Overige behandelopties bij een laag-risico BCC
Uitgangsvraag
Wat is de aanbevolen lokale niet-invasieve behandeling voor een laag-risico basaalcelcarcinoom (BCC)?
Aanbeveling
Algemeen
- Zie de module ‘Classificatie’ voor de definitie van een laag-risico BCC.
- De werkgroep stelt dat chirurgie de meest effectieve behandeling is voor een laag-risico BCC. Voor de behandeling van een laag-risico BCC zijn echter ook alternatieven voorhanden die hieronder worden beschreven (5-jaars tumorvrije overleving 70-85%).
- Bespreek de mogelijke behandelopties en informeer de patiënt per behandeling die overwogen wordt, over:
- de procedure en eventuele herstelperiode (denk aan mobiliteit en werkhervatting);
- het te verwachten resultaat van de behandeling
- de mogelijke complicaties van de behandeling
- andere gevolgen, zoals bijvoorbeeld het litteken
- Bespreek ook de mogelijkheid van afzien van behandeling en de te verwachten gevolgen bij een expectatief beleid.
- Zie de algemene inleiding van deze richtlijn voor informatie omtrent samen beslissen en patiëntvoorlichting.
Crèmes
- Imiquimod kan worden toegepast voor de behandeling van een laag-risico BCC indien voldoende compliance voor thuisbehandeling wordt verwacht.
- 5-FU kan worden toegepast voor de behandeling van een laag-risico BCC met superficiële groeiwijze wanneer er sprake is van een contra-indicatie voor imiquimod of wanneer er een voorkeur bestaat voor 5-FU gezien de frequentere maar kortere behandelduur of de kosten.
- Behandel patiënten middels imiquimod 50 mg/g als volgt: superficieel BCC 5×/week gedurende 6 weken; nodulair BCC 5x/week gedurende 6 weken na curettage of 1dd gedurende 12 weken.
- Behandel patiënten middels 5-FU 50 mg/g als volgt: 2×/dag gedurende 4 weken.
- Volg de instructies zoals beschreven onder het kopje ‘professioneel perspectief’ wanneer er gekozen wordt voor behandeling middels een crème (imiquimod of 5-FU).
Fotodynamische therapie
- Fotodynamische therapie kan worden toegepast voor de behandeling van een laag-risico BCC met superficiele groeiwijze indien onvoldoende compliance voor thuisbehandeling wordt verwacht, of bij een locatie op het onderbeen.
Cryochirurgie of curettage met coagulatie
- Cryochirurgie of curettage met coagulatie kan worden toegepast voor de behandeling van een laag-risico BCC indien onvoldoende compliance voor thuisbehandeling wordt verwacht, waarbij de patiënt een snelle behandeling wenst en de effectiviteit én het cosmetisch resultaat ondergeschikt is.
Overwegingen
Kwaliteit van het bewijs
Bovenstaande GRADE conclusies geven een overzicht van de bewijskracht voor de uitkomsten van de onderzochte directe vergelijkingen weer. Er werd met name afgewaardeerd voor een hoog risico op bias en imprecisie. Voor de GRADE evidence tabellen inclusief verdere toelichting verwijzen we naar de oorspronkelijke tekst in het supplement door Nasr et al. (2021).
Balans van gewenste en ongewenste effecten
Een laag-risico BCC zal over het algemeen weinig klachten veroorzaken en behandeling is er dan ook op gericht om verdere groei, ulceratie en klachten te voorkomen. De meeste behandelingen voor een laag-risico BCC geven weinig bijwerkingen. Een excisie is een invasieve ingreep met pijn van verdoving en soms postoperatief, waarbij een litteken ontstaat en er een kans is op complicaties zoals nabloeding, infectie en wonddehiscentie. De topicale behandelingen, imiquimod en 5-FU veroorzaken lokale huidreacties en belasten de patiënt met een thuisbehandeling van 4 of 6 weken. Het cosmetisch resultaat is over het algemeen zeer fraai. Dit geldt nog meer voor fotodynamische therapie, echter met een lagere effectiviteit ten opzichte van de crèmes. Hiervoor dient de patiënt 1-2 keer (afhankelijk van het schema) naar het ziekenhuis te komen. Behandeling als cryotherapie en curettage & electrodesiccatie zijn snelle, goedkope behandelingen maar hebben een hoger recidiefrisico en geven meestal een minder fraai litteken.
Gezien de trage groei en de, over het algemeen, beperkte klachten van een laag-risico BCC, kan in overleg met de patiënt ook voor een expectatief beleid worden gekozen waarbij behandeling alsnog kan worden overwogen op bijvoorbeeld het moment dat er klachten optreden.
Professioneel perspectief
De werkgroep stelt dat chirurgie ten opzichte van alle alternatieve behandelingen de meest effectieve behandeling is voor BCC.
Topicale therapie
De topicale behandelingen, imiquimod en 5-FU, hebben het voordeel dat deze thuis aangebracht kunnen worden. Wel is compliance van de patiënt noodzakelijk (essentieel dit na te gaan en inschatting hierover te maken) en treden er lokale huidreacties op. Het cosmetisch resultaat is over het algemeen zeer fraai.
Bij behandeling op de onderbenen bij oudere patiënten kunnen complicaties optreden als gevolg van vertraagde wondgenezing.
De behandeling met imiquimod crème wordt in de thuissituatie toegepast en de crème wordt gedurende 6 weken, eenmaal daags, 5 maal per week aangebracht. Imiquimod crème is niet geregistreerd voor de behandeling van het nodulair BCC maar in verschillende studies werd de effectiviteit bij de behandeling van een laag-risico nodulair BCC, middels langdurige behandeling of vooraf gegaan door curettage, gelijk bevonden aan de effectiviteit bij behandeling van een superficieel BCC.
De behandeling met 5-FU wordt in de thuissituatie toegepast en de crème wordt meestal gedurende 4 weken tweemaal daags aangebracht. 5-FU is niet geregistreerd voor de behandeling van het nodulair BCC en studies hiernaar ontbreken.
Indien een crème wordt geadviseerd (imiquimod of 5-FU) adviseert de werkgroep de volgende instructies te volgen:
-Geef de patiënt gedetailleerde instructies over het gebruik van de crème: hoe vaak, welke hoeveelheid en waar de crème gesmeerd moet worden (alleen de laesies met te nemen marge of het veld), en wanneer zij met de behandeling moet stoppen.
