Een BCC presenteert zich klinisch meestal als een langzaam groeiende huidlaesie. Afhankelijk van het subtype kan het gaan om een glanzende plaque met teleangiëctastieën, erosie en/of ulceratie of een erythematosquameuze laesie.

Voor de keuze van de behandeling is, naast bevestiging van de diagnose, bepaling van het subtype veelal van belang. De gouden standaard in de diagnostiek van het BCC is histopathologisch onderzoek door middel van een biopsie, voorafgaand aan de behandeling. Echter, ook met visuele inspectie, de dermatoscoop en nieuwe beeldvormende methodes zoals reflectie confocale microscoop (RCM) en optische coherentie tomografie (OCT) kan in sommige gevallen de diagnose gesteld en het subtype bepaald worden. Een BCC kan omliggende structuren ingroeien, maar metastaseert zelden. Aanvullende beeldvormende diagnostiek naar lokale uitbreiding is zelden nodig en standaard screening op metastasen wordt niet zinvol geacht. In bepaalde situaties kan het wel nodig zijn om aanvullend beeldvormend onderzoek te verrichten.

In deze module worden verschillende diagnostische middelen tegen elkaar uitgezet en wordt er uitgeweid over de situaties waarin aanvullend onderzoek een rol heeft. De aanbevelingen geven de zorgverlener praktische handvatten.

De bewijskracht voor accuratesse van visuele inspectie en dermatoscopie werd met twee niveaus verlaagd vanwege een hoog risico op bias in de geïncludeerde studies en grote heterogeniteit in de gevonden sensitiviteit en specificiteit.

De bewijskracht voor accuratesse van confocaal microscopie werd met drie niveaus verlaagd vanwege een hoog risico op bias in de geïncludeerde studies, inconsistentie (hoge heterogeniteit) en vanwege onnauwkeurigheid (brede betrouwbaarheidsintervallen rondom het gevonden resultaat).

De bewijskracht voor accuratesse van optische coherentie tomografie werd met drie niveaus verlaagd vanwege een hoog risico op bias in de geïncludeerde studies, inconsistentie (hoge heterogeniteit) en vanwege onnauwkeurigheid (brede betrouwbaarheidsintervallen rondom het gevonden resultaat).

Should clinical evaluation by the naked eye be used to diagnose basal cell carcinoma in patients with suspected basal cell carcinoma?

Patient or population: patients with suspected basal cell carcinoma

Setting:

New test: [comparator test] |Cut-off value:

Range of sensitivities:0.77 to 0.87|Range of specificities:0.79 to 0.85

CI: confidence interval

Should a dermascopy be used to diagnose basal cell carcinoma in patients with suspected basal cell carcinoma?

Patient or population: patients with suspected basal cell carcinoma

Setting:

New test: [comparator test] |Cut-off value:

Pooled sensitivity:0.93 (95% CI: -- to --)|Pooled specificity:0.99 (95% CI: -- to --)

CI: confidence interval

Should a confocal microscope be used to diagnose basal cell carcinoma in patients with suspected basal cell carcinoma?

Patient or population: patients with suspected basal cell carcinoma

Setting:

New test: [comparator test] |Cut-off value:

Pooled sensitivity:0.76 (95% CI: 0.45 to 0.92)|Pooled specificity:0.95 (95% CI: 0.66 to 0.99)

CI: confidence interval

Should optical coherence tomography be used to diagnose basal cell carcinoma in patients with suspected basal cell carcinoma?

Patient or population: patients with suspected basal cell carcinoma

Setting:

New test: [comparator test] |Cut-off value:

Pooled sensitivity:0.95 (95% CI: 0.91 to 0.97)|Pooled specificity:0.77 (95% CI: 0.69 to 0.83)

Uitgangsvraag 1
Om de uitgangsvraag van deze module te beantwoorden is een systematische analyse van de literatuur gedaan. De onderzoeksvraag die hiervoor is onderzocht is PICO-gestructureerd en luidt: Wat is de diagnostische accuratesse van de visuele inspectie, dermatoscoop, RCM en OCT?

