Hoe dient de aanvrager van beeldvorming met ioniserende straling het risico in te schatten voor verschillende patiënten(groepen) en verzorgers?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

1. Wat zijn de nadelige effecten?
2. Wat is de procedure gerelateerde kans op nadelige effecten bij patiënten en verzorgers?
3. Wat is de definitie van een hoog risico?
4. Wat zijn de specifieke risico’s voor kwetsbare groepen?

Hoewel met het uitgevoerde systematische literatuuronderzoek onvoldoende direct bewijs gevonden werd om uitspraken te kunnen doen over de nadelige effecten van (specifieke) medische beeldvorming met ioniserende straling, is er wel veel wetenschappelijke literatuur beschikbaar over de biologische effecten van ioniserende straling bij hoge blootstellingsniveaus. De belangrijkste databron waar veel analyses zich op baseren is de Life Span Study (LSS) van de atoombom overlevenden uit Hiroshima en Nagasaki (Socol, 2015).

Er zijn verschillende internationale (gouvernementele) organisaties die adviezen uitbrengen op het gebied van stralingsbescherming. De belangrijkste zijn: de International Commission on Radiological Protection (ICRP), de United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR) en de Committee on the Biological Effects of Ionizing Radiation (BEIR). De ICRP voert al decennialang systematische reviews uit van wetenschappelijke publicaties over gezondheidsrisico’s bij het gebruik van ioniserende straling en heeft verschillende risicomodellen opgesteld, gebaseerd op de LSS data, de kernramp bij Tsjernobyl en op bijvoorbeeld de gegevens van beroepsmatig blootgestelde personen. De aanbevelingen en systematische reviews van de ICRP vormen de basis voor (inter)nationale wetgeving.

Wat zijn de nadelige effecten?

In het algemeen kunnen biologische effecten van ioniserende straling in twee groepen worden ingedeeld (ICRP, 2007; Bos, 2007):

1. weefsel- en orgaaneffecten - In vakliteratuur ook wel deterministische effecten genoemd. Ten gevolge van (hoge) doses ioniserende straling op een weefsel kunnen vanaf een (weefselspecifieke) drempelwaarde klinisch waarneembare effecten ontstaan. Boven de drempelwaarde loopt de waarschijnlijkheid van het optreden van effecten bij een individu zeer snel op met kleine toename in dosis.
   Deze effecten kunnen relatief vroeg (binnen 2 maanden) ontstaan, zoals haaruitval, huidreacties en ook zeer ernstige effecten zoals het beenmerg- en darm-syndroom. Ook late effecten (> 6 maanden) kunnen optreden, zoals vermindering van functie van diverse organen, huidreacties, schade aan het zenuwstelsel. Drempelwaarden voor de stralingsdoses bij deterministische effecten worden in principe altijd in de natuurkundige grootheid geabsorbeerde dosis met eenheid milligray (mGy) uitgedrukt.
2. carcinogene en erfelijke effecten – In vakliteratuur ook wel stochastische effecten genoemd. Dit betreft de inductie van kanker en overerfbare DNA schade. Bij deze groep effecten wordt veelal aangenomen dat er geen sprake is van een drempelwaarde; de kans op het optreden van carcinogene en erfelijke effecten neemt toe met de geabsorbeerde stralingsdosis. Carcinogene effecten kunnen optreden bij lagere doses dan die voor weefsel- en orgaaneffecten. De kans op deze effecten hangt ook af van het type weefsel dat is blootgesteld aan straling. Omdat weefsels verschillen in gevoeligheid voor deze effecten (longweefsel is bijvoorbeeld gevoeliger voor straling dan de huid) en omdat de soort kanker de letaliteit, kwaliteit van leven en verloren levensjaren bepaalt, wordt hiervoor gecorrigeerd door de effectieve dosis te gebruiken met de eenheid millisievert (mSv) (Bos, 2007).

