Beeldvorming met ioniserende straling

Initiatief: NVKF Aantal modules: 4

Afscherming bij medische beeldvorming

Uitgangsvraag

Wanneer is afscherming van de patiënt/verzorger bij medische beeldvorming met ioniserende straling geïndiceerd?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. In hoeverre is er sprake van dosisreductie bij de inzet van hulpmiddelen om de patiënt/verzorger te beschermen tegen ioniserende straling?
  2. Weegt deze dosisreductie op tegen
    1. de extra kosten die gemaakt moeten worden;
    2. de moeite die nodig is voor de inzet van het hulpmiddel; en
    3. de mogelijke risico’s door het gebruik van deze afscherming.

Aanbeveling

Gonaden

Gebruik geen gonadenafscherming.

 

Ooglens

Gebruik geen afscherming van de ogen, maar probeer de dosis op de ooglens zo klein mogelijk te houden. Dit kan door de ogen zoveel mogelijk buiten de primaire bundel te houden. Indien de ogen op de rand van het af te beelden lichaamsdeel staan, kan door het zogenaamde tilten/ kantelen van de CT-gantry de dosis op de ooglenzen worden geminimaliseerd.

 

Borstklierweefsel

Gebruik geen afscherming van het borstklierweefsel.

 

Foetus

Gebruik geen afscherming. Probeer eventuele ongerustheid bij de zwangere patiënt weg te nemen door deze over de beperkte effectiviteit en mogelijke nadelen te informeren.

 

Verzorgers

Gebruik loodschorten bij verzorgers van patiënten bij radiologische beeldvorming door middel van CT of doorlichting. Het gebruik van loodschorten bij verzorgers is niet noodzakelijk bij conventionele röntgenfoto’s. Gebruik geen loodschorten bij verzorgers van patiënten bij beeldvorming met nucleair geneeskundige technieken.

Overwegingen

Hieronder staan onze overwegingen met betrekking tot wanneer afscherming van straling nodig is. Daar waar hieronder over “risico’s” wordt gesproken, gaat het over de stralingsrisico’s zoals deze worden beschreven in de module “Stralingsrisico’s bij medische beeldvorming”, tenzij anders aangegeven.

 

Gonaden

Frantzen (2012) heeft onderzoek gedaan naar gonadenafscherming bij gewone röntgenfoto’s bij kinderen. Zij hebben gekeken naar de stralingsbelasting bij het maken van röntgenfoto’s van het bekken bij kinderen en of gonadenafscherming hierbij zinnig was. Onder andere dit werk resulteerde in een richtlijn van de NVMBR (NVMBR, 2017). De aanbeveling van deze richtlijn is dat gonadenafscherming bij alle onderzochte gewone röntgenfoto’s en een aantal CT-onderzoeken niet hoeft te worden toegepast aangezien het risico verwaarloosbaar is. Voor een aantal CT-onderzoeken is het risico volgens de NVMBR niet verwaarloosbaar, maar kan afscherming niet toegepast worden aangezien de gonaden in de directe bundel vallen en het plaatsen van de afscherming de diagnostische beoordeelbaarheid door artefactvorming negatief beïnvloedt. De NVKF heeft wel kanttekeningen geplaatst bij de methodiek, maar kan zich vinden in de uiteindelijke uitkomst voor de klinische praktijk van deze richtlijn. De conclusie van de NVMBR richtlijn wordt ook onderschreven door de NVvR en Nederlandse Commissie voor Stralingsdosimetrie (NCS).

 

Ook de American Association of Physicists in Medicine (AAPM) beveelt aan om te stoppen met het gebruik van gonaden afscherming (AAPM, 2019) en voert hiervoor twee argumenten aan. Ten eerste biedt de afscherming een verwaarloosbaar kleine of geen reductie van het stralingsrisico. Ten tweede kan afscherming het onderzoek of de belichtingsautomaat nadelig beïnvloeden waardoor de stralingsbelasting toeneemt.