Populatie         Volwassen patiënten met verdenking op BCC

Interventie       Visuele inspectie, dermatoscopie, RCM, OCT

Referentie       Biopt of excisie

Outcomes        Diagnostische accuratesse, kosten, patiënttevredenheid

Cruciaal:         

• Diagnostische accuratesse

Belangrijk:      

• Kosten
• Patiënttevredenheid

In- en exclusiecriteria

De literatuur is systematisch geselecteerd op basis van de onderstaande, vooraf gestelde criteria:

• Het gaat om systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) of  observationele studies;
• De patiëntengroep bestaat uit mensen met een verdenking op BCC;
• De indextest bestaat uit de klinische blik, dermatoscoop, confocaal microscoop en/of optische coherentie tomografie;
• De referentietest bestaat uit een biopt of excisie;
• De uitkomstmaten zijn gerapporteerd;

Literatuur is geëxcludeerd wanneer de indextest niet duidelijk gedefinieerd was, wanneer slechts een deel van de deelnemers een biopt hadden gekregen, of wanneer de groep was geselecteerd op uiteindelijke diagnose.

Zoeken naar wetenschappelijk bewijs

Op 31 oktober 2022 is in de databases Embase en Medline gezocht naar wetenschappelijke literatuur. De zoekactie leverde na ontdubbelen 560 resultaten op. De volledige zoekactie is beschreven in bijlage ‘Zoekstrategieën’.

De selectiecriteria zijn toegepast op de referenties verkregen uit de zoekactie. In eerste instantie zijn titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hierna werden 45 referenties geïncludeerd voor de beoordeling op basis van de volledige artikeltekst. Na de beoordeling van de volledige tekst zijn zeven studies definitief geïncludeerd voor de literatuuranalyse. In de exclusietabel in bijlage ‘Overzicht geëxcludeerde studies’ is de reden voor exclusie van de overige referenties toegelicht.

Uitgangsvraag 2
Voor de tweede uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat de werkgroep verwacht dat daar geen goede gerandomiseerde studies van zijn. Overwegingen en aanbevelingen zijn gebaseerd op basis van expert opinion. Voor de uitwerking is gebruik gemaakt van ondersteunende literatuur.

Resultaten
Onderstaand is een beschrijving gegeven van de geïncludeerde studies die betrekking hebben op uitgangsvraag 1: “Wanneer en welke diagnostiek wordt aanbevolen om de diagnose BCC te stellen?”. Deze vraag heeft zowel betrekking op de diagnosestelling als de subtypering.

Beschrijving van de studies

De zoekactie identificeerde drie systematische reviews die van toepassing zijn voor de onderzoeksvraag. Aanvullend werden nog twee RCT’s en vier observationele studies geïncludeerd die niet in één van de door ons geïncludeerde systematische reviews waren geïncludeerd.

Dinnes et al. (2018a) voerden een systematische review en meta-analyse uit om de diagnostische accuratesse van visuele inspectie en de dermatoscoop, alleen of in combinatie, te bepalen voor de detectie van BCC’s en huidplaveiselcelcarcinomen (Dinnes, 2018a). Ze maakten daarbij onderscheid tussen face-to-face evaluaties en beeld-gebaseerde evaluaties op afstand. De onderzoekers vonden in totaal 24 relevante studies, waarbij 8805 laesies waren beoordeeld middels visuele inspectie en 6855 laesies met behulp van de dermatoscoop.

Dinnes et al. (2018b) voerden een systematische review en meta-analyse uit om de diagnostische accuratesse van reflectie confocale microscopie te bepalen voor de detectie van BCC, cutaan plaveiselcelcarcinoom en andere vormen van huidkanker, en om deze accuratesse te vergelijken met die van visuele inspectie en/of de dermatoscoop (Dinnes, 2018b). De onderzoekers vonden in totaal 10 studies met 11 cohorten, waarbij in totaal 2037 laesies waren beoordeeld middels confocaal microscopie.

Ferrante di Ruffano et al. (2018) voerden een systematische review en meta-analyse uit om de diagnostische accuratesse van optische coherentie tomografie (OCT) te bepalen voor de detectie van verschillende vormen van huidkanker (Ferrante di Ruffano, 2018). Ze vonden in totaal vijf studies, waarvan er drie (n = 396 laesies) rapporteerden over de aanwezigheid van BCC.
Kadouch et al. (2017) voerden een RCT uit onder 100 patiënten die zich presenteerde met een laesie verdacht voor BCC op basis van visuele inspectie en (in de meeste gevallen) dermatoscopie. Patiënten werden gerandomiseerd in de RCM plus excisie of biopsie plus excisie groep om zowel de diagnose als de subtypering te bepalen.
Woliner–van der Weg et al. (2020) voerden een RCT uit onder 288 patiënten die zich presenteerde met een laesie verdacht voor BCC. Patiënten werden gerandomiseerd in de RCM of biopsie groep. Als referentiestandaard werd alleen een excisie of follow-up geaccepteerd (wanneer er geen BCC werd gediagnosticeerd).

