; van Wissen, 2024). Uit de recent systematische literatuur review van het Zorginstituut Nederland en een RCT is eveneens gebleken dat langdurige (>52 weken) gepersonaliseerde, gesuperviseerde, actieve oefentherapie een effectieve behandeling is voor patiënten met axSpA en ernstige functionele beperkingen (van Wissen, 2022; van Wissen, 2024).
Uit kwalitatief onderzoek blijkt dat de therapietrouw hoger is als er supervisie van een professional is (Ramiro, 2022) en dat beweging onder begeleiding van een fysiotherapeut effectiever is dan zelfstandig thuis oefenen (Ortolan, 2022; Ramiro, 2022; van Wissen, 2024). Ook voorlichting over fysieke activiteit draagt bij aan het verbeteren van het fysiek functioneren (Ortolan 2022) en het verhogen van de fysieke activiteit (O’Dwyer, 2018).
Veiligheid van het bevorderen van fysieke activiteit
Hoewel nauwelijks beschreven in de geïncludeerde studies (Ortolan, 2022, Teuwen 2024), wordt niet-medicamenteuze behandeling (specifiek gesuperviseerde oefentherapie en de begeleiding naar toename van fysieke activiteit) als veilig omschreven (Ortolan, 2022; Rausch-Osthof, 2018; van Wissen, 2024; Teuwen, 2024). In de studie van Sveaas (2020a) werd ook training op hoge intensiteit als veilig ervaren, met hooguit pijnklachten van tijdelijke aard. De meest gerapporteerde bijwerking is kortdurende (spier)pijn (Van Wissen, 2024; Teuwen, 2024). Uit de studie van Van Wissen (2024) bleek dat ook voor mensen met ernstige beperkingen in het fysiek functioneren en/of comorbiditeiten intensieve oefentherapie veilig is.
Bij (het opbouwen van) lichaamsbeweging of oefentherapie dienen patiënten en beweegprofessionals rekening te houden met mogelijke bijwerkingen (met name kortdurende spierpijn) en interacties met andere aandoeningen (comorbiditeiten). Het is van belang om de dosering dan eventueel aan te passen en de patiënten te motiveren om, ondanks deze bijwerking, door te gaan met het opbouwen van lichaamsbeweging en/of oefentherapie gezien de positieve effecten op de lange termijn.
Effectiviteit van leefstijlinterventies
De ASAS-EULAR richtlijn geeft aan dat roken een risicofactor is voor inflammatie in de wervelkolom en ziekteprogressie bij axSpA (Ramiro, 2022). Vanwege eveneens de algehele gezondheidsrisico’s van roken wordt daarom aanbevolen om te stoppen met roken. Adipositas is geassocieerd met meer inflammatie en slechter functioneren, ook bij patiënten met axSpA, daarom is het advies overgewicht te voorkomen, gezond en meer plantaardig te eten en daarnaast voldoende te ontspannen met een goede nachtrust. Hoewel in het systematische literatuuronderzoek voor de ASAS-EULAR richtlijn ook onderzoeken naar onder meer voeding zijn opgenomen, is er geen specifieke onderbouwing opgenomen in de richtlijn.
Effectiviteit overige niet-medicamenteuze interventies
Met uitzondering van educatie en het bevorderen van fysieke activiteit is er voor overige vormen van niet-medicamenteuze behandeling, waaronder alternatieve behandelingen (moxibustie, cryotherapie, acupunctuur), geen of nauwelijks bewijs ter ondersteuning van het gebruik in de behandeling bij axSpA.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Educatie is bij voorkeur een combinatie van persoonlijk contact en zelfeducatie met de onderwerpen prognose, behandeling en coaching t.a.v. zelf- management zoals leefstijl als de belangrijkste onderwerpen (van der Kraan, 2021). Het is belangrijk bij de voorlichting rekening te houden met ziekte perceptie van de patiënt. Het belang van voldoende fysieke activiteit en de mogelijke behandelopties dienen met de patiënt te worden besproken. Het uitvragen van het beweeggedrag, beperkingen in activiteiten en participatie en begeleidingsbehoefte is hierbij van belang. Het is ook belangrijk om te bespreken of de patiënt financiële mogelijkheden heeft om de toegang tot de benodigde zorg te waarborgen en in staat is om een professional met voldoende expertise te vinden. Met gedeelde besluitvorming tussen de patiënt en diens behandelaar worden er keuzes gemaakt over het eventueel starten van effectief gebleken niet-medicamenteuze interventies.
