Chemopreventie van dysplasie of adenocarcinoom
Uitgangsvraag
Is preventie van dysplasie of adenocarcinoom in Barrett-oesofagus (Barrettslokdarm) mogelijk?
Aanbeveling
Aanbeveling-1
Overweeg om bij patiënten met Barrettslokdarm protonpompinhibitors als chemopreventie voor te schrijven.
Aanbeveling-2
Schrijf aan patiënten met Barrettslokdarm geen aspirine of non-steroïdale anti-inflammatoire drugs (NSAIDs) voor als chemopreventie.
Overwegingen
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
De huidige samenvatting van de literatuur is geadapteerd vanuit de European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline (Weusten, 2023). De belangrijkste resultaten omtrent preventie van dysplasie of adenocarcinoom bij Barrettslokdarm zijn hieronder weergegeven.
Samenvattend zijn GORZ-symptoombeheersing en genezing van reflux-oesofagitis duidelijke indicaties voor het geven van leefstijladviezen (zie ook module leefstijl- en voedingsadviezen in de richtlijn over gastro-oesofageale refluxziekte) en het gebruik van protonpompremmers. Een secundair voordeel van het terugdringen van slijmvliesontsteking met betrekking tot de progressie van neoplastische ziekten is plausibel en studies ondersteunen deze bewering. Verder onderzoek is nodig om te bepalen of het gebruik van PPI voor chemopreventie het meest effectief is bij patiëntengroepen met een hoger risico op progressie (bijv. mannelijk geslacht, lang BE-segment, positieve familiegeschiedenis). Gezien de vereiste cohortgroottes om zinvolle conclusies te trekken, zijn deze gegevens hoogstwaarschijnlijk afkomstig van gegevens uit de praktijk.
Alhoewel veel studies over bijwerkingen van protonpompremmers zijn gepubliceerd, is de wetenschappelijke kwaliteit van deze studies laag. Als protonpompremmers voor de juiste indicaties worden voorgeschreven, zoals hierboven beschreven, wegen de voordelen ruimschoots op tegen eventuele nadelen. Nadelen die vooral in de lekenpers worden genoemd, zijn o.a. nierschade, osteoporose, bacteriële overgroei en nog enkele andere bijwerkingen. Ondanks deze mogelijke bijwerkingen is de bewijskracht zeer laag (Islam, 2018 en Freedberg, 2017) en is de klinische relevantie beperkt. Het absolute risico per patiënt lijkt, zeker indien er een standaarddosis wordt gebruikt, in alle gevallen laag te zijn.
Andere middelen, zoals statines, metformine, bisfosfonaten, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) en ursodeoxycholzuur, hebben onvoldoende bewijs voor hun rol bij chemopreventie bij BE-patiënten.
Kwaliteit van bewijs
De huidige module betreft een adaptatie van een internationale richtlijn. Deze richtlijn is als basis genomen in de beoordeling van de kwaliteit van het bewijs. De werkgroep van de internationale richtlijn formuleert een zwakke aanbeveling voor PPI’s op basis van ‘matige’ bewijskracht. Er wordt een sterke aanbeveling geformuleerd voor aspirine en NSAID’s op basis van ‘matige’ bewijskracht. Details zijn weergegeven in de publicatie (Weusten, 2023).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)
Voor de patiënt levert behandeling met protonpompremmers op dat evt. GORZ-klachten verminderen dan wel verdwijnen. Daarnaast is een landurig effect van protonpompremmers dat er aanwijzingen zijn dat het risico op het krijgen van slokdarmkanker in Barrettslokdarm vermindert.
Het nadeel van protonpompremmers is dat het medicijn 1x/dag moet worden ingenomen en dat er bij een gering aantal patiënten een mogelijk verband is gesuggereerd tussen het nemen van protonpompremmers en bijwerkingen, zoals schade aan nieren, botten, en er kan een toename zijn van bacteriegroei in maag en bovenste deel van de dunne darm. Voor deze mogelijke bijwerkingen is de bewijskracht echter zeer laag (Islam, 2018; Freedberg, 2017) en is de klinische relevantie beperkt. De voordelen van het nemen van proronpompremmers wegen ruimschoots op tegen de eventuele nadelen.
Kostenaspecten
De interventie met protonpompremmers levert kosten op ten opzichte van geen interventie. Dit weegt naar de mening van de werkgroep voldoende op tegen de effectiviteit met betrekking tot GORZ-symptoombeheersing en genezing van reflux-oesofagitis, maar ook het terugdringen van slijmvliesontsteking t.a.v. progressie van neoplastische progressie in Barrettslokdarm.
