Artroscopie van de knie

Initiatief: NOV Aantal modules: 16

Artroscopie bij artrose van de knie

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van artroscopie bij artrose van de knie?

Aanbeveling

Verricht geen artroscopie (al dan niet in combinatie met lavage, debridement en/of nettoyage) bij patiënten met artrose van de knie.

 

Overweeg alleen artroscopie in geval van behandeling van slotverschijnselen door grote fragmenten in de knie.

Overwegingen

Omdat is aangetoond dat artroscopie met lavage, debridement en/of nettoyage bij patiënten met artrose van de knie geen toegevoegde waarde heeft ten opzichte van alleen fysiotherapie en medicatie is het zinvol om bij de groep patiënten met knieklachten waarbij een toename van de incidentie op artrose verwacht mag worden eerst een röntgenfoto van de knie te maken. Om artrose van de knie aan te tonen, dan wel uit te sluiten, wordt een staande kniefoto in twee richtingen geadviseerd. Soms kan een zogenaamde Rosenberg view opname zinvol zijn. Hierbij wordt een staande knie foto gemaakt waarbij de knieën ongeveer 30º geflecteerd zijn. Door deze Rosenberg opname kan laterale compartiment artrose aan het licht komen. Uiteraard zijn anamnese en lichamelijk onderzoek van eminent belang om de diagnose artrose van de knie te stellen.

 

In de richtlijn “Diagnostiek en behandeling van heup- en knieartrose” (NOV, 2007) werd de vraag gesteld welke symptomen in de huisartsenpraktijk de grootste voorspellende waarde hebben voor de aanwezigheid van artrose van de knie. De conclusie is dat bij patiënten met pijn in de knie leeftijd ouder dan 50 jaar, ochtendstijfheid van minder dan 30 minuten, crepitaties bij bewegen, gevoeligheid van de benige structuren, benige verbreding van het kniegewricht en de afwezigheid van een verhoogde temperatuur van het gewricht de aanwezigheid van radiologisch aangetoonde artrose voorspelt.

 

De vraag ‘welke röntgenfoto is optimaal voor het vaststellen van artrose in de knie bij patiënten verwezen uit de eerste lijn’, werd ook in de eerdergenoemde richtlijn beantwoord. Namelijk: voor het vaststellen van artrose wordt in eerste instantie aanbevolen om een staande kniefoto te vervaardigen met bij voorkeur een fixed flexion opname (Rosenberg view) of een fluoroscopische semiflex opname, schuss view of MTP-view. Voor het patellofemorale compartiment dient een skylineopname of een laterale knieopname te worden vervaardigd. De radiologische evaluatie van artrose is gebaseerd op de classificatie van Kellgren en Lawrence.

 

Het is belangrijk een onderscheid te maken tussen traumatische en degeneratieve meniscusletsels. De incidentie van traumatische meniscusletsels is het hoogst tussen de 20 en de 30 jaar, terwijl de incidentie van degeneratieve meniscusletsels bij hogere leeftijd fors toeneemt. Degeneratieve meniscusletsels worden beschouwd als een beginnende uiting van artrose van de knie (Lohmander, 2007).

Naar de mening van de werkgroep is een artroscopische behandeling alleen geïndiceerd bij persisterende slotverschijnselen na falende conservatief beleid.

Onderbouwing

The question is whether the value of arthroscopy of the knee in patients with osteoarthritis is current, because in older patients, a degenerative meniscal injury may be the first expression of osteoarthritis of the knee. On an MRI, meniscal injury is frequently seen in this group, and it can therefore be difficult to differentiate between symptoms caused by the degenerative meniscal injury and symptoms due to beginning arthritis of the knee.

Pain (short and long-term benefits)

Moderate

GRADE

Knee arthroscopy did not result in an extra reduction in pain scores in the short or long-term when compared with conservative management in patients with osteoarthritis.

 

References (Brignardello-Petersen, 2017)

 

Function (short and long-term benefits)

Moderate

GRADE

Knee arthroscopy did not result in an improvement in function in the short or long-term when compared with conservative management in patients with osteoarthritis.

 

References (Brignardello-Petersen, 2017)

 

Complications: venous thromboembolism

Low

GRADE

Arthroscopy may have a small risk of venous thromboembolism compared with conservative management in patients with degenerative knee disease.

 

References (Brignardello-Petersen, 2017)

 

Complications: infection

Low

GRADE

Arthroscopy may have a very small risk of infection compared with conservative management in patients with degenerative knee disease.

