Organisatie van zorg artroscopie van de knie

Beoordeeld: 04-03-2019

Project nr: 171102001
Einddatum 11-2016

Uitgangsvraag

Hoe dient de zorg rond artroscopie van de knie georganiseerd te zijn?

De volgende deelvragen komen aanbod:

1. Wat zijn de randvoorwaarden om een artroscopie van de knie lege artis uit te kunnen voeren?

2. Wat is het beleid omtrent tromboseprofylaxe of antibioticaprofylaxe bij 15 artroscopie van de knie?

3. Wat is het beleid omtrent anesthesietechniek?

4. Wat is de meerwaarde van een bloedleegteband?

5. Aan welke voorwaarden dient een operatieverslag te voldoen?

6. Hoe dient de postoperatieve zorg na een artroscopie van de knie te worden 20 georganiseerd?

7. Welke informatie dient te worden verstreken bij het verwijzen van patiënten naar een fysiotherapeut?

Aanbeveling

Deelvraag-1 Wat zijn de randvoorwaarden om een artroscopie van de knie “lege artis” uit te kunnen voeren?

Zorg dat apparatuur up-to-date is en wees op de hoogte van de laatste ontwikkelingen op dit gebied.

Draag zorg voor een onderhoudssysteem voor de instrumenten en apparatuur in het ziekenhuis.

Deelvraag-2: Wat is het beleid omtrent tromboseprofylaxe of antibioticaprofylaxe bij artroscopie van de knie?

Geef wanneer antibioticaprofylaxe geïndiceerd is dit volgens het geldende ziekenhuisprotocol.

Deelvraag-3: Wat is het beleid omtrent anesthesietechniek?

Voer geen artroscopie van de knie onder lokale anesthesie uit.

Deelvraag-4: Wat is de meerwaarde van een bloedleegteband?

Controleer of er contra-indicaties zijn voor het aanleggen van bloedleegte bij een artroscopie.

Deelvrag-5: Aan welke voorwaarden dient een operatieverslag te voldoen?

Beschrijf in het operatieverslag het stabiliteitsonderzoek van de knie, de anatomie, de afwijkingen en de behandeling van de afwijking.

Pas tijdens de artroscopie beelddocumentatie toe zowel voor als na behandeling van de intra-articulaire afwijkingen in de knie.

Deelvraag-6: Hoe dient de postoperatieve zorg na een artroscopie van de knie te worden georganiseerd?

Plan na een artroscopie van de knie tenminste één controlemoment na de operatie in en geef de afspraak hiervoor bij ontslag uit het ziekenhuis mee.

Registreer complicaties volgens de registratie van de beroepsgroep.

Adviseer de werkende patiënt om contact met de bedrijfsarts op te nemen, zodat afspraken over werkhervatting kunnen worden gemaakt.

Informeer de patiënt via (digitale) patiëntenfolders over duur en beloop van het herstel en geef daarbij leefregels voor thuis.

Bespreek bij de jongere patiënten altijd de mogelijkheid van het hechten van de meniscus en de partiële meniscectomie preoperatief.

Regel voor een goede kwaliteit van de zorg dat er korte lijnen met fysiotherapeuten zijn.

Deelvraag-7: Welke informatie dient te worden verstrekt bij het verwijzen van patiënten naar een fysiotherapeut?

Zorg ervoor dat bij patiënten met een indicatie voor fysiotherapie, naast een beschrijving van het letsel en de soort ingreep, volgende items op de aanvraag staan:

Is er een beperking ten aanzien van de belasting? Zo ja, hoeveel mag de patiënt belasten en voor welke periode.
Is er een beperking ten aanzien van het mobiliseren van het kniegewricht? Zo ja, tot hoeveel graden mag flexie passief dan wel actief plaatsvinden?
Is er een beperking ten aanzien van het trainen van coördinatie, kracht en uithoudingsvermogen?

Overwegingen

Deelvraag-1 Wat zijn de randvoorwaarden om een artroscopie van de knie “lege artis” uit te kunnen voeren?

Om een artroscopie goed te kunnen uitvoeren zijn een aantal zaken van belang: het operatieteam, de operatiekamer en de randapparatuur.

Het operatieteam

Het team bestaat uit een chirurg die is verantwoordelijk voor alle aspecten van het verloop van de procedure en behoort ook de apparaten waarmee gewerkt wordt te kennen (richtlijn van de inspectie medische technologie https://www.igj.nl/zorgsectoren/medische-technologie/achtergrond-toezicht-medische-technologie ).

