Artroscopie van de knie

Initiatief: NOV Aantal modules: 16

Artroscopie bij bacteriële artritis van de knie

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van artroscopie bij een bacteriële artritis van de knie?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat de aanbeveling uit de ‘Consensus indicatie voor artroscopie bij acute knieklachten’ uit 1998 gehandhaafd kan blijven (zie onder).

  • Bij het vermoeden van een acute bacteriële artritis is het voor de diagnostiek noodzakelijk dat het gewricht met spoed wordt gepuncteerd.
  • Als door het onderzoek van het punctaat de diagnose bacteriële artritis wordt bevestigd moet het gewricht zo spoedig mogelijk worden gespoeld waarbij de artroscoop een nuttig instrument is.
  • Kan na bacteriologisch onderzoek de diagnose niet worden uitgesloten en blijft deze "waarschijnlijk", dan handelt men alsof het bacteriologisch onderzoek positief is.

 

De werkgroep adviseert een acute artroscopische drainage gecombineerd met systemische antibiotica wanneer er sprake is van (dreigende) gegeneraliseerde sepsis ten gevolge van een bacteriële artritis.

Overwegingen

Er is een controverse over de manier waarop gewrichtsdrainage moet plaats vinden. De reumatologen hebben meestal een voorkeur voor dagelijkse naaldaspiratie, terwijl orthopedisch chirurgen voorstander zijn van artroscopische drainage gecombineerd met systemische antibiotica.

 

In 2007 werd in het reumatologen vademecum de vraag gesteld of er evidence is dat chirurgische drainage bij bacteriële artritis van een groot perifeer gewricht beter is dan dagelijkse naaldaspiratie omdat systematisch prospectief vergelijkend onderzoek ten aanzien van de beste wijze van gewrichtsdrainage bij bacteriële artritis ontbreekt. Desondanks lijkt het erop dat de diverse drainagemethoden geen grote verschillen laten zien in het optreden van mortaliteit en goede uitkomsten, met uitzondering van artrotomie en drainage (Peeters, 2007).

 

Wanneer er sprake is van (dreigende) gegeneraliseerde sepsis als gevolg van een bacteriële artritis is er haast geboden en is dagelijkse naaldaspiratie niet geïndiceerd, maar moet acuut artroscopisch worden ingegrepen.

 

Over de artroscopische behandeling van een septische knie met een knieprothese in situ is geen goede literatuur gevonden. Wel kan het nuttig zijn om bij de verdenking van een septische loslating van een knieprothese een artroscopie uit te voeren om weefsel biopten voor kweek af te nemen. Vervolgens kan aan de hand van de weefselkweek uitslag het verder beleid bepaald worden.

Onderbouwing

De tekst van deze module is intergraal overgenomen uit de in 2010 gepubliceerde richtlijn Artroscopie van de knie. De richtlijn is beschikbaar in de Richtlijnendatabase. Commentaar leveren op deze submodule is niet meer mogelijk.

 

Het klinisch beeld van de acute, bacteriële artritis kenmerkt zich door pijn, zwelling, gestoorde functie, koorts en verhoging van de BSE, aantal leukocyten en CRP. Een bacteriële ontsteking van een gewricht kan binnen acht uur destructie veroorzaken van het kraakbeen. Is het bacteriologisch onderzoek positief (microscopie, eventueel later kweek) dan wordt in overleg met de bacterioloog gestart met het intraveneus toedienen van antibiotica waarmee in korte tijd een goede intra-articulaire concentratie wordt bereikt (CBO, 1998).

 

De ‘Consensus indicatie voor artroscopie bij acute knieklachten’ uit 1998 stelt het volgende: ‘bij het vermoeden van een acute bacteriële artritis is het voor de diagnostiek noodzakelijk dat het gewricht met spoed wordt gepuncteerd. Als door het onderzoek van het punctaat de diagnose bacteriële artritis wordt bevestigd moet het gewricht zo spoedig mogelijk worden gespoeld waarbij de artroscoop een nuttig instrument is. Kan na bacteriologisch onderzoek de diagnose niet worden uitgesloten en blijft deze "waarschijnlijk", dan handelt men alsof het bacteriologisch onderzoek positief is’ (CBO, 1998). De vraag is of deze aanbeveling nog steeds van toepassing is.

Niveau 2

Het is aannemelijk dat artroscopisch spoelen met debridement en systemische antibiotica een efficiënte manier is om septische artritis te behandelen.

 

Bronnen (Sammer, 2009; Stutz, 2000; Wirtz, 2001)

 

Niveau 3

Het lijkt waarschijnlijk dat wanneer de infectie symptomen persisteren onder de antibiotica artroscopie met spoelen en debridement met goed resultaat kan worden herhaald.

 

Bronnen (Stutz, 2000)

 

Niveau 3

Het lijkt waarschijnlijk dat er geen indicatie is voor het intra-articulaire gebruik van antibiotica vanwege eventuele chemische synovitis.

 

Bronnen (Stutz, 2000)

 

Niveau 4

In de acute fase lijkt het artroscopische lavage met debridement een voorkeur te hebben ten opzichte van herhaalde naaldaspiratie.

 

Bronnen (Ayral, 2005)

Tussen 1999 en 2009 zijn ruim 70 artikelen verschenen over de behandeling van infecties bij verschillende artroscopische ingrepen zoals bij voorste kruisband reconstructie, meniscectomieën. Er is weinig verschenen over de behandeling van septische artritis.

 

Eén studie analyseerde retrospectief de gegevens van 75 patiënten met bacteriële artritis veroorzaakt door groep B-streptococcus (GBS) (Nolla, 2003). De gemiddelde leeftijd was 58 jaar en 37% was ouder dan 60 jaar. Bij 51 patiënten was er sprake van een monoartritis, bij 37 was meer dan 1 gewricht aangedaan. De knie was het vaakst aangedaan gevolgd door de schouder.

 

Behandelmogelijkheden voor een bacteriële artritis van de knie zijn:

1) artroscopische lavage gecombineerd met systemische antibiotica; 2) artrotomie gecombineerd met systemische antibiotica en 3) dagelijkse naaldaspiratie met systemische antibiotica.

 

1. Artroscopische behandeling

In een studie bij 78 septische artritiden die werden behandeld met artroscopische spoelen en debridement en systemische antibiotica opgeleide van de kweek werden de patiënten geclassificeerd in 3 stadia, gerelateerd aan het artroscopische beeld en of er uitbreiding van de infectie in het bot was. Stafylokok aureus was de meest frequente veroorzaker, gevolgd door respectievelijk de Streptokok, Pneumococ en Escheria coli. Genezing trad op in 91% van de gevallen door artroscopisch spoelen en debridement met systemische antibiotica op geleide van de kweek. In 4 % werd uiteindelijk een artrotomie met synovectomie verricht en werd systemische antibiotica toegediend (Stutz, 2000).

 

2. Artroscopie versus artrotomie

In een retrospectieve studie bij 51 septische knieën werden er 27 artroscopische gespoeld en gedebrideerd, de andere werden met een artrotomie en subtotale synovectomie behandeld. Resultaten toonden goede genezing met het artroscopische beleid en betere functionele resultaten dan na de open procedure (Wirtz, 2001).

 

3. Artroscopie versus naald aspiratie

Ayral beschrijft dat reumatologen bij artrose en “inflammatory artritis” van de knie onderzoeksartroscopieën en gewrichtslavage via een 2 naaldentechniek poliklinisch uitvoeren. Hij concludeert dat artroscopie een invasieve en tijdrovende behandeling is waarvoor basale faciliteiten nodig zijn en specifieke training, terwijl gewrichtslavage eenvoudig met een 1 naald- of 2 naaldentechniek is uit te voeren. Omdat er geen voorspellende waarden zijn ten aanzien van de doeltreffendheid blijven de indicaties voor beide technieken onderwerp van discussie (Ayral, 2005). Teven stelt hij dat in de acute fase bij een septische artritis gewrichtsravage het best kan worden uitgevoerd door de artroscopische techniek, omdat tegelijkertijd synovectomie kan worden uitgevoerd zodat de purulente effusie, fibrine beslag en microbacteriën via lysosomale enzymen die vrijkomen geen secundaire kraakbeen schandtekenen veroorzaken.

 

Intra-articulair toedienen van antibiotica en andere antiseptische middelen

Bij de behandeling van een septische artritis is men het erover eens om systematisch antibiotica te geven. De vraag of het toedienen van antibiotica aan bijvoorbeeld de irrigatievloeistof zinvol is kan ontkennend beantwoord worden. Er is geen indicatie voor het toedienen van intra articulaire antibiotica vanwege de kans op een chemische synovitis en andere antiseptische middelen kunnen ook toxisch zijn voor het gewrichtskraakbeen (Stutz, 2000).

  1. Ayral X (2005). Arthroscopy and joint lavage. Best.Pract.Res.Clin.Rheumatol. 2005;19,401-415.
  2. CBO. Consensus indicatie voor artroscopie bij acute knieklachten Utrecht: Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing. 1998.
  3. Nolla JM, Gomez-Vaquero C, Corbella X, et al. Group B streptococcus (Streptococcus agalactiae) pyogenic arthritis in nonpregnant adults. Medicine (Baltimore). 2003;82:119-128.
  4. Peeters AJ, van Riel PLCM, Speyer I, et al. Is er evidence dat chirurgische drainage bij bacteriele artritis van een groot perifeer gewricht beter is dan dagelijkse naaldaspiratie? Reumatologen Vademecum. 2007;11-12 juni.
  5. Stutz G, Kuster MS, Kleinstuck F, et al. (2000). Arthroscopic management of septic arthritis: stages of infection and results. Knee.Surg.Sports Traumatol.Arthrosc. 2000;8:270-274.
  6. Wirtz DC, Marth M, Miltner O, et al. Septic arthritis of the knee in adults: treatment by arthroscopy or arthrotomy. Int.Orthop. 2001;25:239-241.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 04-03-2019

Laatst geautoriseerd  : 04-03-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de NOV of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NOV is regiehouder van deze module en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module1

Regiehouder(s)2

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3

Frequentie van beoordeling op actualiteit4

Wie houdt er toezicht op actualiteit5

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6

Submodule: Bacteriele artritis

NOV

2019

2024

Eens in 5 jaar

NOV

-

1 Naam van de module

2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

3 Maximaal na vijf jaar

4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

5 Regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt uniform beleid ten aanzien van de zorg bij patiënten met knieletsels die mogelijk behandeld kunnen worden met een artroscopische ingreep.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen van orthopaedisch chirurgen, sportartsen, fysiotherapeuten, radiologen en traumachirurgen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (acute) knieletsels. Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om zorgverleners die anderzijds betrokken zijn bij deze patiënten, te informeren, waaronder kinderartsen, revalidatieartsen, huisartsen, physician assistants en verpleegkundig specialisten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (acute) knieletsels te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. E.R.A. (Ewoud) van Arkel, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, NOV, voorzitter
  • Drs. A. (Bert) van Essen, sportarts, werkzaam bij het Maxima Medisch Centrum te Veldhoven, VSG
  • Dr. S. (Sander) Koëter, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NOV
  • Drs. N. (Nicky) van Melick, sportfysiotherapeut en bewegingswetenschapper, werkzaam bij het Knie Expertise Centrum te Eindhoven, KNGF
  • Dr. P.C. (Paul) Rijk, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden te Leeuwarden, NOV
  • Drs. M.J.M. (Michiel) Segers, traumachirurg, werkzaam in het Sint Antonius Ziekenhuis te Utrecht, NVvH
  • Dr. T.G. (Tony) van Tienen, orthopedisch chirurg, werkzaam in de kliniek Via Sana te Mill, NOV
  • Dr. P.W.J. (Patrice) Vincken, radioloog, werkzaam bij Alrijne Zorggroep te Leiderdorp, NVvR

 

Meelezers:

  • Patiëntenfederatie Nederland te Utrecht

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Arkel, van (voorzitter)

Orthopaedisch chirurg

Opleider orthopedie Haaglanden Medisch Centrum

-

Geen actie

Essen, van

Sportarts

Medisch directeur SMC

-

Geen actie

Tienen, van

Orthopaedisch chirurg

  • Consultant voor A Tro Medical (meniscus implantaat)
  • Consultant voor FH orthopedics

-

Geen actie (meniscusimplantaten en knieprotheses vallen buiten de afbakening van de richtlijn)

Melick

Sportfysiotherapeut

  • Promovendus “Functional performance in sports after anterior cruciate ligament reconstruction”
  • Verzorgen van lezingen en trainingen via Progress Educations en Kneesearch (eigen bedrijf)

-

Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn)

Rijk

Orthopaedisch chirurg

-

-

Geen actie

Vincken

Radioloog

-

-

Geen actie

Segers

Traumachirurg

Consultant voor DePuy Synthes Trauma

-

Geen actie (producten geproduceerd door DePuy Synthes Trauma vallen buiten de afbakening van de richtlijn)

Koëter

Orthopaedisch chirurg

Hoofd research support office CWZ

-

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een meelezer vanuit de Patiëntenfederatie Nederland. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NOV, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie; (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit; (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (via Medline (OVID), GIN en NICE), systematische reviews (via Medline, en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; Medline (OVID)). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottawa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg rond artroscopie knie.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Nazorg bij artroscopie knie