Diagnostisch traject, inhoud en frequentie
Uitgangsvraag
- Welke basisdiagnostiek is het meest effectief in het detecteren en volgen van beïnvloedbare risicofactoren voor kinderen met een verhoogd risico op vroege atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen?
- Wat is het optimale startmoment en tijdsinterval voor diagnostiek naar cardiovasculair risico bij kinderen met een verhoogd risico op vroege atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen?
Aanbeveling
Ga, vóór het uitvoeren van de basisdiagnostiek, na in welke risicocategorie het kind met de chronische ziekte valt (zie module Risico Atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen.
Stel het cardiovasculair risicoprofiel vast, bij geselecteerde groepen kinderen met een verhoogd risico op vroege atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen, door middel van de volgende basisdiagnostiek:
1. Anamnese:
- Cardiovasculaire aandoeningen in de familie;
- Fysieke activiteit en sedentair gedrag;
- Voedingskeuze en -gedrag;
- Blootstelling aan (e-)sigarettenrook;
2. Lichamelijk onderzoek:
- BMI (kg/m2) (zie richtlijn Overgewicht en obesitas);
- Bloeddruk (vanaf 3 jaar jaarlijks)
3. Laboratoriumonderzoek:
- Serumlipidenprofiel (negen jaar en zeventien jaar);
- Serumglucose (vanaf negen jaar elke twee jaar)
Overweeg eenmaal per vier jaar het serumlipidenprofiel te meten wanneer er sprake is van een matig of sterk verhoogd risico, persisterende milde dyslipidemie, een ouder met erfelijke dyslipidemie of een positieve familiegeschiedenis voor ASCVD.
Ad 1a: Familieanamnese: Vanaf de leeftijd van 3 jaar, evalueer het voorkomen van vroege cardiovasculaire aandoeningen (gedefinieerd als atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen bij mannen <55 jaar, vrouwen <65 jaar) bij familieleden in de eerste en tweede graad (ouders, grootouders, ooms/tantes). Check en update zo nodig bij elk patiëntencontact.
Ad 1b: Fysieke activiteit: Doe een globale anamnese naar fysieke activiteit en sedentair gedrag, inclusief participatie tijdens sport en gymles, actief vervoer, en schermtijd. De Nederlandse Norm Gezond Bewegen kan gehanteerd worden: Beweegadvies 0-4-jarigen (voor kinderen tot 4 jaar) en Beweegrichtlijnen - Kenniscentrum Sport en Bewegen (voor kinderen vanaf 4 jaar). Bij twijfel kan de fysieke fitheid getest worden en/of het beweeggedrag uitgebreider in kaart gebracht worden door een kinderfysiotherapeut.
Ad 1c: Voedingsinname: Op de leeftijd 0-2 jaar: vraag naar borstvoeding/kunstvoeding en de transitie naar vast voedsel, het drinken van water en gesuikerde dranken. Vanaf 2 jaar: evalueer de voedingsinname n.a.v. de Richtlijnen goede voeding 2015. Hierbij wordt onder andere aandacht gegeven aan gevarieerde voeding, het dagelijks gebruik van onbewerkte producten als groente, fruit, peulvruchten, noten en volkoren graanproducten, het een keer per week eten van (vette) vis, en het beperkt gebruik van producten met een hoog gehalte aan verzadigde vetzuren en transvetzuren of (toegevoegd) suiker en zout. Bij twijfel over de kwaliteit van de voedingsinname, balans in de energie- en macronutriënteninname, het eetgedrag, of de voedingstoestand kan de (kinder-)diëtist geraadpleegd worden.
Ad 1d: Blootstelling aan (e-)sigarettenrook: Screen op blootstelling aan sigarettenrook. Dit omvat blootstelling aan tweedehands rook, inclusief e-sigaretten en vapes, en zelf roken bij grotere kinderen/adolescenten.
Ad 2a: BMI: Meet lichaamslengte, -gewicht, en bereken BMI. Voor kinderen tussen één en twee jaar is gewicht naar lengte de belangrijkste maat, voor kinderen ouder dan twee jaar is dit BMI. Gebruik hiervoor geldende richtlijn Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen. Het is belangrijk dat naast BMI ook de klinische blik gebruikt wordt. Hoewel BMI over het algemeen een goede indicator is van het percentage lichaamsvet, correleert BMI namelijk niet altijd sterk met het percentage lichaamsvet (Ellis, 1999). Met name bij adolescente jongens is het verband tussen lichaamsvet en BMI zwak (Deurenberg, 1991).
Ad 2b: Bloeddruk: Meet, vanaf de leeftijd van 3 jaar, jaarlijks de bloeddruk. Zet de resultaten uit in percentielen voor leeftijd, geslacht en lengte. Hypertensie wordt gediagnosticeerd als een systolische of diastolische bloeddruk op of boven het 95e percentiel ligt voor leeftijd, geslacht en lengte, gemeten bij ten minste drie afzonderlijke gelegenheden. Daarnaast geldt dat kinderen van 6-11 jaar hypertensie hebben bij een bloeddruk > 120/80 mmHg, en kinderen van 12-17 jaar bij een bloeddruk > 130/85 mmHg (Lurbe, 2016). Indien de systolische of diastolische bloeddruk op of boven het 90e percentiel ligt, dient de bloeddruk te worden overgemeten met ausculatoire bloeddrukmeting en vervolgens ingedeeld in stadia.
