Artroscopie van de knie

Initiatief: NOV Aantal modules: 16

Artroscopie bij acute bandletsels van de knie

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van artroscopie bij acute bandletsels van de knie?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat de aanbeveling uit de Consensus indicatie voor artroscopie bij acute knieklachten uit 1998 gehandhaafd kan blijven (zie onder).

 

Geïsoleerde bandletsels vormen geen indicatie voor een artroscopie in de acute fase. Begeleidend letsel kan het wel wenselijk maken een artroscopie uit te voeren.

 

De werkgroep beveelt aan om in het acute stadium bij een multiligamentair letsel van de knie aanvullende diagnostiek te doen in de vorm van een MRI. Wanneer er ook sprake is van ossaal letsel moet een CT-scan overwogen worden.

 

De werkgroep is van mening dat acuut knieletsel 24 uur per dag, 7 dagen per week op de spoedeisende hulp moeten kunnen worden beoordeeld. Voor optimale zorg dient een orthopedisch chirurg of traumachirurg voor overleg bereikbaar te zijn.

Overwegingen

Acuut knietrauma met hemartrose zijn vaak complexe letsels van de knie. Om goede en optimale zorg te kunnen verlenen is het van belang dat deze acute knieletsels 24 uur per dag, 7 dagen in de week door ervaren specialisten op kniegebied moeten kunnen worden beoordeeld. Uit de literatuur blijkt dat vroege chirurgische behandeling van multiligamentaire knieletsels betere resultaten geeft dan uit gestelde operaties waar geen primair herstel, maar secundaire reconstructie moet plaatsvinden.

 

Een vaak gemiste fractuur is de Segond-fractuur die pathognomonisch is voor een voorste kruisbandruptuur. Hetzelfde geldt ook voor avulsiefracturen bij een achterste kruisbandletsel. Men dient in het achterhoofd te houden dat kleine avulsiefracturen rond de knie groot ligamentaire letsel betekenen.

 

Zowel vanuit patiëntenbelang als professioneel perspectief is er, gezien de resultaten van MRI bij acuut knie trauma met hemartrose, geen indicatie meer voor een diagnostische artroscopie. De MRI toont band en of meniscusletsels adequaat aan, zodat eventuele therapeutische ingrepen kunnen worden uitgevoerd.

Onderbouwing

De tekst van deze module is intergraal overgenomen uit de in 2010 gepubliceerde richtlijn Artroscopie van de knie. De richtlijn is beschikbaar in de Richtlijnendatabase.

Commentaar leveren op deze submodule is niet meer mogelijk.

 

De ‘Consensus indicatie voor artroscopie bij acute knieklachten’ uit 1998 stelt het volgende: ‘Geïsoleerde bandletsels vormen geen indicatie voor een artroscopie in de acute fase. Begeleidende letsels kunnen het wel wenselijk maken een artroscopie uit te voeren’ (CBO, 1998).

 

De vraag is of deze aanbeveling nog steeds van toepassing is. Omdat de voorste kruisbandruptuur in een andere richtlijn wordt besproken, zal in deze richtlijn niet op de voorste kruisband worden ingegaan.

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bij een acuut kniebandletsel met hemartrose in meer dan de helft van de gevallen één of meer banden geruptureerd zijn.

 

Bronnen (Laprade, 2007)

 

Niveau 3

MRI-evaluatie bij een acute knie met hemartrose tonen de ligamentaire rupturen adequaat aan.

 

Bronnen (Laprade, 2007)

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat vroege (< 3 weken) chirurgische behandeling van knieletsels, waarbij meerdere banden geruptureerd zijn, een beter herstel geeft dan niet-chirurgische of uitgestelde chirurgische behandeling.

 

Bronnen (Levy, 2009 (systematische review van studies met bewijsniveau C))

In de ‘Consensus indicatie voor artroscopie bij acute knieklachten’ uit 1998 werd gesteld dat er geen wetenschappelijke literatuur was waaruit blijkt welke behandeling en welk beleid het beste is om het natuurlijk beloop van enkele of meerdere bandletsels van de knie gunstig te beïnvloeden.

 

In de afgelopen tien jaar zijn er twee artikelen verschenen die de aanbeveling aangaande bandletsels enigszins nuanceren (LaPrade, 2007; Levy, 2009).

 

De studie van LaPrade (2007) had als doel om de incidentie van posterolaterale hoekruptuur en andere bijkomende bandletsels bij patiënten met een acuut knieletsel met hemartrose te onderzoeken met behulp van prospectieve MRI-evaluatie (LaPrade, 2007). Er werden 331 opeenvolgende patiënten (gemiddelde leeftijd 28,6 jaar) met acute knieletsels met hemartros geregistreerd over een periode van 90 dagen. 187 patiënten (56%) hadden een bandletsel, waarvan er 126 (67%) een geïsoleerd bandletsel en 61 (33%) gecombineerde bandletsels had. Tabel 1 geeft een overzicht van de type geïsoleerde bandletsels van de 187 patiënten.

