Wat is de beste manier om over stralingsrisico’s met de patiënt/verzorger te communiceren?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

1. Bij welke risico’s moet de patiënt actief worden geïnformeerd en is expliciete toestemming nodig?
2. Wat is de perceptie van het risico en welke factoren zijn van belang voor een goede risicocommunicatie?
3. In welke vorm kan het beste worden geïnformeerd?
4. Wie kan het beste informeren?

Bij welk risico moet de patiënt actief worden geïnformeerd en is expliciete toestemming nodig?

Wet- en regelgeving

Beeldvorming met ioniserende straling is (onderdeel van) een medische behandeling en brengt mogelijk risico’s met zich mee (zie module “Stralingsrisico’s bij medische beeldvorming”). Op basis van het LNT-model is er een kans op tumoren en genetische schade, ook bij een eventueel ongeboren kind. Verder zijn bij sommige procedures weefsel- of orgaaneffecten beschreven. Daarom is ‘informed consent’ nodig: De patiënt moet toestemming geven nadat de arts de patiënt op een begrijpelijke en zo volledig mogelijke wijze heeft geïnformeerd over de voor- en nadelen van de behandeling. Het naleven door artsen van het beginsel van ‘informed consent’ is een verplichting vanuit de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), maar is volgens de KNMG niet alleen in juridisch opzicht van belang. Goede communicatie met de patiënt is goed voor het wederzijds vertrouwen en bevordert de relatie tussen arts en patiënt. Het gegeven dat een risico niet weg te nemen valt (zoals de kans op tumoren en genetische schade bij ioniserende straling), is geen reden om van het verstrekken van informatie af te zien. Juist door informatie kan de patiënt voorbereid zijn op (de onaangename kanten van) bepaalde risico’s, ook al is daar verder niets aan te doen (KNMG, 2001; KNMG, z.d.; Younger, 2019).

Op verzorgers is de WGBO niet van toepassing, maar volgens de definitie van verzorgers in het Besluit basisveiligheidsnormen stralingsbescherming (Bbs) is een informed consent wel aan de orde (zie ook Artikel 8.7, lid 2 van het Bbs). Een verzorger is immers een persoon die zich willens en wetens blootstelt aan ioniserende straling (Bbs, 2017). Vanuit het Bbs bestaat verder de verplichting om patiënten die diagnostiek met radioactieve stoffen ondergaan te informeren over de risico’s van straling (Artikel 8.9).

Informed consent in de praktijk

Uitgangspunt van de WGBO is dat de informatie de normale van de behandeling te verwachten gevolgen en de voorzienbare risico’s moet betreffen, dat wil zeggen de kansen en gevaren die tot de reële mogelijkheden behoren. In het algemeen behoeven niet gemeld te worden risico’s en gevolgen die ‘betrekkelijk gering’ of ‘te verwaarlozen gering’ zijn dan wel die zich ‘heel zelden’ voordoen. Zouden deze risico’s ook gemeld moeten worden, dan kan bij de patiënt onnodige onrust worden veroorzaakt. De rechtspraak levert vooralsnog slechts een zeer algemene, en enigszins arbitraire vuistregel op: Is de kans dat het effect zich voordoet 1% of hoger, dan valt het onder de informatieplicht. Is de kans kleiner, dan zal de ernst van het effect in de beschouwing moeten worden betrokken. De algemene regel is dan ook dat aan de informatieplicht zwaardere eisen worden gesteld naarmate de kans op het effect toeneemt of het effect ingrijpender is (KNMG, 2001).

Toestemming kan expliciet, maar ook impliciet of stilzwijgend gegeven worden. Bij een noodzakelijke of minder ingrijpende verrichting kan eerder toestemming worden verondersteld dan bij een ingrijpende, riskante of electieve behandeling. In dat laatste geval moet de patiënt expliciet instemmen met de behandeling en wordt dit ook door de arts in het dossier vastgelegd (KNMG, 2001; KNMG, z.d.).

In bepaalde situaties moet acuut worden ingegrepen en kan op toestemming van de patiënt of zijn vertegenwoordiger niet worden gewacht. Ook hiervoor geeft de WGBO een basis. Behandeling zonder toestemming is mogelijk indien ‘onverwijlde uitvoering van de verrichting nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen’ (KNMG, 2001).

