Katheter-geleide-trombolyse DVT van het been of arm

Laatst beoordeeld: 01-01-2020
Let op! Deze module bevindt zich momenteel in 'Commentaar fase'

Uitgangsvraag

Deelvraag 1: Is katheter-geleide-trombolyse, al dan niet gecombineerd met trombectomie, geïndiceerd bij de behandeling van diepe veneuze trombose (DVT) van het been?

 

Deelvraag 2: Is katheter-geleide-trombolyse, al dan niet gecombineerd met trombectomie, geïndiceerd bij de behandeling van DVT van de arm?

Aanbeveling

Katheter-geleide-trombolyse van DVT van het been

Geef geen katheter geleide trombolyse aan patiënten met een acute DVT van het iliofemorale traject van het been.

 

Katheter-geleide-trombolyse van DVT van de arm

Geef geen katheter geleide trombolyse bij patiënten met een DVT van de arm.

Overwegingen

Katheter-geleide-trombolyse van DVT van het been

Allereerst dient opgemerkt te worden dat in de studies naar trombolyse bij DVT geselecteerde patiënten zijn geïncludeerd en de uitkomsten alleen van toepassing zijn op patiënten die voldoen aan de studie-voorwaarden.

 

Er bestaat nog geen gestandaardiseerde vorm van katheter-geleide-trombolyse met of zonder trombectomie bij acute trombose van het iliofemorale traject. Katheter-geleide-trombolyse wordt uitgevoerd met verschillende technieken, afhankelijk van lokale beschikbaarheid, middelen en expertise. Na geslaagde katheter-geleide-trombolyse met residuale afwijkingen in de vena femoralis communis of meer proximaal gelegen venen, worden soms ballon angioplastiek en stent plaatsing gebruikt om de obstructie op te heffen. Percutane mechanische veneuze trombectomie zonder trombolyse is nog niet geëvalueerd in een gerandomiseerde studie en het gebruik van deze techniek wordt ontraden omdat kleine retrospectieve studies aanwijzingen laten zien dat vaak weinig trombus wordt verwijderd (Kasirajan, 2001; Vedantham, 2002) en dat deze techniek geassocieerd lijkt met een hoog risico op het optreden van longembolie (Delomez, 2001; Kinney, 2000). Er is onvoldoende bewijs dat katheter-geleide-trombolyse bij een trombose in het iliofemorale traject het ontstaan van post-trombotisch syndroom vermindert, zonder het aantal bloedingscomplicaties belangrijk te verhogen. Additioneel aan de twee gerandomiseerde studies (Elsharawy, 2002; Enden, 2012) suggereren de resultaten van observationele studies dat katheter-geleide-trombolyse de veneuze doorgankelijkheid verbetert na een week en 6 maanden, maar niet na 2 jaar, wanneer het vergeleken wordt met standaard antistolling. Het gebruik van katheter-geleide-trombolyse vereist substantiële voorzieningen en expertise. Verdere resultaten van lopende RCT’s moeten worden afgewacht om de toepassing van katheter-geleide-trombolyse als standaard therapie bij iliofemorale DVT te rechtvaardigen ten opzichte van standaard antistollingsbehandeling.

 

De werkgroep is van mening dat trombolyse bij DVT van het iliofemorale segment alleen overwegen zou kunnen worden als de patiënt voldoet aan alle van de volgende voorwaarden: uitgebreide iliofemorale diepe veneuze trombose met een bedreigde arteriële circulatie door veneuze stuwing; veel pijn en/of een aanzienlijk omtrekverschil, symptoomduur korter dan 14 dagen, goede functionele status van de patiënt, levensverwachting van 1 jaar of meer en (relatief) laag risico op bloedingscomplicaties. Contra indicaties voor trombolyse staan samengevat in de richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding.

 

Gegeven het feit dat de balans tussen de risico’s en de baten van alle vormen van trombolytische therapie nog steeds onduidelijk is, geniet therapie met alleen antistolling als initiële therapie de voorkeur in patiënten met een DVT. Er zijn geen aanwijzingen in de literatuur gevonden dat katheter geleide trombolyse de kans op recidief trombose vermindert.

 

Er zijn geen studies verricht die duidelijkheid geven over de gewenste duur van antistolling na katheter geleide trombolyse en/of veneuze stentplaatsing. Het is daarom niet mogelijk hierover een advies over te geven. Het lijkt de werkgroep redelijk om hiervoor de richtlijn van duur van antistolling bij DVT of longembolie aan te houden (REF antitrombotisch beleid 2016).

 

Katheter-geleide-trombolyse van DVT van de arm

De werkgroep is van mening dat trombolyse bij DVT van de arm alleen overwegen zou kunnen worden als de patiënt voldoet aan alle van de volgende voorwaarden: ernstige symptomen, met bedreigde arteriële circulatie door veneuze stuwing; trombus aanwezig in het grootste deel van de vena subclavia en axillaris, symptoomduur korter dan 14 dagen, goede functionele status van de patiënt, levensverwachting van 1 jaar of meer en (relatief) laag risico op bloedingscomplicaties. Contra indicaties voor trombolyse staan samengevat in de richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding.