Aanvaardbaarheid:
Ethische aanvaardbaarheid
Het nemen van chemopreventie lijkt aanvaardbaar voor patiënten met Barrettslokdarm. Er zijn geen ethische bezwaren.
Gelijkheid ((health) equity/equitable)
Het nemen van chemopreventie zal niet leiden tot een verandering van gezondheidsgelijkheid.
Duurzaamheid
Bij de interventie speelt duurzaamheid een rol, immers indien besloten wordt protonpompremmers te gebruiken, dan dienen deze geproduceerd en getransporteerd te worden. Een mogelijke reductie van het aantal endoscopieën en een kans op vermindering van maligne transformatie in Barrettslokdarm, heft dit mogelijk weer deels dan wel volledig op.
Haalbaarheid
De interventie lijkt haalbaar, omdat in de dagelijkse praktijk veel patiënten al protonpompremmers voor de genoemde indicatie(s) voorgeschreven krijgen. De werkgroep voorziet geen belemmeringen ten aanzien van financiële aspecten (betaaltitel, DOT/DBC) en uitvoering. De haalbaarheid van de beschreven interventie hangt echter wel af van de bereidheid van zorgprofessionals om protonpompremmers voor te schrijven en van patiënten om deze medicijnen in te nemen.
Rationale van aanbeveling-1: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Eindoordeel:
Zwakke aanbeveling voor.
Rationale van aanbeveling-2: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Eindoordeel:
Sterke aanbeveling tegen.
Onderbouwing
Achtergrond
The Barrett-esophagus guideline of 2018 described that there is only indirect evidence that acid-suppressive therapy, as well as aspirin, NSAID and statins, reduce the risk of malignant transformation in Barrett-esophagus. This chapter reviews whether recent evidence allows adapting this conclusion.
Samenvatting literatuur
The text below is adapted from the international guideline ‘Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline’ (Weusten, 2023). Details are descripted in Table 1 from the evidence tables.
It is widely accepted that Barrett esophagus (BE) and esophageal adenocarcinoma (EAC) are related to chronic gastroesophageal reflex disease (GERD). Proton pump inhibitors (PPIs), through their acid-suppressive effects and potential antioxidant and anti-inflammatory effects, may potentially prevent carcinogenesis (Dunbar, 2015). In patients with BE, PPIs are primarily indicated for their control of reflux symptoms. There is however increasing evidence that PPIs may have a chemopreventive effect among BE patients based on five systematic reviews including meta-analyses of observational studies and one multicenter randomized controlled trial (RCT) (Singh, 2014; Hu, 2017; Li, 2021; Chen, 2021; Jankowski, 2018; Krishnamoorthi, 2018).
In a large meta-analysis of 12 observational studies with 155 769 subjects, PPI use was associated with a two-fold risk reduction of BE progression to high grade dysplasia (HGD)/EAC (odds ratio [OR] 0.47, 95 %CI 0.32–0.71) (Chen, 2021).
The AspECT trial enrolled 2557 BE patients who were followed up for a median of 8.9 years and received high dose (40 mg twice daily) or low dose (20 mg once daily) PPI, with or without aspirin (Jankowski, 2018). This trial demonstrated that high dose PPI is superior to low dose PPI in the primary composite end point of time to all-cause mortality or development of HGD or EAC (time ratio [TR] 1.27, 95 %CI 1.01–1.58), with a number needed to treat of 34. In fact, combining high dose PPI with aspirin had the strongest effect compared with low dose PPI without aspirin (TR 1.59, 95 %CI 1.14–2.23), suggesting an additive effect, whereas differences in the primary end point between aspirin and no aspirin failed to reach a statistically significant difference. However, despite being well conducted, this trial did not include a no-PPI group, and used a composite end point including all-cause mortality. Therefore, based on the AspECT trial, no conclusion can be drawn about the effect of high dose PPI or aspirin on cancer progression and their use as chemopreventive agents.
Long-term PPI administration has garnered interest with regards to potential side effects; however, most associations have failed to demonstrate conclusive evidence and/or document a causal relationship. The structural and functional changes in the gastric mucosa, the increased risk of enteric infections, and the potential interference with the absorption of vitamin B12, magnesium, and calcium are putative associations that need further confirmation (Malfertheiner, 2017). In fact, these associations have recently been studied in a randomized, double-blind trial of 17 598 patients who received either PPI or placebo and were followed up for 3.01 years. This trial demonstrated no associations, except for enteric infections (OR 1.33, 95 %CI 1.01–1.75) (Moayyedi, 2019). In addition, the afore mentioned AspECT trial demonstrated a favorable safety profile for high dose PPI (Jankowski, 2018).