-Bespreek met de patiënt dat de crème zorgt voor (forse) huidirritatie, maar dat dit juist onderdeel van de werking van de crème is. Gebruik bij voorkeur foto’s uit de patiëntfolder.
- Bespreek en instrueer patiënt wanneer contact op te nemen bij eventuele contactallergie en/of griepklachten (systemische bijwerkingen).
- Bespreek met de patiënt dat de laesie of het veld niet bedekt dient te worden. Denk met de patiënt mee over de mogelijkheden indien de laesie of het veld zich onder de kleding bevindt.
- Informeer de patiënt over de kans op een recidief en leg uit hoe hij of zij de huid moet inspecteren om nieuwe plekken of een recidief te herkennen.
- Adviseer een patiënt blootstelling aan de zon te beperken gedurende de behandeling en in de toekomst. Bij blootstelling dient adequate zonprotectie gebruikt te worden.
Fotodynamische therapie (PDT)
PDT is een niet-invasieve intramurale behandeling, waardoor compliance optimaal is, echter in de vergelijking met imiquimod inferieur is voor wat betreft effectiviteit. Bij patiënten waarbij een mindere compliance voor thuisbehandeling te verwachten is, als gevolg van lokalisatie, algemene conditie en cognitieve vaardigheden en/of indien het BCC gelokaliseerd is in een gebied met een slechte wondgenezing, zoals de onderbenen, waarbij complicaties als erysipelas en ulcus cruris kunnen optreden bij chirurgische behandeling of bij lokale medicamenteuze behandeling, heeft behandeling met PDT de voorkeur. MAL-PDT heeft in een directe vergelijking met gefractioneerde ALA-PDT op de langere termijn een betere effectiviteit. Cryotherapie geeft een vergelijkbare effectiviteit echter een minder cosmetisch resultaat.
Cryochirurgie
Cryochirurgie bestaat uit het veroorzaken van weefselnecrose door bevriezing met vloeibare stikstof. De open spray methode is de methode van voorkeur (Bessems 1989). De wattenstokmethode is niet te standaardiseren. Het defect na cryochirurgie geneest per secundam. Het kraakbeen van neus, oor en traankanalen zijn goed bestand tegen bevriezing met vloeibare stikstof. Bij nodulaire BCCs vindt er vaak curettage plaats voorafgaand aan de cryotherapie.
Curettage en coagulatie
Bij curettage wordt de tumor onder lokale verdoving gecuretteerd, gevolgd door coagulatie. Het belang van coagulatie is erop gericht om het resterende tumorweefsel te vernietigen en een goede hemostase te bewerkstelligen. De techniek is niet gestandaardiseerd. De effectiviteit is sterk afhankelijk van de ervaring van de behandelaar. (Silverman 1991, Kopf 1977)
Conclusie van de werkgroep op basis van bovenstaande overwegingen
Bij keuze voor een niet-invasieve behandeling, waarbij er voldoende compliance voor thuisbehandeling wordt verwacht, is imiquimod een effectieve en veilige behandeling van het laag-risico BCC. Curettage van een nodulair BCC voorafgaand aan de imiquimod behandeling kan mogelijk de effectiviteit vergroten. 5-FU is een alternatief bij superficiële BCC’s.
Bij keuze voor een niet-invasieve behandeling van een superficieel BCC, waarbij er onvoldoende compliance voor thuisbehandeling wordt verwacht, of bij locatie van het laag-risico BCC op de onderbenen, heeft behandeling met PDT de voorkeur. In directe vergelijking is PDT, al dan niet gecombineerd met curettage, minder effectief dan een chirurgische behandeling.
Cryochirurgie en curettage & electrodesiccatie zijn geschikt voor behandeling van laag-risico BCC’s waarbij de patiënt een snelle behandeling wenst en het cosmetisch resultaat én de effectiviteit ondergeschikt zijn.
Aanvaardbaarheid en haalbaarheid
Voor behandeling met imiquimod en 5-FU crème is therapietrouw van belang, daarom zijn deze therapieopties in principe alleen geschikt indien dit van de patiënt met voldoende zekerheid kan worden verwacht.
Wanneer we kijken naar kosten van de verschillende behandelingen dan is er slechts één studie die de kosten van imiquimod, 5-FU en PDT met elkaar vergelijkt. (Arits, 2014) Hierbij blijken imiquimod en 5-FU kosteneffectieve behandelingen in vergelijking met PDT. De geneesmiddelkosten bij een behandeling van een laag-risico BCC met een crème bedragen in Nederland ongeveer €174,60 voor imiquimod (één sachet van €4,85 x 36 (12 sachets per pak, 30 sachets benodigd voor de behandeling)) en €39,84 per tube 5-FU van 40 mg (G-standaard Z-index december 2023).
Waarden en voorkeuren van patiënten
Voor patiënten is het van belang dat zij geïnformeerd worden over de verschillende behandelopties en wat deze betekenen voor het ziektebeloop voor de individuele patiënt. In de gezamenlijke besluitvorming wordt rekening gehouden met de patiëntvoorkeuren, de therapietrouw, de mogelijk aanwezige comorbiditeiten. Patiënten dienen gewezen te worden op het ontbreken van histopathologische controle en daarmee de recidiefkans.
De aanbevelingen houden rekening met deze individuele patiëntkenmerken waar onder andere de afweging voor de therapiekeuze op gebaseerd wordt.
Onderbouwing
Achtergrond
De afweging in het kiezen van een behandeling bij een patiënt met een BCC berust op diverse factoren, waaronder de tumorkarakteristieken, de voorkeur van de patiënt en de kenmerken en de kosten van een behandeling. Voor het laag-risico BCC (zie ook de module ‘Classificatie’) zijn er verschillende lokale (niet-invasieve) therapieën beschikbaar. Hieronder vallen imiquimod 5% creme, 5-fluorouracil (5-FU), fotodynamische therapie (PDT), cryotherapie, curettage en coagulatie. In deze module worden de effectiviteit, patiënttevredenheid en kosten van deze therapieën tegen elkaar uitgezet met onderbouwing van de beschikbare literatuur.