- Tussen het 90ste en 95ste percentiel: (verdenking) hoog-normale bloeddruk. Meet de bloeddruk binnen 6 maanden nog twee keer.
- Tussen het 95e percentiel en het 95e percentiel plus 12 mmHg: (verdenking) stadium 1 hypertensie. Meet de bloeddruk binnen 1 maand nog twee keer; indien hypertensie wordt bevestigd, dient evaluatie (zoals beschreven in de geldende richtlijnen voor hypertensie bij kinderen (Lurbe, 2016)) en/of een passende verwijzing binnen 1 maand te worden gestart, of beide.
- Boven het 95e percentiel plus 12 mmHg: (verdenking) stadium II hypertensie. Een snelle evaluatie en therapie is vereist volgens de geldende richtlijnen (Lurbe, 2016).
Alle kinderen met vermoedelijke of bevestigde hypertensie dienen een op hypertensie gerichte anamnese en lichamelijk onderzoek te ondergaan, inclusief bloeddruk van rechterarm/rechterbeen en 24-uurs ambulante bloeddrukmeting.
Ad 3a. Serumlipidenprofiel: Bij alle kinderen uit de risicogroepen (Tabel 1, module Risico Atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen), voer een niet-nuchtere serumlipidenscreening uit op de leeftijd van negen en zeventien jaar. Indien er sprake is van een positieve familiegeschiedenis voor vroege cardiovasculaire aandoeningen (zie 1a), een ouder met dyslipidemie, een matig verhoogd of sterk verhoogd risico op ASCVD bij het kind, of andere risicofactoren bij het kind (Tabel 1, module Risico Atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen), overweeg eens in de vier jaar een serumlipidenscreening uit te voeren. Volg de geldende richtlijnen voor erfelijke dyslipidemie.
Aandachtspunten:
- Niet-nuchtere lipidenscreening is effectief voor screeningsdoeleinden (Nordestgaard, 2016).
- Serumlipidenscreening bestaat uit: totaal cholesterol, triglyceriden, HDL-c, LDL-c, niet-HDL-c (totaal cholesterol minus HDL-c). Normaalwaarden voor kinderen: (Schipper, 2022).
- Als sprake is van een dyslipidemie bij niet-nuchtere afname, is het advies om de lipidenscreening nuchter te herhalen, omdat de triglyceridespiegel soms beïnvloed wordt door voeding.
- Bij een milde dyslipidemie (‘borderline’ in Schipper, 2022) in de nuchtere afname: overweeg verwijzing voor leefstijlinterventie en/of dieetadvies, met herhaalde meting van het nuchtere serumlipidenprofiel na de interventie, bijvoorbeeld 6-12 maanden later.
- Bij een persisterende milde dyslipidemie is medicamenteuze behandeling met bijvoorbeeld statines vooralsnog niet geïndiceerd. Wel wordt geadviseerd serumlipidenscreening te herhalen, bijvoorbeeld elke 4 jaar.
- Bij verhoogde lipidenspiegels (‘abnormal’ in Schipper, 2022) in de nuchtere afname: overleg met een specialist of aanvullend onderzoek geïndiceerd is, waarbij bijvoorbeeld dit diagnostische stroomschema gebruikt kan worden: Heidemann, 2022.
- Het wisselt per regio of een kinderarts-endocrinoloog, kinderarts-metabole ziekte, of vasculair geneeskundige de zorg voor kinderen met dyslipidemie op zich neemt. Zorgverleners zijn ook te vinden via het landelijke netwerk voor kinderen met familiaire hypercholesterolemie: https://leefh.nl/zorgprofessionals/kinderen-onderzoek-en-behandeling/.
Ad 3b. Serumglucose: Vanaf negen jaar (of eerder als de puberteit eerder begint): screen elke twee jaar voor stoornissen in de glucosehuishouding door middel van een nuchtere serumglucosewaarde of HBA1c. Bij een nuchtere serumglucosewaarde ≥ 5.6 mmol/L of HbA1c ≥ 5.7%/39 mmol/mol, verwijs naar kinderarts-endocrinoloog/kinderarts met aandachtsgebied diabetes om te kijken of er werkelijk sprake is van een vorm van prediabetes. (Hampl, 2023).
Volgens de werkgroep is er geen plaats voor aanvullende basisdiagnostiek zoals nierfunctieonderzoek, ECG of echocardiogram, bij deze doelgroep. Deze diagnostiek kan echter op indicatie en bij geselecteerde groepen uiteraard aan de basisdiagnostiek worden toegevoegd.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Wegens het ontbreken van literatuur die de vraag beantwoordt wat de inhoud van de basisdiagnostiek moet zijn bij kinderen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten, heeft de werkgroep besloten om deze module te ontwikkelen op basis van expert opinion. Deze expert opinion is gebaseerd op internationale richtlijnen rondom dit onderwerp van de American Heart Association (De Ferranti, 2019), American Academy of Pediatrics (De Ferranti, 2019a en Hampl, 2023), uit Italië (Candelino, 2022), Canadian Cardiovascular Society/Canadian Pediatric Cardiology Association (Rabi, 2020) en Hypertension Canada (Khoury, 2022).Tabellen met de conclusies voor de onderdelen van de basisdiagnostiek uit de internationale richtlijnen zijn te vinden in de bijlage bij deze module.