 

Tabel 1 Type bandletsel bij 187 patiënten met acuut kniebandletsel

Letsel

n (%)

Geïsoleerd voorste kruisbandletsel

83 (44%)

Geïsoleerd oppervlakkig mediaal bandletsel

28 (15%)

Geïsoleerd achterste kruisbandletsel

11 (6%)

Geïsoleerd posterolateraal hoekletsel

4 (2%)

Gecombineerde bandletsels

61 (33%)

 

Bij 87% van de patiënten met een posterolateraal hoekletsel was er sprake van gecombineerde bandletsels. Posterolateraal hoekletsel kwam voor bij 30/187 (16%) patiënten met een aangetoond bandletsel. In de hele groep van 331 patiënten met acute knieletsels met hemartrose was deze incidentie 9%. Van de 27 patiënten met achterste kruisbandletsel hadden er 16 (52%) gecombineerd bandletsel. Geconcludeerd werd dat achterste kruisbandletsels en posterolaterale hoekletsels vaak voorkomen in combinatie met andere bandletsels.

In de systematische review van Levy (2009) werd de behandeling van multiligament rupturen bij patiënten geëvalueerd (Levy, 2009). Er werd specifiek gekeken naar: 1) chirurgische versus conservatieve behandeling; 2) hechten versus reconstructie van de bandletsels en 3) vroege versus uitgestelde chirurgie. De zoektermen: ‘knee dislocation’, ‘multiligament injured knee’ en ‘multiligament knee reconstruction’ werden gebruikt. Inclusiecriteria waren: multiligament gedefinieerd als ruptuur van 2 van de 4 grote kniebanden, functioneel en klinische resultaat beschreven en minimale follow-up 12 maanden met een gemiddelde follow-up van minimaal 24 maanden. Gezocht werd in Pubmed van 1966 tot augustus 2007 door 2 onafhankelijke onderzoekers. Resultaten: 4 studies chirurgie versus conservatief, 2 studies hechten versus reconstructie, en 5 studies vergeleken vroeg (<3 weken) met uitgesteld ingrijpen. Geconcludeerd werd dat vroeg operatieve behandeling van knieletsels waarbij meerdere banden gescheurd zijn beter herstel laten zien dan de niet-operatieve behandeling of de uitgestelde operatieve behandeling. Primair hechten van de posterolaterale hoek zou mogelijk meer revisies geven vergeleken met reconstructie.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 04-03-2019

Laatst geautoriseerd  : 04-03-2019

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2025

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de NOV of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NOV is regiehouder van deze module en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module1

Regiehouder(s)2

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3

Frequentie van beoordeling op actualiteit4

Wie houdt er toezicht op actualiteit5

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6

Submodule: Acute bandletsels

NOV

2019

2024

Eens in 5 jaar

NOV

-

1 Naam van de module

2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

3 Maximaal na vijf jaar

4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

5 Regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt uniform beleid ten aanzien van de zorg bij patiënten met knieletsels die mogelijk behandeld kunnen worden met een artroscopische ingreep.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen van orthopaedisch chirurgen, sportartsen, fysiotherapeuten, radiologen en traumachirurgen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (acute) knieletsels. Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om zorgverleners die anderzijds betrokken zijn bij deze patiënten, te informeren, waaronder kinderartsen, revalidatieartsen, huisartsen, physician assistants en verpleegkundig specialisten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (acute) knieletsels te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. E.R.A. (Ewoud) van Arkel, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, NOV, voorzitter
  • Drs. A. (Bert) van Essen, sportarts, werkzaam bij het Maxima Medisch Centrum te Veldhoven, VSG
  • Dr. S. (Sander) Koëter, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NOV
  • Drs. N. (Nicky) van Melick, sportfysiotherapeut en bewegingswetenschapper, werkzaam bij het Knie Expertise Centrum te Eindhoven, KNGF
  • Dr. P.C. (Paul) Rijk, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden te Leeuwarden, NOV
  • Drs. M.J.M. (Michiel) Segers, traumachirurg, werkzaam in het Sint Antonius Ziekenhuis te Utrecht, NVvH
  • Dr. T.G. (Tony) van Tienen, orthopedisch chirurg, werkzaam in de kliniek Via Sana te Mill, NOV
  • Dr. P.W.J. (Patrice) Vincken, radioloog, werkzaam bij Alrijne Zorggroep te Leiderdorp, NVvR

 

Meelezers:

  • Patiëntenfederatie Nederland te Utrecht

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Arkel, van (voorzitter)

Orthopaedisch chirurg

Opleider orthopedie Haaglanden Medisch Centrum

-

Geen actie

Essen, van

Sportarts

Medisch directeur SMC

-

Geen actie

Tienen, van

Orthopaedisch chirurg

  • Consultant voor A Tro Medical (meniscus implantaat)
  • Consultant voor FH orthopedics

-

Geen actie (meniscusimplantaten en knieprotheses vallen buiten de afbakening van de richtlijn)

Melick

Sportfysiotherapeut

  • Promovendus “Functional performance in sports after anterior cruciate ligament reconstruction”
  • Verzorgen van lezingen en trainingen via Progress Educations en Kneesearch (eigen bedrijf)

-

Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn)

Rijk

Orthopaedisch chirurg

-

-

Geen actie

Vincken

Radioloog

-

-

Geen actie

Segers

Traumachirurg

Consultant voor DePuy Synthes Trauma

-

Geen actie (producten geproduceerd door DePuy Synthes Trauma vallen buiten de afbakening van de richtlijn)

Koëter

Orthopaedisch chirurg

Hoofd research support office CWZ

-

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een meelezer vanuit de Patiëntenfederatie Nederland. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NOV, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie; (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit; (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (via Medline (OVID), GIN en NICE), systematische reviews (via Medline, en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; Medline (OVID)). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottawa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg rond artroscopie knie.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Nazorg bij artroscopie knie