Conclusies
Voor de GRADE conclusies en profielen verwijzen we naar de bijlage van het originele artikel van de Britse richtlijn door Nasr et al. (2021).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag van deze module te beantwoorden is een systematische analyse van de literatuur nodig. De onderzoeksvraag die hiervoor is onderzocht is PICO-gestructureerd en luidt: Wat zijn de (on)gunstige effecten van behandeling van mensen met een laag-risico BCC met imiquimod 5% creme, 5-fluorouracil, fotodynamische therapie, cryotherapie, curettage en coagulatie?
De Britse richtlijn beschrijft dat er momenteel onvoldoende bewijs is om aanbevelingen te vormen voor behandeling middels (fractionele) CO2 laser of pulsed-dye laser (PDL) (Nasr 2021). De werkgroep heeft daarop besloten om deze behandelmodaliteiten ook niet mee te nemen in de zoekactie.
(P)opulation Mensen met een laag-risico BCC
(I)ntervention Imiquimod 5% creme, 5-fluorouracil, fotodynamische therapie, cryotherapie, curettage en coagulatie
(C)omparison Geen behandeling (placebo) of een andere behandeling
(O)utcomes Recidiefrisico, patiënttevredenheid, kosten
- Cruciaal:
- Recidiefrisico
- Patiënttevredenheid (cosmetiek/bijwerkingen)
- Belangrijk:
- Kosten
In- en exclusiecriteria
De literatuur is systematisch geselecteerd op basis van vooraf gestelde criteria geselecteerd voor de twee vragen gezamenlijk, waarna binnen de geselecteerde literatuur een extra selectie plaats vond voor de twee vragen. Deze criteria voor deze vraag luiden als volgt:
- Vergelijkend onderzoek met een sample size ≥30
- Patiënten met een laag-risico BCC, gedefinieerd als een nodulaire of superficiële laesie buiten het hoofd-hals gebied (zie ook tabel ‘Criteria voor laag- en hoog-risico BCC’)
- De interventie bestaat uit imiquimod 5% crème, 5-fluorouracil, fotodynamische therapie, cryotherapie, curettage of coagulatie
- De controle interventie bestaat uit geen behandeling of een andere behandeling
- De uitkomstmaten zijn gerapporteerd
Literatuur is geëxcludeerd wanneer het een enkele onderzoeksarm betrof zonder controlegroep of wanneer het artikel een kort commentaar was.
Zoeken naar wetenschappelijk bewijs
Op 31 oktober 2022 is in de databases Medline en Embase gezocht naar literatuur. De zoekactie was een overkoepelende zoekactie gericht op twee uitgangsvragen (tevens voor systemische behandeling van het BCC). De zoekactie beperkte zich tot literatuur van 2020 of later, gezien de aanwezigheid van de British Association of Dermatologists guidelines for the management of adults with basal cell carcinoma 2021 (Nasr, 2021) (zoekdatum januari 2020). Deze richtlijn is gebruikt als basis voor de onderbouwing van deze module. De zoekactie leverde na ontdubbelen 302 resultaten op. De volledige zoekactie is beschreven in bijlage ‘Zoekstrategieën’.
De selectiecriteria zijn toegepast op de referenties verkregen uit de zoekactie. In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 12 geïncludeerd voor de beoordeling op basis van het volledige artikel. Na de beoordeling van de volledige tekst zijn twee studies definitief geïncludeerd voor de literatuuranalyse. In de exclusietabel in bijlage ‘Overzicht van geëxcludeerde studies’ is de reden voor exclusie van 10 referenties toegelicht.
Resultaten
Beschrijving van de studies
De zoekactie identificeerde naast de studies uit de Britse richtlijn (Nasr, 2021) twee RCT’s (Backman 2022, Salmivuori 2020) die voldeden aan de in- en exclusiecriteria. Deze studies moeten als aanvulling worden beschouwd op de Britse richtlijn. De resultaten zijn gecombineerd en beschreven in onderstaande tekst. Een overzicht van de risk of bias is gegeven in bijlage ‘Risico op bias analyse’. Voor de risk of bias en GRADE conclusies op basis van de geïncludeerde studies door Nasr et al. (2021), verwijzen we naar het oorspronkelijke artikel en supplement van de Britse richtlijn uit 2021.
Beschrijving van de resultaten
Topicale therapie
De review van Bath-Hextall et al. (2007) vond op korte termijn een genezingspercentage van 87% bij gebruik van eenmaal daags imiquimod gedurende 6 weken ter behandeling van superficieel BCC. Ook was er bij nodulaire BCCs een histologische behandelrespons van 76% gevonden na een behandelduur van 12 weken (Bath-Hextall, 2007). Bijwerkingen werden gezien in de vorm van een lokale huidreactie op de crème: roodheid, oedeem, huidverharding, blaasjes, erosie, ulceratie, schilfering en korstvorming. Gegevens over langdurige follow-up ontbreken in de geïncludeerde studies.
De systematische review van Roozeboom et al. onderzocht de behandeling van superficieel BCC en rapporteerde op basis van gegevens uit 23 onderzoeken een tumorvrije overleving na 1 jaar van gemiddeld 87,3% na behandeling met imiquimod (95% BI 84 tot 91%) (Roozeboom, 2012).
Twee non-inferioriteit RCT's vergeleken imiquimod 5% crème met chirurgische excisie, MAL-PDT en met 5-FU crème (Jansen, 2018 (n=601); Bath-Hextall, 2014). Jansen et al. (2018) volgde het schema volgens registratie van imiquimod; eenmaal daags voor vijf dagen per week gedurende zes weken bij patiënten met een superficieel BCC. In de RCT van Bath-Hextall et al. (2014) werd afgeweken van dit schema en werd imiquimod eenmaal daags gedurende 6 weken gebruikt bij patiënten met een superficieel en 1 dd gedurende 12 weken voor nodulair BCC. In deze twee RCT's was imiquimod inferieur aan chirurgische excisie (Bath-Hextall: 3-jaar follow-up genezingspercentages waren 84% met imiquimod en 98% met excisie), maar superieur aan MAL-PDT en 5-FU (Jansen: 5-jaar follow-up genezingspercentages waren 80,5% (95% BI 74,0-85,6) met imiquimod, 62,7% (95% BI 55,3-69,2) met MAL-PDT en 70,0% (62,9-76,0) met 5-FU). In deze laatste RCT rapporteerden 56% van de patiënten matige tot ernstige, lokale, aan de behandeling gerelateerde bijwerkingen, waaronder pijn, roodheid van de huid, zwelling, erosies, korstjes, blaasjes, jeuk en soms tintelingen, hoewel deze van persoon tot persoon kunnen verschillen.(Arits 2013) Systemische symptomen zoals griepachtige symptomen, vermoeidheid, myalgie en hoofdpijn kwamen voor bij 4,8% (Arits, 2013).