Informatiebehoefte bij de patiënt over beeldvorming met ioniserende straling

Uit een studie van Lam (2015) blijkt dat ruim 90% van de patiënten zich niet bewust is dat ioniserende straling bij medische beeldvorming een mogelijk verhoogde kans op kanker geeft. Wat betreft CT-scans onderschat bijna 90% van de patiënten het risico of denkt dat er geen risico is. Bijna 80% schat het risico van een CT-onderzoek ten opzichte van een X-thorax te laag in. Geen van de ondervraagde ouders van kinderen voor wie een CT-scan was aanbevolen door hun arts weigerde de scan voor hun kinderen toen ze over de risico's werden geïnformeerd en een ruime meerderheid gaf de voorkeur aan een CT scan als die werd aanbevolen door hun arts, ondanks de risico's waarop ze werden gewezen (Lam, 2015).

In een enquête van de Patiëntenfederatie Nederland is gevraagd hoe belangrijk patiënten het vinden om bij radiologische onderzoeken te weten of straling schadelijk is, wat de lange termijn effecten zijn, hoe je lichaamsdelen die niet op de foto hoeven beter kunt beschermen tegen straling en of de nadelen van het onderzoek opwegen tegen de voordelen. Ruim 60% van de patiënten gaf voor al deze items aan het belangrijk tot heel belangrijk te vinden om daar informatie over te hebben. Vragen van patiënten over de effecten van straling en de bescherming daartegen kwamen vaak terug in de enquête (PFN, 2016).

Blijkbaar is de patiënt zich vaak niet bewust van de risico’s bij beeldvorming met ioniserende straling, of schat de patiënt de risico’s te laag in. Als de patiënt zich bewust is van de risico’s, wil hij daarover meestal geïnformeerd worden en laat hij de voordelen van het onderzoek vrijwel altijd prevaleren boven de risico’s.

Informatieverstrekking en het verkrijgen van toestemming bij beeldvorming met ioniserende straling

Wat betreft het verstrekken van informatie aan patiënten gaat de werkgroep uit van de hierboven genoemde criteria: Is de kans dat het effect zich voordoet groter dan 1%, of is de kans kleiner, maar het effect ernstig, dan moet de patiënt daarover geïnformeerd worden door de arts (‘actief informeren’). In overige gevallen hoeft de patiënt niet geïnformeerd te worden, tenzij de patiënt daar behoefte aan heeft (‘passief informeren’). De werkgroep koppelt de toestemming van de patiënt aan de informatieverstrekking: Als de patiënt actief geïnformeerd moet worden over de risico’s, is expliciete toestemming van de patiënt nodig en moet die worden vastgelegd in het dossier. Als actieve verstrekking van informatie niet nodig is, kan toestemming door de patiënt worden verondersteld (impliciete toestemming), ook als de patiënt op zijn verzoek (dus passief) is geïnformeerd.

Uitgaande van de informatie in module ‘Stralingsrisico’s bij medische beeldvorming’ is de kans op tumoren en erfelijke schade bij normaal uitgevoerde, enkelvoudige beeldvormingsprocedures met ioniserende straling minder dan 1% voor volwassenen, kinderen - zelfs de genetisch gevoeligere onder deze twee groepen - en ook voor de ongeboren vrucht in geval van zwangerschap van de patiënt (bij conventionele radiografie, onderzoeken met radiofarmaca en de meeste CT-onderzoeken zelfs ordegrootten minder). Hoewel de effecten - het krijgen van kanker of schade in het nageslacht - ernstig kunnen worden genoemd, vindt de werkgroep het actief informeren van patiënten over deze effecten niet nodig omdat in werkelijkheid de kans op tumoren en erfelijke aandoeningen lager en misschien zelfs nul zal zijn. Het LNT model is immers een conservatieve benadering en de effecten zijn nooit aangetoond bij de lage dosis waaraan volwassenen en kinderen bij eenmalige beeldvormende onderzoeken worden blootgesteld. Verder speelt mee dat patiënten niet de neiging hebben de procedure te weigeren als ze op de risico's worden gewezen. Voor enkelvoudige beeldvormingsprocedures kan in verband met deze risico’s dus impliciete toestemming door deze patiëntengroepen (of hun wettelijke vertegenwoordigers) worden verondersteld. Bij een geplande serie van onderzoeken (bijvoorbeeld een groot aantal follow-up CT-scans) waarbij de kans op tumoren en erfelijke schade groter is dan 1%, is actief informeren en expliciete toestemming wel noodzakelijk. Voor de volledigheid wordt opgemerkt dat beeldvormingsprocedures met ieder een andere medische indicatie niet als geplande serie van onderzoeken moet worden beschouwd, maar als aparte enkelvoudige beeldvormingsprocedures.