 

References (Brignardello-Petersen, 2017)

Patients with a degenerative meniscal tear

Brignardello-Petersen (2017) set out to determine the effects and complications of arthroscopic surgery compared with conservative management strategies in patients with degenerative knee disease. The authors performed a literature search by searching MEDLINE (PubMed), EMBASE (Ovid) and Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) till 16 august 2016. A total of 13 RCTs were included to inform the effects of knee arthroscopy. Of these 13 trials, five trials included more than 50% of patients with radiographic osteoarthritis. Only the results of these five trials were described (Chang, 1993; Katz, 2013; Kirkley, 2008; Kise, 2016; Moseley, 2002). The authors of the review included observational studies for the outcome complications. As these complications are related to arthroscopy and not to osteoarthritis, all observational studies were included.

 

Results

1. Pain

Short-term benefits (<3 months) were reported in all RCTs. The pooled difference in change from baseline was on average 5.1 (95%CI: 0.6 to 9.7). Long-term benefits (1 to 2 years) were also reported in all RCTs. The pooled difference in change from baseline was on average 1.3 (95%CI: -2.6 to 5.2). With a MID of 12, the benefits of arthroscopy in pain scores, both short and long-term, were not different from conservative treatment in patients with osteoarthritis.

 

2. Function

Short-term and long-term data on function was available in all five trials. The mean score difference from baseline in function after three months was 4.3 (95%CI: -0.2 to 8.8) in favor of arthroscopy and after 1 to 2 years 2.5 (95%CI: -1.6 to 6.5). With a MID of 13, the benefits of arthroscopy in function scores, both short and long-term, were no different from conservative treatment in patients with osteoarthritis.

 

3. Complications

In line with the systematic review by Brignardello-Petersen (2017), the working group chose to report the outcomes venous thromboembolism (VTE) and infections as potential complications.

 

The difference in proportion of patients with a VTE between arthroscopy versus conservative management was 5 per 1000 patients (95%CI: 2 to 10). Arthroscopy may have a small risk for VTE.

 

For infections, the difference between arthroscopy versus conservative management was 2 per 1000 patients (95%CI: 1 to 4). Arthroscopy may have a very small risk for infection.

 

Level of evidence of the literature

There are four levels of evidence: high, moderate, low, and very low. RCTs start at a high level of evidence.

 

Pain: The level of evidence for the outcome pain (both short and long-term) was downgraded with one level due to serious risk of bias (four out of five trials did not blind the participants, care providers or outcome assessors).

 

Function: The level of evidence for the outcome function (both short and long-term) was downgraded with one level due to serious risk of bias (four out of five trials did not blind the participants, care providers or outcome assessors).

 

Complications: The level of evidence for the outcomes VTE and infections were both downgraded with two levels due to serious risk of bias (data was used not collected for the study) and serious inconsistency. There was no evidence of publication bias.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What are the beneficial or harmful effects of arthroscopy compared with conservative treatment in patients with osteoarthritis?

 

PICO

P: patients with osteoarthritis;

I: arthroscopy;

C: conservative treatment (any therapy: exercise therapy, drugs);

O: pain score (self-reported), knee function (self-reported), postoperative complications.

 

Relevant outcome measures

The working group considered self-reported pain scores and self-reported knee function critical outcome measures for decision making and complications an important outcome measure for decision making.

 

Per outcome measure

The working group used a systematic review by Devji (2017) in which they set out to identify the most credible anchor-based minimal important differences (MIDs) for patient important outcomes in patients with degenerative knee disease. Patients with persistent knee pain that affects the patient’s quality of life and does not respond to conservative treatment, with or without osteoarthritis, of any age were considered to have degenerative knee disease.

 

Pain: An absolute median MID for pain measured with either a WOMAC or KOOS questionnaire was set to 12.

 

Function: An absolute median MID for function measured with either a KOOS questionnaire was set to 13.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms. For the update, the databases were searched from the previous search year (2009) till March 28, 2018. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The updated systematic literature search resulted in 463 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews and randomized controlled trials (RCTs) that compared arthroscopy with conservative treatment in patients with osteoarthritis. One or more of the following outcomes had to be studied: self-reported pain scores, self-reported knee function or postoperative complications. In addition, studies with patients aged ≥16 years were eligible for inclusion.

 

Ten articles were initially selected based on title and abstract. After reading the full text, 9 articles were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one article was included. This article was a systematic review by Brignardello-Petersen (2017). In this review, trials of patients with degenerative knee disease were included regardless of evidence of osteoarthritis. The authors of this review performed a subgroup analysis according the proportion of patients with radiographic osteoarthritis > 50%. As this research question focused on patients with osteoarthritis, only the results of those trials (five out of the 13 trials) who included more than 50% of patients with radiographic osteoarthritis were described.

 

New versus old (2010)

In the old description of the literature, a number of relevant trials are mentioned (Herrlin, 2007; Kirkley, 2008; Moseley, 2002). These trials were all included in the review by Brignardello-Petersen (2017). The remainder of the cited literature was not eligible, as it was a guideline, or the diagnosis of osteoarthritis or osteoarthritis was the outcome of the study.