Een inherent risico van screeningsprogramma's is de mogelijkheid van overbehandeling. In dit geval betreft dit de behandeling van risicofactoren voor atherosclerotische hart- en vaatziekten bij kinderen die nooit een atherosclerotische ziekte zouden ontwikkelen. Echter, de voorgestelde behandeling bestaat voornamelijk uit leefstijlinterventies en non-invasieve, effectieve farmacologische behandelingen met bewezen veiligheidsprofielen voor kinderen. Daarom vindt de commissie het verantwoord om deze screening te implementeren.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De psychosociale en mentale gezondheidsaspecten dienen te worden meegenomen, zoals de impact die het kan hebben op kinderen om te ontdekken dat ze een verhoogd risico op hart- en vaatziekten hebben. Ook de mogelijke invloed van dergelijke bevindingen op hun levensstijl, dieet, lichaamsbeweging en keuzes met betrekking tot hun carrière, gezin en verzekeringen, zowel op korte als lange termijn, is van belang.
Er is momenteel beperkte wetenschappelijke literatuur over deze onderwerpen. De werkgroep is van mening dat verder onderzoek noodzakelijk is om de impact volledig te evalueren.
Kosten (middelenbeslag)
Deze richtlijn is gebaseerd op sterk bewijs dat 1, atherosclerose al in de jeugd begint; 2, dit proces gerelateerd is aan risicofactoren die in de kindertijd kunnen worden geïdentificeerd en behandeld, en 3, de aanwezigheid van deze risicofactoren bij kinderen is geassocieerd met een verhoogd risico op cardiovasculaire ziekten op latere leeftijd. Uit studies bij volwassenen blijkt dat de relatieve risicoreductie voor toekomstige klinische atherosclerotische hart- en vaatziekten aanzienlijk groter is wanneer de controle van risicofactoren (zoals LDL-cholesterol, bloeddruk, roken, bloedglucose en obesitas) vroeg in het leven wordt gestart, dat wil zeggen, wanneer het atherosclerotische proces nog in een beginnend of subklinisch stadium is. De commissie acht het daarom aannemelijk dat het verlagen van risicofactoren bij kinderen met een hoog risico op atherosclerotische ziekten aanzienlijke gezondheidswinst op lange termijn oplevert en dat de potentiële impact en kosten van het behandelen van deze risicofactoren opwegen tegen de aanzienlijke impact van atherosclerotische ziekten op zowel de individuele patiënt als de gezondheidszorg als geheel. Echter, er zijn geen studies of gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die expliciet de gezondheids- en economische voordelen van vroege screening en behandeling van atherosclerotische risicofactoren bij kinderen evalueren. Dit komt door de noodzaak van langdurige follow-up voor harde uitkomstmaten zoals cardiovasculaire ziekten en overlijden, en door de terughoudendheid ten aanzien van mogelijke levenslange farmacologische therapie. De commissie heeft daarom een dringende behoefte aan verdere evaluatie van de gezondheids- en economische effecten van dergelijke screeningsprogramma's.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De commissie acht deze richtlijn haalbaar voor de Nederlandse zorgpraktijk. De kinderen voor wie deze richtlijn relevant is, staan doorgaans onder behandeling van een algemeen kinderarts en/of een subspecialist. Dit maakt het mogelijk om de screening en eventuele interventies te integreren in de reguliere zorgcontacten, zonder dat hiervoor aanzienlijke extra middelen of veranderingen in de bestaande zorgstructuur nodig zijn.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Deze aanbevelingen zijn overgenomen uit de volgende richtlijnen en consensus documenten:
- Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents; National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report. Pediatrics. 2011 Dec;128(Suppl 5).
- de Ferranti SD, Steinberger J, Ameduri R, Baker A, Gooding H, Kelly AS, et al. Cardiovascular risk reduction in high-risk pediatric patients: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2019 Mar 26;139(13).
- Rabi DM, McBrien KA, Sapir-Pichhadze R, Nakhla M, Ahmed SB, Dumanski SM, et al. Hypertension Canada's 2020 comprehensive guidelines for the prevention, diagnosis, risk assessment, and treatment of hypertension in adults and children. Can J Cardiol. 2020 May;36(5):596-624. doi: 10.1016/j.cjca.2020.02.086. PMID: 32389335.
- Stone NJ, Smith SC Jr, Orringer CE, Rigotti NA, Navar AM, Khan SS, et al. Managing atherosclerotic cardiovascular risk in young adults: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2022 Mar 1;79(8):819-836. doi: 10.1016/j.jacc.2021.12.016. PMID: 35210038.
- Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019 Jun 25;73(24):3168-3209. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.002. Epub 2018 Nov 10. PMID: 35210038.