Cheng et al. (2016) voerden een prospectieve cohortstudie uit onder 103 patiënten die zich presenteerden met een laesie verdacht van BCC op basis van visuele inspectie en dermatoscopie (Cheng, 2016). Tijdens de afspraak werden beelden gemaakt voor OCT, gevolgd door een biopsie. De beelden werden allemaal door eenzelfde onderzoeker beoordeeld. In totaal werden er 168 laesies beoordeeld.

Gust et al. (2022) voerden een prospectieve cohortstudie uit onder 154 patiënten met 182 laesies verdacht voor BCC (Gust, 2022). Er werden beelden gemaakt voor zowel dermatoscopie en line-field confocale OCT, welke door twee geblindeerde experts werden beoordeeld. Na het maken van de beelden werd een biopt genomen.

Lupu et al. (2019) voerden een retrospectieve cohortstudie uit onder 87 patiënten met 123 laesies verdacht van BCC op basis van visuele inspectie en dermatoscopie, die beoordeeld werden middels RCM en waarbij nadien excisie en histopathologisch onderzoek plaatsvond. (Lupu, 2019). Alleen patiënten waarvan de gegevens compleet waren, werden geïncludeerd. Er moesten beelden zijn gemaakt met behulp van de Vivascoop 1500 (RCM) en er moest een excisie zijn verricht. De beelden werden beoordeeld door twee experts.

Sinx et al. (2020) voerden een prospectieve cohortstudie uit onder 182 patiënten met 250 laesies met een verdenking op een non-melanoma huidkanker (Sinx, 2020). De patiënten ondergingen visuele inspectie, eventueel aangevuld met dermatoscopie, gevolgd door het maken van een OCT-scan en het nemen van een biopt. Twee geblindeerde onderzoekers beoordeelden de OCT-beelden.

Risk of bias

Alle studies zijn onderzocht op het risico op bias. Hieronder zijn bondig de resultaten beschreven. De volledige beoordeling is beschreven in bijlage X.

De systematische review van Dinnes et al. (2018a) is van zeer goede kwaliteit. Deze review heeft zich op één punt na aan alle AMSTAR 2 criteria gehouden. Het enige dat ontbrak is rapportage over de financiering van de geïncludeerde studies.

De systematische review van Dinnes et al. (2018b) is van goede kwaliteit. Ook hier zijn de meeste AMSTAR 2 criteria opgevolgd. Rapportage over financiering van de geïncludeerde studies ontbrak en in de meta-analyse was niet gekeken naar de invloed van de individuele studiekwaliteit op de gepoolde resultaten.

De systematische review van Ferrante di Ruffano (2018) is van goede kwaliteit. Ook hier zijn de meeste AMSTAR 2 criteria opgevolgd. Rapportage over financiering van de geïncludeerde studies ontbrak en in de meta-analyse was niet gekeken naar de invloed van de individuele studiekwaliteit op de gepoolde resultaten.
De RCT van Kadouch et al. (2017) is van goede kwaliteit. De juiste maatregelen werden ondernomen om selectie bias te voorkomen. Echter waren de pathologen niet geblindeerd voor de uitkomsten van het biopt tijdens het beoordelen van de coupes van de excisie.
De RCT van Woliner-van der Weg et al. (2020) is van redelijk tot goede kwaliteit. Er is sprake van selectiebias doordat de gebruikte gouden standaard niet voor alle soorten BCC’s wordt gebruikt.

De observationele studie van Cheng et al. (2016) is van redelijke kwaliteit. Bij alle patiënten was dezelfde indextest en referentietest toegepast op eenzelfde tijdstip. Het was alleen niet duidelijk of de beoordeling van de indextest geblindeerd heeft plaatsgevonden. Ook is onduidelijk of het sample representatief is voor de doelgroep.

De observationele studie van Gust et al. (2022) is van redelijke kwaliteit. De beoordelaren van de indextest waren geblindeerd en alle patiënten hebben dezelfde indextest en referentietest ondergaan. Het is alleen onduidelijk of het sample representatief is voor de doelgroep.