  1. Brignardello-Petersen R, Guyatt GH, Buchbinder R, et al. Knee arthroscopy versus conservative management in patients with degenerative knee disease: a systematic review. BMJ Open. 2017;7(5):e016114. doi: 10.1136/bmjopen-2017-016114. Review. PubMed PMID: 28495819; PubMed Central PMCID: PMC5541494.
  2. Devji T, Guyatt GH, Lytvyn L, et al. Application of minimal important differences in degenerative knee disease outcomes: a systematic review and case study to inform BMJ Rapid Recommendations. BMJ Open. 2017;7(5):e015587. doi: 10.1136/bmjopen-2016-015587. Review. PubMed PMID: 28495818; PubMed Central PMCID: PMC5777462.

Voor de beschrijving van de resultaten en beoordeling van het risico op bias wordt naar de volgende studies verwezen:

Brignardello-Petersen R, Guyatt GH, Buchbinder R, et al. Knee arthroscopy versus conservative management in patients with degenerative knee disease: a systematic review. BMJ Open. 2017;7(5):e016114. doi: 10.1136/bmjopen-2017-016114. Review. PubMed PMID: 28495819; PubMed Central PMCID: PMC5541494.

Siemieniuk RAC, Harris IA, Agoritsas T, et al. Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline. BMJ. 2017;357:j1982. doi: 10.1136/bmj.j1982. PubMed PMID: 28490431; PubMed Central PMCID: PMC5426368.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 04-03-2019

Laatst geautoriseerd  : 04-03-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de NOV of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NOV is regiehouder van deze module en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module1

Regiehouder(s)2

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3

Frequentie van beoordeling op actualiteit4

Wie houdt er toezicht op actualiteit5

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6

Submodule: Artroscopie bij artrose

NOV

2019

2024

Eens in 5 jaar

NOV

-

1 Naam van de module

2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

3 Maximaal na vijf jaar

4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

5 Regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt uniform beleid ten aanzien van de zorg bij patiënten met knieletsels die mogelijk behandeld kunnen worden met een artroscopische ingreep.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen van orthopaedisch chirurgen, sportartsen, fysiotherapeuten, radiologen en traumachirurgen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (acute) knieletsels. Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om zorgverleners die anderzijds betrokken zijn bij deze patiënten, te informeren, waaronder kinderartsen, revalidatieartsen, huisartsen, physician assistants en verpleegkundig specialisten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (acute) knieletsels te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. E.R.A. (Ewoud) van Arkel, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, NOV, voorzitter
  • Drs. A. (Bert) van Essen, sportarts, werkzaam bij het Maxima Medisch Centrum te Veldhoven, VSG
  • Dr. S. (Sander) Koëter, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NOV
  • Drs. N. (Nicky) van Melick, sportfysiotherapeut en bewegingswetenschapper, werkzaam bij het Knie Expertise Centrum te Eindhoven, KNGF
  • Dr. P.C. (Paul) Rijk, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden te Leeuwarden, NOV
  • Drs. M.J.M. (Michiel) Segers, traumachirurg, werkzaam in het Sint Antonius Ziekenhuis te Utrecht, NVvH
  • Dr. T.G. (Tony) van Tienen, orthopedisch chirurg, werkzaam in de kliniek Via Sana te Mill, NOV
  • Dr. P.W.J. (Patrice) Vincken, radioloog, werkzaam bij Alrijne Zorggroep te Leiderdorp, NVvR

 

Meelezers:

  • Patiëntenfederatie Nederland te Utrecht

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Arkel, van (voorzitter)

Orthopaedisch chirurg

Opleider orthopedie Haaglanden Medisch Centrum

-

Geen actie

Essen, van

Sportarts

Medisch directeur SMC

-

Geen actie

Tienen, van

Orthopaedisch chirurg

  • Consultant voor A Tro Medical (meniscus implantaat)
  • Consultant voor FH orthopedics

-

Geen actie (meniscusimplantaten en knieprotheses vallen buiten de afbakening van de richtlijn)

Melick

Sportfysiotherapeut

  • Promovendus “Functional performance in sports after anterior cruciate ligament reconstruction”
  • Verzorgen van lezingen en trainingen via Progress Educations en Kneesearch (eigen bedrijf)

-

Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn)

Rijk

Orthopaedisch chirurg

-

-

Geen actie

Vincken

Radioloog

-

-

Geen actie

Segers

Traumachirurg

Consultant voor DePuy Synthes Trauma

-

Geen actie (producten geproduceerd door DePuy Synthes Trauma vallen buiten de afbakening van de richtlijn)

Koëter

Orthopaedisch chirurg

Hoofd research support office CWZ

-

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een meelezer vanuit de Patiëntenfederatie Nederland. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NOV, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie; (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit; (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (via Medline (OVID), GIN en NICE), systematische reviews (via Medline, en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; Medline (OVID)). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottawa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg rond artroscopie knie.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Nazorg bij artroscopie knie