Kosten (middelenbeslag)
Over het geheel genomen zijn economische analyses met betrekking tot oefentherapie bij axSpA schaars. Uit het beperkt aantal beschikbare studies blijkt er geen duidelijke economische voorkeur voor educatie/oefentherapie boven andere interventies. Een recente studie (L-EXSPA, van Wissen, 2024) laat echter zien dat in een subgroep van mensen met axSpA en ernstige functionele beperkingen, de kosten van actieve, gesuperviseerde en gepersonaliseerde oefentherapie (in combinatie met educatie en een beweegprogramma vergeleken met de gebruikelijke zorg) gedeeltelijk gecompenseerd worden door andere besparingen en verbeterde QALY's (Quality-Adjusted Life Years).
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Interventies gegeven door een fysio- of oefentherapeut, met competenties in het behandelen van mensen met axSpA, hebben een intermitterend en eindig karakter, tenzij het mensen betreft met axSpA en ernstige functionele problemen als gevolg van de aandoening en/of comorbiditeiten. Hierbij is langdurige begeleiding geïndiceerd.
De vindbaarheid van een health professional zoals bijvoorbeeld een fysiotherapeut of ergotherapeut in de buurt van een patiënt kan een belemmering zijn. Landelijke organisaties gericht op zorgprofessionals in de reumatologie kunnen hierbij ondersteunen: De Fysiotherapeut (www.defysiotherapeut.com/zorgzoeker), Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie (www.nhpr.nl) en een netwerk voor specifiek deskundige fysio-/oefentherapeuten (www.reumanetnl.nl).
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen
Patiënteducatie en lichaamsbeweging vormen de basis van niet-medicamenteuze behandeling bij axSpA en zijn onafhankelijk van medicamenteuze behandeling bewezen effectief. Patiënten dienen aangemoedigd te worden om te blijven bewegen, waarbij fysio- of oefentherapie overwogen kan worden. Het is patiënten met axSpA aan te bevelen fysiek actief te zijn volgens de Nederlandse beweegrichtlijn met aerobe-, kracht, mobiliteits- en functionele activiteiten in een voldoende frequentie, intensiteit en duur, aangepast aan de situatie van de patiënt. De effectiviteit van oefentherapeutische interventies varieert tussen personen en is afhankelijk van individuele (ziekte)kenmerken. In het algemeen dienen patiënten gewezen te worden op een gezonde leefstijl, waaronder stoppen met roken en hebben van een gezond gewicht. Hiervoor kan verwezen worden naar de adviezen van het Voedingscentrum.
Onderbouwing
Achtergrond
Non-pharmacological treatment is an integral part of optimal management of axSpA. The combination of both treatment modalities is particularly relevant in axSpA. All patients should be educated about the disease, as a starting point for self-management, to empower and involve them as active partners in their care. Patient education in broader terms should include information about the disease, its symptoms and recognition, the disease course, treatment options and prognosis. Exercise (strength, cardiovascular, functional and mobility training) is a cornerstone in the treatment of axSpA, with demonstrated benefits on disease outcomes independent of pharmacological treatment on illness perception, pain, spinal mobility, disease activity, physical functioning and disease related quality of life. Physiotherapy, especially supervised exercise, has also been shown to be more effective than home exercises. Physiotherapy should be considered on an individual basis, especially if the patient does not exercise independently and knowing that the majority of axSpA patients still engage too little in physical activity and/or lack sufficient intensity in activity (Rausch-Osthoff, 2018).
A much wider range of non-pharmacological interventions are used in the treatment of axial SpA. Until now, scientific evidence regarding the effectiveness of these interventions is limited due to study design, small numbers of treated patients, the many different types of interventions and outcomes measured.
This module determines the role of various non-pharmacological interventions in the context of the overall treatment of patients with axial SpA.