- Hampl SE, Hassink SG, Skinner AC, Armstrong SC, Barlow SE, Bolling CF, Avila Edwards KC, Eneli I, Hamre R, Joseph MM, Lunsford D, Mendonca E, Michalsky MP, Mirza N, Ochoa ER, Sharifi M, Staiano AE, Weedn AE, Flinn SK, Lindros J, Okechukwu K. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Treatment of Children and Adolescents With Obesity. Pediatrics. 2023 Feb 1;151(2):e2022060640. doi: 10.1542/peds.2022-060640. Erratum in: Pediatrics. 2024 Jan 1;153(1):e2023064612. doi: 10.1542/peds.2023-064612. PMID: 36622115.
- Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO). Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications bv; 2022.
Onderbouwing
Achtergrond
Het doel van deze module is om de basisdiagnostiek te definiëren met betrekking tot risicofactoren voor atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen (ASCVD), zodat alle tweede- en derdelijns kinderzorgverleners worden ondersteund bij zowel de promotie van cardiovasculaire gezondheid als bij de identificatie en behandeling van specifieke risicofactoren bij kinderen met een verhoogd risico op vroege ASCVD. In deze module worden bestaande wetenschappelijke verklaringen en richtlijnen aangehaald waar van toepassing. Daarnaast worden suggesties beschreven voor risico-identificatie en -reductie die specifiek zijn voor elke gedefinieerde risicogroep in de module Risico Atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen.
The aim of this module is to define basic diagnostics related to risk factors for atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD), in order to support all second- and third-line paediatric care providers in both promoting cardiovascular health and identifying and treating specific risk factors in children at increased risk of early ASCVD. In this module, existing scientific statements and guidelines are cited where applicable. In addition, suggestions for risk identification and reduction specific to each risk group defined in Module Risico Atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen are described.
Conclusies / Summary of Findings
No search was conducted.
Samenvatting literatuur
No search was conducted.
Zoeken en selecteren
Due to the lack of comparative studies regarding the diagnostic trajectory of children at risk for cardiovascular disease, the working group decided that no systematic search would be performed for this research question.
Referenties
- Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents; National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report. Pediatrics. 2011 Dec;128 Suppl 5(Suppl 5):S213-56. doi: 10.1542/peds.2009-2107C. Epub 2011 Nov 14. PMID: 22084329; PMCID: PMC4536582.
- de Ferranti SD, Steinberger J, Ameduri R, Baker A, Gooding H, Kelly AS, Mietus-Snyder M, Mitsnefes MM, Peterson AL, St-Pierre J, Urbina EM, Zachariah JP, Zaidi AN. Cardiovascular Risk Reduction in High-Risk Pediatric Patients: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019 Mar 26;139(13):e603-e634. doi: 10.1161/CIR.0000000000000618. PMID: 30798614.
- Deurenberg P, Weststrate JA, Seidell JC. Body mass index as a measure of body fatness: age- and sex-specific prediction fomrulas. Br J Nutr. 1991 Mra;65(2):105-14. doi: 10.1079/bjn19910073. PMID: 2043597.
- Ellis KJ, Abrams SA, Wong WW. Monitoring childhood obesity: assessment of the weight/height index. Am J Epidemiol. 1999 Nov 1;150(9):939-46. doi: 10.1093/oxfordjournals.aje.1010102. PMID: 10547139.
- Gezondheidsraad. Beweegrichtlijn 2017. https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2017/08/22/beweegrichtlijnen-2017.
- Heidemann BE, Prinssen M, Marais AD, Visseren FLJ, Koopal C. Een afwijkend lipidenprofiel [An abnormal lipid profile: when to perform additional research for a genetic cause?]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2022 Nov 8;166:D6532. Dutch. PMID: 36633039.
- Khoury M, Bigras JL, Cummings EA, Harris KC, Hegele RA, Henderson M, Morrison KM, St-Pierre J, Wong PD, McCrindle BW. The Detection, Evaluation, and Management of Dyslipidemia in Children and Adolescents: A Canadian Cardiovascular Society/Canadian Pediatric Cardiology Association Clinical Practice Update. Can J Cardiol. 2022 Aug;38(8):1168-1179. doi: 10.1016/j.cjca.2022.05.002. PMID: 35961755.
- Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Cruickshank JK, Dominiczak A, Erdine S, Hirth A, Invitti C, Litwin M, Mancia G, Pall D, Rascher W, Redon J, Schaefer F, Seeman T, Sinha M, Stabouli S, Webb NJ, Wühl E, Zanchetti A. 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. J Hypertens. 2016 Oct;34(10):1887-920. doi: 10.1097/HJH.0000000000001039. PMID: 27467768.
- Nordestgaard BG, Langsted A, Mora S, Kolovou G, Baum H, Bruckert E, Watts GF, Sypniewska G, Wiklund O, Borén J, Chapman MJ, Cobbaert C, Descamps OS, von Eckardstein A, Kamstrup PR, Pulkki K, Kronenberg F, Remaley AT, Rifai N, Ros E, Langlois M; European Atherosclerosis Society (EAS) and the European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) joint consensus initiative. Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cut-points-a joint consensus statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Eur Heart J. 2016 Jul 1;37(25):1944-58. doi: 10.1093/eurheartj/ehw152. Epub 2016 Apr 26. PMID: 27122601; PMCID: PMC4929379.