Overzicht weefsel- en orgaaneffecten

Er is een aantal publicaties van de ICRP dat specifiek weefsel- en orgaaneffecten beschrijft, algemeen (ICRP, 1984) en ook in de context van medische procedures (ICRP, 2012; ICRP, 2000b). In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van drempeldoses voor verschillende effecten op weefsels en organen na acute bestraling met een hoog dosistempo. De effecten met de laagste drempeldoses zijn tijdelijke steriliteit vanaf 150 mGy op de testes en onderdrukking van hematopoeisis (vorming van de bloedcellen) vanaf 500 mGy.

Tabel 1 Huid (tabel 3.1 in ICRP, 2000b) en oog (ICRP, 2012) effecten en overige effecten (ICRP, 1984)

Huideffecten kunnen optreden bij doses op de huid die hoger zijn dan 2000 mGy.

In het algemeen kan gesteld worden dat bij blootstelling aan ioniserende straling ten behoeve van medische beeldvorming (vroege en late) weefsel- en orgaaneffecten niet optreden, met uitzondering van beeldvorming bij meervoudige en/of complexe interventieprocedures.

Overzicht van kansen op carcinogene en erfelijke effecten

De ICRP, UNSCEAR en BEIR maken gebruik van het zogenaamde linear-non-threshold (LNT) model voor een epidemiologische beschrijving van de dosis-effect relatie tussen de mate van stralingsblootstelling en de kans op tumoren en erfelijke schade. De data waar het LNT model op zijn gebaseerd, laten zien dat voor stralingsblootstellingen boven de 200 mSv er een lineaire dosis-effect relatie bestaat tussen de kans op fatale carcinogene en erfelijke effecten en de mate van blootstelling aan ioniserende straling (Socol, 2015). Deze ondergrens van 200 mSv ligt minstens 10 en vaak meer dan 100 tot 1000 keer hoger dan de typische blootstelling bij een beeldvormende procedure (met mogelijke uitzondering van bepaalde interventieprocedures). Extrapolatie van het LNT model voor de risico inschatting van individuele patiënten bij beeldvormende procedures onder de 200 mSv heeft een aantal belangrijke beperkingen. In de eerste plaats zijn er de statistische onzekerheden door ontbrekende data in dit lage dosisgebied. Verder wordt er geen rekening gehouden met leeftijd, geslacht en de exacte orgaandosis en stralingsgevoeligheid van de individuele patiënt.

Vanwege deze onzekerheden en het bestaan van studies die tot tegengestelde conclusies komen (Tubiana, 2006; Raabe, 2011; Socol, 2015; Chen, 2014) wordt het gebruik van het LNT model voor de risico-inschatting van medische beeldvorming als conservatief beschouwd. Er zijn bovendien meerdere internationale organisaties op het gebied van stralingsbescherming die waarschuwen voor het gebruik van risico-inschattingen van individuele blootstelling op basis van het LNT model (Tubiana, 2005; ICRP, 2007; AAPM, 2018; HPS, 2019).

Hoewel er dus verdeeldheid is over de accuraatheid van het LNT model bij lage en dus juist voor de beeldvormende diagnostiek relevante blootstellingen (onder de 200 mSv), hanteert de ICRP uit voorzorg de lineaire relatie ook bij lage en zeer lage blootstellingen. Het uitgangsprincipe is dat bij iedere blootstelling, hoe klein ook, er een kans bestaat op het optreden van carcinogene effecten. De ICRP voorspelt op basis van het LNT model voor een gemiddelde persoon uit een referentiepopulatie een toename van 0,005% kans op overlijden door carcinogene effecten per blootgestelde mSv (ICRP, 2007). Een blootstelling van 10 mSv door bijvoorbeeld een CT-scan zou dus leiden tot een extra kans op fatale kanker van 0,05%.

Overerfbare afwijkingen

Bij de nakomelingen van de overlevenden van Hiroshima en Nagasaki zijn wel indicaties voor genetisch overerfbare afwijkingen gevonden, maar dit is niet significant aantoonbaar. Door middel van plant- en dierexperimenten is aangetoond dat ioniserende straling mutageen kan zijn en genetische effecten kan induceren. Hoewel erfelijke effecten bij diermodellen zijn aangetoond, zijn deze niet bij de mens aangetoond (ICRP, 2001). De huidige inschatting van zowel de ICRP als de UNSCEAR is dat de kans op het induceren van genetisch overerfbare afwijkingen op 0,0002% per mSv gesteld kan worden (ICRP, 2007). Een blootstelling van 10 mSv door bijvoorbeeld een CT scan zou dus leiden tot een extra kans op genetisch overerfbare afwijkingen van 0,002%.

Wat is de procedure gerelateerde kans op nadelige effecten bij patiënten en verzorgers?

Bij de stralingsbelasting door beeldvorming met röntgenstraling is er sprake van twee soorten straling: primaire en verstrooide straling. Daarnaast is er nog lekstraling: de straling die ontsnapt vanuit de buisomhulling van de röntgenbuis. Lekstraling is veel kleiner dan de primaire en verstrooide straling en daarom verwaarloosbaar bij het inschatten van procedure gerelateerde kansen op nadelige effecten.

De primaire straling wordt gevormd door de stralingsbundel die uit de röntgenbuis komt en ofwel door de patiënt direct en volledig wordt geabsorbeerd, ofwel in een rechte lijn, zonder interactie, door of langs de patiënt heengaat en de detector bereikt. De overige straling valt onder de noemer strooistraling. Deze ontstaat voornamelijk in de patiënt en wordt deels ook door de patiënt geabsorbeerd. Weefsels die net buiten de primaire bundel liggen kunnen door strooistraling een stralingsbelasting ondervinden van dezelfde ordegrootte als weefsels in de primaire bundel. Daarnaast kan niet geabsorbeerde strooistraling de patiënt in alle mogelijke richtingen verlaten. Zodra het röntgentoestel niet straalt is er ook direct geen sprake meer van strooistraling.

Voor nucleaire geneeskundige procedures ligt dit anders. Daar wordt ten behoeve van de beeldvorming een radioactieve tracer aan de patiënt toegediend en afhankelijk van de gebruikte tracer blijft de patiënt gedurende enige tijd na toediening een bron van straling.

Hieronder worden de kansen op gezondheidseffecten die zouden kunnen optreden als gevolg van de primaire en verstrooide straling beschreven. De eventuele blootstelling van andere lichaamsdelen van de patiënt door de naar buiten getreden strooistraling wordt hierbij - zoals gebruikelijk - verwaarloosd. Zowel de kans op weefsel- en orgaaneffecten alsook de verhoogde kans op het optreden van carcinogene effecten wordt beschreven. De kans op genetisch overerfbare afwijkingen wordt buiten beschouwing gelaten omdat deze een factor 25 lager ligt dan de kans op carcinogene effecten. De kansen worden voor patiënten en verzorgers apart benoemd.

Wat betreft de weefsel- en orgaaneffecten is het mogelijk dat patiënten bij complexe beeldvormende interventie procedures blootgesteld worden aan doses boven 1000 mGy en daarmee (vroege en late) weefsel- en orgaanschade oplopen. Er is casuïstiek bekend van patiënten met necrotisch huidweefsel ten gevolge van straling bij meervoudige coronaire angiografie en angioplastiek procedures, haaruitval na neuro-embolisatie procedures en het afsterven van de onderhuid bij ablatie procedures (ICRP, 2000b; ICRP, 2012). Ook zijn gevallen bekend van patiënten met haaruitval nadat zij in een korte periode een combinatie van een hersenperfusie CT en een of meerdere embolisatie angiografie procedures hadden ondergaan (Balter, 2010; Faulkner, 2001; Imanishi, 2004). Er is ook casuïstiek bekend over huideffecten bij fluorosopische interventieprocedures op de CT (Jaschke, 2017) maar deze zijn bijzonder zeldzaam en treden pas op boven drempeldoses van 2000 mGy. Bij verzorgers is geen sprake van gerichte, primaire straling op één plek en is de effectieve dosis nooit hoger dan die van de patiënt (zie hieronder). Daarom schat de werkgroep de kans op weefsel- en orgaaneffecten voor verzorgers zowel bij radiologische als nucleaire onderzoeken op nihil.