Naast de chirurg staat er een instrumenteerde (operatieassistent) steriel en in opleidingssituaties ook een arts-assistent. De omloop heeft als functie om materialen steriel aan te geven die tijdens de procedure worden gebruikt. Tot slot maakt ook de anesthesist en de anesthesie verpleegkundige onderdeel uit van het operatieteam.

De operatiekamer

De operatiekamer moet ingericht zijn om artroscopische procedures goed en efficiënt uit te kunnen voeren, voldoende ruimte hebben voor de artroscopische randapparatuur en het chirurgisch team moet zich rond het steriel veld kunnen bewegen.

De randapparatuur

De Randapparatuur (dat wil zeggen, de technische apparatuur die nodig is om een artroscopie uit te kunnen voeren) bestaat uit de artroscoop, een videocamera, een lichtbron, een monitor en een bloedleegtekastje. Daarnaast wordt vaak een vloeistofpomp gebruikt en is er de mogelijkheid om de beelden van de artroscopie op te slaan. Om in de knie chirurgisch te kunnen werken is handinstrumentarium nodig. De Nederlandse Vereniging voor Arthroscopie (NVA) heeft een leidraad geschreven hoe een artroscopie over het algemeen uitgevoerd dient te worden. Deze is terug te vinden op de website van de NVA. De werkgroep adviseert om de apparatuur up-to-date te houden en op de hoogte te zijn van de laatste ontwikkelingen. Voor het onderhoud van de instrumenten en apparatuur wordt aangeraden om een systeem in het ziekenhuis te hebben.

Deelvraag-2: Wat is het beleid omtrent tromboseprofylaxe of antibioticaprofylaxe bij artroscopie van de knie?

Tromboseprofylaxe

Voor meer informatie over tromboseprofylaxe bij artroscopie van de knie wordt naar de desbetreffende module uit de richtlijn Antitrombotisch beleid verwezen:

https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/antitrombotisch_beleid/antitrombotisch_beleid_-_korte_beschrijving.html

Antibioticaprofylaxe

Antibioticaprofylaxe is zelden geïndiceerd bij een artroscopie van de knie in dagbehandeling waarbij geen implantaten of donormateriaal wordt gebruikt. De werkgroep beveelt aan om, wanneer antibioticaprofylaxe geïndiceerd is, dit volgens het geldende ziekenhuisprotocol te doen. De indicatie kan bestaan bij bijvoorbeeld een immuno-gecompromitteerde patiënt of wanneer in een ander gewricht een prothese is geplaatst.

Deelvraag-3: Wat is het beleid omtrent anesthesietechniek?

Artroscopische ingrepen kunnen onder algehele, regionale en locoregionale anesthesie worden uitgevoerd. Nadelen van een knie artroscopie onder lokale anesthesie zijn dat het “testen onder narcose” niet goed kan plaats vinden, dat tijdens de procedure het spouwen van de knie wordt tegengegaan door het actief aanspannen van de spieren van de patiënt en dat het daarom lastig kan zijn om goed achterin de knie te komen. De werkgroep beveelt daarom het uitvoeren van een artroscopie van de knie onder lokale anesthesie niet aan.

Deelvraag-4: Wat is de meerwaarde van een bloedleegteband?

Er is weinig literatuur over dit onderwerp. Het meest recente artikel is een prospectieve observationele studie waarin 25 patiënten in 2 groepen werden verdeeld (Angadi, 2010). Groep 1 kreeg een mechanische bloedleegte aangelegd waarna de bloedleegteband werd opgeblazen, groep 2 werd het been 45 graden opgetild, vond huiddesinfectie plaats, waarna er steriel werd afgedekt, alle apparatuur werd aangesloten en daarna de bloedleegte band werd opgepompt.

Er was geen verschil in de effectieve operatietijd (gemiddeld 21 minuten). Echter, de tijd tussen bloedleegte aanleggen en huid incisie in groep 1 was 5 minuten en in groep 2 0,2 minuten. In beide groepen traden geen complicaties op (Angadi, 2010).

In de dagelijkse praktijk wordt een artroscopie van de knie onder bloedleegte uitgevoerd. Contra-indicaties zijn maligniteiten, vaatreconstructies in het been en latexallergie.