- Rabi DM, McBrien KA, Sapir-Pichhadze R, Nakhla M, Ahmed SB, Dumanski SM, Butalia S, Leung AA, Harris KC, Cloutier L, Zarnke KB, Ruzicka M, Hiremath S, Feldman RD, Tobe SW, Campbell TS, Bacon SL, Nerenberg KA, Dresser GK, Fournier A, Burgess E, Lindsay P, Rabkin SW, Prebtani APH, Grover S, Honos G, Alfonsi JE, Arcand J, Audibert F, Benoit G, Bittman J, Bolli P, Côté AM, Dionne J, Don-Wauchope A, Edwards C, Firoz T, Gabor JY, Gilbert RE, Grégoire JC, Gryn SE, Gupta M, Hannah-Shmouni F, Hegele RA, Herman RJ, Hill MD, Howlett JG, Hundemer GL, Jones C, Kaczorowski J, Khan NA, Kuyper LM, Lamarre-Cliche M, Lavoie KL, Leiter LA, Lewanczuk R, Logan AG, Magee LA, Mangat BK, McFarlane PA, McLean D, Michaud A, Milot A, Moe GW, Penner SB, Pipe A, Poppe AY, Rey E, Roerecke M, Schiffrin EL, Selby P, Sharma M, Shoamanesh A, Sivapalan P, Townsend RR, Tran K, Trudeau L, Tsuyuki RT, Vallée M, Woo V, Bell AD, Daskalopoulou SS. Hypertension Canada's 2020 Comprehensive Guidelines for the Prevention, Diagnosis, Risk Assessment, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. Can J Cardiol. 2020 May;36(5):596-624. doi: 10.1016/j.cjca.2020.02.086. PMID: 32389335.Schipper HS, de Ferranti S. Cardiovascular Risk Assessment and Management for Pediatricians. Pediatrics. 2022 Dec 1;150(6):e2022057957. doi: 10.1542/peds.2022-057957. PMID: 36321395.
- Schipper HS, de Ferranti S. Cardiovascular Risk Assessment and Management for Pediatricians. Pediatrics. 2022 Dec 1;150(6):e2022057957. doi: 10.1542/peds.2022-057957. PMID: 36321395.
- Stone NJ, Smith SC Jr, Orringer CE, Rigotti NA, Navar AM, Khan SS, Jones DW, Goldberg R, Mora S, Blaha M, Pencina MJ, Grundy SM. Managing Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Young Adults: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2022 Mar 1;79(8):819-836. doi: 10.1016/j.jacc.2021.12.016. PMID: 35210038.
Evidence tabellen
Tabellen met conclusies uit internationale richtlijnen ten aanzien van basisdiagnostiek van cardiovasculair risico bij kinderen
|
|
AHA (De Ferranti, 2019) |
AAP (De Ferranti, 2019) |
Italië |
Canada (CJC 2020 voor bloeddruk, CJC 2022 voor dyslipidemie) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Anamnese en lichamelijk onderzoek |
Inschatting van risicofactoren zoals obesitas en hypertensie. |
Anamnese en lichamelijk onderzoek bij elke routinecontrole. |
Gedetailleerde anamnese en lichamelijk onderzoek vanaf jonge leeftijd. |
Niet specifiek genoemd. |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Bloeddrukmeting |
Jaarlijkse meting vanaf 3 jaar, vaker bij risicogroepen. Als bij eerste meting SBP/DBP >= 90ste percentiel, neem 3 metingen en middel. Wanneer na behandeling nog hypertens, meet bloeddruk rechterarm en -been, ABPM en echo. |
Screen op bloeddruk, afwijkend wanneer >90ste percentiel of >130/80 mmHg |
Jaarlijkse meting vanaf 3 jaar. |
Regelmatige bloeddrukmeting vanaf 3 jaar. 24-uursmeting als auscultatiore bloeddrukmeting verhoogd is. |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Lipidenprofiel |
Jaarlijkse screening niet-nuchter non-HDL. Wanneer afwijkend volledig lipidenprofiel; eerder bij risicogroepen. |
Screening (niet-nuchter) bij kinderen en adolescenten at-risk. Afwijkend wanneer boven streefwaarden in tabel.