 

De werkgroep beveelt in lijn met de NVMBR richtlijn en het AAPM beleid aan om de gonaden niet af te schermen.

 

Ooglens

Röntgenstraling op de ooglenzen kan vanaf een bepaalde drempeldosis leiden tot cataract (zie ook de module “Stralingsrisico’s bij medische beeldvorming”). De NCS heeft een rapport over de ooglensdosis gepubliceerd (NCS, 2018). Dit gaat echter over werknemers en niet over patiënten.

 

De overwegingen die worden genoemd in het NCS rapport, gelden ook bij patiënten. Echter, het gebruik van afscherming van de ogen bij bijvoorbeeld CT, gaat ten koste van de beoordeelbaarheid van het onderzoek en een juiste werking van de belichtingsautomaat (AAPM, 2017). De werkgroep beveelt in lijn met het AAPM beleid aan om de ogen niet af te schermen. De meeste winst zit volgens de werkgroep in het zodanig instellen van de scanner, dat de ogen niet in de primaire bundel vallen.

 

Borstklierweefsel

Afscherming van borstklierweefsel met zogenaamde bismuth shielding bij de vrouw wordt in Nederland weinig toegepast. Deze vorm van afscherming wordt soms gebruikt bij CT-onderzoeken, waarbij het borstklierweefsel in de primaire bundel ligt. Echter, bij onjuist gebruik van bismuth shielding zal dit juist een verhoging van de stralingsdosis geven (AAPM, 2017). Bij juist gebruik zal de beeldkwaliteit overigens nog steeds afnemen. De werkgroep is daarom van mening dat de voordelen hier niet opwegen tegen de risico’s en nadelen van afscherming. De werkgroep beveelt dan ook aan om het borstklierweefsel niet af te schermen.

 

Door stralingsreductie technieken bij de CT-scanners, specifiek “dose modulation”, wordt de dosis al aangepast op de hoeveelheid te penetreren weefsel. Hierdoor ontstaat al dosisreductie.

 

Embryo en foetus

Zoals bij alle stralingsgevoelige weefsels, is ook hier het doel om de straling voor de ongeboren vrucht (hierna foetus genoemd) zo klein mogelijk te houden. Om deze reden moet bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd bij bepaalde onderzoeken of interventies, gevraagd worden naar een mogelijke zwangerschap. Informatie over een mogelijke zwangerschap en bijbehorende stralingsrisico’s (zie de module “Stralingsrisico’s bij medische beeldvorming”) moet meegenomen worden bij de rechtvaardiging en de optimalisatie van het onderzoek (Bbs, 2017).

 

Voor onderzoeken bij zwangere vrouwen waarbij de primaire bundel niet door de foetus gaat, kan voor afscherming worden gekozen, maar de werkgroep raadt dit af. De werkgroep sluit zich aan bij AAPM Policy PP 32-A (AAPM, 2019). Deze stelt dat het risico verwaarloosbaar klein is. Mogelijk zijn de stralingsrisico’s afhankelijk van het ontwikkelstadium van de foetus. Er zijn echter te weinig gegevens beschikbaar om hierover een betrouwbare conclusie te trekken (ICRP, 2003). De werkgroep is van mening dat eventuele verschillen in ieder geval in absolute zin zo klein zijn dat daar in deze richtlijn geen rekening mee hoeft te worden gehouden. De AAPM Policy stelt verder dat eventuele afscherming de belangrijkste bron van straling op de foetus (inwendig verstrooide straling) niet kan wegnemen. Bovendien kan volgens de richtlijnwerkgroep door het gebruik van afscherming soms juist de indruk ontstaan dat er sprake is van potentiële schade en kan hierdoor de eventuele ongerustheid juist toenemen. Indien zwangere patiënten in het ene ziekenhuis wel standaard een loodschort krijgen en in het andere niet, kan dit voor verwarring zorgen en daardoor ook zorgen voor een toename in ongerustheid van de vrouw in kwestie.

 

Bij onderzoeken met een hogere stralingsdosis (angiografie van het abdomen/ bekken, HSG, interventies in het bekken, doorlichtonderzoeken van abdomen / bekken, CT-abdomen/ bekken) is men doorgaans terughoudend met het verrichten van deze onderzoeken bij een zwangere patiënt, aangezien hierbij de primaire bundel door de uterus gaat. In ieder geval is afscherming van de primaire bundel geen optie omdat dit ten koste gaat van de beeldkwaliteit en de automatische belichting verstoort.

 

Het afschermen van de foetus wordt dus in alle gevallen afgeraden door de werkgroep.

Afscherming bij nucleair geneeskundige onderzoeken

Voor nucleair geneeskundige beeldvormende onderzoeken is afscherming van de patiënt niet van toepassing. De straling die de patiënt ontvangt van de radioactieve stoffen kan niet afgeschermd worden, omdat deze in de patiënt zitten.

 

Afscherming van verzorgers

Net zoals de blootstelling van een patiënt, dient de blootstelling van een verzorger gerechtvaardigd te worden. In deze module wordt - net als voor patiënten - aangenomen dat deze rechtvaardiging er is en dat de verzorger ouder is dan 18 jaar.

 

De minister van VWS kan dosisbeperkingen vaststellen voor verzorgers van patiënten die beeldvorming met röntgenstraling ondergaan (Bbs, 2017). Hierdoor zou afscherming van verzorgers noodzakelijk kunnen worden. Vooralsnog is dit echter niet het geval en wordt dit door de werkgroep ook niet verwacht, gezien de relatieve lage dosis waar verzorgers bij beeldvorming aan blootgesteld worden. Dit neemt niet weg dat de beeldvorming uitgevoerd dient te worden met een zo laag als redelijkerwijs mogelijke stralingsbelasting voor de verzorger tenzij deze stralingsbelasting verwaarloosbaar is.

 

Er bestaat internationaal en in Nederland geen consensus over wat een verwaarloosbare dosis voor verzorgers is. Door de National Radiological Protection Board wordt een dosis voor patiënten bij een diagnostisch onderzoek in de orde van 0,01 mSv als verwaarloosbaar (“negligible”) beschouwd (NRPB, 2001). Door de ICRP wordt een dosis voor proefpersonen bij medisch wetenschappelijk onderzoek in de orde van 0,1 mSv als triviaal (“trivial”) beschouwd (ICRP, 1992). Ook door het RIVM wordt het begrip verwaarloosbaar gekoppeld aan een bepaalde stralingsbelasting en noemt in deze context onder andere een waarde van 0,01 mSv per jaar per bron (RIVM, 2020). De werkgroep beschouwt daarom een dosis in de orde van 0,01 à 0,1 mSv voor verzorgers als verwaarloosbaar.

 

De nadelige gevolgen voor de beeldkwaliteit door het dragen van een loodschort, gelden niet voor de verzorger (mits het loodschort niet in de primaire bundel kan komen). De werkgroep acht het daarom wenselijk dat een verzorger een loodschort draagt tijdens doorlichting of CT. Bij conventionele röntgenfoto’s verwacht de werkgroep dat de stralingsbelasting voor een verzorger zonder loodschort in de praktijk verwaarloosbaar is, mits de verzorger optimaal gepositioneerd wordt tijdens het onderzoek. De werkgroep beseft dat het effectief afschermen van hoog energetische fotonen bij een nucleair geneeskundige onderzoek niet mogelijk is met een loodschort en raadt het dragen daarvan sterk af. Tijdens en na afloop van overige nucleair geneeskundige onderzoeken, is het dragen van een loodschort geen onderdeel van bestaande leefregels. De werkgroep ziet vooralsnog geen aanleiding om dit te veranderen.

 

Kosten en moeite

Bij het beantwoorden van de uitgangsvraag is hoofdzakelijk ingegaan op deelvraag 2c. De overige deelvragen zijn niet aan de orde aangezien afscherming van de patiënt bij medische beeldvorming met ioniserende straling op basis van bovenstaande nooit is geïndiceerd. Bij niet nucleair geneeskundige beeldvorming is het gebruik van een loodschort bij een verzorger wel geïndiceerd. Ervan uitgaande dat een loodschort standaard in het ziekenhuis aanwezig is, zullen de kosten hiervan acceptabel zijn.

