Beeldvorming met ioniserende straling

Initiatief: NVKF Aantal modules: 4

Stralingsrisico’s bij medische beeldvorming

Uitgangsvraag

Hoe dient de aanvrager van beeldvorming met ioniserende straling het risico in te schatten voor verschillende patiënten(groepen) en verzorgers?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Wat zijn de nadelige effecten?
  2. Wat is de procedure gerelateerde kans op nadelige effecten bij patiënten en verzorgers?
  3. Wat is de definitie van een hoog risico?
  4. Wat zijn de specifieke risico’s voor kwetsbare groepen?

Aanbeveling

Houd rekening met mogelijke weefsel- en orgaanschade, met name met huideffecten, bij:

  • interventionele beeldvormende procedures met een dosis in de buurt van de drempeldosis (zie tabel 1).
  • combinaties van doorlichtingen, CT’s en/of interventionele beeldvormende procedures in een korte tijdsperiode en met een cumulatieve dosis in de buurt van de drempeldosis (zie tabel 1).

 

Veronderstel dat bij beeldvorming ten behoeve van diagnostiek bij zwangere vrouwen er geen kans bestaat op het veroorzaken van foetale sterfte, malformaties of beperkingen van mentale ontwikkeling.

 

Veronderstel één enkel diagnostisch beeldvormende onderzoek, inclusief nucleaire diagnostiek, in het algemeen als laag risico. Dit geldt voor volwassenen, kinderen en zwangeren.

 

Veronderstel de risico’s bij beeldvormende onderzoeken voor verzorgers als laag. Bij nucleaire beeldvormende diagnostiek kan het voorkomen dat er leefregels aangegeven worden. Zolang deze in acht worden genomen blijft het risico voor verzorgers laag.

 

Verifieer vooraf of meerdere geplande diagnostische beeldvormende onderzoeken, inclusief nucleaire diagnostiek, in totaal als laag risico kunnen worden verondersteld. Raadpleeg hiervoor, met name bij kwetsbare groepen zoals kinderen, een klinisch fysicus.

 

Raadpleeg vooraf bij onduidelijke of complexe blootstellingen, met name bij zwangere patiënten, een klinisch fysicus voor het uitvoeren van een patiënt- en procedurespecifieke schatting van de dosis en het stralingsrisico.

Overwegingen

Hoewel met het uitgevoerde systematische literatuuronderzoek onvoldoende direct bewijs gevonden werd om uitspraken te kunnen doen over de nadelige effecten van (specifieke) medische beeldvorming met ioniserende straling, is er wel veel wetenschappelijke literatuur beschikbaar over de biologische effecten van ioniserende straling bij hoge blootstellingsniveaus. De belangrijkste databron waar veel analyses zich op baseren is de Life Span Study (LSS) van de atoombom overlevenden uit Hiroshima en Nagasaki (Socol, 2015).

 

Er zijn verschillende internationale (gouvernementele) organisaties die adviezen uitbrengen op het gebied van stralingsbescherming. De belangrijkste zijn: de International Commission on Radiological Protection (ICRP), de United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR) en de Committee on the Biological Effects of Ionizing Radiation (BEIR). De ICRP voert al decennialang systematische reviews uit van wetenschappelijke publicaties over gezondheidsrisico’s bij het gebruik van ioniserende straling en heeft verschillende risicomodellen opgesteld, gebaseerd op de LSS data, de kernramp bij Tsjernobyl en op bijvoorbeeld de gegevens van beroepsmatig blootgestelde personen. De aanbevelingen en systematische reviews van de ICRP vormen de basis voor (inter)nationale wetgeving.

 

Wat zijn de nadelige effecten?

In het algemeen kunnen biologische effecten van ioniserende straling in twee groepen worden ingedeeld (ICRP, 2007; Bos, 2007):

  1. weefsel- en orgaaneffecten - In vakliteratuur ook wel deterministische effecten genoemd. Ten gevolge van (hoge) doses ioniserende straling op een weefsel kunnen vanaf een (weefselspecifieke) drempelwaarde klinisch waarneembare effecten ontstaan. Boven de drempelwaarde loopt de waarschijnlijkheid van het optreden van effecten bij een individu zeer snel op met kleine toename in dosis.
    Deze effecten kunnen relatief vroeg (binnen 2 maanden) ontstaan, zoals haaruitval, huidreacties en ook zeer ernstige effecten zoals het beenmerg- en darm-syndroom. Ook late effecten (> 6 maanden) kunnen optreden, zoals vermindering van functie van diverse organen, huidreacties, schade aan het zenuwstelsel. Drempelwaarden voor de stralingsdoses bij deterministische effecten worden in principe altijd in de natuurkundige grootheid geabsorbeerde dosis met eenheid milligray (mGy) uitgedrukt.
  2. carcinogene en erfelijke effecten – In vakliteratuur ook wel stochastische effecten genoemd. Dit betreft de inductie van kanker en overerfbare DNA schade. Bij deze groep effecten wordt veelal aangenomen dat er geen sprake is van een drempelwaarde; de kans op het optreden van carcinogene en erfelijke effecten neemt toe met de geabsorbeerde stralingsdosis. Carcinogene effecten kunnen optreden bij lagere doses dan die voor weefsel- en orgaaneffecten. De kans op deze effecten hangt ook af van het type weefsel dat is blootgesteld aan straling. Omdat weefsels verschillen in gevoeligheid voor deze effecten (longweefsel is bijvoorbeeld gevoeliger voor straling dan de huid) en omdat de soort kanker de letaliteit, kwaliteit van leven en verloren levensjaren bepaalt, wordt hiervoor gecorrigeerd door de effectieve dosis te gebruiken met de eenheid millisievert (mSv) (Bos, 2007).

 

Overzicht weefsel- en orgaaneffecten

Er is een aantal publicaties van de ICRP dat specifiek weefsel- en orgaaneffecten beschrijft, algemeen (ICRP, 1984) en ook in de context van medische procedures (ICRP, 2012; ICRP, 2000b). In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van drempeldoses voor verschillende effecten op weefsels en organen na acute bestraling met een hoog dosistempo. De effecten met de laagste drempeldoses zijn tijdelijke steriliteit vanaf 150 mGy op de testes en onderdrukking van hematopoeisis (vorming van de bloedcellen) vanaf 500 mGy.

 

Tabel 1 Huid (tabel 3.1 in ICRP, 2000b) en oog (ICRP, 2012) effecten en overige effecten (ICRP, 1984)

Effect

Geschatte drempeldosis (mGy)

Klinisch waarneembaar na

HUID

 

 

Vroege roodheid (voorbijgaand)

2000

2 tot 24 uur

Felle roodheid

6000

ongeveer 1,5 week

Tijdelijke kaalheid

3000

ongeveer 3 weken

Blijvende kaalheid

7000

ongeveer 3 weken

Droge desquamatie (schilfering)

14000

ongeveer 4 weken

Natte desquamatie (open wond)

18000

ongeveer 4 weken

Zweervorming

24000

> 6 weken

Roodheid (laat)

15000

8 tot 10 weken

Afsterven onderhuid

18000

> 10 weken

Krimping onderhuid

(1e fase)

10000

> 52 weken

Permanente verwijding bloedvaten

10000

> 52 weken

Afsterven onderhuid (laat)

>12000

> 52 weken

OOG

 

 

Lensvertroebeling (meetbaar)

>500-2000

> 5 jaar

Lens/staar (verminderd zicht)

>2000

> 5 jaar

VOORTPLANTINGSORGANEN

 

 

Testes – tijdelijke steriliteit

150

-

Testes – permanente steriliteit

3500-6000

-

Eierstokken – steriliteit

2500-6000

-

Beenmerg – onderdrukking hematopoeisis

500

-

 

Huideffecten kunnen optreden bij doses op de huid die hoger zijn dan 2000 mGy.