Zoeken en selecteren
To answer the clinical question the guideline ‘Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline’ was adapted (Weusten, 2023). In this module we refer to this guideline.
Research question: Is there a role for chemoprevention (or even fundoplication) in the prevention of progression of BE?
Relevant outcome measures
The task force did not consider critical nor important outcome measures.
Search and select (Methods)
The results of data extraction are available in the evidence tables viewable at the ESGE website: https://www.esge.com/assets/downloads/pdfs/guidelines/a_2176_2440_Evidence_tables.pdf. See Table 1 for the current question.
Referenties
- Chen Y, Sun C, Wu Y, Chen X, Kailas S, Karadsheh Z, Li G, Guo Z, Yang H, Hu L, Zhou Q. Do proton pump inhibitors prevent Barrett's esophagus progression to high-grade dysplasia and esophageal adenocarcinoma? An updated meta-analysis. J Cancer Res Clin Oncol. 2021 Sep;147(9):2681-2691. doi: 10.1007/s00432-021-03544-3. Epub 2021 Feb 11. PMID: 33575855.
- Dunbar KB, Souza RF, Spechler SJ. The Effect of Proton Pump Inhibitors on Barrett's Esophagus. Gastroenterol Clin North Am. 2015 Jun;44(2):415-24. doi: 10.1016/j.gtc.2015.02.010. Epub 2015 Mar 18. PMID: 26021202.
- Freedberg DE, Kim LS, Yang YX. The Risks and Benefits of Long-term Use of Proton Pump Inhibitors: Expert Review and Best Practice Advice From the American Gastroenterological Association. Gastroenterology. 2017 Mar;152(4):706-715.
- Hu Q, Sun TT, Hong J, Fang JY, Xiong H, Meltzer SJ. Proton Pump Inhibitors Do Not Reduce the Risk of Esophageal Adenocarcinoma in Patients with Barrett's Esophagus: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2017 Jan 10;12(1):e0169691. doi: 10.1371/journal.pone.0169691. PMID: 28072858; PMCID: PMC5224998.
- Islam MM, Poly TN, Walther BA, Dubey NK, Anggraini Ningrum DN, Shabbir SA, Jack Li YC. Adverse outcomes of long-term use of proton pump inhibitors: a systematic review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2018 Dec;30(12):1395-1405.
- Jankowski JAZ, de Caestecker J, Love SB, Reilly G, Watson P, Sanders S, Ang Y, Morris D, Bhandari P, Brooks C, Attwood S, Harrison R, Barr H, Moayyedi P; AspECT Trial Team. Esomeprazole and aspirin in Barrett's oesophagus (AspECT): a randomised factorial trial. Lancet. 2018 Aug 4;392(10145):400-408. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31388-6. Epub 2018 Jul 26. Erratum in: Lancet. 2018 Dec 15;392(10164):2552. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32970-2. PMID: 30057104; PMCID: PMC6083438.
- Krishnamoorthi R, Singh S, Ragunathan K, Visrodia K, Wang KK, Katzka DA, Iyer PG. Factors Associated With Progression of Barrett's Esophagus: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 Jul;16(7):1046-1055.e8. doi: 10.1016/j.cgh.2017.11.044. Epub 2017 Dec 2. PMID: 29199147.
- Li L, Cao Z, Zhang C, Pan W. Risk of esophageal adenocarcinoma in patients with Barrett's esophagus using proton pump inhibitors: a systematic review with meta-analysis and sequential trial analysis. Transl Cancer Res. 2021 Apr;10(4):1620-1627. doi: 10.21037/tcr-20-3362. PMID: 35116488; PMCID: PMC8798809.
- Malfertheiner P, Kandulski A, Venerito M. Proton-pump inhibitors: understanding the complications and risks. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 Dec;14(12):697-710. doi: 10.1038/nrgastro.2017.117. Epub 2017 Sep 20. PMID: 28930292.