Onderbouwing

Met de toenemende vraag naar radiologische onderzoeken, neemt ook de stralingsbelasting voor patiënten toe. Daarom is en blijft het belangrijk om - nadat het onderzoek gerechtvaardigd is - dit uit te voeren met een zo laag als redelijkerwijs mogelijke stralingsbelasting voor patiënt en eventuele verzorger. In het Engels staat dit optimalisatie-principe ook bekend als as low as reasonably achievable (ALARA). Dit houdt in dat er wordt gestreefd naar een zo laag mogelijke stralingsdosis, zonder afbreuk te doen aan de kwaliteitsstandaard: het onderzoek moet wel goed te beoordelen blijven. Er zal steeds een balans moeten worden gevonden tussen totale afscherming (geen röntgenbeeld om te beoordelen) en geen afscherming (geen reductie in straling). Bij het vinden van deze balans dient ook rekening te worden gehouden met de kosten, moeite en risico’s die gepaard gaan met het gebruik van afscherming.

 

Er bestaan zowel afschermingsmiddelen voor de primaire bundel als voor de strooistraling (zie module “Stralingsrisico’s bij medische beeldvorming” voor een toelichting op de begrippen primaire bundel en strooistraling). Zo worden er loodschorten gedragen door zorgmedewerkers om de strooistraling af te schermen. Zorgmedewerkers worden immers dagelijks blootgesteld aan deze strooistraling tijdens meerdere procedures op een dag. Het gebruik van afscherming bij patiënten heeft vaak als doel om achterliggend weefsel uit de primaire bundel te houden.

 

De Werkgroep heeft ervoor gekozen om - naast de afscherming van verzorgers - in te gaan op afscherming van ogen, borstklierweefsel, gonaden en het embryo of de foetus. De reden hiervoor is dat dit stralingsgevoelige weefsels zijn van beperkte omvang die relatief eenvoudig af te schermen zijn en de zwangere patiënt als kwetsbare patiëntengroep wordt gezien. Voor de andere kwetsbare patiëntengroepen (kinderen en patiënten met genetische gevoeligheid voor straling) ziet de werkgroep geen reden om in te gaan op andere dan de hiervoor genoemde organen en weefsels. De huid kan niet worden afgeschermd, aangezien deze altijd in de primaire bundel ligt. De schildklier is buiten beschouwing gelaten.

Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse verricht. Voor de beantwoording van de vraag is gebruik gemaakt van reeds aanwezige (internationale) richtlijnen en standpunten van beroepsverenigingen over wanneer afscherming wel of niet geïndiceerd is. Waar nodig is dit verder onderbouwd op basis van de expertise van de werkgroep en bij de werkgroep bekende recente literatuur.

  1. AAPM (2017). Position Statement on the Use of Bismuth Shielding for the Purpose of Dose Reduction in CT scanning, policy PP 26-B. Geraadpleegd via: https://www.aapm.org/org/policies/details.asp?id=431&type=PP.
  2. AAPM (2019). Position Statement on the Use of Patient Gonadal and Fetal Shielding, Policy PP 32-A. Geraadpleegd via: https://www.aapm.org/org/policies/details.asp?id=468&type=PP
  3. Bbs (2017, 23 oktober). Besluit Basisveiligheidsnormen stralingsbescherming. Geraadpleegd via: https://wetten.overheid.nl/BWBR0040179/2018-07-01
  4. Frantzen MJ, Robben S, Postma AA, Zoetelief J, Wildberger JE, Kemerink GJ. Gonad shielding in paediatric pelvic radiography: disadvantages prevail over benefit. Insights Imaging. 2012 Feb;3(1):23-32.
  5. ICRP (1992). Radiological Protection in Biomedical Research. ICRP Publication 62.
  6. ICRP (2003). Biological Effects after Prenatal Irradiation (Embryo and Fetus). ICRP Publication 90. Ann. ICRP 33 (1-2).
  7. NCS (2018, 31 mei). Guidelines for Radiation Protection and Dosimetry of the Eye Lens. Ned. Comm. Voor Stralingsdosimetrie. Rapport 31.
  8. NRPB (2001). Information leaflet X-rays How safe are they? Geraadpleegd via: https://www.phe-protectionservices.org.uk/cms/assets/gfx/content/resource_3317cs2c758933af.pdf
  9. NVMBR (2017). Richtlijn Gonadenafscherming. Voor conventionele radiologie en CT. Geraadpleegd via: https://www.nvmbr.nl/publicaties/pagina/nvmbrpublicaties.aspx.
  10. RIVM (2020). Een verkenning van het begrip verwaarloosbaarheid, toegepast op straling. RIVM rapport 2020-0026.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 13-10-2021