 

In het algemeen kan gesteld worden dat bij blootstelling aan ioniserende straling ten behoeve van medische beeldvorming (vroege en late) weefsel- en orgaaneffecten niet optreden, met uitzondering van beeldvorming bij meervoudige en/of complexe interventieprocedures.

 

Overzicht van kansen op carcinogene en erfelijke effecten

De ICRP, UNSCEAR en BEIR maken gebruik van het zogenaamde linear-non-threshold (LNT) model voor een epidemiologische beschrijving van de dosis-effect relatie tussen de mate van stralingsblootstelling en de kans op tumoren en erfelijke schade. De data waar het LNT model op zijn gebaseerd, laten zien dat voor stralingsblootstellingen boven de 200 mSv er een lineaire dosis-effect relatie bestaat tussen de kans op fatale carcinogene en erfelijke effecten en de mate van blootstelling aan ioniserende straling (Socol, 2015). Deze ondergrens van 200 mSv ligt minstens 10 en vaak meer dan 100 tot 1000 keer hoger dan de typische blootstelling bij een beeldvormende procedure (met mogelijke uitzondering van bepaalde interventieprocedures). Extrapolatie van het LNT model voor de risico inschatting van individuele patiënten bij beeldvormende procedures onder de 200 mSv heeft een aantal belangrijke beperkingen. In de eerste plaats zijn er de statistische onzekerheden door ontbrekende data in dit lage dosisgebied. Verder wordt er geen rekening gehouden met leeftijd, geslacht en de exacte orgaandosis en stralingsgevoeligheid van de individuele patiënt.

 

Vanwege deze onzekerheden en het bestaan van studies die tot tegengestelde conclusies komen (Tubiana, 2006; Raabe, 2011; Socol, 2015; Chen, 2014) wordt het gebruik van het LNT model voor de risico-inschatting van medische beeldvorming als conservatief beschouwd. Er zijn bovendien meerdere internationale organisaties op het gebied van stralingsbescherming die waarschuwen voor het gebruik van risico-inschattingen van individuele blootstelling op basis van het LNT model (Tubiana, 2005; ICRP, 2007; AAPM, 2018; HPS, 2019).

Hoewel er dus verdeeldheid is over de accuraatheid van het LNT model bij lage en dus juist voor de beeldvormende diagnostiek relevante blootstellingen (onder de 200 mSv), hanteert de ICRP uit voorzorg de lineaire relatie ook bij lage en zeer lage blootstellingen. Het uitgangsprincipe is dat bij iedere blootstelling, hoe klein ook, er een kans bestaat op het optreden van carcinogene effecten. De ICRP voorspelt op basis van het LNT model voor een gemiddelde persoon uit een referentiepopulatie een toename van 0,005% kans op overlijden door carcinogene effecten per blootgestelde mSv (ICRP, 2007). Een blootstelling van 10 mSv door bijvoorbeeld een CT-scan zou dus leiden tot een extra kans op fatale kanker van 0,05%.

 

Overerfbare afwijkingen

Bij de nakomelingen van de overlevenden van Hiroshima en Nagasaki zijn wel indicaties voor genetisch overerfbare afwijkingen gevonden, maar dit is niet significant aantoonbaar. Door middel van plant- en dierexperimenten is aangetoond dat ioniserende straling mutageen kan zijn en genetische effecten kan induceren. Hoewel erfelijke effecten bij diermodellen zijn aangetoond, zijn deze niet bij de mens aangetoond (ICRP, 2001). De huidige inschatting van zowel de ICRP als de UNSCEAR is dat de kans op het induceren van genetisch overerfbare afwijkingen op 0,0002% per mSv gesteld kan worden (ICRP, 2007). Een blootstelling van 10 mSv door bijvoorbeeld een CT scan zou dus leiden tot een extra kans op genetisch overerfbare afwijkingen van 0,002%.

 

Wat is de procedure gerelateerde kans op nadelige effecten bij patiënten en verzorgers?

Bij de stralingsbelasting door beeldvorming met röntgenstraling is er sprake van twee soorten straling: primaire en verstrooide straling. Daarnaast is er nog lekstraling: de straling die ontsnapt vanuit de buisomhulling van de röntgenbuis. Lekstraling is veel kleiner dan de primaire en verstrooide straling en daarom verwaarloosbaar bij het inschatten van procedure gerelateerde kansen op nadelige effecten.

 

De primaire straling wordt gevormd door de stralingsbundel die uit de röntgenbuis komt en ofwel door de patiënt direct en volledig wordt geabsorbeerd, ofwel in een rechte lijn, zonder interactie, door of langs de patiënt heengaat en de detector bereikt. De overige straling valt onder de noemer strooistraling. Deze ontstaat voornamelijk in de patiënt en wordt deels ook door de patiënt geabsorbeerd. Weefsels die net buiten de primaire bundel liggen kunnen door strooistraling een stralingsbelasting ondervinden van dezelfde ordegrootte als weefsels in de primaire bundel. Daarnaast kan niet geabsorbeerde strooistraling de patiënt in alle mogelijke richtingen verlaten. Zodra het röntgentoestel niet straalt is er ook direct geen sprake meer van strooistraling.

 

Voor nucleaire geneeskundige procedures ligt dit anders. Daar wordt ten behoeve van de beeldvorming een radioactieve tracer aan de patiënt toegediend en afhankelijk van de gebruikte tracer blijft de patiënt gedurende enige tijd na toediening een bron van straling.

 

Hieronder worden de kansen op gezondheidseffecten die zouden kunnen optreden als gevolg van de primaire en verstrooide straling beschreven. De eventuele blootstelling van andere lichaamsdelen van de patiënt door de naar buiten getreden strooistraling wordt hierbij - zoals gebruikelijk - verwaarloosd. Zowel de kans op weefsel- en orgaaneffecten alsook de verhoogde kans op het optreden van carcinogene effecten wordt beschreven. De kans op genetisch overerfbare afwijkingen wordt buiten beschouwing gelaten omdat deze een factor 25 lager ligt dan de kans op carcinogene effecten. De kansen worden voor patiënten en verzorgers apart benoemd.

 

Wat betreft de weefsel- en orgaaneffecten is het mogelijk dat patiënten bij complexe beeldvormende interventie procedures blootgesteld worden aan doses boven 1000 mGy en daarmee (vroege en late) weefsel- en orgaanschade oplopen. Er is casuïstiek bekend van patiënten met necrotisch huidweefsel ten gevolge van straling bij meervoudige coronaire angiografie en angioplastiek procedures, haaruitval na neuro-embolisatie procedures en het afsterven van de onderhuid bij ablatie procedures (ICRP, 2000b; ICRP, 2012). Ook zijn gevallen bekend van patiënten met haaruitval nadat zij in een korte periode een combinatie van een hersenperfusie CT en een of meerdere embolisatie angiografie procedures hadden ondergaan (Balter, 2010; Faulkner, 2001; Imanishi, 2004). Er is ook casuïstiek bekend over huideffecten bij fluorosopische interventieprocedures op de CT (Jaschke, 2017) maar deze zijn bijzonder zeldzaam en treden pas op boven drempeldoses van 2000 mGy. Bij verzorgers is geen sprake van gerichte, primaire straling op één plek en is de effectieve dosis nooit hoger dan die van de patiënt (zie hieronder). Daarom schat de werkgroep de kans op weefsel- en orgaaneffecten voor verzorgers zowel bij radiologische als nucleaire onderzoeken op nihil.