De werkgroep interpreteert bij verzorgers het willens en wetens als volgt. De verzorger wordt bij nucleair geneeskundige onderzoeken vanzelf actief geïnformeerd (door de patiënt) op het moment dat er leefregels gelden voor de patiënt. Bij radiologische onderzoeken wordt de verzorger vanzelf actief geïnformeerd wanneer er verzocht wordt om een loodschort te dragen. In alle overige gevallen volstaat volgens de werkgroep passieve informatieverstrekking. Als na de informatieverstrekking de verzorger zich bloot laat stellen aan straling, wordt impliciet zijn toestemming daarvoor verondersteld.

De kans op weefsel- en orgaanschade kan bij medische beeldvormingsprocedures met ioniserende straling vaak goed worden voorspeld. Normaliter zal deze schade niet optreden, maar bij sommige procedures (meestal complexe interventies met CT of onder doorlichting, zoals neuro-interventies) zijn ze niet of nauwelijks te voorkomen en treden ze vrijwel zeker op, of moet met het optreden van deze effecten rekening worden gehouden omdat de complexiteit van tevoren niet kan worden ingeschat. Bij verwachte weefsel- en orgaanschade of een reële kans daarop, is de werkgroep van mening dat de combinatie van de kans van optreden en de ernst van de schade reden is om de patiënt actief te informeren en dus ook expliciet toestemming te vragen. Andersom hoeft de patiënt niet geïnformeerd te worden als dergelijke effecten niet worden verwacht, tenzij de patiënt hierom vraagt.

In tabel 1 is het advies van de werkgroep aangaande informatieverstrekking en het verkrijgen van toestemming bij beeldvorming met ioniserende straling samengevat.

Tabel 1 Advies van de werkgroep aangaande informatieverstrekking en verkrijgen van toestemming bij beeldvorming met ioniserende straling

Met het bovenstaande wordt altijd invulling gegeven aan de informatiebehoefte van de patiënt: Hij wordt actief geïnformeerd als dat nodig is, of hij krijgt informatie als hij daarom vraagt. Verder is de werkgroep van mening dat met het bovenstaande verantwoord wordt omgegaan met patiënten die zich niet bewust zijn van de risico's: Als de risico's relevant zijn, worden de patiënten hierover actief geïnformeerd.

Als acuut ingegrepen moet worden en daarom op toestemming van de patiënt of zijn vertegenwoordiger niet kan worden gewacht, moet informatie over beeldvorming met ioniserende straling achteraf conform tabel 1 worden verstrekt.

Wat is de perceptie van het risico en welke factoren zijn van belang voor een goede risicocommunicatie?

Risicoperceptie

De perceptie die mensen hebben van een bepaald risico wordt niet bepaald door het risico zelf, maar door de zorgen die mensen hebben over of de angst die mensen hebben voor het risico. Hierdoor is er nauwelijks correlatie tussen de statistische rangschikking en de rangschikking die mensen maken van het aantal doden als gevolg van bepaalde risicovolle gebeurtenissen. Zaken die bij risicoperceptie meespelen zijn (Covello, 2011; Dauer, 2011; Greven, 2018; Groeneweg, 2018; Slovic, 2012; Younger, 2019; Petrova, 2018):

• Vrijwilligheid en redelijkheid van de blootstelling.
• De natuurlijk of technologisch aard van de bron.
• Onzekerheid over het optreden van het effect, op korte of lange termijn.
• Potentiële schade aan kinderen, zwangere vrouwen en andere kwetsbare groepen.
• Onzichtbaarheid van de bron en de effecten.