Conclusies / Summary of Findings
|
No GRADE |
No GRADE conclusion could be drawn.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Education: Eight publications focused on education: five RCTs in r-axSpA (Kaya, 2016; Kasapoglu Aksoy, 2017; O’Dwyer, 2017; Liang, 2019; Song, 2021), one in axSpA (Molto, 2021) and two observational studies in radiographic (r)-axSpA (Muñoz-Fernández, 2016; Syngle, 2020) (see online supplementary tables S3–S5 in publication by Ortolan (2022)).
Exercise: Twenty publications focused on exercise, corresponding to sixteen main studies (RCTs or CCTs) (Aydin, 2016; Basakci, 2018; Basakci, 2021; Buijze, 2019; Cetin, 2020; Coksevim, 2018; Fang, 2016; Gunay, 2016; Karahan, 2016; Lim, 2021; Ma, 2020; Oksüz, 2021; He, 2020; Souza, 2017; Sveaas, 2020a; Xie, 2019) and four post-hoc analysis (see table 1 and online supplementary tables S6–S8 in publication by Ortolan (2022)) (Bilberg, 2021; Sveaas, 2020b; Sveaas, 2020c; Sveaas, 2020d). The type, intensity and duration of exercise were very heterogeneous, ranging from Tai-Chi to high intensity exercise. In addition, some of the programmes were supervised by a physiotherapist, while others were not.
Other: Other types of non-pharmacological interventions (e.g. transcutaneous electrical nerve stimulation, ultrasound therapy, moxibustion) were investigated in 14 RCTs/CCTs Gur Kabul, 2021; Huan, 2021; Klemm, 2020; Romanowski, 2017, Romanowski, 2020; Şilte Karamanlioğlu, 2016; Sun, 2018; Seiler, 2020; Stanek, 2018; Straburzyńska-Lupa, 2018; Wang, 2019; Wen, 2021; Xu, 2019; You, 2020) and two observational studies (see online supplementary tables S9–S14 in publication by Ortolan (2022)) (Che, 2018; Ometto, 2021). All these studies were conducted in r-axSpA except one in axSpA in general (Klemm, 2020). The RoB was high for all except two studies at unclear RoB on ultrasound therapy combined with exercise (see table 1 in publication by Ortolan (2022)).
Eight qualitative studies, three of which in r-axSpA (O’Dwyer, 2016; Rouse, 2019; Tyrrell, 2016) and five in axSpA (Bilberg, 2020; Jordan, 2019; van der Kraan, 2021; Kwan, 2021; Pedley, 2021) were also included (see online supplementary tables S18–S20 in publication by Ortolan (2022)).
Results
Efficacy
Education: Overall, the ES (efficacy score) for education on disease activity, function and mobility were small to moderate (ES range in RCTs of education for BASDAI: 0.06–0.59, BASFI: 0.04–0.58, BASMI: 0.07–0.54). One RCT, at unclear RoB, demonstrated efficacy of a behavioural programme in increasing the level of physical activity, measured with an accelerometer (increase in minutes of moderate/vigorous physical activity per week: +58 min (range: −4 to 146) in the behavioural programme versus –65 min (range: −155 to 17) in the control group) (O’Dwyer, 2017) (see table 1 in publication by Ortolan (2022)).
Exercise: The ES on disease activity, function and pain were moderate or high (range in RCTs of exercise for ASDAS: 0.29–0.94, BASDAI: 0.14–1.43, BASFI: 0.04–0.92, BASMI: 0.06–1.14). One RCT, at unclear RoB, in axSpA showed that a 3-month high-intensity exercise programme (supervised in two out of three sessions per week) reduced disease activity (primary outcome) (ASDAS 2.6–1.9 in the intervention group vs 2.7–2.6 in controls), and improved function (BASFI 2.9–1.8 vs 3.6–3.2), mobility (BASMI 2.9–2.5 vs 2.6–2.5) and cardiovascular health (Sveaas, 2020a) (see table 1 in publication by Ortolan (2022)). Post-hoc analyses of this trial showed also beneficial effects of this programme on fatigue, sleep, mood and general health (Sveaas, 2020b; Sveaas, 2020c).