- Moayyedi P, Eikelboom JW, Bosch J, Connolly SJ, Dyal L, Shestakovska O, Leong D, Anand SS, Störk S, Branch KRH, Bhatt DL, Verhamme PB, O'Donnell M, Maggioni AP, Lonn EM, Piegas LS, Ertl G, Keltai M, Bruns NC, Muehlhofer E, Dagenais GR, Kim JH, Hori M, Steg PG, Hart RG, Diaz R, Alings M, Widimsky P, Avezum A, Probstfield J, Zhu J, Liang Y, Lopez-Jaramillo P, Kakkar AK, Parkhomenko AN, Ryden L, Pogosova N, Dans AL, Lanas F, Commerford PJ, Torp-Pedersen C, Guzik TJ, Vinereanu D, Tonkin AM, Lewis BS, Felix C, Yusoff K, Metsarinne KP, Fox KAA, Yusuf S; COMPASS Investigators. Safety of Proton Pump Inhibitors Based on a Large, Multi-Year, Randomized Trial of Patients Receiving Rivaroxaban or Aspirin. Gastroenterology. 2019 Sep;157(3):682-691.e2. doi: 10.1053/j.gastro.2019.05.056. Epub 2019 May 29. PMID: 31152740.
- Singh S, Garg SK, Singh PP, Iyer PG, El-Serag HB. Acid-suppressive medications and risk of oesophageal adenocarcinoma in patients with Barrett's oesophagus: a systematic review and meta-analysis. Gut. 2014 Aug;63(8):1229-37. doi: 10.1136/gutjnl-2013-305997. Epub 2013 Nov 12. PMID: 24221456; PMCID: PMC4199831.
- Weusten BLAM, Bisschops R, Dinis-Ribeiro M, di Pietro M, Pech O, Spaander MCW, Baldaque-Silva F, Barret M, Coron E, Fernández-Esparrach G, Fitzgerald RC, Jansen M, Jovani M, Marques-de-Sa I, Rattan A, Tan WK, Verheij EPD, Zellenrath PA, Triantafyllou K, Pouw RE. Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2023 Dec;55(12):1124-1146. doi: 10.1055/a-2176-2440. Epub 2023 Oct 9. PMID: 37813356.
Evidence tabellen
Risk of Bias tables, Table of excluded studies and Literature search strategy
Details are descripted in Table 1 from the evidence tables of the guideline ‘Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline’ was adapted (Weusten, 2023).
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-10-2025
Algemene gegevens
Voor meer details over de gebruikte richtlijnmethodologie verwijzen wij u naar de Werkwijze. Relevante informatie voor de ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is hieronder weergegeven.
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep opgesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Barrett-oesofagus.
Werkgroep
- Dhr. Prof. Dr. P.D. (Peter) Siersema (voorzitter), maag-darm-leverarts, Erasmus MC, Rotterdam; NVMDL
- Mevr. Dr. R.E. (Roos) Pouw, maag-darm-leverarts, UMC Utrecht; NVMDL
- Dhr. dr. W.L. (Wouter) Curvers, maag-darm-leverarts, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven; NVMDL
- Dhr. R. (Remco) Huiszoon MBA, ervaringsdeskundige Stichting voor Patiënten met kanker aan het Spijsverteringskanaal; SPKS
- Mevr. Dr. I. (Ineke) van Lijnschoten, patholoog, stichting PAMM; NVVP
- Dhr. Dr. S.L. (Sybren) Meijer, patholoog, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVVP
- Mevr. F.A. (Femke) van de Peppel – Mauritz, huisarts; NHG
- Dhr. dr. J. (Jessie) Westerhof, maag-darm-leverarts, UMCG, Groningen; NVMDL
- Dhr. Prof. Dr. B.L.A.M. (Bas) Weusten, maag-darm-leverarts, UMC Utrecht, Utrecht en Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein; NVMDL
Met ondersteuning van:
- Mevr. Dr. J. (Jana) Tuijtelaars, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. S.N. (Sarah) van Duijn MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. Dr. M.H.D. (Majke) van Bommel, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisen
Belangenverklaringen
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Tabel Gemelde (neven)functies en belangen werkgroep
|
Naam |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen acties |
|
Siersema (Voorzitter)
|
Maag-Darm-Leverarts en Hoogleraar Gastro-intestinale Endoscopie met focus op Innovatie en Duurzaamheid
|
Editor-in-Chief, Endoscopy - betaald
|
Pentax, FujiFilm, Norgine & Magentiq Eye - Endoscopisch onderzoek - Projectleider
|
Geen restricties |
|
Pouw |
Maag-Darm-Leverarts Amsterdam UMC Wijziging per 28-01-2025: Maag-Darm-Leverarts, UMC Utrecht
|
