Op welke wijze dient de beoordeling van histologisch onderzoek bij Barrett-oesophagus (Barrettslokdarm) te worden uitgevoerd?

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

De huidige samenvatting van de literatuur is geadapteerd vanuit de European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline (Weusten, 2023). De belangrijkste bevindingen omtrent histologisch onderzoek bij patiënten met Barrettslokdarm met verdenking op dysplasie of oesophagus adenocarcinoom zijn hieronder weergegeven.

Samenvattend adviseert de werkgroep van de internationale richtlijn een standaard format voor het rapporteren van pathologische bevindingen. Er is een standaard palga protocol module voor biopten beschikbaar (Eloy, 2024). Tegelijkertijd wordt de meerwaarde van het bepalen van p53 beschreven als ‘extra’ test. Er is duidelijk bewijs dat p53 de reproduceerbaarheid van de diagnose van dysplasie vergroot en helpt bij de beoordeling van atypie met onzekere significantie in de context van BE-surveillancebiopsieën. Andere (moleculaire) markers zijn momenteel nog niet gereed voor implementatie in de praktijk. De immuunhistochemische p53 kleuring is een relatief eenvoudige kleuring, die in de meeste laboratoria beschikbaar is. Er bestaan verschillende antilichamen en kleurprotocollen. Er is geen duidelijke voorkeur voor een van de antilichamen en protocollen en het laboratorium kan zelf de voor hen passende keuze van antilichaam maken. 

Het is belangrijk ervan bewust te blijven dat p53 immuunhistochemisch onderzoek (IHC) een aanvullende test op de morfologische beoordeling door de patholoog is, en dat een niet-afwijkende p53 IHC kleuring niet per definitie gelijk is aan het niet aanwezig zijn van dysplasie. Overweeg bij het aanvragen van een aanvullende p53 IHC ook een parallel (nieuwe) HE coupe voor een optimale correlatie van vaak subtiele afwijkingen. De exacte waarde van een focale afwijkende p53 IHC bij een niet afwijkende morfologie is niet bekend.

Indien de diagnose indefinite for dysplasie wordt gesteld op grond van aberrante p53 IHC is het advies dit te vermelden ter differentiatie van de diagnose indefinite for dysplasie ten gevolge van ontsteking dan wel mechanische beschadingen om betere follow-up analyse van deze patiënten mogelijk te maken.

Er is hoge variabiliteit in de histologische beoordeling van Barrettslokdarm biopten. Bij twijfel over het stellen van de diagnose van dysplasie (indefinite voor dysplasie) en bij laaggradige dysplasie is het advies om de histologische biopten door een gastro-enteraal (GE-)patholoog met ervaring op dit gebied mede te laten beoordelen, alvorens keuzes worden gemaakt ten aanzien van de surveillancetermijn of eventuele behandelindicatie. Dit lijkt met name van toepassing bij de gevallen in combinatie met een niet afwijkende of een moeilijk interpreteerbare p53 IHC. In Nederland is de unieke situatie dat er regionale panels en landelijke expert panels van pathologen uit de Barrett-expertise centra bestaan.

Bij patiënten met een door een tweede ervaren GE-patholoog bevestigde diagnose ‘indefinite for dysplasia’ dient de zuurremmende medicatie geoptimaliseerd te worden, en dient de endoscopie herhaald te worden na 6 maanden, waarbij opnieuw 4-kwadrants bioten uit het Barrett-slijmvlies worden genomen. Indien in deze biopten geen dysplasie, of wederom ‘indefinite for dysplasia’ wordt gevonden dan dient patiënt vervolgens gesurveilleerd te worden conform de aanbevelingen die gelden voor niet-dysplastisch Barrett-epitheel. Indien in deze biopten wel dysplasie wordt aangetroffen, dan dient patient (na bevestiging van de dysplasie door een tweede ervaren GE-patholoog) verwezen te worden naar een Barrett expertise Centrum.