Bij ioniserende straling spelen al deze zaken een rol. Het eerste punt verklaart waarom het publiek grotere risico's ziet bij bijvoorbeeld kerncentrales en opslag van radioactief afval dan experts, terwijl het publiek veel kleinere risico's ziet dan experts bij medisch gebruik van straling.

Succesvolle risicocommunicatie

De angst voor of zorgen over de blootstelling aan ioniserende straling kan een goede communicatie en afgewogen beslissing over de beeldvormende procedure met ioniserende straling in de weg staan. Het kan leiden tot (Covello, 2011; Groeneweg, 2018):

• Het onvoldoende horen, begrijpen of opnemen van informatie, focus op de eerste en laatste boodschap, meer focus op het negatieve dan op het positieve, het verwerken van informatie op een lager niveau dan men is opgeleid en het verwerken van hooguit drie tot vijf boodschappen.
• Intense focus op vertrouwen, voordeel en eerlijkheid, behoefte aan empathie en negatieve interpretatie van non-verbale signalen.
• Een snelle respons, die intuïtief en onbewust tot stand komt, met een te snelle irrationele beslissing als mogelijk gevolg.
• 'Geanticipeerde spijt' van de behandeling, als gedacht wordt dat een bepaald effect vrijwel zeker door de beeldvormende procedure met straling zal ontstaan (Dauer, 2011).

Voor succesvolle risicocommunicatie is het belangrijk dat:

• De communicatie is afgestemd op de doelgroep (Covello, 2011; Groeneweg, 2018). Daarbij is het volgende relevant:
  • Houd rekening met het karakter van degene met wie je communiceert. Personen met een 'kwantitatief' karakter zijn mensen die proces en data georiënteerd zijn, op zoek zijn naar details en bewijs en de uitkomst willen maximaliseren. Personen met een 'kwalitatief' karakter zijn georiënteerd op de uitkomst, willen optimaliseren en beslissen vooral op basis van vertrouwen. Personen met een 'kwalitatief' karakter zijn ver in de meerderheid (70 tot 80%) en vinden 'kwantitatieve' soms arrogant. Andersom hebben personen met een 'kwantitatief' karakter de neiging om op 'kwalitatieve' neer te kijken (Groeneweg, 2018). Artsen zullen in het algemeen een 'kwantitatief' karakter hebben en patiënten in grote meerderheid een 'kwalitatief' karakter.
  • Houd rekening met kennis- en informatievooringenomenheid. Artsen leggen vanuit hun medische achtergrond vaak de nadruk op de voordelen van een behandeling, terwijl patiënten ook naar nadelen kijken. Bovendien verkrijgen patiënten hun informatie vaak uit open bronnen (vooral het Internet) van verschillende kwaliteit (Dauer, 2011). Bij hun zoektocht naar informatie over hun behandeling hebben mensen de neiging om zich te laten leiden door informatie die hun vermoedens bevestigt, of informatie zo te interpreteren dat het overeenkomt met hun vermoedens. Informatie die daar niet bij past, maar wel relevant kan zijn, wordt dan genegeerd ('confirmatory bias') (Covello, 2011).
  • Gebruik geen jargon, maar begrijpelijke taal in eenvoudig Nederlands (taalniveau B1 (Communicatierijk, z.d.)).
  • Beperk het aantal boodschappen.
• De brenger van de boodschap geloofwaardig is ('source credibility') door (Covello, 2011; Dauer, 2011; Greven, 2018; Groeneweg, 2018). Daarbij is het relevant:
  • Status en kennis te hebben.
  • Betrouwbaar, open, eerlijk en objectief te zijn en verantwoordelijkheid te nemen.
  • Aandacht te geven en compassie en empathie te tonen
  • Toegewijd te zijn en inzet te tonen.
  • De boodschap consistent over te brengen in tijd, persoon, locatie en situatie.

In welke vorm kan het beste worden geïnformeerd?

Plaatsen van risico’s in perspectief

Volgens Slovic (2012) is bij het communiceren over kleine risico’s het in perspectief plaatsen van de risico’s ten opzichte van andere risico’s effectiever dan het geven van absolute getallen over waarschijnlijkheden. Deze gedachte komt ook terug in een artikel van Younger (2019), dat een review van studies naar verschillende risicocommunicatiestrategieën betreft, die gebruikt worden om het risico van ioniserende straling uit te leggen in een klinische omgeving. Het artikel maakt een onderverdeling in vergelijkingen die door de gereviewde artikelen worden bepleit en vergelijkingen die juist worden afgeraden. Gecombineerd leveren het artikel van Slovic (2012) en de review van Younger (2019) een aantal aangeraden perspectieven, afgeraden perspectieven en perspectieven waar de meningen over verdeeld zijn op, zie tabel 2.