De druk in de bloedleegteband wordt ingesteld op 100 mmHg hoger dan de systolische bloeddruk van de patiënt. De bloedleegteband wordt aangelegd op het bovenbeen. Om schade van de bloedleegte band op de huid te voorkomen, wordt een beschermende laag van watten aangelegd. Als het stabiliteitsonderzoek van de knie is gedaan, wordt het been mechanisch bloedleeg gemaakt met een rolmanchet of een slouch.

Deelvrag-5: Aan welke voorwaarden dient een operatieverslag te voldoen?

Het operatieverslag moet naast de beschrijving van de anatomie en de afwijkingen ook de beschrijving van het stabiliteitsonderzoek van de knie bevatten. Dit behoort voor aanvang van de artroscopie te worden uitgevoerd, waarna de knie steriel afgedekt wordt en de operatie kan starten. Bij de artroscopie van de knie behoren alle compartimenten van de knie te worden bekeken en in de verslaglegging te worden vastgelegd (zie bijlage 1 voor een voorbeeld van een checklist, opgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Arthroscopie). Om de gewrichtskraakbeenschade vast te leggen, kan gebruik gemaakt worden van de ICRS cartilage evaluation pakkage 5 (www.cartilage.org) en de ISAKOS classification of the meniscus (www.isakos.com).

Wat hoort er in het artroscopie verslag te staan?

Stabiliteitsonderzoek; lachmantest, schuiflade, pivot shift test, test van collaterale ligamenten in extensie en 30 flexie, achterste kruisband testen.
Positionering van de patiënt, wel of geen bloedleegteband.
Beoordeling van het kraakbeen, menisci, ligamentaire structuren, om dit systematisch te doen wordt sterk aangeraden de ”checklist” (zie Checklist Intra-articulaire structuren artroscopie knie) te volgen zodat niets wordt overgeslagen.
Wat de pathologie is en hoe die behandeld is.
Conclusie en advies voor de nabehandeling.

Beeldvorming tijdens artroscopie van de knie

Voorafgaand aan de behandeling van het intra-articulair letsel in de knie wordt beeldvorming verricht. Dit kan digitaal door middel van een foto of een video-opname. Beeldregistratie van de anatomie, juist voorafgaand aan de behandeling van de intra-articulaire afwijking, is van belang voor verslaglegging en voor het begrijpen en behandelen van eventuele complicaties. Ook na de behandeling, bijvoorbeeld meniscushechting of partiële meniscectomie, dient ook beeldvorming plaats te vinden Het is tevens een zeer nuttig leermiddel in de opleidingssituatie.
De digitale beelden kunnen opgeslagen worden in het EPD, op een USB-stick of direct via email naar de patiënt worden opgestuurd.
Opslag in EPD vergt nogal wat geheugencapaciteit. Daarom is het goed om beelden systemisch weer te geven en beelden van bijvoorbeeld de meniscusscheur voor de hechting of meniscectomie vast te leggen maar ook daarna. Door niet de hele procedure te filmen maar bijvoorbeeld steeds shots van 5 tot 10 seconden van elke stap tijdens een procedure kan de beeldopslagruimte beperkt blijven.
Beeldopslag is niet alleen om de patiënt goed te informeren maar het beeldmateriaal kan ook goed voor educatie en wetenschappelijk onderzoek gebruikt worden. Ook is het te gebruiken als instrument om AIOS op hun artroscopie vaardigheden te beoordelen. Zowel de software als de verschillende opties verbeteren continuïteit.

De werkgroep realiseert zich dat nog niet ieder ziekenhuis de mogelijkheden voor beeldopslag hebben. Echter, voor second opinion en het waarborgen van de kwaliteit van zorg is de werkgroep van mening dat ieder ziekenhuis beeldopslag van een artroscopie ter beschikbaar moet hebben. Ook voor educatieve aspecten in verband met opleiding kan het nuttig zijn om beeldmateriaal te kunnen opslaan.

Deelvraag-6: Hoe dient de postoperatieve zorg na een artroscopie van de knie te worden georganiseerd?

De werkgroep beveelt aan om na een artroscopie van de knie tenminste één controle moment na de operatie te plannen en de afspraak hiervoor bij ontslag uit het ziekenhuis mee te geven. Praktisch gezien zou het controlemoment samen kunnen vallen met de wondcontrole. Dit kan een fysiek bezoek op de polikliniek zijn of middels een belafspraak. Ook zou de wondcontrole door de huisarts uitgevoerd kunnen worden, maar dan moet er zeker na 6 tot 8 weken een controle afspraak met de operateur worden gemaakt zodat de patiënt nogmaals uitleg over de bevindingen van de operatie en nog eventuele vragen beantwoord kan krijgen. Het is bekend dat maar een geringe hoeveelheid van de informatie die na de operatie in dagbehandeling wordt gegeven, beklijft.

Krukken

Over het algemeen wordt geadviseerd om na een artroscopische ingreep aan de knie kortdurend, dan wel voor langer tijd met krukken te lopen om de knie zo enigszins te ontlasten. Dit is uiteraard afhankelijk van de ingreep. Bijvoorbeeld na een partiële meniscectomie of het verwijderen van een corpus liberum kan volstaan met kortdurend krukken lopen, terwijl bij meniscushechting, microfracturen of een kruisbandreconstructie de knie langer (partieel) ontlast moet worden.

Fysiotherapie

Voor een goede kwaliteit van de zorg beveelt de werkgroep aan om een en ander zodanig te regelen dat er korte lijnen met fysiotherapeuten zijn.

Bedrijfsarts

De patiënt vraagt zich af of de aandoening of behandeling gevolgen heeft voor het uitoefenen van zijn/haar werk. De orthopeed kan informatie over de ingreep uitwisselen met de bedrijfsarts. Zo wordt duidelijk of er (tijdelijk) beperkingen zijn en zo ja, welke. Om de privacy van de patiënt te beschermen, is toestemming nodig voor overleg tussen de orthopeed en bedrijfsarts.

De bedrijfsarts begeleidt de patiënt met het terugkeren naar werk. Daarom is het belangrijk dat de bedrijfsarts op de hoogte is van de aandoening of behandeling. Afspraken over het werk van de patient zullen vaak soepeler verlopen als de patiënt de bedrijfsarts al voor de ingreep informeert of zo spoedig mogelijk na de ingreep op de hoogte brengt. De patiënt kan een gesprek voeren met de bedrijfsarts op het arbeidsomstandighedenspreekuur van de arbodienst van het bedrijf of de organisatie waar de patient werkt. Dit spreekuur kan de patiënt ook bezoeken als deze niet verzuimt. Zo komt de patient te weten of er gevolgen zijn voor zijn/haar werk en welke dat zijn.

Complicaties van artroscopie

De werkgroep beveelt aan om complicaties te noteren volgens de registratie van de beroepsgroep.

Informatieverstrekking

Goede medische zorg verplicht tot het uitleggen van de procedure en het bespreken van de voor en nadelen van de operatie met de patiënt. Patiënten vinden het belangrijk om informatie te ontvangen over de verwachte duur en het beloop van het herstel en instructies voor thuis (bijvoorbeeld pijnbestrijding, wondcontrole, oefeningen). Daarnaast kan informatie via (digitale) patiëntenfolders of websites worden verstrekt.

De vraag is of altijd van tevoren uitgelegd moet worden of een meniscus gehecht kan worden en welke gevolgen dat heeft. Soms kan het zijn dat pas bij de artroscopie duidelijk wordt dat de meniscus gehecht kan worden. Dan ontstaat het volgende dilemma: preoperatief is de mogelijkheid van hechten niet besproken, maar zeker wanneer het een jonge patiënt en de laterale meniscus betreft is er een trend naar betere functionele en radiologische resultaten op de langere termijn. Getuigt het dan van goede zorg, wanneer de patiënt niet preoperatief geïnformeerd is over de mogelijkheden van het hechten, toch de meniscus maar te verwijderen in plaats van te hechten? Of om een hechtbare meniscus te verwijderen om dat er geen hechtmiddelen beschikbaar zijn of omdat de operateur de techniek niet beheerst? Om het bovenstaande dilemma te vermijden adviseert de werkgroep om bij de jongere patiënten altijd de mogelijkheid van het hechten van de meniscus en de partiële meniscectomie preoperatief te bespreken.

Deelvraag-7: Welke informatie dient te worden verstrekt bij het verwijzen van patiënten naar een fysiotherapeut?