Om de risico’s van het induceren van carcinogene effecten te kunnen inschatten heeft de werkgroep gekozen om van het LNT model en de effectieve dosis gebruik te maken. Dit biedt slechts een mogelijkheid om op populatieniveau, dus zonder rekening te houden met eigenschappen en omstandigheden van het individu zoals leeftijd en levensverwachting, blootstelling aan ioniserende straling (aangeduid met mSv) om te zetten naar een (conservatieve) schatting voor de extra kans op het optreden van fatale carcinogene en erfelijke effecten binnen een populatie. Het effect is cumulatief, dat wil zeggen dat bij meerdere blootstellingen de kansen op het optreden van carcinogene effecten bij elkaar opgeteld moeten worden. Zoals hierboven vermeld hanteert de ICRP een lineaire dosis-effect relatie waarbij een extra kans op fatale carcinogene effecten van 0,005% per mSv wordt voorspeld.

De onderstaande tabellen geven een overzicht van de typische dosis en de daarbij geschatte extra kans op fatale kanker voor verschillende conventionele en interventionele radiologische onderzoeken, verschillende gebruikelijke CT-scans en veelvoorkomende beeldvormende onderzoeken in de nucleaire geneeskunde (Mettler, 2008). De gebruikte literatuur stamt uit 2008. Hedendaagse doses en bijbehorende risico’s liggen lager omdat de hedendaagse beeldvormende apparatuur standaard verschillende dosisbesparende technieken toepast. De genoemde extra kans op fatale kanker komt bovenop de door Kiemeney (2008) genoemde gemiddelde kans van ongeveer 33% voor Nederlanders om vóór het 80^e levensjaar kanker te krijgen en daar mogelijk aan te overlijden.

Tabel 2 Gemiddelde effectieve dosis en maximale extra kans op overlijden aan door straling geïnduceerde kanker bij conventionele radiologie bij volwassenen (Mettler, 2008)

Tabel 3 Gemiddelde effectieve dosis en maximale extra kans op overlijden aan door straling geïnduceerde kanker bij CT bij volwassenen (Mettler, 2008)

Tabel 4 Gemiddelde effectieve dosis en maximale extra kans op overlijden aan door straling geïnduceerde kanker bij interventie Radiologie bij volwassenen (Mettler, 2008)

Tabel 5 Gemiddelde effectieve dosis en maximale extra kans op overlijden aan door straling geïnduceerde kanker bij nucleaire diagnostiek bij volwassenen (NVNG, 2017)

* De stralingscomponent van de CT-scan is hierbij niet meegenomen

Een uitgebreid overzicht van de stralingsdosis bij nucleair geneeskundige beeldvorming is terug te vinden in de procedure guidelines van de NVNG (NVNG, 2017).