Laatst geautoriseerd  : 13-10-2021

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de uitvoering van medische beeldvorming met ioniserende straling en vertegenwoordigers van aanvragende specialismen die te maken hebben met patiëntgroepen met speciale gevoeligheid voor beeldvorming met ioniserende straling.

 

Werkgroep

  • Dr. G.J.M.J. van den Aardweg, radiobioloog/stralingsdeskundige, NVRB
  • Dr. D.B.M. Dickerscheid, klinisch fysicus, Albert Schweitzer ziekenhuis (Dordrecht), NVNG
  • Dr. J.J. Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus MC (Rotterdam), NVOG
  • M. de Fluiter-Zeeman, senior beleidsmedewerker, NVMBR (tot augustus 2019)
  • S. Geers - van Gemeren, ambtelijk secretaris en verenigingsmanager, NVMBR (vanaf augustus 2019)
  • N. de Graaf, radioloog, Erasmus MC (Rotterdam), NVvR
  • Dr. ir. M. van Straten, klinisch fysicus, Erasmus MC (Rotterdam), NVKF (voorzitter)
  • M. van der Vlies, MSc, klinisch fysicus, LUMC (Leiden), NVKF
  • Dr. T.W. de Vries, kinderarts, Medisch Centrum Leeuwarden (Leeuwarden), NVK

 

Met ondersteuning van

  • K. Venhorst, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Met dank aan

  • Mr. S. Otters, jurist, Kennis- en Dienstverleningscentrum
  • Drs. K. Spijkers, senior adviseur, Patiëntenfederatie Nederland
  • Prof. dr. D.R.M. Timmermans, Professor in Public Health Risk Communication, Amsterdam UMC (Amsterdam)

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Vlies, van der

Klinisch fysicus (0,5 fte) en docent stralingsonderwijs (0,5 fte), Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), Leiden

Detachering als klinisch fysicus vanuit LUMC naar Groene Hart Ziekenhuis (GHZ), Gouda, 0,25 fte, van 1-1-2020 tot uiterlijk 01-10-2020.

 

Lid NVKF Commissie Stralingshygiëne, vanuit dit lidmaatschap deelname aan verschillende werkgroepen op gebied van stralingshygiëne (onbetaald)

Geen

Geen actie

Straten, van

Klinisch fysicus, Erasmus MC, Rotterdam

Lid NVKF Commissie Stralingshygiëne (onbetaald)

 

Voorzitter ECFS-CTN CT standaardisatie commitee (onbetaald)

Wetenschappelijke samenwerking met Siemens Healthineers op het gebied van computer tomografie (onbetaald)

Geen actie

Duvekot

Gynaecoloog-perinatoloog, afd. verloskunde, Erasmus MC, Rotterdam

Vervaardigen medische expertises (betaald)

Voorzitter commissie kwaliteitsdocumenten NVOG

 

Voorzitter adviescommissie richtlijnen FMS

 

Voorzitter richtlijnwerkgroep Luchtbehandeling op operatiekamers

Geen actie

Vries, de

Kinderarts, medisch centrum Leeuwarden, Leeuwarden

Redactielid Praktische Pediatrie (tegen vergoeding)