 

Om de risico’s van het induceren van carcinogene effecten te kunnen inschatten heeft de werkgroep gekozen om van het LNT model en de effectieve dosis gebruik te maken. Dit biedt slechts een mogelijkheid om op populatieniveau, dus zonder rekening te houden met eigenschappen en omstandigheden van het individu zoals leeftijd en levensverwachting, blootstelling aan ioniserende straling (aangeduid met mSv) om te zetten naar een (conservatieve) schatting voor de extra kans op het optreden van fatale carcinogene en erfelijke effecten binnen een populatie. Het effect is cumulatief, dat wil zeggen dat bij meerdere blootstellingen de kansen op het optreden van carcinogene effecten bij elkaar opgeteld moeten worden. Zoals hierboven vermeld hanteert de ICRP een lineaire dosis-effect relatie waarbij een extra kans op fatale carcinogene effecten van 0,005% per mSv wordt voorspeld.

 

De onderstaande tabellen geven een overzicht van de typische dosis en de daarbij geschatte extra kans op fatale kanker voor verschillende conventionele en interventionele radiologische onderzoeken, verschillende gebruikelijke CT-scans en veelvoorkomende beeldvormende onderzoeken in de nucleaire geneeskunde (Mettler, 2008). De gebruikte literatuur stamt uit 2008. Hedendaagse doses en bijbehorende risico’s liggen lager omdat de hedendaagse beeldvormende apparatuur standaard verschillende dosisbesparende technieken toepast. De genoemde extra kans op fatale kanker komt bovenop de door Kiemeney (2008) genoemde gemiddelde kans van ongeveer 33% voor Nederlanders om vóór het 80e levensjaar kanker te krijgen en daar mogelijk aan te overlijden.

 

Tabel 2 Gemiddelde effectieve dosis en maximale extra kans op overlijden aan door straling geïnduceerde kanker bij conventionele radiologie bij volwassenen (Mettler, 2008)

Onderzoek

Typische dosis (mSv)

Extra kans op fatale kanker

Extremiteiten

0,0002 tot 0,1

0,0005%

Thorax posterior-anterior/ lateraal

0,007 tot 0,24

0,001%

Mammografie

0,1 tot 0,6

0,003%

Abdomen / Bekken

0,04 tot 1,2

0,006%

Lumbale wervelkolom

0,5 tot 1,8

0,009%

Intraveneuze urografie

0,7 tot 3,7

0,02%

Bovenste gastro-intestinale stelsel (met doorlichting)

1,5 tot 12

0,06%

Barium klysma (met doorlichting)

2 tot 18

0,09%

 

Tabel 3 Gemiddelde effectieve dosis en maximale extra kans op overlijden aan door straling geïnduceerde kanker bij CT bij volwassenen (Mettler, 2008)

Onderzoek

Typische dosis (mSv)

Extra kans op fatale kanker

Hoofd

0,9 tot 4

0,02%

Thorax (standaard)

4 tot 18

0,09%

Thorax (hoge resolutie)

13 tot 40

0,2%

Abdomen

3,5 tot 25

0,1%

Bekken

3,3 tot 10

0,05%

Coronair Angiogram

5 tot 32

0,2%

Virtuele Colonoscopie

4 tot 13

0,07%

CT angiografie

1 tot 12

0,06%

 

Tabel 4 Gemiddelde effectieve dosis en maximale extra kans op overlijden aan door straling geïnduceerde kanker bij interventie Radiologie bij volwassenen (Mettler, 2008)

Onderzoek

Typische dosis (mSv)

Extra kans op fatale kanker

Hoofd/Nek angiografie

0,8 tot 19,6

0,1%

Coronaire angiografie

2 tot 15,8

0,1%

Coronaire angioplastie, stent plaatsen, radiofrequente ablatie

6,9 tot 57

0,3%

Transjugulaire Intrahepatische Portosystemische Shunt (TIPS-procedure)

20 tot 180

0,9%

 

Tabel 5 Gemiddelde effectieve dosis en maximale extra kans op overlijden aan door straling geïnduceerde kanker bij nucleaire diagnostiek bij volwassenen (NVNG, 2017)

Onderzoek

Typische dosis (mSv)

Extra kans op fatale kanker

PET Scan* (18F-FDG, 190 MBq)

3,6

0,02%

Schildklier scan (123I, 4MBq)

0,9

0,005%

Schildklier (Tc99m sodium pertechnataat 180 MBq)

2,3

0,01%

Myocard Perfusie (Tc99m-sestamibi, 300MBq rust + 600MBq stress)

8,1

0,04%

Bot (99mTc-HEDP, 740 MBq)

4,2

0,02%

* De stralingscomponent van de CT-scan is hierbij niet meegenomen

 

Een uitgebreid overzicht van de stralingsdosis bij nucleair geneeskundige beeldvorming is terug te vinden in de procedure guidelines van de NVNG (NVNG, 2017).

 

De mate van eventuele blootstelling van de verzorger door de strooistraling van de patiënt bij conventionele röntgenfotografie, CT of doorlichting is afhankelijk van de blootstelling van de patiënt door de primaire bundel ten tijde van de opname. De werkgroep schat de effectieve dosis voor de verzorger hierbij als volgt af. Uit de literatuur is bekend dat de relatie tussen strooistraling op één meter afstand en de primaire bundel gegeven wordt door een conversiefactor van maximaal 0,08 mGy voor de verzorger per dosis-oppervlakte-product van 1 mGy·m2 voor de patiënt (NCRP, 2004). Veiligheidshalve kan bij diagnostische beeldvorming aangenomen worden dat 0,08 mGy overeenkomt met 0,08 mSv (ICRP, 2012b). De conversiefactor van het dosis-oppervlakte-product naar de effectieve dosis voor de patiënt verschilt per onderzoek. In het bekken en abdomen is deze het grootst (ongeveer 2 mSv per mGy·m2), in de thorax is deze bijna gehalveerd (ongeveer 1 mSv per mGy·m2) (HPA, 2011). Op basis hiervan is bij beeldvorming van de torso de effectieve dosis voor de verzorger op één meter afstand hooguit 8% van de dosis voor de patiënt is. Gebaseerd op de kwadratenwet, kan als vuistregel worden aangehouden dat de kansen op fatale kanker voor de verzorger op ongeveer 30 centimeter afstand van de patiënt bij onderzoeken van de torso nog steeds lager zijn dan de genoemde kansen voor de patiënt. Voor onderzoeken van het hoofd of de extremiteiten kan de effectieve dosis voor de verzorger relatief hoog zijn ten opzichte van de dosis voor de patiënt. Dit komt door de relatief lage conversiefactor van dosis-oppervlakte-product naar effectieve dosis voor de patiënt bij deze onderzoeken (HPA, 2011). De werkgroep merkt op dat de kansen op fatale kanker in absolute zin laag blijven bij deze onderzoeken (zie tabel 2 en 3).