Cryotherapie, curettage en coagulatie
Een systematische review (Tchanque-Fossuo, 2018) met 6 RCT's (675 superficiële of nodulaire BCC’s) wees uit dat de effectiviteit van cryotherapie bij de behandeling van superficiële of nodulaire BCC’s statistisch gezien redelijk vergelijkbaar was met die van PDT. Door Wang et al. (2001) werd een 1-jaarsrecidief ratio gerapporteerd van 5% voor PDT en 13% voor cryotherapie (p>0,05). Door Enejdor et al. (2000) werd een 1-jaarsrecidief ratio gerapporteerd van 5,28% voor PDT en 1,56% voor cryotherapie. Door Basset-Seguin et al. (2008) werd een 1-jaarsrecidief ratio gerapporteerd van 22% voor PDT en 20% voor cryotherapie (p=0,86).
Cryotherapie in combinatie met curettage bleek statistisch gezien redelijk vergelijkbaar met chirurgie (Thissen 2000: recidiefratio na 1 jaar, chirurgie: 0/48, curettage en cryotherapie: 3/48. Kuijpers 2007: recidiefratio na 5 jaar, chirurgie: 8,4%, curettage en cryotherapie: 19,6%, p=0,1). Verder bleek dat de meeste patiënten een beter cosmetisch resultaat met PDT en chirurgie hadden in vergelijking met respectievelijk cryotherapie alleen of met cryotherapie én curettage (Thissen 2000: p<0,01). Uit de review bleek ook dat cryotherapie inferieur was aan radiotherapie met betrekking tot het recidiefratio (Hall 1986: recidiefratio na 1 jaar, radiotherapie: 4%, cryotherapie: 39%).
Backman et al. (2022) includeerden in totaal 240 laesies, waarvan 120 laesies behandeld werden met curettage en 120 laesies met cryotherapie. Eén jaar na de behandeling waren er vijf recidieven, allen in de curettagegroep. Non-inferioriteit kon echter niet worden gegarandeerd omdat de ondergrens van het 95%-BI voor het verschil tussen curettage en cryochirurgie onder de non-inferioriteitsgrens van 8% lag. Na 30 dagen was de wondgenezing hoger in de curettagegroep dan in de cryotherapiegroep (65,5% vs. 45,5%, p<0,01). Ondanks dat dit statistisch significant verschillend is, werd door de auteurs de klinische relevantie van dit verschil beperkt gevonden.
Er werd geen verschil gevonden in patiënttevredenheid.
Fotodynamische therapie (PDT)
Een systematische review (Mpourazanis, 2020) van 5 RCT's (waarbij 1145 deelnemers betrokken waren) en verschillende nieuwe studies werden geïdentificeerd over PDT voor de behandeling van meestal superficiële BCC in vergelijking met andere behandelingen, waaronder chirurgische excisie, imiquimod, 5-FU, cryochirurgie en met elkaar (tweevoudige belichting vs. een enkele), waarvan de meeste van redelijke kwaliteit zijn. Van belang zijn de follow-upstudies op langere termijn van 1-5 jaar waarin PDT wordt vergeleken met chirurgische excisie voor de behandeling van nodulair BCC, die vergelijkbare meta-geanalyseerde uitkomstresultaten opleveren voor volledige verwijdering (Mosterd, 2009; Berroeta, 2007; Rhodes, 2004; Roozeboom, 2013). Meta-geanalyseerde recidiefpercentages na 1 en 2 jaar follow-up en enkelvoudige studiegegevens na 5 jaar follow-up waren echter in het voordeel van chirurgische excisie. Beide interventies hadden vergelijkbare cosmetische uitkomstresultaten over de follow-upperiodes, zoals beoordeeld door zowel onderzoekers als patiënten. Bovendien vonden meta-geanalyseerde recidiefpercentages geen statistisch significant verschil wanneer PDT werd vergeleken met cryotherapie (OR=4,99; p-waarde = 0,212) (Mpourazanis, 2020).
Salmivuori et al. (2020) onderzochten drie verschillende fotodynamische therapieën; MAL16%, BF-200 ALA 7,8% en HAL 2%. Er werden geen verschillen gevonden in genezing van de laesies (93,8% vs. 90,9% vs. 87,9%, p=0,84), pijn of cosmetische uitkomst na een follow-up van 3 maanden.
Een RCT door van Delft et al. (2022) onderzocht de effectiviteit van gefractioneerde ALA-PDT ten opzichte van MAL-PDT in 162 patiënten met superficiële BCC’s tijdens een follow-up periode van 5 jaar. Het 5-jaars tumorvrije overlevingspercentage was 70,7% (95% BI 58,2-80,1%) voor ALA-PDT en 76,5% (95% BI 64,4-85,0%) voor MAL-PDT. In de eerste 3 jaar was er geen significant verschil in risico op falen van de behandeling (HR = 1,53, p = 0,283), maar op de lange termijn was het risico op recidief significant lager na MAL-PDT vergeleken met ALA-PDT ( HF = 0,125, p = 0,049). Zoals beoordeeld door patiënten was het cosmetische resultaat goed tot uitstekend bij respectievelijk 96,8% (61/63) en 94,4% (56/59) van de patiënten behandeld met ALA-PDT en MAL-PDT (p = 0,631).
De werkzaamheid op lange termijn was significant hoger voor conventionele two-stage MAL-PDT dan voor gefractioneerde ALA-PDT, terwijl er vijf jaar na de behandeling geen significant verschil was in esthetische uitkomst tussen de behandelingen. Deze resultaten geven aan dat gefractioneerde ALA-PDT geen voordeel biedt ten opzichte van conventionele two-stage MAL-PDT.