|
Screen kinderen met eerstegraads familieleden (mannen < 55 jaar en vrouwen < 65 jaar) met eerdere MACEs; ouders met hypercholesterolemie (totaal cholesterol > 240 mg/dL); onbekende familiegeschiedenis van ouders/grootouders + 2 of meer andere risicofactoren voor CAD (inclusief hypertensie, roken, lage HDL cholesterol, obesitas, lichamelijke inactiviteit en diabetes mellitus). |
Universele screening op de leeftijd van 9-11 jaar en opnieuw tussen 17 en 21 jaar
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Lichamelijke activiteit |
Jaarlijks uitvragen activiteit en historie hiervan, inclusief georganiseerde sport, activiteit voor vervoer en recreatieve schermtijd. |
Niet specifiek genoemd. |
Niet specifiek genoemd. |
Niet specifiek genoemd. |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Gewicht |
BMI-meting aanbevolen om obesitas en gerelateerde risico's te monitoren. |
Niet specifiek genoemd. |
Niet specifiek genoemd. |
Niet specifiek genoemd. |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Electrocardiogram (ECG) |
Niet specifiek genoemd. |
Niet specifiek genoemd. |
Niet specifiek genoemd. |
Niet specifiek genoemd. |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Echogardiogram |
Niet specifiek genoemd. |
Niet specifiek genoemd. |
Niet specifiek genoemd. |
Regelmatig echo van het hart bij hypertensie. |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
MRI hart |
Niet specifiek genoemd. |
Niet specifiek genoemd. |
Niet specifiek genoemd. |
Niet specifiek genoemd. |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Insulineresistentie |
Jaarlijkse screening op HbA1c en nuchter glucose. |
Screening op (nuchtere) glucose, HbA1c en mogelijk OGTT 2h glucose, afwijkend wanneer in tabel:
|
Specifiek voor kinderen met kanker (in voorgeschiedenis): elke 2 jaar screenen nuchter glucose en HbA1c. |
Regelmatig ‘routine lab tests’ bij hypertensie. |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Familiegeschiedenis |
Niet specifiek genoemd. |
Familiegeschiedenis evalueren op vroegtijdige hartziekten. |
Niet specifiek genoemd. |
Niet specifiek genoemd. |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Genetica |
- |
Genetische screening bij kinderen met een familiegeschiedenis van FH. |
Genetische screening voor kinderen met een sterke familiegeschiedenis van cardiovasculaire aandoeningen of bekende genetische mutaties of sterk verhoogd LDL-cholesterol. |
Niet specifiek genoemd. |
Tabel met conclusies uit internationale richtlijnen ten aanzien van basisdiagnostiek van cardiovasculair risico bij kinderen - Familiegeschiedenis
|
2011 Expert Panel – Paediatrics |
At 3y, evaluate family history for early CVD: parents, grandparents, aunts/uncles, men <55 y old, women <65 y old; review with parents and refer as needed; positive family history identifies children for intensive CVD RF attention |
|
2022 Stone |
family history (FamHx) of premature ASCVD in first-degree relatives <55 years in men and <65 years in women is a risk-enhancing factor. Update regularly. |
Tabel met conclusies uit internationale richtlijnen ten aanzien van basisdiagnostiek van cardiovasculair risico bij kinderen - Fysieke activiteit
|
2011 Expert Panel – Paediatrics |
The expert panel felt that the evidence strongly supports the role of physical activity in optimizing cardiovascular health in children and adolescents. All ages: Obtain activity history, screen time. |
|
2019 De Ferranti |
Obtain physical activity and inactivity history at least yearly, including organized sports, activity for transportation, and recreational screen time. |
Tabel met conclusies uit internationale richtlijnen ten aanzien van basisdiagnostiek van cardiovasculair risico bij kinderen - Blootstelling aan tabak
|
2011 Expert Panel – Paediatrics |
The quality of the evidence regarding the harm of smoking and the benefits of avoiding passive smoke exposure, smoking prevention, and smoking cessation is uniformly grade A. Obtain smoke exposure history. |
|
2019 De Ferranti |
Screen for smoke exposure (personal use, secondhand smoke exposure, e-cigs). |
|
2022 Stone |
Ask regarding smoking history at each medical encounter. Employ regular monitoring of tobacco use, advice to quit, and repeated efforts to connect smokers to effective tobacco cessation resources (including medication or counseling).11-13 Primary care physicians, obstetricians, and child health care providers should be a focus for preventive efforts. |
Tabel met conclusies uit internationale richtlijnen ten aanzien van basisdiagnostiek van cardiovasculair risico bij kinderen - Voeding
|
2011 Expert Panel – Paediatrics |
The quality of the evidence regarding the harm of smoking and the benefits of avoiding passive smoke exposure, smoking prevention, and smoking cessation is uniformly grade A. |
|
2019 De Ferranti |
Obtain dietary history |
|
https://nutritionalassessment.nl/voedselinname-verbruik-en-verliezen/ (via richtlijn Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen) |
Voedselinname is lastig te meten en er is niet één techniek die voor elk doel en elke toepassing geschikt is. Als de techniek aansluit op het doel van de voedselinname meting en er bij de interpretatie rekening wordt gehouden met mogelijke fouten, kan een voedingsanamnese waardevolle informatie opleveren. De voedselinname kan worden nagevraagd met de dietary history-methode, een 24-uurs recall, een voedseldagboek of een voedselfrequentievragenlijst [1]. De methodieken 24-uurs recall of dietary history leveren globale informatie over de inname van energie en macronutriënten. Een afwijkend voedingspatroon en mogelijke tekorten van micronutriënten kunnen op basis van een globale anamnese worden herkend. |
Tabel met conclusies uit internationale richtlijnen ten aanzien van basisdiagnostiek van cardiovasculair risico bij kinderen - BMI/gewicht/lengte
|
2011 Expert Panel – Paediatrics |