Kwaliteit van bewijs

De huidige module betreft een adaptatie van een internationale richtlijn. De beoordeling van het kwaliteit van het bewijs is gebaseerd op deze internationale richtlijn. De werkgroep van de internationale richtlijn formuleert een sterke aanbeveling voor kwaliteitsnormen en pathologische bevindingen op basis van ‘lage’ bewijskracht. Er wordt een sterke aanbeveling geformuleerd voor het gebruik van p53 [tumorsuppressogen] op basis van ‘matige’ bewijskracht. Details zijn weergegeven in de publicatie (Weusten, 2023).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

Niet van toepassing voor deze module.

Kostenaspecten

Meerkosten van een extern consult zijn conform de reguliere consultkosten.

Er is geen bewijs dat meer routinematig gebruik van p53 tot meer kosten voor de zorg leidt. Bij laagdrempelig gebruik van p53 IHC neemt naar verwachtichting het aantal diagnosen van Indefinite for dysplasia en laaggradige dysplasie af. Deze afname leidt tot een daling van het aantal endoscopieên en leidt daarmee tot een reductie van kosten.

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

Niet van toepassing voor deze module.

Aanvaardbaarheid:

Ethische aanvaardbaarheid

Alle laboratoria in Nederland zijn bij de PALGA-databank aangesloten en kunnen gebruik maken van standaard protocol modules. Immunohistochemische bepaling van p53 is middels algemeen beschikbare antilichamen mogelijk, die ook voor standaard diagnostiek bij andere aandoeningen veelvuldig gebruikt worden.

Duurzaamheid

Bij laagdrempelig gebruik van p53 IHC neemt naar verwachtichting het aantal diagnosen van indefinite for dysplasie en laaggradige dysplasie af. Deze afname leidt tot besparing van onnodige endoscopische onderzoeken en op gezondheidzorgkosten.

Haalbaarheid

De aanbevolen vorm van diagnostiek lijkt haalbaar. Dit is over het algemeen al standaardzorg in de praktijk.

Rationale van aanbeveling-1: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Er is hoge variabiliteit in de histologische beoordeling van Barrettslokdarm biopten. Bij twijfel over het stellen van de diagnose van dysplasie (indefinite voor dysplasie) en bij laaggradige dysplasie is het advies om de histologische biopten door een GE-patholoog met ervaring op dit gebied mede te laten beoordelen alvorens keuzes worden gemaakt ten aanzien van de surveillancetermijn of eventuele behandelindicatie. Dit lijkt met name van toepassing bij de gevallen in combinatie met een niet-afwijkende of een moeilijk interpreteerbare p53 IHC. In Nederland is de unieke situatie dat er regionale panels en landelijke expert panel van pathologen (LANS) uit de Barrett-expertise centra bestaan, waar om de juiste expertise gevraagd kan worden.

Eindoordeel:

Matig sterke aanbeveling voor.

Rationale van aanbeveling-2: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Bij twijfel over het stellen van de diagnose van dysplasie (i.e. laaggradige dysplasie, hooggradige dysplasie)  en bij de diagnose indefinite voor dysplasie wordt gebruik van p53 IHC aanbevolen.

Eindoordeel:

Sterke aanbeveling voor.

Rationale van aanbeveling-3: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Bij het stellen van de diagnose van indefinite voor dysplasie beveelt de werkgroep aan te vermelden of er sprake is van aberrante p53 IHC, om betere follow-up analyse van deze patiënten mogelijk te maken.

De kwaliteit van bewijs voor het nut hiervan is matig.

Eindoordeel

Sterke aanbeveling voor.

Rationale van aanbeveling-4: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De werkgroep is van mening dat verwijzing van alle patiënten met een diagnose indefinite for dysplasia naar een Barrett expertisecentrum niet doelmatig is. Conform de internationale richtlijn adviseert de werkgroep om bij patienten met een bevestigde diagose indefinite for dysplasia de zuurremming te optimaliseren en de endoscopie na 6 maanden te herhalen. Indien er dan wedereom geen bevestigde dysplasie is (dit is dus ook het geval als wederom de diagnose ‘indefinite for dysplasia’ wordt gesteld) valt patiënt weer terug in zijn of haar oorspronkelijke surveillance-interval.

De kwaliteit van bewijs voor deze strategie is laag.

Eindoordeel

Matig sterke aanbeveling voor.