 

In het geval van nucleair geneeskundige procedures wordt de mate van blootstelling van de verzorger door de straling uit de patiënt bepaald. De totale blootstelling van de verzorger hangt onder meer af van de hoeveelheid toegediende radioactieve tracer, de tijd tussen toediening en blootstelling, de duur van de blootstelling en de afstand tussen de verzorger en de patiënt. In sommige gevallen kan het zijn dat de patiënt gedurende enige tijd na de procedure specifieke leefregels meekrijgt, juist om te garanderen dat het risico van verzorgers laag blijft. Men mag er ook vanuit gaan dat zodra er geen leefregels van toepassing zijn, er ook geen hoog risico is voor verzorgers.

 

Wat is de definitie van een hoog risico?

Volgens de WGBO geldt er een informatieplicht voor de te verwachten gevolgen en de voorzienbare risico’s van behandeling. In het algemeen behoeven risico’s en gevolgen waarvan de kans dat het effect zich voordoet kleiner is dan 1% niet gemeld te worden. Deze grens kan lager zijn als er sprake is van een ingrijpend effect (zie module “Communiceren over stralingsrisico’s”). Hoewel het krijgen van kanker of erfelijke schade ingrijpend kan worden genoemd, ziet de werkgroep hierdoor geen reden om altijd te spreken van een hoog stralingsrisico. De reden hiervoor is dat in werkelijkheid de kans op tumoren en erfelijke schade lager dan geschat en misschien zelfs nul zal zijn. Het LNT model is immers een conservatieve benadering en de effecten zijn moeilijk aantoonbaar bij lage dosis waaraan volwassenen en kinderen bij eenmalige beeldvormende onderzoeken worden blootgesteld.

 

De werkgroep is van mening dat er gesproken kan worden van een hoog stralingsrisico wanneer er een informatieplicht geldt. Geldt deze informatieplicht niet, dan spreekt de werkgroep van een laag risico.

 

Uitgaande van het LNT-model, is voor een gemiddelde patiënt bij één of meerdere geplande beeldvormende procedures met in totaal een effectieve dosis van meer dan 200 mSv sprake van een hoog stralingsrisico, als gevolg van meer dan 1% kans op fatale carcinogene effecten. Voor volwassenen kan dit als vuistregel worden gehanteerd. Kinderen worden als kwetsbare groep gezien, omdat ze in het algemeen gevoeliger voor straling zijn, en hiervoor geldt een andere benadering (zie hieronder).

 

Er is daarnaast ook een hoog stralingsrisico bij (interventionele) beeldvormende procedures indien de cumulatieve blootstelling van weefsels of organen boven de drempeldoses voor weefsel- en orgaaneffecten komt (> 2000 mGy voor huideffecten en > 150 mGy voor tijdelijke steriliteit van de testes).

 

Wat zijn de specifieke risico’s voor kwetsbare groepen?

De werkgroep verstaat onder kwetsbare patiënten: zwangere patiënten (in het bijzonder de foetus), (jonge) kinderen en patiënten met genetische gevoeligheid voor straling.

 

Het embryo of de foetus bij zwangere patiënten

Er zijn stralingsrisico’s voor het embryo of de foetus, afhankelijk van het stadium van de zwangerschap en de geabsorbeerde dosis. Het grootste risico is gedurende de organogenesis in het 1e trimester en wordt minder naarmate de zwangerschap vordert.

Malformaties hebben een drempeldosis van 100 tot 200 mGy of hoger en uiten zich via afwijkingen van het skelet en spierstelsel. De ICRP geeft een overzicht van mogelijk geïnduceerde orgaan en weefsel effecten in utero (ICRP, 2000; ICRP, 2003) (zie tabel 6).

 

Tabel 6 Overzicht van in uterus geïnduceerde deterministische effecten (ICRP, 2000; ICRP, 2003)

Zwangerschapsduur (weken)

Effecten bij

< 50 mGy

Effecten bij

50 tot 100 mGy

Effecten bij

> 100 mGy

0 tot 2

(voor conceptie)

Geen

Geen

Geen

2 tot 4

Geen

Waarschijnlijk geen

Mogelijk spontane abortus

4 tot 10

Geen

Mogelijke effecten zijn wetenschappelijk onzeker en waarschijnlijk klinisch niet detecteerbaar

Mogelijke malformaties die waarschijnlijker worden bij hogere doses

10 tot 17

Geen

Mogelijke effecten zijn wetenschappelijk onzeker en waarschijnlijk klinisch niet detecteerbaar

Risico op verminderd IQ of mentale retardatie. Waarschijnlijker bij hogere doses

17 tot 27

Geen

Geen

Verminderd IQ niet waarneembaar bij diagnostische doses

> 27

Geen

Geen

Geen bij diagnostische doses

 

De Oxford Survey of Childhood Cancer is de eerste studie die een verband aangeeft tussen lage diagnostische doses en carcinogene effecten voor de foetus (Stewart, 1956; Stewart, 1958) Ongeveer 23500 zwangere vrouwen die diagnostische procedures ondergingen worden vergeleken met een even grote controle groep op het ontwikkelen van leukemie bij het kind in de eerste 15 levensjaren. De controle groep heeft per definitie een relatief risico (RR) van 1,0, terwijl de blootgestelde groep een RR gaf van 1,4, een significante toename van 40%. Omgerekend naar dosis betekent dit dat per mGy 0,006% van de geboren kinderen leukemie ontwikkelen. Aanvankelijke scepsis over deze resultaten werden in een heranalyse ontkracht (Bithell, 1975; Knox, 1987). In een zeer uitgebreide review (Linet, 2012) komen alle aangehaalde studies over dit onderwerp op een RR van rond de 1,4. De ICRP geeft op basis van de beoordeling van verscheidene studies een bereik voor de risico coëfficiënt van 0,005 tot 0,007% per mGy (ICRP, 2003). BEIR neemt aan dat de risico coëfficiënt niet wezenlijk verschilt van de risico coëfficiënt voor kinderen van 0-5 jaar en komt op 0,04% per mGy. De werkgroep beseft dat een betrouwbare schatting van deze kans op stochastische effecten, zeker bij de relatief lage doses van medische beeldvorming, moeilijk gemaakt kan worden. Om toch een indruk te kunnen krijgen van deze risico’s is gekozen om, in navolging van de Health Protection Agency (HPA), een afgeronde risicocoefficent van 0,01% per mGy te hanteren. In tabel 7 staat een overzicht van de typische dosis voor de foetus bij een aantal onderzoeken met de bijbehorende maximale extra kans op kinderkanker. Een uitgebreider overzicht is terug te vinden in de publicatie van de HPA (HPA, 2009).