Other: A larger decrease in ASDAS, BASFI and BASMI was shown in the ultrasound combined with exercise group compared with the control group (exercise only) (Şilte Karamanlioğlu, 2016; Sun, 2018).
Regarding the qualitive studies, it was found that a combination of face-to-face contact and self-education is preferred by patients, and that E-tools (eg, a web interface to monitor patients’ symptoms, quality of life and physical activity) can be useful for disease monitoring (Tyrell, 2016; van der Kraan, 2021). It was found that patients with axSpA can exercise and experience this positively (Rouse, 2019; Bilberg, 2020) and that supervision can enhance adherence to physical activity (O’Dwyer, 2016; Bilberg, 2020)
Safety
For non-pharmacological interventions, safety was scantly described, but overall, exercise was considered as safe. Even high intensity exercise (e.g. Sveaas (2020a), where cardiorespiratory and strength exercises were performed), very rarely caused only transient pain.
Level of evidence of the literature
The level of evidence was not evaluated using the GRADE method. Therefore, no GRADE conclusion could be drawn.
Zoeken en selecteren
To answer the clinical question, the 2022 update of the ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis was adapted (Ramiro, 2022). In this module we refer to a systematic review that informed the ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis (Ortolan, 2022). The PICO stated in the systematic review of Ortolan (2022), rewritten for the current module, is stated below.
| P (Population): | Adult (≥18 years) patients with axSpA |
| I (Intervention): | Non-pharmacological interventions (including, but not limited to, education, exercise, physiotherapy; surgery excluded), combination therapy |
| C (Comparator): | Placebo, non-pharmacological treatment (other form), NSAIDs, csDMARDs, glucocorticoids, bisphosphonates, analgesics, opioids, opioid-like drug, neuromodulators, tsDMARDs, combination therapy none (for safety studies) |
| O (Outome): |
Efficacy:
|
Relevant outcome measures
The task force did not consider critical nor important outcome measures.
Search and select (Methods)
A literature search was performed for both Ortolan (2022) and Webers (2022) on overall treatment for axSpA patients. The databases Medline (via OVID), Database of Systematic Reviews CENTRAL, Embase (Ovid) and Epistemonikos were searched with relevant search terms from 1 January 2016 to 1 January 2022, without language restrictions. The detailed search strategy is shown in the supplementary files of the publications (Ortolan, 2022; Webers, 2022). Studies were selected based on the following criteria:
Study design: RCTs, controlled clinical trials (CCTs), cohort studies with a comparator and ≥50 participants per group (for efficacy of non-pharmacological therapy and for the safety outcomes; full texts of cohort studies with fewer participants were examined and used if they provided relevant evidence), qualitative studies, systematic literature reviews (only to identify references from original studies, with the exception of Cochrane reviews, that qualified for inclusion), publications in the form of abstracts from American College of Rheumatology (ACR) and EULAR 2020 and 2021 Congresses (via Embase).
Results
The systematic literature search resulted in 17480 unique hits. In the systematic review by Ortolan (2022), all non-pharmacological and non-biological interventions were included. After reading the full text, 176 studies were excluded (see the figure with reasons for exclusion in the supplementary file (Ortolan, 2022)), and 107 studies were included in the analysis to inform the ASAS-EULAR recommendations. In this module 52 studies were included in the analysis of the literature as these studies focused on non-pharmacological interventions (exc. surgery). Important study characteristics and risk of bias tables are shown in the supplementary file of the systematic review (Ortolan, 2022).
Referenties
- Bilberg A, Sveaas SH, Dagfinrud H, et al. How do patients with axial spondyloarthritis experience high-intensity exercise? ACR Open Rheumatol 2020;2:207–13.
- Chen F-C, Jin Z-L, Wang D-F. A retrospective study of transcutaneous electrical nerve stimulation for chronic pain following ankylosing spondylitis. Medicine 2018;97:e11265.
- Jordan A, Family H, Blaxall K, et al. Use of complementary and alternative medicine in axial spondyloarthritis: a qualitative exploration of self-management. J Clin Med 2019;8:699.
- Kasapoglu Aksoy M, Birtane M, Taştekin N, et al. The effectiveness of structured group education on ankylosing spondylitis patients. J Clin Rheumatol 2017;23:138–43.
- Kaya T, Goksel Karatepe A, Atici Ozturk P, et al. Impact of peer-led group education on the quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Int J Rheum Dis 2016;19:184–91.
- Klemm P, Eichelmann M, Aykara I, et al. Serial locally applied water-filtered infrared a radiation in axial spondyloarthritis - a randomized controlled trial. Int J Hyperthermia 2020;37:965–70.
- Kwan YH, Fong W, Ang XL, et al. Facilitators of and barriers to implementing a traditional Chinese medicine collaborative model of care for axial spondyloarthritis: a qualitative study. Acupunct Med 2021;39:629–36.
- Liang L, Pan Y, Wu D, et al. Effects of multidisciplinary team-based nurse-led transitional care on clinical outcomes and quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Asian Nurs Res 2019;13:107–14.
- O’Dwyer T, Monaghan A, Moran J, et al. Behaviour change intervention increases physical activity, spinal mobility and quality of life in adults with ankylosing spondylitis: a randomised trial. J Physiother 2017;63:30–9.
- O’Dwyer T, McGowan E, O’Shea F, et al. Physical activity and exercise: perspectives of adults with ankylosing spondylitis. J Phys Act Health 2016;13:504–13.
- Ometto F, Ortolan A, Farber D, et al. Mediterranean diet in axial spondyloarthritis: an observational study in an Italian monocentric cohort. Arthritis Res Ther 2021;23:219.
- Ortolan A, Webers C, Sepriano A, Falzon L, Baraliakos X, Landewé RB, Ramiro S, van der Heijde D, Nikiphorou E. Efficacy and safety of non-pharmacological and non-biological interventions: a systematic literature review informing the 2022 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):142-152. doi: 10.1136/ard-2022-223297. Epub 2022 Oct 19. PMID: 36261247.
- Pedley R, Dean LE, Choy E, et al. Feasibility, acceptability and change in health following a telephone-based cognitive behaviour therapy intervention for patients with axial spondyloarthritis. Rheumatol Adv Pract 2021;5:rkaa063.
- Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, Ortolan A, Webers C, Baraliakos X, Landewé RBM, Van den Bosch FE, Boteva B, Bremander A, Carron P, Ciurea A, van Gaalen FA, Géher P, Gensler L, Hermann J, de Hooge M, Husakova M, Kiltz U, López-Medina C, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compán V, Nissen MJ, Pimentel-Santos FM, Poddubnyy D, Proft F, Rudwaleit M, Telkman M, Zhao SS, Ziade N, van der Heijde D. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):19-34. doi: 10.1136/ard-2022-223296. Epub 2022 Oct 21. PMID: 36270658.
- Rausch Osthoff AK, Niedermann K, Braun J, Adams J, Brodin N, Dagfinrud H, Duruoz T, Esbensen BA, Günther KP, Hurkmans E, Juhl CB, Kennedy N, Kiltz U, Knittle K, Nurmohamed M, Pais S, Severijns G, Swinnen TW, Pitsillidou IA, Warburton L, Yankov Z, Vliet Vlieland TPM. 2018 EULAR recommendations for physical activity in people with inflammatory arthritis and osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2018 Sep;77(9):1251-1260.
- Romanowski MW, Špiritović M, Rutkowski R, et al. Comparison of deep tissue massage and therapeutic massage for lower back pain, disease activity, and functional capacity of ankylosing spondylitis patients: a randomized clinical pilot study. Evid Based Complement Alternat Med 2017;2017:9894128.
- Romanowski MW, Straburzyńska-Lupa A. Is the whole-body cryotherapy a beneficial supplement to exercise therapy for patients with ankylosing spondylitis? J Back Musculoskelet Rehabil 2020;33:185–92.
- Rouse PC, Standage M, Sengupta R. Living with ankylosing spondylitis: an open response survey exploring physical activity experiences. Rheumatol Adv Pract 2019;3:rkz016.