Om het verwijzingsproces van specialist naar fysiotherapeut te optimaliseren moet de specialist, indien hij besluit de patiënt door te verwijzen naar de fysiotherapeut, het

letsel van de patiënt, evenals de soort ingreep (meniscectomie dan wel meniscushechting), zo volledig mogelijk op de aanvraag te beschrijven. Daarbij is het van belang welke meniscus geopereerd is en in welk deel van de meniscus de ingreep plaatsvond (voorhoorn, middenhoorn, achterhoorn). Daarnaast moeten de volgende items op de aanvraag staan:

Is er een beperking ten aanzien van de belasting? Zo ja, hoeveel mag de patiënt belasten en voor welke periode.
Is er een beperking ten aanzien van het mobiliseren van het kniegewricht?
Is er een beperking ten aanzien van het trainen van coördinatie, kracht en uithoudingsvermogen?

Onderbouwing

Referenties

Angadi DS, Blanco J, Garde A, West SC. Lower limb elevation: useful and effective technique of exsanguination prior to knee arthroscopy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Nov;18(11):1559-61. doi: 10.1007/s00167-010-1165-6. Epub 2010 Jun 5. PubMed PMID: 20526582.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 04-03-2019

Laatst geautoriseerd : 04-03-2019

Geplande herbeoordeling : 01-01-2025

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de NOV of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NOV is regiehouder van deze module en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module¹	Regiehouder(s)²	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn³	Frequentie van beoordeling op actualiteit⁴	Wie houdt er toezicht op actualiteit⁵	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling⁶
Module 4 Organisatie van zorg	NOV	2019	2024	Eens in 5 jaar	NOV	-

¹Naam van de module

²Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

³Maximaal na vijf jaar

⁴(half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

⁵Regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

⁶Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Vereniging voor Sportgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt uniform beleid ten aanzien van de zorg bij patiënten met knieletsels die mogelijk behandeld kunnen worden met een artroscopische ingreep.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen van orthopaedisch chirurgen, sportartsen, fysiotherapeuten, radiologen en traumachirurgen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (acute) knieletsels. Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om zorgverleners die anderzijds betrokken zijn bij deze patiënten, te informeren, waaronder kinderartsen, revalidatieartsen, huisartsen, physician assistants en verpleegkundig specialisten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (acute) knieletsels te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Dr. E.R.A. (Ewoud) van Arkel, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, NOV, voorzitter
Drs. A. (Bert) van Essen, sportarts, werkzaam bij het Maxima Medisch Centrum te Veldhoven, VSG
Dr. S. (Sander) Koëter, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NOV
Drs. N. (Nicky) van Melick, sportfysiotherapeut en bewegingswetenschapper, werkzaam bij het Knie Expertise Centrum te Eindhoven, KNGF
Dr. P.C. (Paul) Rijk, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden te Leeuwarden, NOV
Drs. M.J.M. (Michiel) Segers, traumachirurg, werkzaam in het Sint Antonius Ziekenhuis te Utrecht, NVvH
Dr. T.G. (Tony) van Tienen, orthopedisch chirurg, werkzaam in de kliniek Via Sana te Mill, NOV
Dr. P.W.J. (Patrice) Vincken, radioloog, werkzaam bij Alrijne Zorggroep te Leiderdorp, NVvR

Meelezers:

Patiëntenfederatie Nederland te Utrecht

Met ondersteuning van:

Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Arkel, van (voorzitter)	Orthopaedisch chirurg	Opleider orthopedie Haaglanden Medisch Centrum	-	Geen actie
Essen, van	Sportarts	Medisch directeur SMC	-	Geen actie
Tienen, van	Orthopaedisch chirurg	Consultant voor A Tro Medical (meniscus implantaat) Consultant voor FH orthopedics	-	Geen actie (meniscusimplantaten en knieprotheses vallen buiten de afbakening van de richtlijn)
Melick	Sportfysiotherapeut	Promovendus “Functional performance in sports after anterior cruciate ligament reconstruction” Verzorgen van lezingen en trainingen via Progress Educations en Kneesearch (eigen bedrijf)	-	Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn)
Rijk	Orthopaedisch chirurg	-	-	Geen actie
Vincken	Radioloog	-	-	Geen actie
Segers	Traumachirurg	Consultant voor DePuy Synthes Trauma	-	Geen actie (producten geproduceerd door DePuy Synthes Trauma vallen buiten de afbakening van de richtlijn)
Koëter	Orthopaedisch chirurg	Hoofd research support office CWZ	-	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een meelezer vanuit de Patiëntenfederatie Nederland. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NOV, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie; (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit; (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (via Medline (OVID), GIN en NICE), systematische reviews (via Medline, en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; Medline (OVID)). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottawa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg rond artroscopie knie.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Richtlijnendatabase

Artroscopie van de knie