 

Tabel 7 Overzicht van typische dosis voor de foetus en maximale extra kans op kinderkanker voor verschillende onderzoeken (HPA, 2009)

Onderzoek

Typische dosis foetus (mGy)

Extra kans op kinderkanker

Conventionele foto schedel, thorax, mammogram

0,001 tot 0,01

< 0,0001%

Long ventilatiescan met 99mTc

0,01 tot 0,1

0,0001% tot 0,001%

Conventionele foto buik, bekken of heup, CT-scan thorax en lever, long perfusiescan met 99mTc

0,1 tot 1

0,001% tot 0,01%

Conventionele foto lumbale wervelkolom, CT-scan buik, bot scan met 99mTc

1 tot 10

0,01% tot 0,1%

CT-scan bekken, 18F totale lichaam scan

10 tot 50

0,1% tot 0,5%

 

Op basis van de drempelwaarden in tabel 6 en de typische doses voor de foetus in tabel 7 concludeert de werkgroep dat bij standaard diagnostiek er geen kans bestaat op het veroorzaken van foetale sterfte, malformaties of beperkingen van mentale ontwikkeling. Bij het ondergaan van meerdere en/of uitzonderlijk lange interventieprocedures bestaat die kans wel. In dat geval dient altijd vooraf een klinisch fysicus te worden geraadpleegd. Aangezien de extra kans op kanker onder de 1% blijft, concludeert de werkgroep tevens dat enkelvoudige medische beeldvorming tijdens de zwangerschap geen hoog risico vormt.

 

Kinderen

Het vergelijken van de effecten van blootstelling aan straling tussen kinderen en volwassenen is gecompliceerd. De United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR) gaat uitgebreid in op de effecten van stralingsblootstelling van kinderen in Volume II, scientific ANNEX B van het 2013 Report (UNSCEAR, 2013).

 

In ongeveer 15% van de tumortypes (onder andere blaaskanker) lijkt het erop dat kinderen een gevoeligheid voor straling hebben die vergelijkbaar is met volwassenen. Dat wil zeggen dat het verwachte extra aantal gevallen van deze types kanker ten gevolge van ioniserende straling net zoveel zal zijn voor een groep kinderen als voor een groep volwassenen.

 

In 10% van de tumortypes zijn kinderen minder stralingsgevoelig. Dit geldt bijvoorbeeld voor longkanker. Als een kind een dosis straling op de longen krijgt, leidt dit minder vaak tot longkanker in vergelijking met een volwassene die dezelfde hoeveelheid straling op de longen ontvangt.

 

Voor 30% van de tumor types (onder andere Hodgkin’s lymphoom, prostaat, rectum en uterus kanker) wordt aangenomen dat er een zwakke of geen relatie is tussen het risico na blootstelling en de leeftijd van blootstelling. In 20% van de tumor types (onder andere oesophagus kanker) zijn de data te zwak om conclusies te kunnen trekken over verschillen in risico als functie van de leeftijd van blootstelling.

 

Om een inschatting van de risico’s voor blootgestelde kinderen te kunnen maken is het noodzakelijk om de specifieke details van de blootstelling en alle relevante variabelen goed in kaart te brengen. Het is ondoenlijk om in het algemeen voor alle mogelijke onderzoeken een nauwkeurige inschatting van de risico’s voor kinderen te geven. Per individu zijn daarvoor specifieke details van blootstelling en relevante variabelen als leeftijd, geslacht, bijkomende ziekten en beeldvormende procedures nodig. Door de UNSCEAR wordt voor kinderen een risicofactor van 2 tot 3 aangenomen in vergelijking met volwassenen, alhoewel dit getal niet statistisch is onderbouwd. De werkgroep beveelt daarom aan om bij kinderen het risico met een factor 3 te verhogen en een klinisch fysicus te raadplegen bij risico’s die dan in de buurt van de ondergrens voor hoog risico van 1% komen. De klinisch fysicus kan dan een meer specifieke dosis- en risicoschatting maken.

 

Specifieke individuen met een genetisch bepaalde overgevoeligheid voor straling

Er zijn aanwijzingen dat individuen met Ataxia Telangiectasia (Amirifar, 2019), Nijmegen breakage syndrome (Chrzanowska, 2012), of Fanconi anemia (Yamashita, 2001) die door deze genetische afwijkingen gevoeliger zijn voor het ontwikkelen van kanker, ook gevoeliger zijn voor het ontwikkelen van kanker door blootstelling aan straling. Een rigoureuze statistische onderbouwing ontbreekt hier vooralsnog voor, omdat het vaak om kleine aantallen gaat. Voor individuen van deze subpopulaties zou dit impliceren dat het risico op het ontwikkelen van kanker door blootstelling aan straling boven de 0,005% per mSv ligt.

 

In vitro studies laten een verhoogde radiosensitiviteit zien voor diverse celtypen afkomstig van vrouwen met een mutatie in het borstkankergen BRCA2 (Baert, 2017).

 

Uit een meta-analyse van 7 retrospectieve studies (Jansen-van der Weide, 2010) blijkt dat bij meerdere thorax opnames (≥ 5) er een significant verhoogd risico is voor mamma tumoren bij vrouwen met een BRCA1/2 mutatie. Ook blijkt er een verhoogd risico te zijn bij thorax opnames bij een leeftijd onder de 20 jaar. Een Europese studie (Pijpe, 2012) toont aan dat er bij cumulatieve doses ≥ 17,4 mGy een significant verhoogd risico is op mamma tumoren voor vrouwen met een BRCA1/2 mutatie. Ook deze studie laat een verhoogd risico zien bij opnames onder het 20ste levensjaar.

Onderbouwing

Het gebruik van beeldvormende technieken gaat vaak gepaard met ioniserende straling. Vanuit de kosmos en de aardkorst zijn wij continu omringd door ioniserende straling (RIVM, 2018). Hoewel de mens daardoor aangepast is om in een achtergrond van ioniserende straling te leven, is ook duidelijk geworden dat veelvuldige blootstelling aan grotere doses ioniserende straling schadelijke gezondheidseffecten met zich mee kan brengen.

 

Er is (inter)nationale wet- en regelgeving ter bescherming van mens en milieu bij het gebruik van ioniserende straling (Bbs, 2017). Voor medische procedures met ioniserende straling gelden weliswaar geen dosislimhoofdieten, maar dient de procedure medisch inhoudelijk gerechtvaardigd te zijn en dient de procedure geoptimaliseerd te zijn. Het is daarom noodzakelijk dat de risico’s van het uitvoeren van een diagnostische verrichting, waaronder risico’s van het gebruik van ioniserende straling, bekend zijn. Alleen dan kunnen deze risico’s goed gewogen worden tegen de risico’s van het niet uitvoeren van een procedure of tegen het uitvoeren van alternatieve, maar bijvoorbeeld minder sensitieve of specifieke procedures, die bovendien eventuele andere nadelige effecten hebben.

 

Voor veel diagnostische onderzoeken is het stralingsrisico laag en de rechtvaardiging evident. Echter, voor de betrokken zorgverleners is het niet altijd duidelijk wat de risico’s van de verschillende mogelijke onderzoeken zijn en in welke gevallen er wel sprake is van een hoog risico.

 

In deze module van de richtlijn worden de risico’s van verschillende beeldvormende procedures voor verschillende patiëntengroepen benoemd en aanbevelingen gegeven hoe dit risico voor de patiënt moet worden ingeschat.

-

GRADE

Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs om op basis van primaire data een uitspraak te doen over de risico’s van beeldvormende procedures.

Niet van toepassing omdat er geen systematische analyse van de literatuur kon worden uitgevoerd.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Wat zijn de nadelige effecten van beeldvorming met ioniserende straling?