De retrospectieve studie van Lupu et al. (2019) was van matig slechte kwaliteit. Dit was voornamelijk het resultaat van het retrospectieve design, waarbij een groot aantal patiënten werd geëxcludeerd omdat de indextest of de referentietest niet was uitgevoerd. Dit heeft mogelijk geleid tot een niet representatief sample.

De observationele studie van Sinx et al. (2020) is van redelijke kwaliteit. De beoordelaren van de indextest waren geblindeerd en alle patiënten hebben dezelfde indextest en referentietest ondergaan. Het is alleen onduidelijk of het sample representatief is voor de doelgroep.

Beschrijving van de resultaten

Visuele inspectie

De systematische review en meta-analyse van Dinnes et al. (2018a) vond 8 datasets met in totaal 7017 laesies waaronder 1586 BCC’s waarbij face-to-face visuele inspectie had plaatsgevonden. Vanwege de waargenomen heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies zijn de gepresenteerde resultaten geschat op basis van samenvattende ROC-curven (Receiver Operating Characteristic curve) in plaats van de gemiddelde sensitiviteit en specificiteit. De sensitiviteit was 77% bij een vastgestelde specificiteit van 80% en de specificiteit was 79% bij een vastgestelde sensitiviteit van 80% voor het diagnosticeren van BCC. Daarnaast waren er 4 datasets met in totaal 853 laesies waaronder 156 BCC’s waarbij visuele inspectie op basis van vastgelegde beelden plaats vond. Hierbij was de sensitiviteit 87% bij een vastgestelde specificiteit van 80% en de specificiteit was 85% bij een vastgestelde sensitiviteit van 80%.

Dermatoscopie

De systematische review en meta-analyse van Dinnes et al. (2018a) vond 7 datasets met in totaal 4683 laesies waaronder 363 BCC’s waarbij zowel face-to-face visuele inspectie als dermatoscopie had plaatsgevonden. Vanwege de waargenomen heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies zijn de gepresenteerde resultaten geschat op basis van samenvattende ROC-curven in plaats van de gemiddelde sensitiviteit en specificiteit. De sensitiviteit was 93% bij een vastgestelde specificiteit van 80% en de specificiteit was 99% bij een vastgestelde sensitiviteit van 80% voor het diagnosticeren van BCC. Daarnaast waren er 9 datasets met in totaal 2271 laesies waaronder 737 BCC’s waarbij visuele inspectie en dermatoscopie op basis van vastgelegde beelden plaats vond. Hierbij was de sensitiviteit 93% bij een vastgestelde specificiteit van 80% en de specificiteit was 96% bij een vastgestelde sensitiviteit van 80%. In een hypothetische groep van 1000 voor BCC verdachte laesies (waarvan 170 BCC’s, gebaseerd op de gemiddelde prevalentie in de geincludeerde studies) betekent dit 24 extra gediagnosticeerde BCC’s  bij 166 vals-positieve bevindingen of, andersom: 183 biopten minder bij 34 gemiste BCC’s.

In de observationele studie van Gust et al. (2022) werd dermatoscopie uitgevoerd onder 154 patiënten met een verdenking op een BCC. De onderzoekers vonden een sensitiviteit van 90% en een specificiteit van 86%.

Reflectie confocale microscoop

De systematische review en meta-analyse van Dinnes et al. (2018b) rapporteerde de gepoolde sensitiviteit en specificiteit van de reflectie confocale microscoop voor een groep van alle verdachte laesies en een groep van dubbelzinnige laesies. Voor de groep van alle verdachte laesies werden er in totaal 4 datasets gevonden met 912 laesies waaronder 107 BCC’s. De gepoolde sensitiviteit was 76% (95% BI 45%-92%) en de specificiteit 95% (95% BI 66%-99%) voor het diagnosticeren van BCC. Voor de groep van dubbelzinnige laesies werden er in totaal 3 datasets gevonden met 668 laesies waaronder 148 BCC’s. De gepoolde sensitiviteit was 94% (95% BI 79%-98%) en de specificiteit 85% (95% BI 72%-92%).