Lid wetenschappelijke adviesraad geneesmiddelenbulletin (vacatievergoeding)

Lid bestuur Nederlands Kenniscentrum Farmacotherapie bij Kinderen (vacatievergoeding)

Betrokken bij onderzoek, gefinancierd door ZonMw en het Longfonds

 

Lid van het bestuur van de Stichting Bevordering Radiologie bij Kinderen (SBKR). Doel van de stichting is het geven van nascholing en het ondersteunen van projecten die verbeteren van de kwaliteit van radiologisch onderzoek bij kinderen tot doel heeft.

Geen actie

Graaf, de

Radioloog, Erasmus MC Rotterdam

Bestuurslid NCS (Nederlandse Commissie voor Stralingsdosimetrie) – (onbetaald)

Voorzitter sectie Kinderradiologie, Ned. Ver. voor Radiologie – (onbetaald)

Geen

Geen actie

Dickerscheid

Klinisch fysicus Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

Geen

Geen

Geen actie

Fluiter-Zeeman, de

Senior beleidsmedewerker bij de NVMBR (Nederlandse Vereniging voor Medische Beeldvorming en Radiotherapie

Geen

Geen

Geen actie

Aardweg, van den

Radiobioloog
Werkgever: n.v.t.

ErasmusMC: colleges radiobiologie laboranten diagnostiek en radiotherapie (betaald)

 

LUMC: colleges radiobiologie en assistentie bij stralingspractica (betaald)

 
University of Oxford (UK): colleges radiobiologie (betaald)

Geen

Geen actie

Geers- van Gemeren

Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie, verenigingsmanager en ambtelijk secretaris, 0,89 fte

"Directeur Kwaliteitsregistratie en Accreditatie Beroepsbeoefenaren in de Zorg (KABIZ), betaald voor 16 uur per week

 

Bestuurslid Stichting Vrijwilligerswerk Waddinxveen, onbetaald"

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Borstkankervereniging Nederland (BN), Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK), Stichting Kind & Ziekenhuis (K&Z) en Patiëntenfederatie Nederland (PFN) voor de Invitational conference. Een vertegenwoordiger van Patiëntenfederatie Nederland (PFN) en een expert op het gebied van risicocommunicatie zijn daarnaast uitgenodigd om deel te nemen aan een werkgroepvergadering. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen en bij het opstellen van de overwegingen, met name bij de module ‘Communiceren over stralingsrisico’s’. Tevens is gebruik gemaakt van het rapport ‘Achterban raadpleging radiologische onderzoeken’ (PFN, september 2016), waarin de resultaten van een vragenlijst worden beschreven die PFN onder haar leden had uitgezet ten behoeve van het opstellen van een kennisagenda voor De Nederlandse Vereniging voor Radiologie. Ten slotte is de conceptrichtlijn voor commentaar voorgelegd aan Borstkankervereniging Nederland (BN), Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK), Stichting Kind & Ziekenhuis (K&Z) en Patiëntenfederatie Nederland (PFN).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg met betrekking tot risico’s van beeldvorming met ioniserende straling voor patiënten en verzorgers. De knelpunten zijn besproken en eventueel aangevuld tijdens de Invitational conference, waarbij vertegenwoordigers van de volgende partijen aanwezig waren: Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG), Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), Nederlandse Vereniging voor Radiobiologie (NVRB), Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie (NVMBR), Stichting Kind en Ziekenhuis (K&Z), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), Inspectie Gezondheidszorg en jeugd (IGJ) en RIVM Centrum (stralings)veiligheid. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Methode literatuursamenvatting

Bij de uitgangsvragen werden zoekvragen opgesteld waarnaar systematisch literatuuronderzoek is verricht. Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is voor zover van toepassing te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’. Het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs volgens GRADE was hier niet van toepassing.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling werden naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de fysica, wetgeving, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en werden gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep werd toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodules is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van de specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en ook aan de expert op het gebied van risicocommunicatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.