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte het extra risico op kanker en eventuele gevolgen voor het ongeboren kind (miskraam, perinatale sterfte, congenitale afwijkingen, kanker, ontwikkelingsproblemen) door het gebruik van ioniserende straling bij beeldvorming als cruciale uitkomstmaten.

 

Bij het zoeken en selecteren van literatuur zijn deterministische effecten buiten beschouwing gelaten, omdat dit met name case reports zullen betreffen (zeer lage kwaliteit van bewijs).

 

Methodiek

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 29 augustus 2019 met relevante zoektermen gezocht naar primaire studies die de nadelige effecten van beeldvorming met ioniserende straling onderzoeken. Om een overzicht te kunnen creëren van de risico’s van verschillende soorten beeldvormende procedures voor verschillende populaties, is ervoor gekozen om de search in eerste instantie te beperken tot systematische reviews. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 206 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: het betreft patiënten die medische beeldvorming met ioniserende straling ondergaan en er wordt primaire data gerapporteerd op basis waarvan het risico op kanker of de gevolgen voor het ongeboren kind kunnen worden bepaald.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 46 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 36 studies definitief geëxcludeerd (zie selectietabel onder het tabblad Verantwoording). Redenen hiervoor waren met name een onjuiste studiepopulatie of het berekenen van risico’s met behulp van modellen en niet op basis van primaire data. Uit de overgebleven studies werd duidelijk dat het niet haalbaar is om op basis van primaire data een redelijk overzicht te krijgen van de risico’s van verschillende beeldvormende procedures voor verschillende populaties (zie selectietabel onder tabblad Verantwoording). Er zijn veel varianten van onderzoekspopulaties en beeldvormende onderzoeken mogelijk en zelfs systematische reviews bevatten vaak een zeer specifieke vraagstelling. Systematische reviews met een grotere reikwijdte werden niet gevonden. Daarnaast is de bewijskracht in de gevonden systematische reviews beperkt, met name vanwege het retrospectieve karakter van de studies. De werkgroep heeft daarom besloten om de overgebleven studies niet verder te beoordelen en systematisch uit te werken, maar deze, waar relevant, wel mee te nemen onder de overwegingen.

  1. AAPM (2018). AAPM Position Statement on Radiation Risks from Medical Imaging Procedures. Geraadpleegd via https://www.aapm.org/org/policies/details.asp?type=PP&id=439.
  2. Amirifar P, Reza Ranjouri M, Yazdani R, Abolhassani H, Aghamohammadi A, Ataxia-telangiectasia: A Review of Clinical Features and Molecular Pathology Pediatr Allergy Immunol 2019 , 30 (3), 277-288.
  3. Baert A, Depuydt J, Van Maerken T, Poppe B, Malfait F, Van Damme T, De Nobele S, Perletti G, De Leeneer K, Claes KBM, Vral A. Analysis of Chromosomal Radiosensitivity of Healthy BRCA2 Mutation Carriers and Non-Carriers in BRCA Families With the G2 Micronucleus Assay Oncol Rep , Mar 2017, 37 (3), 1379-1386.
  4. Balter S, Hopewell JW, Miller DL, Wagner LK, Zelefsky MJ. Fluoroscopically guided interventional procedures: a review of radiation effects on patients' skin and hair. Radiology. 2010 Feb;254(2):326-41.
  5. Bbs (2017, 23 oktober). Besluit Basisveiligheidsnormen stralingsbescherming. Geraadpleegd via: https://wetten.overheid.nl/BWBR0040179/2018-07-01,
  6. Bithell JF, Stewart AM. Pre-natal irradiation and childhood malignancy: a review of British data from the Oxford Survey. Br J Cancer. 1975; 31:271–287.
  7. Bos, A.J.J. , Draaisma, F.S., Okx, W.J.C. (2007). Inleiding tot de Stralingshygiëne. Den Haag, Nederland: Sdu Uitgevers.
  8. Chen JX, Kachniarz B, Gilani S, Shin JJ. Risk of malignancy associated with head and neck CT in children: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 Oct;151(4):554-66.
  9. Chrzanowska, K.H.,Gregorek H, Dembowska-Bagińska B, Kalina M.A. Digweed M. Nijmegen Breakage Syndrome (NBS) Orphanet J Rare Dis 2012 Feb 28, 7-13
  10. Faulkner K, Vañó E. Deterministic effects in interventional radiology. Radiat Prot Dosimetry. 2001;94(1-2):95-8.
  11. HPA (2009). Health Protection Agency. Ionising radiation: protecting pregnant patients during diagnostic medical exposures. Report HPA-RCE-9. 2009.
  12. HPA (2011). Health Protection Agency. Radiation Risks from Medical X-ray Examinations as a Function of the Age and Sex of the Patient. Report HPA-CRCE-028. 2011 Oct.
  13. HPS (2019, februari). Radiation risk in perspective. Position statement of the Health Physics Society. Geraadpleegd via http://hps.org/documents/radiationrisk.pdf.
  14. ICRP (1984). Early and Late Effects of Radiation in Normal Tissues and Organs – Threshold Doses for Tissue Reactions in a Radiation Protection Context. In Nonstochastic Effects of Ionizing Radiation. ICRP Publication 41. Ann. ICRP 14 (3).
  15. ICRP (2000). Pregnancy and Medical Radiation. ICRP Publication 84. Ann. ICRP 30 (1).
  16. ICRP (2000b). Avoidance of Radiation Injuries from Medical Interventional Procedures. ICRP Publication 85. Ann. ICRP 30 (2).
  17. ICRP (2001). Radiation and your patient - A Guide for Medical Practitioners. ICRP Supporting Guidance 2. Ann. ICRP 31 (4).
  18. ICRP (2003). Biological Effects after Prenatal Irradiation (Embryo and Fetus). ICRP Publication 90. Ann. ICRP 33 (1-2).
  19. ICRP (2007). The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 103. Ann. ICRP 37 (2-4).
  20. ICRP (2012). ICRP Statement on Tissue Reactions / Early and Late Effects of Radiation in Normal Tissues and Organs – Threshold Doses for Tissue Reactions in a Radiation Protection Context. ICRP Publication 118. Ann. ICRP 41(1/2).
  21. ICRP (2012b). Compendium of Dose Coefficients based on ICRP Publication 60. ICRP Publication 119. Ann. ICRP 41(Suppl.).
  22. Imanishi Y, Fukui A, Niimi H, Itoh D, Nozaki K, Nakaji S, Ishizuka K, Tabata H, Furuya Y, Uzura M, Takahama H, Hashizume S, Arima S, Nakajima Y. Radiation-induced temporary hair loss as a radiation damage only occurring in patients who had the combination of MDCT and DSA. Eur Radiol. 2005 Jan;15(1):41-6.
  23. Jansen-van der Weide MC, Greuter MJW, Jansen L, Oosterwijk JC, Pijnappel RM, de Bock GH. Exposure to low-dose radiation and the risk of breast cancer among women with a familial or genetic predisposition: a meta-analysis. Eur Radiol 2010, 20: 2547–2556.
  24. Jaschke W, Schmuth M, Trianni A, Bartal G. Radiation-Induced Skin Injuries to Patients: What the Interventional Radiologist Needs to Know. Cardiovasc Intervent Radiol. 2017 Aug;40(8):1131-1140.
  25. Kiemeney L, Lemmers F, Verhoeven R, Aben K, Honing C, de Nooijer J, Peeters P, Visser O, Vlems F. De kans op kanker voor Nederlanders. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2233-41.
  26. Knox EG, Stewart AM, Kneale GW, Gilman EA. Prenatal irradiation and childhood cancer. J Soc Radiol Prot. 1987; 7:177–189.
  27. Linet MS, Slovis ThL, Miller DL, Kleinerman R., Lee Ch, Rajaraman P, Berrington de Gonzalez A. Cancer risks associated with external radiation from diagnostic imaging procedures. CA Cancer J Clin. 2012 ; 62(2): 75–100.
  28. Mettler FA Jr, Huda W, Yoshizumi TT, Mahesh M. Effective doses in radiology and diagnostic nuclear medicine: a catalog. Radiology. 2008 Jul;248(1):254-63.
  29. Pijpe A, Andrieu N, Easton DF, Kesminiene A, Cardis E, Noguès C, Gauthier-Villars M, Lasset C, Fricker JP, Peock S, et al. Exposure to diagnostic radiation and risk of breast cancer among carriers of BRCA1/2 mutations: retrospective cohort study (GENE-RAD-RISK) BMJ 2012, 345: 1-15.
  30. Raabe OG. Toward improved ionizing radiation safety standards. Health Phys. 2011 Jul;101(1):84-93.
  31. NCRP (2004). National Council on Radiation Protection and Measurements, “Structural shielding design for medical x‐ray imaging facilities,” NCRP Report No. 147, National Council on Radiation Protection and Measurements, Bethesda, Maryland, 2004.
  32. NVNG (2017). Procedure guidelines Nuclear Medicine 2016, Dutch Society of Nuclear Medicine. Neer, Nederland: Kloosterhof Neer B.V.
  33. RIVM (2018). Stralingsbelasting in Nederland. Geraadpleegd oktober 2020 via: https://www.rivm.nl/stralingsbelasting-in-nederland.
  34. Socol Y, Dobrzyński L. Atomic Bomb Survivors Life-Span Study: Insufficient Statistical Power to Select Radiation Carcinogenesis Model. Dose Response. 2015 May 4;13(1).
  35. Stewart AM, Webb J, Giles D, Hewitt D. Malignant disease in childhood and diagnostic irradiation in utero. Lancet. 1956; ii:447.
  36. Stewart A, Webb J, Hewitt D. A survey of childhood malignancies. Br Med J. 1958; 1:1495–1508.
  37. Tubiana M. Dose-effect relationship and estimation of the carcinogenic effects of low doses of ionizing radiation: the joint report of the Académie des Sciences (Paris) and of the Académie Nationale de Médecine. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Oct 1;63(2):317-9.
  38. Tubiana M, Aurengo A, Averbeck D, Masse R. The debate on the use of linear no threshold for assessing the effects of low doses. J Radiol Prot. 2006 Sep;26(3):317-24.
  39. UNSCEAR (2001). Hereditary Effects of Radiation. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. UNSCEAR 2001 Report to the General Assembly, with Scientific Annex. Geraadpleegd via https://www.unscear.org/unscear/en/publications.html.
  40. UNSCEAR (2013). Sources, effects and risks of ionizing radiation. Volume II. Annex B - Effects of radiation exposure of children. Geraadpleegd via https://www.unscear.org/unscear/en/publications.html.
  41. Yamashita T , Nakahata T, Current Knowledge on the Pathophysiology of Fanconi Anemia: From Genes to Phenotypes Int J Hematol 2001,74 (1), 33-41