De mate van eventuele blootstelling van de verzorger door de strooistraling van de patiënt bij conventionele röntgenfotografie, CT of doorlichting is afhankelijk van de blootstelling van de patiënt door de primaire bundel ten tijde van de opname. De werkgroep schat de effectieve dosis voor de verzorger hierbij als volgt af. Uit de literatuur is bekend dat de relatie tussen strooistraling op één meter afstand en de primaire bundel gegeven wordt door een conversiefactor van maximaal 0,08 mGy voor de verzorger per dosis-oppervlakte-product van 1 mGy·m² voor de patiënt (NCRP, 2004). Veiligheidshalve kan bij diagnostische beeldvorming aangenomen worden dat 0,08 mGy overeenkomt met 0,08 mSv (ICRP, 2012b). De conversiefactor van het dosis-oppervlakte-product naar de effectieve dosis voor de patiënt verschilt per onderzoek. In het bekken en abdomen is deze het grootst (ongeveer 2 mSv per mGy·m²), in de thorax is deze bijna gehalveerd (ongeveer 1 mSv per mGy·m²) (HPA, 2011). Op basis hiervan is bij beeldvorming van de torso de effectieve dosis voor de verzorger op één meter afstand hooguit 8% van de dosis voor de patiënt is. Gebaseerd op de kwadratenwet, kan als vuistregel worden aangehouden dat de kansen op fatale kanker voor de verzorger op ongeveer 30 centimeter afstand van de patiënt bij onderzoeken van de torso nog steeds lager zijn dan de genoemde kansen voor de patiënt. Voor onderzoeken van het hoofd of de extremiteiten kan de effectieve dosis voor de verzorger relatief hoog zijn ten opzichte van de dosis voor de patiënt. Dit komt door de relatief lage conversiefactor van dosis-oppervlakte-product naar effectieve dosis voor de patiënt bij deze onderzoeken (HPA, 2011). De werkgroep merkt op dat de kansen op fatale kanker in absolute zin laag blijven bij deze onderzoeken (zie tabel 2 en 3).

In het geval van nucleair geneeskundige procedures wordt de mate van blootstelling van de verzorger door de straling uit de patiënt bepaald. De totale blootstelling van de verzorger hangt onder meer af van de hoeveelheid toegediende radioactieve tracer, de tijd tussen toediening en blootstelling, de duur van de blootstelling en de afstand tussen de verzorger en de patiënt. In sommige gevallen kan het zijn dat de patiënt gedurende enige tijd na de procedure specifieke leefregels meekrijgt, juist om te garanderen dat het risico van verzorgers laag blijft. Men mag er ook vanuit gaan dat zodra er geen leefregels van toepassing zijn, er ook geen hoog risico is voor verzorgers.

Wat is de definitie van een hoog risico?

Volgens de WGBO geldt er een informatieplicht voor de te verwachten gevolgen en de voorzienbare risico’s van behandeling. In het algemeen behoeven risico’s en gevolgen waarvan de kans dat het effect zich voordoet kleiner is dan 1% niet gemeld te worden. Deze grens kan lager zijn als er sprake is van een ingrijpend effect (zie module “Communiceren over stralingsrisico’s”). Hoewel het krijgen van kanker of erfelijke schade ingrijpend kan worden genoemd, ziet de werkgroep hierdoor geen reden om altijd te spreken van een hoog stralingsrisico. De reden hiervoor is dat in werkelijkheid de kans op tumoren en erfelijke schade lager dan geschat en misschien zelfs nul zal zijn. Het LNT model is immers een conservatieve benadering en de effecten zijn moeilijk aantoonbaar bij lage dosis waaraan volwassenen en kinderen bij eenmalige beeldvormende onderzoeken worden blootgesteld.

De werkgroep is van mening dat er gesproken kan worden van een hoog stralingsrisico wanneer er een informatieplicht geldt. Geldt deze informatieplicht niet, dan spreekt de werkgroep van een laag risico.

Uitgaande van het LNT-model, is voor een gemiddelde patiënt bij één of meerdere geplande beeldvormende procedures met in totaal een effectieve dosis van meer dan 200 mSv sprake van een hoog stralingsrisico, als gevolg van meer dan 1% kans op fatale carcinogene effecten. Voor volwassenen kan dit als vuistregel worden gehanteerd. Kinderen worden als kwetsbare groep gezien, omdat ze in het algemeen gevoeliger voor straling zijn, en hiervoor geldt een andere benadering (zie hieronder).

Er is daarnaast ook een hoog stralingsrisico bij (interventionele) beeldvormende procedures indien de cumulatieve blootstelling van weefsels of organen boven de drempeldoses voor weefsel- en orgaaneffecten komt (> 2000 mGy voor huideffecten en > 150 mGy voor tijdelijke steriliteit van de testes).