Onder het kopje ‘Cryotherapie, curettage en coagulatie’ werd de studie van Thissen et al. (2000) al aangehaald. Daarin bleek dat de meeste patiënten een beter cosmetisch resultaat met PDT en chirurgie hadden in vergelijking met respectievelijk cryotherapie alleen of met cryotherapie én curettage (p<0,01).
Curretage plus imiquimod vs. chirurgische excisie
Onderstaande studie werd door de werkgroep als onmisbaar beschouwd in het vormen van de overwegingen.
Een RCT door Sinx et al. (2020) onderzocht de effectiviteit van behandeling middels curettage plus imiquimod in 145 patiënten met een nodulair BCC. 73 patiënten werden behandeld middels curretage plus imiquimod en 72 patiënten ondergingen chirurgische excisie. 86,3% van de patiënten in de curettage plus imiquimod groep had na 12 maanden geen recidief ten opzichte van 100% in de chirurgische excisie groep. Het verschil in effectiviteit was -13,7% (95%BI -21,-5,8, p=0,0004) ten gunste van de chirurgische excisie.
Referenties
- 1 - Arits AH, Mosterd K, Essers BA et al. Photodynamic therapy versus topical imiquimod versus topical fluorouracil for treatment of superficial basal-cell carcinoma: a single blind, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Oncol 2013; 14:647-54.
- 2 - Arits, A. H., Spoorenberg, E., Mosterd, K., Nelemans, P., Kelleners-Smeets, N. W., & Essers, B. A. (2014). Cost-effectiveness of topical imiquimod and fluorouracil vs. photodynamic therapy for treatment of superficial basal-cell carcinoma. The British journal of dermatology, 171(6), 1501-1507. https://doi.org/10.1111/bjd.13066
- 3 - Backman EJ, Polesie S, Berglund S, et al. Curettage vs. cryosurgery for superficial basal cell carcinoma: a prospective, randomised and controlled trial. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(10):1758-1765. doi:10.1111/JDV.18209
- 4 - Bath-Hextall F, Leonardi-Bee J, Somchand N et al. Interventions for preventing non-melanoma skin cancers in high-risk groups. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD005414.
- 5 - Bath-Hextall F, Ozolins M, Armstrong SJ et al. Surgical excision versus imiquimod 5% cream for nodular and superficial basal-cell carcinoma (SINS): a multicentre, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Oncol 2014; 15:96-105.
- 6 - Berroeta L, Clark C, Dawe R et al. A randomized study of minimal curettage followed by topical photodynamic therapy compared with surgical excision for low?risk nodular basal cell carcinoma. Br J Dermatol 2007; 157:401-3.
- 7 - Bessems P. The cryosurgical open-cone-spray method [proefschrift]. Maastricht; 1989.
- 8 - Garcia-Martin E, Gil-Arribas LM, Idoipe M et al. Comparison of imiquimod 5% cream versus radiotherapy as treatment for eyelid basal cell carcinoma. Br J Ophthalmol 2011; 95:1393-6.
- 9 - Huang CM, Kirchhof MG. Topical Imiquimod as a Treatment Option for Nodular Basal Cell Carcinoma: A Systematic Review. J Cutan Med Surg 2020:1203475420931770.
- 10 - Kokoszka A, Scheinfeld N. Evidence-based review of the use of cryosurgery in treatment of basal cell carcinoma. Dermatol Surg 2003; 29:566-71.
- 11 - Kopf AW, Bart RS, Schrager D, Lazar M, Popkin GL. Curettage-electrodesiccation treatment of basal cell carcinomas. Arch Dermatol 1977 Apr;113(4):439-43.
- 12 - Mpourazanis G, Mpourazanis P, Stogiannidis G et al. The effectiveness of photodynamic therapy and cryotherapy on patients with basal cell carcinoma: A systematic review and meta?analysis. Dermatol Ther (Heidelb) 2020:e13881.
- 13 - • Nasr, I., McGrath, E. J., Harwood, C. A., Botting, J., Buckley, P., Budny, P. G., Fairbrother, P., Fife, K., Gupta, G., Hashme, M., Hoey, S., Lear, J. T., Mallipeddi, R., Mallon, E., Motley, R. J., Newlands, C., Newman, J., Pynn, E. V., Shroff, N., Slater, D. N., … British Association of Dermatologists’ Clinical Standards Unit (2021). British Association of Dermatologists guidelines for the management of adults with basal cell carcinoma 2021. The British journal of dermatology, 185(5), 899–920. https://doi.org/10.1111/bjd.20524
- 15 - Jia, H. X., & He, Y. L. (2020). Efficacy and safety of imiquimod 5% cream for basal cell carcinoma: a meta-analysis of randomized controlled trial. The Journal of dermatological treatment, 31(8), 831-838. https://doi.org/10.1080/09546634.2019.1638883
- 16 - Rhodes LE, de Rie M, Enstrom Y et al. Photodynamic therapy using topical methyl aminolevulinate vs surgery for nodular basal cell carcinoma: results of a multicenter randomized prospective trial. Arch Dermatol 2004; 140:17-23.
- 17 - Roozeboom MH, Arits AH, Nelemans PJ et al. Overall treatment success after treatment of primary superficial basal cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials. Br J Dermatol 2012; 167:733-56.
- 18 - Silverman MK, Kopf AW, Grin CM, Bart RS, Levenstein MJ. Recurrence rates of treated basal cell carcinomas. Part 2: Curettage-electrodesiccation. J Dermatol Surg Oncol 1991 Sep;17(9):720-6.
- 19 - Tchanque-Fossuo CN, Eisen DB. A systematic review on the use of cryotherapy versus other treatments for basal cell carcinoma. Dermatol Online J 2018; 24.
- 20 - Thissen MR, Neumann MH, Schouten LJ. A systematic review of treatment modalities for primary basal cell carcinomas. Arch Dermatol 1999; 135:1177-83.
- 21 - Williams HC, Bath-Hextall F, Ozolins M et al. Surgery Versus 5% Imiquimod for Nodular and Superficial Basal Cell Carcinoma: 5-Year Results of the SINS Randomized Controlled Trial. J Invest Dermatol 2017; 137:614-9.