Tabel 2 Perspectieven op verschillende strategieën voor het communiceren over risico’s (Slovic, 2012; Younger, 2019)

In de review van Younger (2019) is een terugkerend argument voor het afraden of betwijfelen van strategieën dat een vergelijking moet worden gemaakt tussen risico’s en niet tussen doses. Daarbij wordt aangeraden de onzekerheid in de dosis-effectrelatie te benadrukken.

Slovic (2012) bepleit dat zoveel mogelijk 'appels met appels' moeten worden vergeleken. De vergelijking van de risico's van ioniserende straling met de kans op overlijden door roken of door een auto-ongeluk kan bij rokers of autorijders juist agressie oproepen.

De bovenstaande redeneringen volgend komt de werkgroep tot de volgende overwegingen:

• Over de kans op tumoren en erfelijke schade zou in relatieve termen gecommuniceerd moeten worden, niet in absolute.
• Bij de risicovergelijking moet worden uit gegaan van de effecten, niet van de dosis. Dit past bij de gedachte achter het ‘informed consent’. Het is daarom alleen gepast om een vergelijking te maken met de natuurlijke jaarlijkse achtergronddosis of de dosis van een vliegreis als dit wordt gerelateerd aan bijvoorbeeld de kankerincidentie.
• Een vergelijking met de kans op overlijden door alledaagse blootstellingen of incidenten kan averechts werken, omdat mensen een andere perceptie kunnen hebben van bijvoorbeeld het risico van roken of verkeer.

De kans op tumoren en erfelijke schade kan volgens de werkgroep daarom het best worden vergeleken met de natuurlijke kankerincidentie. Daarbij zou de onzekerheid in en de conservatieve keuze voor de dosis-effectrelatie benadrukt moeten worden. De erfelijke effecten kunnen volgens de werkgroep buiten beschouwing worden gelaten omdat bij een bepaalde dosis de kans op erfelijke schade een factor 25 lager wordt ingeschat dan de kans op tumoren (zie module ‘Stralingsrisico’s bij medische beeldvorming’) én omdat de natuurlijke incidentie van de door erfelijke schade veroorzaakte aandoeningen en ziekten ruim twee keer zo hoog is als die van kanker (Gezondheidsraad, 2007).

Visuele hulpmiddelen

Het gebruik van visuele hulpmiddelen heeft de voorkeur van artsen en werkt ook effectief bij de communicatie over andere risico's in het medische domein, zoals de risico's van kankerscreeningprogramma's (Petrova, 2018).

Op grond van in de eerste plaats het standpunt dat het risico moet worden uitgedrukt in 'kans op carcinogene effecten' en niet in 'dosis' en de in zijn review besproken aangeraden en afgeraden vergelijkingen komt Younger (2019) tot de conclusie dat de informatie het best gepresenteerd kan worden in 'pictographs', in Nederland meestal ‘populatiediagrammen’ genoemd. Daarin wordt de extra kans op het krijgen van kanker als gevolg van medische blootstelling aan straling vergeleken met bijvoorbeeld de natuurlijke incidentie of andere risico's, zie figuur 1. Van belang wordt gevonden dat de boodschap in een populatiediagram in één oogopslag duidelijk is. Populatiediagrammen kunnen voor verschillende typen onderzoeken en verschillende patiëntenpopulaties worden gemaakt. Een risico van een beeldvormende procedure die zo laag is dat het niet op de schaal van het populatiediagram kan worden afgebeeld (bijvoorbeeld bij een X-thorax) kan geruststellend werken voor de patiënt. In het populatiediagram kunnen onzekerheden ook worden aangegeven. Het gebruik van dergelijke grafieken als hulpmiddel bij de communicatie wordt ook geadviseerd in andere publicaties (Dauer, 2011).