- Seiler M, Vermeylen B, Poortmans B, et al. Effects of non-manipulative osteopathic management in addition to physical therapy and rehabilitation on clinical outcomes of ankylosing spondylitis patients: a preliminary randomized clinical trial. J Bodyw Mov Ther 2020;24:51–6.
- Şilte Karamanlioğlu D, Aktas I, Ozkan FU, et al. Effectiveness of ultrasound treatment applied with exercise therapy on patients with ankylosing spondylitis: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Rheumatol Int 2016;36:653–61.
- Song Y, Xie X, Chen Y, et al. The effects of WeChat-based educational intervention in patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled trail. Arthritis Res Ther 2021;23:72.
- Stanek A, Cholewka A, Wielkoszyński T, et al. Whole-body cryotherapy decreases the levels of inflammatory, oxidative stress, and atherosclerosis plaque markers in male patients with active-phase ankylosing spondylitis in the absence of classical cardiovascular risk factors. Mediators Inflamm 2018;2018:8592532.
- Straburzyńska-Lupa A, Kasprzak MP, Romanowski MW, et al. The effect of whole-body cryotherapy at different temperatures on proinflammatory cytokines, oxidative stress parameters, and disease activity in patients with ankylosing spondylitis. Oxid Med Cell Longev 2018;2018:2157496.
- Sun Y-Y, Cui H-J, Dong J-N, et al. Randomized, controlled trial: efficacy of ultrasound and exercise in patients with ankylosing spondylitis. Altern Ther Health Med 2018;24:30–4.
- Teuwen MMH, Vlieland TPMV, van Weely SFE, Schoones JW, Rausch Osthoff AK, Juhl CB, Niedermann K, Gademan MGJ, van den Ende CHM. Quality of reporting and nature of harms in clinical trials on supervised exercise in patients with rheumatoid arthritis or axial spondyloarthritis. Rheumatol Int. 2024 Jan;44(1):25-39.
- Tyrrell JS, Redshaw CH. Physical activity in ankylosing spondylitis: evaluation and analysis of an eHealth tool. J Innov Health Inform 2016;23:169.
- van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, Baraliakos X, Van den Bosch F, Sepriano A, Regel A, Ciurea A, Dagfinrud H, Dougados M, van Gaalen F, Géher P, van der Horst-Bruinsma I, Inman RD, Jongkees M, Kiltz U, Kvien TK, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compàn V, Ozgocmen S, Pimentel-Santos FM, Reveille J, Rudwaleit M, Sieper J, Sampaio-Barros P, Wiek D, Braun J. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):978-991. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210770. Epub 2017 Jan 13. PMID: 28087505.
- van der Kraan YM, Paap D, Lennips N, et al. Patient’s perspective on patient education in axial spondyloarthritis: A qualitative study. Ann Rheum Dis 2021;80:1268
- van Wissen MAT, Teuwen MMH, van den Ende CHM, Vliet Vlieland TPM, den Broeder AA, van den Hout WB, Peter WF, van Schaardenburg D, van Tubergen AM, Gademan MGJ, van Weely SFE. Effectiveness and cost-effectiveness of longstanding exercise therapy versus usual care in patients with axial spondyloarthritis or rheumatoid arthritis and severe limitations: The protocols of two parallel randomized controlled trials. Physiother Res Int. 2022 Jan;27(1):e1933.
- van Wissen MAT, van den Ende CHM, Gademan MGJ, Teuwen MMH, Peter WF, Mahler EAM, van Schaardenburg D, van Gaalen FA, Spoorenberg A, van den Hout WB, van Tubergen AM, Vliet Vlieland TPM, van Weely SFE. One-year effectiveness of long-term exercise therapy in people with axial spondyloarthritis and severe functional limitations. Rheumatology (Oxford). 2024 Jun 8:keae323. doi: 10.1093/rheumatology/keae323. Epub ahead of print. PMID: 38851879.
- van Wissen M, Gademan M, Vliet Vlieland T, Straathof B, Teuwen M, Peter WF, van den Ende C, van Weely S. Physical therapy in patients with rheumatoid arthritis and axial spondyloarthritis: the patients' perspective. Scand J Rheumatol. 2023 Nov;52(6):609-618.