Chart height/weight/BMI and review with parent; 1-4y: weight by length, >4 BMI: 85th percentile, crossing percentiles: Intensify diet/activity focus for 6 mo; if no change: RD referral, manage per obesity algorithms. BMI > 95th percentile, manage algorithms per obesity algorithms |
|
2019 De Ferranti |
Calculate BMI percentile for age and sex according to CDC, or percent above the 95th percentile if necessary (consider measuring waist circumference). Provide age-appropriate reducedcalorie training for child and family. Follow-up for weight-related counseling every 2–4 wk for 6 mo. |
Tabel met conclusies uit internationale richtlijnen ten aanzien van basisdiagnostiek van cardiovasculair risico bij kinderen - Bloeddruk
|
2011 Expert Panel – Paediatrics |
Measure BP annually in all from the age of 3y; chart for age/gender/height percentile. IF <90%: normal. If prehypertensive: repeat RR in 6mo, if stage 1 HTN repeat in 1-2 weeks, if stage 2 HTN evaluate of refer for treatment within 1 week. |
|
2019 De Ferranti |
Measure and interpret BP based on age, sex, and height percentile per AAP 2017 guidelines.8 If initial SBP or DBP is ≥90th percentile, perform 2 additional oscillometric or auscultatory measurements at the same visit, average and determine BP stage (see below). If abnormal, provide therapeutic lifestyle change counseling and repeat within 1–2 wk. If still abnormal, obtain diagnostic evaluation, including right arm and leg BP, ABPM, and echo, and treat based on risk category, level of BP elevation, and informed by diagnostic evaluation. Elevated BP (SBP or DBP 90–95th percentile, or 120/70 to 130/80 mm Hg, whichever is lower): Continue therapeutic lifestyle change counseling and reassess in 3 mo and every 3–6 mo thereafter. Stage 1 (SBP or DBP ≥95th percentile or >130/80 mm Hg, whichever is lower, but <95th percentile + 12 mm Hg and <140/90 mm Hg) and stage 2 hypertension (SBP or DBP >95th percentile + 12 mm Hg or 140/90 mm Hg, whichever is lower): treat based on risk category. |
|
2022 Stone |
Measure BP properly in office visit and give appropriate advice for BP home measurements. Consider additional treatment in young adults with stage 1 hypertension (130-139 mm Hg) not controlled with a suitable period of lifestyle behavior change.17 Give special consideration for use of antihypertensive medication in individuals with a family history of premature ASCVD, history of hypertension during pregnancy, or a personal history of premature birth. Continue antihypertensive medication and lifestyle behavior change if hypertension during adolescence (or childhood) requiring antihypertensive drug therapy. |
|
2020 Rabi |
Using OBPMs, children can be diagnosed as hypertensive if SBP or DBP is at the 95th percentile or greater for age, sex, and height, measured on at least 3 separate occasions (Grade C), or if SBP or DBP is > 120/80 mm Hg in children 6-11 years of age, or greater than 130/85 mm Hg in children 12-17 years of age (Grade C; revised recommendation). If the SBP and/or DBP is at the 95th percentile or greater, BP should be staged. Stage 1 is defined by BP between the 95th percentile and 95th percentile plus 12 mm Hg. Stage 2 is defined by BP > 95 percentile plus 12 mm Hg (Grade D; revised recommendation). i. If BP is stage 1, BP measurements should be repeated on 2 more occasions within 1 month; if hypertension is confirmed, evaluation (as described in section IV. Routine laboratory tests for the investigation of children with hypertension)95 and/or appropriate referral should be initiated within 1 month, or both (Grade D). ii. If BP is stage 2, prompt referral should be made for evaluation and therapy (Grade C). 3. All children with suspected or confirmed hypertension should undergo a hypertension-focused history and physical evaluation (Table 17; Grade C). |
Tabel met conclusies uit internationale richtlijnen ten aanzien van basisdiagnostiek van cardiovasculair risico bij kinderen - Lipiden
|
2011 Expert Panel – Paediatrics |
Bij 9j en 18j: Universal lipid screen with non-fasting lipid spectrum. Manage with lipid algorithms as needed. Overige leeftijden: Obtain FLP once every 4 years only if family history for CVD is positive, parent has dyslipidemia, child has any other RFs or high-risk condition
|
|
2019 De Ferranti |
Screen yearly for lipid disorders with nonfasting non-HDL, followed by fasting lipid profile if initial TC >200, HDL <45, or non-HDL >145 mg/dL. |
|
2022 Stone |
Measure lipids either fasting or non-fasting in all young adults seeking non-emergency medical care. |
|
2022 Khoury |
Because of the prevalence of FH, ease of detection, and effective treatment options, we recommend universal lipid screening (fasting or nonfasting, non-HDLC or LDL-C) to be performed within the first decade of life (after 2 years old), coupled with cascade screening for identified cases of probable/definite FH or other monogenic lipid disorders. Selective screening at any time should be considered for children with identified CV risk factors or risk conditions, or a positive family history of premature CVD or dyslipidemia. |
|
2018 Grundy |
Nonfasting lipid testing is effective for initial screening purposes, and non–HDL-C is a reasonable screening test. |
Tabel met conclusies uit internationale richtlijnen ten aanzien van basisdiagnostiek van cardiovasculair risico bij kinderen - Glucose
|
2011 Expert Panel – Paediatrics |
Age of initiation: 10 y, or at onset of puberty, if puberty occurs at a younger age Frequency: Every 2 y Test: Fasting plasma glucose |
|
2019 De Ferranti |
Screen yearly with fasting glucose or A1c. If FBG ≥126 mg/dL or A1c ≥6.5%, refer to endocrinology for evaluation of new-onset diabetes mellitus. |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 24-04-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de tweede- en derdelijns zorg voor kinderen met een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen.