Bestuurslid DUCG - onbetaald. Bestuurslid young ISDE - onbetaald. Bestuurslid Barrett Expertise Centra - onbetaald. Lid beoordelingscommissie ontwikkeling en implementatie KWF - onbetaald. Nationaal afgevaardigde NVMDL voor UEG - onbetaald. Toevoegingen per 28-01-2025: - Consultancy voor Medtronic BV, betaling voor verrichte werkzaamheden gaat naar het ziekenhuis - Consultancy voor MicroTech Europe, betaling voor verrichte werkzaamheden gaat naar het ziekenhuis - Consultancy voor Cook BV, betaling voor verrichte werkzaamheden gaat naar het ziekenhuis - Consultancy voor Fujifilm BV, betaling voor verrichte werkzaamheden gaat naar het ziekenhuis - Consultancy voor Boston Scientific, betaling voor verrichte werkzaamheden gaat naar het ziekenhuis
|
Betaalde deelname aan onderwijscursus georganiseerd door Medtronic Projectleider KWF (PREFER studie: onderzoek naar endoscopische follow-up na endoscopische resectie van T1b slokdarmcarcinoom). Studie protocol (inclusief inclusie criteria) PREFER studie staat vast. Publicatie resultaten worden pas over vijf jaar verwacht, ruim na datum publicatie richtlijnmodule endoscopische behandeling vroegcarcinoom maag. Toevoeging per 28-01-2025: Projectleider MLDS: Personaliseren van follow-up na endoscopische eradicatie therapie van Barrett slokdarm met neoplasie. Projectleider MOELLER Medical: Studie naar endoscopische vacuumtherapie voor profylaxe en therapie van naadlekkage na slokdarm resectie. Projectleider NVGE: Studie die T-cell infiltratie bij vroegcarcinomen onderzoekt en relatie met metastasering |
a) Werkgroeplid werkt niet als enige inhoudsdeskundige aan de module;
|
|
Huiszoon |
ING Bank N.V. Agile coach expert, full-time
|
Buddy voor slokdarmkanker patiënten bij het SPKS, onbetaald. Vanuit persoonlijke ervaring 'klankbord' zijn voor patiënten die nu dezelfde ziekte hebben als ik in 2017 heb gehad |
Geen |
Geen restricties |
|
Meijer |
Patholoog, Amsterdam UMC |
Bestuurslid DUCG, onbetaald Bestuurslid NVVP expertise groep GE, onbetaald |
- MLDS - Artificial inteligence based detection and prediction of esophageal cancer precursor lesions - Projectleider |
a) Werkgroeplid werkt niet als enige inhoudsdeskundige aan de module; |
|
Weusten |
MDL-arts St Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, 0.6 f.t.e. |
Geen |
Pentax Medical: Pentax Medical - Studie naar dosering, effectiviteit en veiligheid van 180-cryoballonablatie voor Barrett-oesofagus - Projectleider
|
a) Werkgroeplid werkt niet als enige inhoudsdeskundige aan de module;
|
|
Van Lijnschoten |
Klinisch patholoog, Eurofins/PAMM, 0,8 fte waarvan 0,2 fte werkzaam als regio coördinator pathologie bevolkingsonderzoek darmkanker
|
* LANS-panel (onbesoldigd)
|
Geen |
Geen restricties |
|
Westerhof |
MDL-arts, UMCG Aandachtsgebied Barrett, oncologie interventies (vroeg carcinomen) en EUS |
- Richtlijnwerkgroep PTO - Oncologie commissie NVMDL/NVGE; binnenkort overstap naar endoscopie commissie NVMDL / NVGE - Werkgroep IZA binnen UMCG - Bestuur tumor werkgroep OES-MAAG UMCG - Lid tumorwerkgroep CRC UMCG - Start dit jaar VICE-opleider opleiding |
Geen |
Geen restricties |
|
Van de Peppel-Mauritz |
F.A. van de Peppel - Mauritz; vrijgevestigd huisarts Gezondheidscentrum Oog in Al |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Curvers |
MDL-arts, Catharina Ziekenhuis Specialist manager, Catharina Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
De input voor patiëntenperspectief is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan SPKS en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule voerde de werkgroep conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uit om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema bij Werkwijze).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Chemopreventie van dysplasie of adenocarcinoom |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten) en dat het overgrote deel al aan de norm voldoet. De aanbeveling zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |