Wanneer is afscherming van de patiënt/verzorger bij medische beeldvorming met ioniserende straling geïndiceerd?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

1. In hoeverre is er sprake van dosisreductie bij de inzet van hulpmiddelen om de patiënt/verzorger te beschermen tegen ioniserende straling?
2. Weegt deze dosisreductie op tegen
   1. de extra kosten die gemaakt moeten worden;
   2. de moeite die nodig is voor de inzet van het hulpmiddel; en
   3. de mogelijke risico’s door het gebruik van deze afscherming.

Hieronder staan onze overwegingen met betrekking tot wanneer afscherming van straling nodig is. Daar waar hieronder over “risico’s” wordt gesproken, gaat het over de stralingsrisico’s zoals deze worden beschreven in de module “Stralingsrisico’s bij medische beeldvorming”, tenzij anders aangegeven.

Gonaden

Frantzen (2012) heeft onderzoek gedaan naar gonadenafscherming bij gewone röntgenfoto’s bij kinderen. Zij hebben gekeken naar de stralingsbelasting bij het maken van röntgenfoto’s van het bekken bij kinderen en of gonadenafscherming hierbij zinnig was. Onder andere dit werk resulteerde in een richtlijn van de NVMBR (NVMBR, 2017). De aanbeveling van deze richtlijn is dat gonadenafscherming bij alle onderzochte gewone röntgenfoto’s en een aantal CT-onderzoeken niet hoeft te worden toegepast aangezien het risico verwaarloosbaar is. Voor een aantal CT-onderzoeken is het risico volgens de NVMBR niet verwaarloosbaar, maar kan afscherming niet toegepast worden aangezien de gonaden in de directe bundel vallen en het plaatsen van de afscherming de diagnostische beoordeelbaarheid door artefactvorming negatief beïnvloedt. De NVKF heeft wel kanttekeningen geplaatst bij de methodiek, maar kan zich vinden in de uiteindelijke uitkomst voor de klinische praktijk van deze richtlijn. De conclusie van de NVMBR richtlijn wordt ook onderschreven door de NVvR en Nederlandse Commissie voor Stralingsdosimetrie (NCS).

Ook de American Association of Physicists in Medicine (AAPM) beveelt aan om te stoppen met het gebruik van gonaden afscherming (AAPM, 2019) en voert hiervoor twee argumenten aan. Ten eerste biedt de afscherming een verwaarloosbaar kleine of geen reductie van het stralingsrisico. Ten tweede kan afscherming het onderzoek of de belichtingsautomaat nadelig beïnvloeden waardoor de stralingsbelasting toeneemt.

De werkgroep beveelt in lijn met de NVMBR richtlijn en het AAPM beleid aan om de gonaden niet af te schermen.

Ooglens

Röntgenstraling op de ooglenzen kan vanaf een bepaalde drempeldosis leiden tot cataract (zie ook de module “Stralingsrisico’s bij medische beeldvorming”). De NCS heeft een rapport over de ooglensdosis gepubliceerd (NCS, 2018). Dit gaat echter over werknemers en niet over patiënten.

De overwegingen die worden genoemd in het NCS rapport, gelden ook bij patiënten. Echter, het gebruik van afscherming van de ogen bij bijvoorbeeld CT, gaat ten koste van de beoordeelbaarheid van het onderzoek en een juiste werking van de belichtingsautomaat (AAPM, 2017). De werkgroep beveelt in lijn met het AAPM beleid aan om de ogen niet af te schermen. De meeste winst zit volgens de werkgroep in het zodanig instellen van de scanner, dat de ogen niet in de primaire bundel vallen.

Borstklierweefsel

Afscherming van borstklierweefsel met zogenaamde bismuth shielding bij de vrouw wordt in Nederland weinig toegepast. Deze vorm van afscherming wordt soms gebruikt bij CT-onderzoeken, waarbij het borstklierweefsel in de primaire bundel ligt. Echter, bij onjuist gebruik van bismuth shielding zal dit juist een verhoging van de stralingsdosis geven (AAPM, 2017). Bij juist gebruik zal de beeldkwaliteit overigens nog steeds afnemen. De werkgroep is daarom van mening dat de voordelen hier niet opwegen tegen de risico’s en nadelen van afscherming. De werkgroep beveelt dan ook aan om het borstklierweefsel niet af te schermen.

Door stralingsreductie technieken bij de CT-scanners, specifiek “dose modulation”, wordt de dosis al aangepast op de hoeveelheid te penetreren weefsel. Hierdoor ontstaat al dosisreductie.

Embryo en foetus

Zoals bij alle stralingsgevoelige weefsels, is ook hier het doel om de straling voor de ongeboren vrucht (hierna foetus genoemd) zo klein mogelijk te houden. Om deze reden moet bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd bij bepaalde onderzoeken of interventies, gevraagd worden naar een mogelijke zwangerschap. Informatie over een mogelijke zwangerschap en bijbehorende stralingsrisico’s (zie de module “Stralingsrisico’s bij medische beeldvorming”) moet meegenomen worden bij de rechtvaardiging en de optimalisatie van het onderzoek (Bbs, 2017).

Voor onderzoeken bij zwangere vrouwen waarbij de primaire bundel niet door de foetus gaat, kan voor afscherming worden gekozen, maar de werkgroep raadt dit af. De werkgroep sluit zich aan bij AAPM Policy PP 32-A (AAPM, 2019). Deze stelt dat het risico verwaarloosbaar klein is. Mogelijk zijn de stralingsrisico’s afhankelijk van het ontwikkelstadium van de foetus. Er zijn echter te weinig gegevens beschikbaar om hierover een betrouwbare conclusie te trekken (ICRP, 2003). De werkgroep is van mening dat eventuele verschillen in ieder geval in absolute zin zo klein zijn dat daar in deze richtlijn geen rekening mee hoeft te worden gehouden. De AAPM Policy stelt verder dat eventuele afscherming de belangrijkste bron van straling op de foetus (inwendig verstrooide straling) niet kan wegnemen. Bovendien kan volgens de richtlijnwerkgroep door het gebruik van afscherming soms juist de indruk ontstaan dat er sprake is van potentiële schade en kan hierdoor de eventuele ongerustheid juist toenemen. Indien zwangere patiënten in het ene ziekenhuis wel standaard een loodschort krijgen en in het andere niet, kan dit voor verwarring zorgen en daardoor ook zorgen voor een toename in ongerustheid van de vrouw in kwestie.

Bij onderzoeken met een hogere stralingsdosis (angiografie van het abdomen/ bekken, HSG, interventies in het bekken, doorlichtonderzoeken van abdomen / bekken, CT-abdomen/ bekken) is men doorgaans terughoudend met het verrichten van deze onderzoeken bij een zwangere patiënt, aangezien hierbij de primaire bundel door de uterus gaat. In ieder geval is afscherming van de primaire bundel geen optie omdat dit ten koste gaat van de beeldkwaliteit en de automatische belichting verstoort.

Het afschermen van de foetus wordt dus in alle gevallen afgeraden door de werkgroep.

Afscherming bij nucleair geneeskundige onderzoeken

Voor nucleair geneeskundige beeldvormende onderzoeken is afscherming van de patiënt niet van toepassing. De straling die de patiënt ontvangt van de radioactieve stoffen kan niet afgeschermd worden, omdat deze in de patiënt zitten.

Afscherming van verzorgers

Net zoals de blootstelling van een patiënt, dient de blootstelling van een verzorger gerechtvaardigd te worden. In deze module wordt - net als voor patiënten - aangenomen dat deze rechtvaardiging er is en dat de verzorger ouder is dan 18 jaar.

De minister van VWS kan dosisbeperkingen vaststellen voor verzorgers van patiënten die beeldvorming met röntgenstraling ondergaan (Bbs, 2017). Hierdoor zou afscherming van verzorgers noodzakelijk kunnen worden. Vooralsnog is dit echter niet het geval en wordt dit door de werkgroep ook niet verwacht, gezien de relatieve lage dosis waar verzorgers bij beeldvorming aan blootgesteld worden. Dit neemt niet weg dat de beeldvorming uitgevoerd dient te worden met een zo laag als redelijkerwijs mogelijke stralingsbelasting voor de verzorger tenzij deze stralingsbelasting verwaarloosbaar is.

Er bestaat internationaal en in Nederland geen consensus over wat een verwaarloosbare dosis voor verzorgers is. Door de National Radiological Protection Board wordt een dosis voor patiënten bij een diagnostisch onderzoek in de orde van 0,01 mSv als verwaarloosbaar (“negligible”) beschouwd (NRPB, 2001). Door de ICRP wordt een dosis voor proefpersonen bij medisch wetenschappelijk onderzoek in de orde van 0,1 mSv als triviaal (“trivial”) beschouwd (ICRP, 1992). Ook door het RIVM wordt het begrip verwaarloosbaar gekoppeld aan een bepaalde stralingsbelasting en noemt in deze context onder andere een waarde van 0,01 mSv per jaar per bron (RIVM, 2020). De werkgroep beschouwt daarom een dosis in de orde van 0,01 à 0,1 mSv voor verzorgers als verwaarloosbaar.

De nadelige gevolgen voor de beeldkwaliteit door het dragen van een loodschort, gelden niet voor de verzorger (mits het loodschort niet in de primaire bundel kan komen). De werkgroep acht het daarom wenselijk dat een verzorger een loodschort draagt tijdens doorlichting of CT. Bij conventionele röntgenfoto’s verwacht de werkgroep dat de stralingsbelasting voor een verzorger zonder loodschort in de praktijk verwaarloosbaar is, mits de verzorger optimaal gepositioneerd wordt tijdens het onderzoek. De werkgroep beseft dat het effectief afschermen van hoog energetische fotonen bij een nucleair geneeskundige onderzoek niet mogelijk is met een loodschort en raadt het dragen daarvan sterk af. Tijdens en na afloop van overige nucleair geneeskundige onderzoeken, is het dragen van een loodschort geen onderdeel van bestaande leefregels. De werkgroep ziet vooralsnog geen aanleiding om dit te veranderen.

Kosten en moeite

Bij het beantwoorden van de uitgangsvraag is hoofdzakelijk ingegaan op deelvraag 2c. De overige deelvragen zijn niet aan de orde aangezien afscherming van de patiënt bij medische beeldvorming met ioniserende straling op basis van bovenstaande nooit is geïndiceerd. Bij niet nucleair geneeskundige beeldvorming is het gebruik van een loodschort bij een verzorger wel geïndiceerd. Ervan uitgaande dat een loodschort standaard in het ziekenhuis aanwezig is, zullen de kosten hiervan acceptabel zijn.