Werkgroep
- Prof. dr. E. (Edgar) van Mil, kinderarts-endocrinoloog, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te ’s Hertogenbosch en Maastricht University, NVK (voorzitter)
- Dr. A.W. (Arend) van Deutekom, kindercardioloog, werkzaam in het Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVK
- Dr. H.S. (Henk) Schipper, kindercardioloog, werkzaam in het Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVK
- Drs. J.J. (Jasper) Jöbsis, kinderarts-nefroloog, werkzaam in het OLVG te Amsterdam, NVK
- M. (Marloes) Meurs-de Vries, MSc MBA, kinderfysiotherapeut, werkzaam bij Kinderfysio Noord te Groningen, KNGF/ NVFK
- E. (Esen) Doganer, junior projectmanager en beleidsmedewerker, werkzaam bij Stichting Kind & Ziekenhuis
- M. (Marjolein) Jager, junior beleids- en projectmedewerker, werkzaam bij Stichting Kind & Ziekenhuis
- A. (Anne) Swinkels, junior projectmanager en beleidsmedewerker, werkzaam bij Stichting Kind & Ziekenhuis
Klankbordgroep
- M.G. (Marianne) Zwolsman, BSc, diëtist kindergeneeskunde, werkzaam in het Beatrix Kinderziekenhuis
UMCG te Groningen, NVD
- Dr. R.B. (Robert) Flint, ziekenhuisapotheker, werkzaam in het Erasmus MC Sophia te Rotterdam, NVZA
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. T. (Tim) Christen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van (kern)werkgroepleden en klankbordgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Betrokkenen |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Werkgroep |
||||
|
Deutekom, van |
Kindercardioloog en Klinisch epidemioloog, Sophia Kinderziekenhuis, ErasmusMC. Betaald. |
Geen |
- NWO (Rubicon), MRI hartmorfologie, projectleider - Vrienden van Sophia (fonds), digitaal platform, sport, bewegen, projectleider - Hartekind (fonds), Validatiewearables, - European Society of Cardiology, MRI, hartmorfologie, projectleider |
Geen |
|
Doganer |
Junior projectmanager/beleidsmedewerker bij Stichting Kind en Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Jager |
Junior beleids- en projectmedewerker Werkgever: Stichting Kind en Ziekenhuis Omvang en functie: 8 uur per week, het vertegenwoordigen van kind en gezin in richtlijnwerkgroepen |
Begeleider C bij Sherpa, betaald (3 contracturen) |
Geen |
Geen |
|
Jöbsis |
Kinderarts-nefroloog |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Meurs-Vries, de |
Kinderfysiotherapeut BC Junior, eigenaar praktijk Kinderfysio Noord, Bestuurslid KNGF - vacatie vergoeding, Zorgconsultant PSQ - betaalde functie |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Mil, van* |
Kinderarts-endocrinoloog Jeroen Bosch ziekenhuis Hoogleraar Universiteit Maastricht |
Geen |
Auteur Overgewicht en obesitas bij kinderen, verder kijken dan de kilo's, Deelname aan diverse commissies of advies activiteiten waarbij onkosten wisselend wel en niet werden vergoed, waaronder Novo Nordisk, Ferring Pharmaceuticals, Rhytm Pharmaceuticals, Nutricia Locale hoofdonderzoeker voor Pioneer Teens trial (NCT04596631) |
Geen |
|
Schipper |
Kindercardioloog, Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus MC te Rotterdam, betaald |
Geen |
Research grants van de EWUU Alliantie en Elisabeth von Freyburg stichting voor onderzoek naar cardiovasculair risico op de kinderleeftijd, projectleider. Erasmus MC Research fellowship voor onderzoek naar harttransplantaties bij kinderen, projectleider. Starting grant van het Erasmus voor onderzoek naar cardiovasculaire gezondheid bij kinderen, projectleider.
|
Geen |
|
Swinkels |
Junior projectmanager/beleidsmedewerker bij Stichting Kind en ZIekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Klankbordgroep |
|
|
|
|
|
Flint |
Ziekenhuisapotheker, Erasmus MC, Rotterdam |
Sinds 2010 Redactielid van Nederlands Kinderformularium (NKFK) |
RCT naar effectiviteit en veiligheid doxapram bij prematuur geboren neonaten in Ned en Belgie. Dose finding studie naar pentoxifylline bij late onset sepsis bij premature neonaten. |
Geen |
|
Zwolsman |
Diëtist kindergeneeskunde Beatrix Kinderziekenhuis UMCG |
Lid werkgroep NFCS (vrijwillig) |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Stichting Kind en Ziekenhuis voor de schriftelijke invitational conference en een afgevaardigde van Stichting Kind en Ziekenhuis in de werkgroep. Het verslag van de invitational conference is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Diagnostisch traject, inhoud en frequentie |
Geen financiële gevolgen |
Module beschrijft zorg die voor het overgrote deel reeds aan deze aanbeveling voldoet. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten op latere leeftijd. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2016) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door medisch specialisten en verpleegkundigen door middel van een invitational conference.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodules is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad
Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.