- Wang H-Y,Xu X, Li L, et al. Moxibustion therapy in Chinese patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled pilot trial. Eur J Integr Med 2019;31:100952.
- Wen B, Ma C, Zhang Q, et al. Comparison of ankylosing spondylitis treatment efficacy between distal and proximal point acupuncture combined with drug treatment: a randomized controlled study. Tradit Med Res 2021;6:54.
- Xu J, Deng Y, Yu C-Y, et al. Efficacy of wIRA in the treatment of sacroiliitis in male patients with ankylosing spondylitis and its effect on serum VEGF levels. J Orthop Surg Res 2019;14:313.
- You Y, Cai M, Lin J, et al. Efficacy of needle-knife combined with etanercept treatment regarding disease activity and hip joint function in ankylosing spondylitis patients with hip joint involvement: a randomized controlled study. Medicine 2020;99:e20019.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-04-2025
Laatst geautoriseerd : 11-04-2025
Geplande herbeoordeling : 11-04-2027
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2023 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met axSpA.
Werkgroep
- Drs. I.A.A.M. van Echteld (voorzitter), reumatoloog, werkzaam in het Elizabeth TweeSteden Ziekenhuis, NVR.
- Dr. M.S. Ramiro, reumatoloog, werkzaam in het Zuyderland Medisch Centrum en Leiden Universitair Medisch Centrum, NVR.
- Dr. J.P.L. Spoorenberg, reumatoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NVR.
- Dr. M.C. Hof-Karreman, reumatoloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland Rotterdam, NVR.
- Dr. S.C. Heslinga, reumatoloog, werkzaam in het St Jansdal Ziekenhuis, NVR.
- Dr. M.E.J. van Velthoven, oogarts, werkzaam in het Oogziekenhuis, NOG.
- Prof Dr. B.J.F. van den Bemt, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, werkzaam in de Sint Maartenskliniek/Radboudumc, NVZA.
- Dr. S.F.E. van Weelij, senior onderzoeker, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum en hoofd Gezond & Wel Centrum bij Hogeschool Utrecht, KNGF.
- Drs. J.E. Nieuwenhuis, verpleegkundig specialist AGV, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, V&VN.
- Drs. G. Willemsen, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.
Klankbordgroep
- Prof. dr. B. Horváth, dermatoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NVDV.
- Dr. R.J.B. Driessen, dermatoloog, werkzaam in het Radboudumc, NVDV.
- Dr. A.E. van der Meulen-de Jong, maag-darm-leverarts, werkzaam in het Leiden Universitair Medisch Centrum, NVMDL.
- Dr. M. Beekhuizen, orthopeed, werkzaam in de Sint Maartenskliniek, NOV.
- Drs. P. Borsje, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.
Met ondersteuning van
- Drs. J.M.H. van der Hart, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
- Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Drs. I.A.A.M. van Echteld, voorzitter van de werkgroep |
Reumatoloog |
Geen |
Eenmalig voorzitter nascholing SpA Cafe georganiseerd door Mednet, financier is Novartis. Eenmalig nascholing osteoporose georganiseerd door Mednet (springer). Eenmalig nascholing jicht voor KOH (huisartsen). |
Geen restricties |
|
Dr. M.S. Ramiro |
Reumatoloog, senior onderzoeker |
Visiting Professor in Nova Medical School, Lisboa, Portugal, nulaanstelling Co-convenor van de 2022 update van ASAS-EULAR aanbevelingen voor de behandeling van axiale spondyloarthritis Bestuurslid van ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) Lid van de EULAR Quality of Care Committee |
Spreker/consultancy of research grants ontvangen door AbbVie, Eli Lilly, Galapagos/Alfasigma, Janssen, MSD, Novartis, Pfizer, Sanofi, UCB: deelname aan adviesraden, presentaties op symposia of bijeenkomsten. |
Restricties t.a.v. besluitvorming voor de module b/tsDMARD’s |
|
Dr. J.P.L. Spoorenberg |
Reumatoloog, UHD |
Geen |
Betrokken bij: SpA cafe, organiseren van nascholingen voor reumatologen gesponsord door Novartis. Incidenteel adviseurschap botmetabolisme axSpA bij Galapagos. In verleden unrestricted grants en adviseurschap van oa Abbvie, Pfizer UCB en MSD en deelname aan adviesraden, presentaties op symposia of bijeenkomsten. |