- 22 - Zane C, Facchinetti E, Arisi M et al. Pulsed CO2 Laser Ablation of Superficial Basal Cell of Limbs and Trunk: A Comparative Randomized Clinical Trial With Cryotherapy and Surgical Ablation. Dermatol Surg 2017; 43:920-7.
- 23 - Sinx, K. A. E., Nelemans, P. J., Kelleners-Smeets, N. W. J., Winnepenninckx, V. J. L., Arits, A. H. M. M., & Mosterd, K. (2020). Surgery versus combined treatment with curettage and imiquimod for nodular basal cell carcinoma: One-year results of a noninferiority, randomized, controlled trial. Journal of the American Academy of Dermatology, 83(2), 469-476. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.04.053
- 24 - van Delft, L. C. J., Nelemans, P. J., Kessels, J. P. H. M., Kreukels, H., Roozeboom, M. H., de Rooij, M. J. M., Mosterd, K., de Haas, E. R. M., & Kelleners-Smeets, N. W. J. (2022). Long-Term Efficacy of Photodynamic Therapy with Fractionated 5-Aminolevulinic Acid 20% versus Conventional Two-Stage Topical Methyl Aminolevulinate for Superficial Basal-Cell Carcinoma. Dermatology (Basel, Switzerland), 238(6), 1044-1049. https://doi.org/10.1159/000524745
Evidence tabellen
Risico op bias analyse
|
Author, publication year |
Random sequence generation (selection bias) |
Allocation concealment (selection bias) |
Blinding of patient and personnel (performance bias) |
Blinding of outcome assessor (detection bias) |
Follow-up and ITT or per protocol analysis (attrition bias) |
Selective reporting |
Other bias |
|
Backman, 2022 |
Low risk |
Unclear risk
Block randomization with block size of 4 |
High risk
Blinding not possible |
Low risk
Blinded |
Low risk
Used ITT |
Unclear risk
Not recorded in international trial register |
|
|
Salmivuori, 2020 |
High risk
Changed randomization methods |
High risk
Used envelopes |
Unclear risk
Not reported |
Low risk
Blinded |
Low risk
Used ITT |
Unclear risk
Follow-up will last 5 years, this paper only reports on 3 months follow-up |
|
Overzicht van geëxcludeerde studies
|
Referentie
|
Reden voor exclusie |
|
Fournier S, Laroche A, Leblanc M, Bourgeault E, Ulrich Singbo MN, Turcotte S, Blouin MM, Alain J. Prospective Clinical Trial Comparing Curettage and Cryosurgery to Curettage and Electrodesiccation in the Management of Minimally Invasive Basal and Squamous Cell Carcinomas [Formula: see text]. J Cutan Med Surg. 2020 Nov/Dec;24(6):596-600. doi: 10.1177/1203475420943258. Epub 2020 Jul 28. PMID: 32721237.
|
Wrong study population |
|
Salvio AG, Veneziano DB, Moriyama LT, Inada NM, Grecco C, Kurachi C, Bagnato VS. A new photodynamic therapy protocol for nodular basal cell carcinoma treatment: Effectiveness and long-term follow-up. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2022 Mar;37:102668. doi: 10.1016/j.pdpdt.2021.102668. Epub 2021 Dec 1. PMID: 34863948.
|
Wrong intervention |
|
Wang BC, Fu C, Qin L, Zeng XY, Liu Q. Photodynamic therapy with methyl-5-aminolevulinate for basal cell carcinoma: A systematic review and meta-analysis. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2020 Mar;29:101667. doi: 10.1016/j.pdpdt.2020.101667. Epub 2020 Jan 22. PMID: 31978564.
|
Included in the British guideline |
|
Wladis EJ, Wrzesinski SH, Rothschild MI, Adam AP. Emerging therapeutic options for periorbital and orbital cutaneous basal and squamous cell carcinomas. Orbit. 2022 Oct 10:1-7. doi: 10.1080/01676830.2022.2130363. Epub ahead of print. PMID: 36214105.
|
Wrong study design |
|
Algarin YA, Jambusaria-Pahlajani A, Ruiz E, Patel VA. Advances in Topical Treatments of Cutaneous Malignancies. Am J Clin Dermatol. 2022 Sep 28. doi: 10.1007/s40257-022-00731-x. Epub ahead of print. PMID: 36169917.
|
Wrong study design |
|
Jia HX, He YL. Efficacy and safety of imiquimod 5% cream for basal cell carcinoma: a meta-analysis of randomized controlled trial. J Dermatolog Treat. 2020 Dec;31(8):831-838. doi: 10.1080/09546634.2019.1638883. Epub 2019 Jul 22. PMID: 31294669.
|
Included in the British guideline |
|
Huang CM, Kirchhof MG. Topical Imiquimod as a Treatment Option for Nodular Basal Cell Carcinoma: A Systematic Review. J Cutan Med Surg. 2020 Sep/Oct;24(5):495-503. doi: 10.1177/1203475420931770. Epub 2020 Jun 11. PMID: 32527151.
|
No comparative studies |
|
Thomson J, Hogan S, Leonardi-Bee J, Williams HC, Bath-Hextall FJ. Interventions for basal cell carcinoma of the skin. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 11. Art. No.: CD003412. DOI: 10.1002/14651858.CD003412.pub3. Accessed 09 December 2022.
|
Overlap with British guideline |
|
Mpourazanis G, Mpourazanis P, Stogiannidis G, Ntritsos G. The effectiveness of photodynamic therapy and cryotherapy on patients with basal cell carcinoma: A systematic review and meta-analysis. Dermatol Ther. 2020 Nov;33(6):e13881. doi: 10.1111/dth.13881. Epub 2020 Jul 14. PMID: 32558087.
|
Included in the British guideline |
|
Graells J, Ojeda RM, Garcia-Cruz A. Effect of imiquimod as compared with surgery on the cancerization field in basal cell carcinoma. Actas Dermosifiliogr 2014; 105:53-9. |
Wrong study population |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 03-06-2024
Laatst geautoriseerd : 03-06-2024
Geplande herbeoordeling : 30-06-2026
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep grotendeels in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).