Wat zijn de specifieke risico’s voor kwetsbare groepen?

De werkgroep verstaat onder kwetsbare patiënten: zwangere patiënten (in het bijzonder de foetus), (jonge) kinderen en patiënten met genetische gevoeligheid voor straling.

Het embryo of de foetus bij zwangere patiënten

Er zijn stralingsrisico’s voor het embryo of de foetus, afhankelijk van het stadium van de zwangerschap en de geabsorbeerde dosis. Het grootste risico is gedurende de organogenesis in het 1e trimester en wordt minder naarmate de zwangerschap vordert.

Malformaties hebben een drempeldosis van 100 tot 200 mGy of hoger en uiten zich via afwijkingen van het skelet en spierstelsel. De ICRP geeft een overzicht van mogelijk geïnduceerde orgaan en weefsel effecten in utero (ICRP, 2000; ICRP, 2003) (zie tabel 6).

Tabel 6 Overzicht van in uterus geïnduceerde deterministische effecten (ICRP, 2000; ICRP, 2003)

De Oxford Survey of Childhood Cancer is de eerste studie die een verband aangeeft tussen lage diagnostische doses en carcinogene effecten voor de foetus (Stewart, 1956; Stewart, 1958) Ongeveer 23500 zwangere vrouwen die diagnostische procedures ondergingen worden vergeleken met een even grote controle groep op het ontwikkelen van leukemie bij het kind in de eerste 15 levensjaren. De controle groep heeft per definitie een relatief risico (RR) van 1,0, terwijl de blootgestelde groep een RR gaf van 1,4, een significante toename van 40%. Omgerekend naar dosis betekent dit dat per mGy 0,006% van de geboren kinderen leukemie ontwikkelen. Aanvankelijke scepsis over deze resultaten werden in een heranalyse ontkracht (Bithell, 1975; Knox, 1987). In een zeer uitgebreide review (Linet, 2012) komen alle aangehaalde studies over dit onderwerp op een RR van rond de 1,4. De ICRP geeft op basis van de beoordeling van verscheidene studies een bereik voor de risico coëfficiënt van 0,005 tot 0,007% per mGy (ICRP, 2003). BEIR neemt aan dat de risico coëfficiënt niet wezenlijk verschilt van de risico coëfficiënt voor kinderen van 0-5 jaar en komt op 0,04% per mGy. De werkgroep beseft dat een betrouwbare schatting van deze kans op stochastische effecten, zeker bij de relatief lage doses van medische beeldvorming, moeilijk gemaakt kan worden. Om toch een indruk te kunnen krijgen van deze risico’s is gekozen om, in navolging van de Health Protection Agency (HPA), een afgeronde risicocoefficent van 0,01% per mGy te hanteren. In tabel 7 staat een overzicht van de typische dosis voor de foetus bij een aantal onderzoeken met de bijbehorende maximale extra kans op kinderkanker. Een uitgebreider overzicht is terug te vinden in de publicatie van de HPA (HPA, 2009).

Tabel 7 Overzicht van typische dosis voor de foetus en maximale extra kans op kinderkanker voor verschillende onderzoeken (HPA, 2009)

Op basis van de drempelwaarden in tabel 6 en de typische doses voor de foetus in tabel 7 concludeert de werkgroep dat bij standaard diagnostiek er geen kans bestaat op het veroorzaken van foetale sterfte, malformaties of beperkingen van mentale ontwikkeling. Bij het ondergaan van meerdere en/of uitzonderlijk lange interventieprocedures bestaat die kans wel. In dat geval dient altijd vooraf een klinisch fysicus te worden geraadpleegd. Aangezien de extra kans op kanker onder de 1% blijft, concludeert de werkgroep tevens dat enkelvoudige medische beeldvorming tijdens de zwangerschap geen hoog risico vormt.

Kinderen

Het vergelijken van de effecten van blootstelling aan straling tussen kinderen en volwassenen is gecompliceerd. De United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR) gaat uitgebreid in op de effecten van stralingsblootstelling van kinderen in Volume II, scientific ANNEX B van het 2013 Report (UNSCEAR, 2013).