Selectietabel

Eerste auteur en jaartal

In-/exclusie?

Reden

Wang, 2018

Exclusie

Andere populatie (voornamelijk personeel)

Qu, 2018

Exclusie

Andere populatie (nuclear industy workers)

Ko, 2018

Exclusie

Andere populatie (medical radiation workers)

Han, 2018

Inclusie

 

Shore, 2017

Exclusie

Andere populatie (beroepsmatig of op andere wijze blootgesteld aan hoge achtergrondstraling in omgeving)

Gao, 2015

Exclusie

Andere populatie (blootgesteld aan straling door radiotherapie)

Chen, 2014

Inclusie

 

Little, 2012

Exclusie

Andere populatie.(Japanse atoombom survivors en beroepsmatig blootgestelden)

Braganza, 2012

Exclusie

Andere interventie (blootgesteld aan straling door radiotherapie of atoombom)

Akiba, 2012

Exclusie

Andere populatie (nuclear workers)

Daniels, 2011

Exclusie

Andere populatie (blootgesteld aan straling door occupational of environmental settings)

Yousif, 2010

Exclusie

Andere populatie (occupational exposure)

Jansen-Van Der Weide, 2010

Inclusie

 

Wilkinson, 1991

Exclusie

Andere populatie (nuclear workers)

Younger, 2019

Exclusie

Andere vraagstelling. Niet wat de risico’s zijn, maar hoe je hier over communiceert.

Yan, 2019

Exclusie

Andere populatie (blootgesteld aan straling door radiotherapie)

De Felice, 2019

Inclusie

 

Dallmer, 2019

Exclusie

Geen primaire data voor risico op kanker

Yecies, 2018

Inclusie

 

Yecies, 2018b

Exclusie

Andere populatie (ook personeel en ook therapeutische blootstelling aan straling)

Tang, 2018

Exclusie

Niet systematische review

Snowsill, 2018

Exclusie

Betreft een boek over (kosten)effectiviteit van screening naar longkanker

Lu, 2018

Exclusie

Andere populatie (blootgesteld aan straling door radiotherapie)

Taylor, 2017

Exclusie

Andere populatie (blootgesteld aan straling door radiotherapie)

Zhao, 2016

Exclusie

Andere populatie (blootgesteld aan straling door radiotherapie)

Meulepas, 2016

Exclusie

andere vraagstelling: worden studies naar radiation risk door CT bij kinderen confounded door unmeasured cancer susceptibility syndromes (CSS)

Xu, 2015

Inclusie

 

Rodriquez-Merchan, 2015

Exclusie

Andere populatie (blootgesteld aan straling door radiosynovectomy)

Li, 2015

Exclusie

Betreft een reactie op oud artikel

Hikino, 2015

Inclusie

 

Oh, 2014

Exclusie

Voornamelijk studies die risico op kanker rapporteren op basis van niet primaire data

Lassi, 2014

Exclusie

Andere populatie (environmental radiant exposure)

Oorodnik, 2013

Exclusie

Andere populatie (chernobyl-disaster-exposed women)

Hammer, 2013

Exclusie

Andere populatie (occupational exposure)

Berrington, 2013

Exclusie

Andere populatie (blootgesteld aan straling door radiotherapie)

Tanooka, 2011

Exclusie

Risico op kanker op basis van niet primaire data

Little, 2010

Exclusie

Andere uitkomstmaat: circulatory disease risk. Ook beperkt aantal studies over diagnostische blootstelling aan straling

Stein, 2008

Inclusie

 

Schulze-Rath, 2008

Inclusie

 

Karatzis, 2008

Exclusie

Andere populatie (voornamelijk exposure door therapeutic procedures)

Rice, 207

Inclusie

 

Little, 2007

Exclusie

Straling van internal emitters wordt vergeleken met straling van atoombom survivors

Smits, 2006

Exclusie

Methodologie niet duidelijk

Baker, 2006

Exclusie

Niet systematische review

Fink, 2005

Exclusie

Andere populatie (nuclear workers en blootstelling door radiotherapie)

Cai, 1999

Exclusie

Andere vraagstelling. Over het effect van ioniserende en UV straling op Metallothionein

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 13-10-2021

Laatst geautoriseerd  : 13-10-2021

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de uitvoering van medische beeldvorming met ioniserende straling en vertegenwoordigers van aanvragende specialismen die te maken hebben met patiëntgroepen met speciale gevoeligheid voor beeldvorming met ioniserende straling.