In de RCT door Woliner–van der Weg (2020) werden 288 patiënten met een verdenking op een BCC geïncludeerd. Patiënten werden gerandomiseerd voor RCM of biopsie. De referentiestandaard betrof chirurgische excisie of follow-up. De sensitiviteit met betrekking tot het diagnosticeren van een BCC was voor beide interventies hoog en gelijk aan elkaar (99,0% vs. 99,0%, 95%BI -4.9 tot 4.9, p=1,0). De specificiteit was significant lager voor RCM dan voor een biopsie (respectievelijk 59,1% vs. 100%, 95BI -61,8 tot -22,4, p<0,001).
De sensitiviteit voor het bepalen van een agressief subtype was significant lager bij RCM dan bij biopsie (respectievelijk 33,3% vs. 77,3%, 95%BI -67,1 tot -14,6, p=0,003). De sensitiviteit voor het bepalen van een niet superficieel subtype was gelijkwaardig bij RCM en biopsie (respectievelijk 88,9% en 91,0%, 95%BI -13,0 tot 8,3, p=0,724)

In de RCT door Kadouch et al. (2017a) werden 100 patiënten met een verdenking op een BCC geïncludeerd. Twee dermatologen met minder dan een jaar ervaring met RCM werden een week getraind voor het werken met RCM. De sensitiviteit om de diagnose BCC te stellen was vergelijkbaar voor RCM en biopsie (100% (90,77-100) vs. 93,94% (79,77-99,26)). Echter liet biopsie een hogere specificiteit zien dan RCM (79% (49,20-95,34) versus 38% (8,52-75,51)). Nadien werd de beoordeling ook door twee experts uitgevoerd: RCM liet een sensitiviteit van 100% (85,75-100) zien en een specificiteit van 75% (34,91-96,81).
Er werd ook gekeken naar het identificeren van een agressief subtype van het BCC. Voor RCM werd een accuratesse van 68% gezien en bij biopsie 77%. Nadien werd de beoordeling ook door twee experts uitgevoerd: RCM liet een accuratesse van 50% tot 85% zien.

In de retrospectieve studie van Lupu et al. (2019) werden 87 patiënten met een verdenking op een BCC geïncludeerd. Zij berekenden een sensitiviteit van 97% en een specificiteit van 79% voor het stellen van de diagnose BCC.

Optische coherentie tomografie

De systematische review en meta-analyse van Ferrante di Ruffano et al. (2018) berekende de sensitiviteit en specificiteit van OCT op basis van 3 studies met in totaal 396 laesies waaronder 237 BCC’s. Ze vonden een sensitiviteit van 95% (95% BI 91%-97%) en een specificiteit van 77% (95% BI 69%-83%) voor het diagnosticeren van BCC.
In de observationele studie van Cheng et al. (2016) werd OCT toegepast onder 103 patiënten. De onderzoekers vonden een sensitiviteit van 87% en specificiteit van 80%.

In de observationele studie van Sinx et al. (2020) werd OCT toegepast onder 182 patiënten. Voor het bepalen van de sensitiviteit en specificiteit hielden zij rekening met het vertrouwen van de beoordelaar in de diagnose. Bij een vertrouwensscore van 0 werd de diagnose als zijnde negatief beschouwd. Hierbij werd de berekende sensitiviteit 97% en de specificiteit 48%. Van de 83 histologisch bevestigde BCC’s werden er 81 gedetecteerd doormiddel van visuele inspectie en 79 door OCT. De sensitiviteit voor het aantonen van een nodulair en/of agressief BCC was 87,0% voor visuele inspectie plus dermatoscopie en 88,9% voor OCT (P=1). De specificiteit voor het aantonen van superficieel BCC was 47,8% voor visuele inspectie plus dermatoscopie en 78,3% voor OCT (P= 0,031).

Line-field confocale optische coherentie tomografie

In de observationele studie van Gust et al. (2022) werden 154 patiënten onderzocht middels LC-OCT. De onderzoekers vonden een sensitiviteit van 98% en een specificiteit van 80% voor het diagnosticeren van BCC. Daarnaast vonden ze een sensitiviteit van 77% en een specificiteit van 96% voor het diagnosticeren van verschillende subtypes (superficieel, nodulair en gemengd).

Patiënttevredenheid
In de RCT door Woliner-van der weg (2020) naar de effectiviteit van RCM vs. biopsie werden de patiënttevredenheid en de voorkeuren van de patiënt onderzocht. De patiënttevredenheid was goed en ook zeer vergelijkbaar tussen de RCM en biopsie groep. Patiënten die met beide onderzoeken ervaring hadden, verkozen RCM boven biopsie wanneer ervan uit kon worden gegaan dat de diagnostische accuratesse aan elkaar gelijk was.

Kosteneffectiviteit

Geen van de studies rapporteerde over de kosten van de diagnostische instrumenten.