In ongeveer 15% van de tumortypes (onder andere blaaskanker) lijkt het erop dat kinderen een gevoeligheid voor straling hebben die vergelijkbaar is met volwassenen. Dat wil zeggen dat het verwachte extra aantal gevallen van deze types kanker ten gevolge van ioniserende straling net zoveel zal zijn voor een groep kinderen als voor een groep volwassenen.

In 10% van de tumortypes zijn kinderen minder stralingsgevoelig. Dit geldt bijvoorbeeld voor longkanker. Als een kind een dosis straling op de longen krijgt, leidt dit minder vaak tot longkanker in vergelijking met een volwassene die dezelfde hoeveelheid straling op de longen ontvangt.

Voor 30% van de tumor types (onder andere Hodgkin’s lymphoom, prostaat, rectum en uterus kanker) wordt aangenomen dat er een zwakke of geen relatie is tussen het risico na blootstelling en de leeftijd van blootstelling. In 20% van de tumor types (onder andere oesophagus kanker) zijn de data te zwak om conclusies te kunnen trekken over verschillen in risico als functie van de leeftijd van blootstelling.

Om een inschatting van de risico’s voor blootgestelde kinderen te kunnen maken is het noodzakelijk om de specifieke details van de blootstelling en alle relevante variabelen goed in kaart te brengen. Het is ondoenlijk om in het algemeen voor alle mogelijke onderzoeken een nauwkeurige inschatting van de risico’s voor kinderen te geven. Per individu zijn daarvoor specifieke details van blootstelling en relevante variabelen als leeftijd, geslacht, bijkomende ziekten en beeldvormende procedures nodig. Door de UNSCEAR wordt voor kinderen een risicofactor van 2 tot 3 aangenomen in vergelijking met volwassenen, alhoewel dit getal niet statistisch is onderbouwd. De werkgroep beveelt daarom aan om bij kinderen het risico met een factor 3 te verhogen en een klinisch fysicus te raadplegen bij risico’s die dan in de buurt van de ondergrens voor hoog risico van 1% komen. De klinisch fysicus kan dan een meer specifieke dosis- en risicoschatting maken.

Specifieke individuen met een genetisch bepaalde overgevoeligheid voor straling

Er zijn aanwijzingen dat individuen met Ataxia Telangiectasia (Amirifar, 2019), Nijmegen breakage syndrome (Chrzanowska, 2012), of Fanconi anemia (Yamashita, 2001) die door deze genetische afwijkingen gevoeliger zijn voor het ontwikkelen van kanker, ook gevoeliger zijn voor het ontwikkelen van kanker door blootstelling aan straling. Een rigoureuze statistische onderbouwing ontbreekt hier vooralsnog voor, omdat het vaak om kleine aantallen gaat. Voor individuen van deze subpopulaties zou dit impliceren dat het risico op het ontwikkelen van kanker door blootstelling aan straling boven de 0,005% per mSv ligt.

In vitro studies laten een verhoogde radiosensitiviteit zien voor diverse celtypen afkomstig van vrouwen met een mutatie in het borstkankergen BRCA2 (Baert, 2017).

Uit een meta-analyse van 7 retrospectieve studies (Jansen-van der Weide, 2010) blijkt dat bij meerdere thorax opnames (≥ 5) er een significant verhoogd risico is voor mamma tumoren bij vrouwen met een BRCA1/2 mutatie. Ook blijkt er een verhoogd risico te zijn bij thorax opnames bij een leeftijd onder de 20 jaar. Een Europese studie (Pijpe, 2012) toont aan dat er bij cumulatieve doses ≥ 17,4 mGy een significant verhoogd risico is op mamma tumoren voor vrouwen met een BRCA1/2 mutatie. Ook deze studie laat een verhoogd risico zien bij opnames onder het 20^ste levensjaar.