Geen restricties |
|
Dr. M.C. Hof-Karreman |
Reumatoloog |
Onbetaald: Betrokken bij het schrijven van een boekhoofdstuk over axSpA m.b.t probleemgeoriënteerd denken in de reumatologie. |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. S.C. Heslinga |
Reumatoloog |
Geen |
Lid van adviesgroep voor onderwijs voor Novartis (m.n. over organiseren van onderwijs, geen betrekking op axSpA) |
Geen restricties |
|
Dr. M.E.J. van Velthoven |
Oogarts |
Lid van werkgroep NOG-richtlijn Uveïtis. |
Incidenteel sprekersvergoeding, wisselende organisaties |
Geen restricties |
|
Prof Dr. B.J.F. van den Bemt |
Ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog |
Voorzitter Commissie Wetenschappelijke Zaken en Onderzoek, NVZA (onbetaald) Voorzitter stichting Patiënt en Geneesmiddel (onbetaald) Opleider bij vervolgopleiding Openbare Farmacie KNMP (betaald) Bestuurslid Stichting Transmuraal Formularium Nijmegen (onbetaald) Lid Wetenschappelijke adviesraad KNMP (onbetaald) Lid Commissie Praktijk College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (onbetaald) Lid Wetenschappelijke Adviesraad Treatmeds (onbetaald) Lid Richtlijn commissies Jicht en Toxiciteitsmonitoring Kennisinstituut (betaald middels vacatiegelden) Lid dagelijks bestuur ICMS (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. S.F.E. van Weelij |
Senior onderzoeker, fysiotherapie |
Voorzitter NHPR, Bestuurslid ReumanetNL (tot 1 maart 2024). Onbetaald: Betrokken bij het schrijven van een boekhoofdstuk over axSpA m.b.t probleemgeoriënteerd denken in de reumatologie. |
Geen |
Geen restricties |
|
Drs. J.E. Nieuwenhuis |
Verpleegkundig specialist AGV |
Secretaris Netwerk Verpleegkundig specialisten Reumatologie V&VN-VS |
Geen |
Geen restricties |
|
Drs. G. Willemsen |
Patiëntvertegenwoordiger |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland in de werkgroep. De opzet van de module Organisatie van Zorg is in samenspraak met deze patiëntenorganisatie opgezet. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan verschillende patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijnmodules is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Niet-medicamenteuze behandeling |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
In het kader van een versnelde adaptatie is een knelpuntenanalyse niet uitgevoerd.
De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de internationale richtlijn (Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) - European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR), 2022) op noodzaak tot update.
Uitkomstmaten
Relevante uitkomstmaten werden overgenomen zoals geformuleerd in de internationale richtlijn.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Search and select’. Deze beschrijving en beoordeling zijn overgenomen van de internationale ASAS-EULAR richtlijn en waar nodig aangevuld met nieuwe studies die geselecteerd zijn bij het updaten van desbetreffende richtlijnmodules. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode, hoewel dit bij de adaptatie is afgeleid van de gebruikte methode in de ASAS-EULAR richtlijn. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias (RoB), inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op klinische praktijkervaring. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de randvoorwaarden (organisatie van zorg) worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, Ortolan A, Webers C, Baraliakos X, Landewé RBM, Van den Bosch FE, Boteva B, Bremander A, Carron P, Ciurea A, van Gaalen FA, Géher P, Gensler L, Hermann J, de Hooge M, Husakova M, Kiltz U, López-Medina C, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compán V, Nissen MJ, Pimentel-Santos FM, Poddubnyy D, Proft F, Rudwaleit M, Telkman M, Zhao SS, Ziade N, van der Heijde D. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):19-34. doi: 10.1136/ard-2022-223296. Epub 2022 Oct 21. PMID: 36270658.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.