De werkgroep sluit zich aan bij het advies om populatiediagrammen te gebruiken op grond van de bovenstaande argumentatie. De werkgroep beseft dat een populatiediagram niet van toepassing hoeft te zijn op een individu. Leeftijd en levensverwachting hebben een grote invloed op de werkelijke kans op overlijden door de blootstelling aan ioniserende straling (zie module “Stralingsrisico’s bij medische beeldvorming”).

Figuur 1 Voorbeeld populatiediagram voor een 50-jarige man die een abdomen CT-scan krijgt

Elke cirkel geeft 1/1000ste kans op overlijden, de blauwe cirkels de natuurlijke incidentie op overlijden aan kanker, de rode cirkel de extra kans op overlijden door de CT-scan (Younger, 2019). N.B. deze figuur is een voorbeeld uit Angelsaksische literatuur. Hij representeert niet de Nederlandse situatie wat betreft natuurlijke kankerincidentie en het extra risico van een CT-abdomen bij een 50-jarige man.

Wie kan het beste informeren?

Volgens de KNMG is goede afstemming ten aanzien van de informatieplicht nodig als meerdere hulpverleners bij de patiënt betrokken zijn (KNMG, 2001). Volgens de NVvR kan zowel de verwijzend persoon als radiologisch behandelaar (radioloog laborant, arts in opleiding tot specialist, Physician Assistant et cetera) verantwoordelijk zijn voor het verkrijgen van informed consent, afhankelijk van lokale afspraken. Als het consent door een verwijzend persoon is verkregen, mag de radioloog daarop afgaan, mits duidelijk is wanneer en waarvoor die toestemming precies is gegeven en wanneer welke informatie is verstrekt (NVvR, 2019).

Zeker bij actieve informatieverstrekking en bijbehorende expliciete toestemming moet de patiënt in de gelegenheid zijn informatie te verwerken en deze zo nodig met anderen kunnen bespreken. Dit vereist tijdige informatieverstrekking. De WGBO stelt niet expliciet de eis dat de arts nagaat of de patiënt de verstrekte informatie daadwerkelijk begrepen heeft. Niettemin ligt het voor de hand dat de arts dit in de gaten houdt, omdat het informeren van een patiënt zonder dat deze de informatie begrijpt weinig zin heeft. In de (tucht)rechtspraak komt deze afweging diverse malen aan de orde (KNMG, 2001).

Volgens de studie van Lam (2015) vond circa 50% van de artsen dat de radioloog informatie over risico's moest verstrekken, terwijl de meeste patiënten vonden dat hun behandelend arts dit zou moeten doen (Lam, 2015). Onderzoek inzake het inschakelen van verpleegkundigen bij informatieverstrekking over voor- en nadelen van niet stralingsgerelateerde behandelingen, wijst op positieve effecten (KNMG, 2001). Het ligt daarom voor de hand om laboranten te betrekken bij de informatieverstrekking aan de individuele patiënt bij beeldvorming met ioniserende straling, omdat zij in de praktijk vaak contact hebben met de patiënt tijdens de beeldvormingsprocedure en omdat zij expertise hebben op het gebied van stralingsrisico's.

De literatuur suggereert dat patiënten bij voorkeur worden geïnformeerd over voordelen en risico's van hun behandeling door hun behandelend arts, dus het ligt voor de hand dat de behandelend arts dit ook doet bij beeldvorming met ioniserende straling. Dit past bij de vereisten van de WGBO en ook bij 'consistentie van personen', een factor die mede het succes van risicocommunicatie bepaalt. In de praktijk kunnen zowel de verwijzend persoon als de medisch deskundige de rol van behandelaar hebben. Dit is afhankelijk van de - in de keten of het ziekenhuis - gemaakte afspraken. Geadviseerd wordt dat radiologen en nucleair geneeskundigen, als experts, niet-radiologen en niet-nucleair geneeskundigen ondersteunen bij de informatie verstrekking, omdat ook kennis een voorwaarde is voor succesvolle communicatie. Laboranten kunnen in de praktijk de eventueel gewenste aanvullende informatie verstrekken op het moment dat het beeldvormende onderzoek plaatsvindt. Klinisch fysici kunnen ondersteunen bij de ontwikkeling van de informatie en adviseren bij specifieke vragen over individuele patiënten.