 

Werkgroep

  • Dr. G.J.M.J. van den Aardweg, radiobioloog/stralingsdeskundige, NVRB
  • Dr. D.B.M. Dickerscheid, klinisch fysicus, Albert Schweitzer ziekenhuis (Dordrecht), NVNG
  • Dr. J.J. Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus MC (Rotterdam), NVOG
  • M. de Fluiter-Zeeman, senior beleidsmedewerker, NVMBR (tot augustus 2019)
  • S. Geers - van Gemeren, ambtelijk secretaris en verenigingsmanager, NVMBR (vanaf augustus 2019)
  • N. de Graaf, radioloog, Erasmus MC (Rotterdam), NVvR
  • Dr. ir. M. van Straten, klinisch fysicus, Erasmus MC (Rotterdam), NVKF (voorzitter)
  • M. van der Vlies, MSc, klinisch fysicus, LUMC (Leiden), NVKF
  • Dr. T.W. de Vries, kinderarts, Medisch Centrum Leeuwarden (Leeuwarden), NVK

 

Met ondersteuning van

  • K. Venhorst, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Met dank aan

  • Mr. S. Otters, jurist, Kennis- en Dienstverleningscentrum
  • Drs. K. Spijkers, senior adviseur, Patiëntenfederatie Nederland
  • Prof. dr. D.R.M. Timmermans, Professor in Public Health Risk Communication, Amsterdam UMC (Amsterdam)

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Vlies, van der

Klinisch fysicus (0,5 fte) en docent stralingsonderwijs (0,5 fte), Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), Leiden

Detachering als klinisch fysicus vanuit LUMC naar Groene Hart Ziekenhuis (GHZ), Gouda, 0,25 fte, van 1-1-2020 tot uiterlijk 01-10-2020.

 

Lid NVKF Commissie Stralingshygiëne, vanuit dit lidmaatschap deelname aan verschillende werkgroepen op gebied van stralingshygiëne (onbetaald)

Geen

Geen actie

Straten, van

Klinisch fysicus, Erasmus MC, Rotterdam

Lid NVKF Commissie Stralingshygiëne (onbetaald)

 

Voorzitter ECFS-CTN CT standaardisatie commitee (onbetaald)

Wetenschappelijke samenwerking met Siemens Healthineers op het gebied van computer tomografie (onbetaald)

Geen actie

Duvekot

Gynaecoloog-perinatoloog, afd. verloskunde, Erasmus MC, Rotterdam

Vervaardigen medische expertises (betaald)

Voorzitter commissie kwaliteitsdocumenten NVOG

 

Voorzitter adviescommissie richtlijnen FMS

 

Voorzitter richtlijnwerkgroep Luchtbehandeling op operatiekamers

Geen actie

Vries, de

Kinderarts, medisch centrum Leeuwarden, Leeuwarden

Redactielid Praktische Pediatrie (tegen vergoeding)

Lid wetenschappelijke adviesraad geneesmiddelenbulletin (vacatievergoeding)

Lid bestuur Nederlands Kenniscentrum Farmacotherapie bij Kinderen (vacatievergoeding)

Betrokken bij onderzoek, gefinancierd door ZonMw en het Longfonds

 

Lid van het bestuur van de Stichting Bevordering Radiologie bij Kinderen (SBKR). Doel van de stichting is het geven van nascholing en het ondersteunen van projecten die verbeteren van de kwaliteit van radiologisch onderzoek bij kinderen tot doel heeft.

Geen actie

Graaf, de

Radioloog, Erasmus MC Rotterdam

Bestuurslid NCS (Nederlandse Commissie voor Stralingsdosimetrie) – (onbetaald)

Voorzitter sectie Kinderradiologie, Ned. Ver. voor Radiologie – (onbetaald)

Geen

Geen actie

Dickerscheid

Klinisch fysicus Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

Geen

Geen

Geen actie

Fluiter-Zeeman, de

Senior beleidsmedewerker bij de NVMBR (Nederlandse Vereniging voor Medische Beeldvorming en Radiotherapie

Geen

Geen

Geen actie

Aardweg, van den

Radiobioloog
Werkgever: n.v.t.

ErasmusMC: colleges radiobiologie laboranten diagnostiek en radiotherapie (betaald)

 

LUMC: colleges radiobiologie en assistentie bij stralingspractica (betaald)

 
University of Oxford (UK): colleges radiobiologie (betaald)

Geen

Geen actie

Geers- van Gemeren

Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie, verenigingsmanager en ambtelijk secretaris, 0,89 fte

"Directeur Kwaliteitsregistratie en Accreditatie Beroepsbeoefenaren in de Zorg (KABIZ), betaald voor 16 uur per week

 

Bestuurslid Stichting Vrijwilligerswerk Waddinxveen, onbetaald"

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Borstkankervereniging Nederland (BN), Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK), Stichting Kind & Ziekenhuis (K&Z) en Patiëntenfederatie Nederland (PFN) voor de Invitational conference. Een vertegenwoordiger van Patiëntenfederatie Nederland (PFN) en een expert op het gebied van risicocommunicatie zijn daarnaast uitgenodigd om deel te nemen aan een werkgroepvergadering. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen en bij het opstellen van de overwegingen, met name bij de module ‘Communiceren over stralingsrisico’s’. Tevens is gebruik gemaakt van het rapport ‘Achterban raadpleging radiologische onderzoeken’ (PFN, september 2016), waarin de resultaten van een vragenlijst worden beschreven die PFN onder haar leden had uitgezet ten behoeve van het opstellen van een kennisagenda voor De Nederlandse Vereniging voor Radiologie. Ten slotte is de conceptrichtlijn voor commentaar voorgelegd aan Borstkankervereniging Nederland (BN), Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK), Stichting Kind & Ziekenhuis (K&Z) en Patiëntenfederatie Nederland (PFN).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg met betrekking tot risico’s van beeldvorming met ioniserende straling voor patiënten en verzorgers. De knelpunten zijn besproken en eventueel aangevuld tijdens de Invitational conference, waarbij vertegenwoordigers van de volgende partijen aanwezig waren: Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG), Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), Nederlandse Vereniging voor Radiobiologie (NVRB), Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie (NVMBR), Stichting Kind en Ziekenhuis (K&Z), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), Inspectie Gezondheidszorg en jeugd (IGJ) en RIVM Centrum (stralings)veiligheid. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Methode literatuursamenvatting

Bij de uitgangsvragen werden zoekvragen opgesteld waarnaar systematisch literatuuronderzoek is verricht. Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is voor zover van toepassing te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’. Het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs volgens GRADE was hier niet van toepassing.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling werden naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de fysica, wetgeving, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en werden gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep werd toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodules is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van de specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en ook aan de expert op het gebied van risicocommunicatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Communiceren over stralingsrisico’s