De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn actinische keratose en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Aanleiding
Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie is de richtlijn Basaalcelcarcinoom (BCC) in de periode van 2022-2024 modulair herzien. Er is gekozen voor een gedeeltelijke herziening in de wetenschap dat er nieuwe literatuur beschikbaar is over de volgende onderwerpen: diagnostiek, het basaalcelnaevus syndroom, classificatie, lokale (niet-invasieve) behandeling bij een laag-risico BCC en systemische behandeling. Ook de Leidraad tot keuze van een behandeling werd aangepast zodat deze aansluit op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor patiënten met een BCC.
De uitgangsvragen van de vorige en huidige herziening staan beschreven onder het volgende hoofdstuk ‘Uitgangsvragen’.
Afbakening onderwerp
Deze richtlijn bevat aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van de zorg rondom een patiënt met BCC en dient als leidraad voor de dermatoloog en andere betrokken zorgprofessionals.
Definities
Laag- en hoog-risico BCC, lokaal gevorderd BCC, laBCC en mBCC
Voor een uitgebreide toelichting op deze termen wordt verwezen naar de module ‘Classificatie’.
Overige inleidende teksten
Samen beslissen
Het BCC (of basocellulair carcinoom of basalioom) is de meest voorkomende vorm van huidkanker. Ongeveer 1 op de 6 Nederlanders krijgt een BCC in zijn of haar leven. Voor patiënten is het van belang om samen met de behandelaar een afgewogen beslissing te maken over een passend beleid. In de aangescherpte Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) wordt expliciet het ‘samen beslissen’ benoemd. Het is de taak van een behandelaar om de patiënt te informeren over de verschillende behandelopties, ook wanneer daarvoor verwezen moet worden. Dat wil zeggen dat per behandeloptie uitleg wordt gegeven over de procedure en eventuele herstelperiode, de te verwachten duur van de behandeling; het resultaat en de mogelijke complicaties. Daarnaast moet ook de mogelijkheid van afzien van behandeling besproken worden en het te verwachten beloop bij een expectatief beleid.
Voorlichting
Egmond et al. (2019) interviewde 42 patiënten met basaal- of plaveiselcelcarcinoom in verschillende focusgroepen om hun ervaringen en behoeften met betrekking tot de verleende zorg in kaart te brengen. De auteurs concludeerden dat patiënten het belangrijk vinden dat de arts de patiënt serieus neemt, kundig is en informatie verstrekt die afgestemd is op de individuele situatie van de patiënt. Ook werd het belang van een gestructureerde follow-up besproken.
Naar mening van de werkgroep moet de gegeven voorlichting tenminste informatie bevatten over de diagnose, (eventuele) diagnostiek, behandelmogelijkheden, prognose, zelfinspectie van de huid na BCC, follow-up en preventie. Het is belangrijk dat deze informatie aansluit op de individuele patiënt en diens waarden en voorkeuren.
Naast de mondelinge voorlichting door de betrokken behandelaars verdient het aanbeveling om patiënten en hun naasten te wijzen op voorlichtingsmiddelen en informatiebronnen, te weten:
- HUKAS, De Huidkanker Stichting: www.hukas.nl
- www.kanker.nl (betrouwbare informatie over kankersoorten, zo ook basaalcelcarcinoom, gecontroleerd door artsen of andere experts)
- KWF Kankerbestrijding: www.kwfkankerbestrijding.nl
- Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties: www.nfk.nl
- www.nvdv.nl
- Folder Basaalcelcarcinoom - BCC, basalioom, huidkanker
- Folder Herken huidkanker (inclusief zelfonderzoek)
- Folder Zonlicht en de huid
- Standpunt Zon-tijdig beschermen gewoon doen!
- Artikel Veiligheid Zonnebrandmiddelen
- Standpunt Zonnebank-gewoon niet doen!
- www.huidziekten.nl
- Folder Basaalcelcarcinoom
- Verstandig zonnen
- De zon en de huid
- www.thuisarts.nl
- Ik heb basaalcelkanker
- Zon en zonnebrand
Tabel Overzicht betrokken partijen (modulaire herziening) 2024
|
Overzicht betrokken partijen Basaalcelcarcinoom 2024* |
Zitting neming in werkgroep |
Knelpunten analyse |
Commentaarfase |
Autorisatie |
Opmerkingen |
|
Wetenschappelijke verenigingen |
|||||
|
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie |
X |
X |
X |
X |
|
|
Nederlandse Vereniging voor Keel- Neus- en Oorheelkunde |
X |
X |
X |
X |
|
|
Nederlandse Vereniging voor Pathologie |
X |
|
X |
X |
|
|
Nederlandse Internisten Vereniging |
X |
|
X |
X |
|
|
Vereniging Klinische Genetica Nederland |
X |
X |
X |
X |
|
|
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie |
|
|
X |
X |
|
|
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde |
|
|
X |
X |
|
|
Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie |
|
|
X |
X |
|
|
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie |
X |
|
X |
X |
|
|
Overige organisaties |
|
|
|
|
|
|
Integraal Kankercentrum Nederland |
|
|
X |
|
|
|
Nederlands Huisartsen Genootschap |
|
|
X |
X |
|
|
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland |
X |
X |
X |
X |
|
|
Nederlandse Associatie Physician Assistants |
|
|
X |
X |
|
|
Nederlandse Vereniging van Huidtherpeuten |
|
|
X |
X |
|
|
Patiëntenverenigingen |
|||||
|
De Huidkanker Stichting |
X |
X |
X |
X |
|
|
Huid Nederland |
|
|
|
X |
|
|
Stakeholders |
|||||
|
Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ) |
|
|
X |
|
|
|
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) |
|
|
|
|
|
|
Zelfstandige klinieken Nederland (ZKN) |
|
|
|
|
|
|
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) |
|
|
X |
|
|
|
Zorginstituut Nederland (ZiN) |
|
|
X |
|
|
|
Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) |
|
|
|
|
|
|
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) |
|
|
|
|
|
|
Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis Apothekers (NVZA) |
|
|
|
|
|
*alle partijen werden uitgenodigd voor de knelpuntenanalyse (invitational conference) en de commentaarfase.
Deelname aan de werkgroep en autorisatie wordt enkel aan de wetenschappelijke verenigingen, patiëntenverenigingen en overige organisaties voorgelegd.
Financiering
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met BCC.
Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor alle betrokken beroepsgroepen. Voor huisartsen geldt primair de NHG-Standaard Verdachte huidafwijkingen, die aansluit op deze MDR.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen is er ook een patiëntvertegenwoordiger betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn.
|
Werkgroepleden – (modulaire herziening) 2024 |
Vereniging |
|
Nicole Kelleners-Smeets (voorzitter, dermatoloog) |
NVDV |
|
Satish Lubeek (dermatoloog) |
NVDV |
|
Marcus Muche (dermatoloog) |
NVDV |
|
Marloes Wondergem (KNO-arts) |
NVKNO |
|
Willemijn Kolff (radiotherapeut-oncoloog) |
NVRO |
|
Avital Amir (patholoog) |
NVvP |
|
Maureen Aarts (internist-oncoloog) |
NIV |
|
Kim van Kaam (klinisch geneticus) |
VKGN |
|
Cathelijn de Hartog-Jorissen (verpleegkundig specialist) |
V&VN |
|
Harun Jacobs van den Hof (verpleegkundig specialist en patiëntvertegenwoordiger) |
HUKAs |
|
Ondersteuning werkgroep |
Vereniging |
|
Annefloor van Enst (directeur NVDV, epidemioloog) |
NVDV |
|
Carin Smit (arts-onderzoeker) |
NVDV |
|
Ayla de Waal (arts-onderzoeker) |
NVDV |
|
Esther van Veen |
NVDV |
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.
|
Werkgroeplid |
Hoofdfunctie(s) |
Nevenfunctie(s) |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
|
Nicole Kelleners-Smeets (voorzitter) |
Dermatoloog Maastricht UMC |
N.v.t. |
Geen |
Geen |
N.v.t. |
N.v.t. |
Geen |
5-2-2021 |
|
Satish Lubeek |
Dermatoloog Radboud UMC |
Bestuurslid stichting fonds onderzoek huidziekten |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
25-5-2022 |
|
Marcus Muche |
Dermatoloog en mede-bestuurder Mohs Klinieken |
Geen |
Aandeelhouder Mohs Klinieken Adviesraad Eucerin, Beiersdorf b.v. |
Geen |
Geen |
Ik zal eerder kennis van de richtlijn hebben dan anderen die niet in de werkgroep zitten. Dit met alle voor- en nadelen. |
Geen |
15-4-2022 |
|
Maureen Aarts |
Internist-oncoloog Maastricht UMC |
- Bestuurslid Werkgroep Immunotherapie Nederland voor Oncologie – melanoom (onbetaald). - Bestuurslid Werkgroep Immunotherapie Nederland voor Oncologie – nierkanker (onbetaald) - Bestuurslid Tumor focus groep – melanoom (IKNL, onbetaald) - Bestuurslid Prospectief Nederlands Nierkanker Cohort (onbetaald) - Bestuurslid Oncologisch Netwerk Zuid-Oost Nederland – melanoom
- Adviesraad (betaald): BMS, Novartis, AMGEN, MSD, Roche, Ipsen, Pfizer, Eisai, Merck, Sanofi, Astellas |
Geen |
Geen |
Financier: Pfizer |
Geen |
Geen |
10-5-2022 |
|
Kim van Kaam |
Klinisch geneticus Maastricht UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
20-5-2022 |
|
Marloes Wondergem |
KNO-arts Bergman Clinics KNO-arts Maurits Kliniek |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
30-5-2022 |
|
Willemijn Kolff |
Radiotherapeut-oncoloog |
- Lid Onderwijscommissie NVRO (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
24-6-2022 |
|
Avital Amir |
Patholoog Radboud UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
24-6-2022 |
|
Cathelijn den Hartog-Jorissen |
Verpleegkundig specialist AGZ dermatologie Erasmus MC Kanker Instituut |
Voorzitter vakgroep verpleegkundig specialisten dermatologie |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
24-5-2022 |
|
Harun Jacobs van den Hof |
Verpleegkundig specialiste dermatologie Bravis ziekenhuis Bergen op Zoom, Roosendaal en Etten-Leur |
- Raad van Advies, HUKAs. Dit betreft een volledig onbetaalde functie - Commissielid ulcus cruris/dermatologie bij WCS kenniscentrum wondzorg. Commissiewerk is onbetaald, maar er staat een vergoeding tegenover het geven van scholing/gastlessen. |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
17-5-2022 |
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de zitting neming van een patiëntvertegenwoordiger in de werkgroep en de opname van een stuk over samen beslissen en patiëntvoorlichting in de algemene inleiding van de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Huidkanker Stichting en Huid Nederland.
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (gebaseerd op het stroomschema ontwikkeld door FMS).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst Raming |
Toelichting |
|
Lokale (niet-invasieve) therapie bij laag-risico BCC |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Het volledige implementatieplan is opgenomen in het bijlagedocument.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Onderstaand is de methode stapsgewijs beschreven.
Knelpuntenanalyse
In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. In deze bijeenkomst zijn knelpunten aangedragen door de werkgroepleden; NVDV, NVKNO, NVRO, NVvP, NIV, VKGN, V&VN en HUKAs. Tevens werden uitgenodigd Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU).
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse heeft de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Daarbij inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen en consultatie van experts. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. Literatuur is geselecteerd op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs (2021)
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog
|
|
|
Redelijk
|
|
|
Laag
|
|
|
Zeer laag
|
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie)
Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. (naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).
Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs (oude modules)
Bij de EBRO-methode (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (van Everdingen 2004). Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.
|
Kwaliteit |
Interventie |
Diagnostisch accuratesse-onderzoek |
Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek) |
|
|
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (van Everdingen 2004).
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overkoepelende bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk. Door gebruik te maken van de Guideline Development Tool werd het Evidence to decision framework conform GRADE methodiek toegepast. Alle werkgroepleden hebben systematisch antwoord gegeven op vragen over de grootte van het effect en grootte van negatieve consequenties, waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten en kosteneffectiviteit, beschikbaarheid van voorzieningen, aanvaardbaarheid, en overwegingen voor subgroepen in de patiëntenpopulatie. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg
Indicatorontwikkeling
Er werden geen indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie bijlagen per module).
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en stakeholders voorgelegd ter commentaar (zie ook tabel Overzicht betrokken partijen (modulaire herziening) 2024). De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie.
Literatuur
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
- Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]
- Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html