 

Gegeven het feit dat de balans tussen de risico’s en de baten van alle vormen van trombolytische therapie nog steeds onduidelijk is, is therapie met alleen anticoagulantia naast compressietherapie een goede initiële therapie in alle patiënten met een arm vene trombose. Er zijn geen aanwijzingen in de literatuur gevonden dat CDT de kans op recidief trombose van de arm vermindert. Indien wordt gekozen voor trombolyse verdient CDT de voorkeur boven systemische trombolyse. CDT lijkt minder risico op bloedingscomplicaties te geven, mede doordat de te gebruiken dosis van trombolytica lager is bij CDT dan bij systemische trombolyse (Kearon, 2012). Er zijn geen studies verricht die duidelijkheid geven over de gewenste duur van antistolling na trombolyse en/of veneuze stentplaatsing. Het is daarom niet mogelijk hierover een advies over te geven

 

Een eerste rib resectie kan overwogen worden, indien het duidelijk is dat de vena subclavia gecomprimeerd wordt tussen de clavicula en de eerste rib. Het therapeutisch voordeel van deze procedure is echter onduidelijk. Daarom dient deze ingreep slechts bij uitzondering overwogen te worden, bijvoorbeeld bij zeer ernstige klachten van zogenaamd ‘thoracic outlet’ syndroom of bij jonge patiënten met massieve arm vene trombose met een bedreiging van de arm, secundair aan de veneuze obstructie en bij patiënten met werkzaamheden met de armen of topsporters (Kearon, 2008; Flinterman, 2008; Machleder, 1993; Schneider, 2004; Spence, 1999; Feugier, 2001; Lee, 1998; Malcynski, 1993; Meier, 1996; Sanders, 1995; Sheeran, 1997; Urschel, 2003; Yilmaz, 2000).

Inleiding

Direct na het vaststellen van een diep veneuze trombose (DVT) van het been of de arm wordt gestart met antistollingsbehandeling. Deze therapie vermindert aantoonbaar progressie van de trombose en vermindert de kans op het optreden van een longembolie. Ondanks deze therapie ontwikkelt tot 50% van de patiënten met een DVT proximaal in het been tot jaren na de primaire DVT, een post-trombotisch syndroom (PTS). Ook bij een trombose proximaal in de arm kan tot 20% van de patiënten een PTS ontwikkelen. De klachten bij een PTS kunnen variëren van licht oedeem, kramp en tintelingen tot veneuze claudicatio bij grote inspanning en ulcus cruris. Het is onduidelijk of katheter-geleide-trombolyse (Catheter Directed Thrombolysis) bij een DVT van het been of de arm, al dan niet gecombineerd met trombectomie, resulteert in een lagere incidentie van het PTS ten opzichte van de standaard behandeling met antistollingstherapie. Deze katheter-geleide-trombolyse mag niet leiden tot een onacceptabel hoog percentage bloedingscomplicaties.

Conclusies

Katheter-geleide-trombolyse van DVT van het been

Post-trombotisch syndroom

Laag

GRADE

Het is onzeker of twee jaar na katheter-geleide-trombolyse (al dan niet gecombineerd met trombectomie of een andere aanvullende techniek) gevolgd door standaard antistollingsbehandeling, het risico op het ontwikkelen van een post-trombotisch syndroom lager is vergeleken met alleen standaard antistollingsbehandeling bij patiënten met een DVT in het iliofemorale traject in het been.

 

Bronnen: (Enden, 2012; Haig, 2016; Vedantham, 2017)

 

Recidief VTE

Laag

GRADE

Het is onzeker of katheter geleide trombolyse (al dan niet gecombineerd met trombectomie of andere aanvullende techniek) gevolgd door standaard antistollingsbehandeling, het risico op ontwikkelen van een recidief VTE verlaagt vergeleken met alleen standaard antistollingstherapie bij patiënten met een DVT in het iliofemorale traject in het been.

 

Bronnen: (Enden, 2012; Vedantham, 2017)

 

Ernstige bloedingen

Zeer laag

GRADE

Het is mogelijk dat katheter-geleide-trombolyse (al dan niet gecombineerd met trombectomie of een andere aanvullende techniek) gevolgd door standaard antistollingsbehandeling, in vergelijking met alleen standaard antistollingsbehandeling, rond de trombolyse leidt tot een verhoogd risico op ernstige bloedingen bij patiënten met een DVT in het iliofemorale traject in het been.

 

Bronnen: (Enden, 2012; Elsharawy, 2002; Vedantham, 2017)

 

Mortaliteit

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker of katheter-geleide-trombolyse (al dan niet gecombineerd met trombectomie of een andere aanvullende techniek) gevolgd door standaard antistollingsbehandeling, in vergelijking met standaard antistollingsbehandeling alleen, leidt tot een verlaagd of verhoogd risico op overlijden bij patiënten met een DVT in het iliofemorale traject in het been.

 

Bronnen: (Enden, 2012; Vedantham, 2017)

 

Katheter-geleide-trombolyse van DVT van de arm

De literatuur search heeft geen gerandomiseerde trials gevonden die katheter-geleide-trombolyse vergelijken met standaard antistollingsbehandeling in patiënten met een DVT van de arm.

Samenvatting literatuur

De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn samengevat in de bewijstabellen.

 

De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

 

Katheter-geleide-trombolyse van DVT van het been

Beschrijving studies

Eén systematische literatuurstudie (Robertson, 2016) onderzocht het effect van katheter-geleide-trombolyse in combinatie met trombectomie bij patiënten met een DVT in het been. Deze literatuurstudie (Robertson, 2016) doorzocht de literatuur tot december 2015, maar vond geen gerandomiseerde studies die het effect van katheter-geleide-trombolyse in combinatie met trombectomie onderzochten. Daarom is deze systematische literatuurstudie (Robertson, 2016) buiten beschouwing gelaten in de literatuuranalyse.

 

In een studie uit 2012 (Enden, 2012; Haig, 2016) werden patiënten tussen 18 en 75 jaar oud, met beginnende verschijnselen in de laatste 21 dagen en DVT van het femorale- en/of iliofemorale segment geïncludeerd. Patiënten werden gerandomiseerd naar een behandelarm met katheter-geleide-trombolyse in combinatie met een standaard antistollingsbehandeling met LMWH en warfarine, of naar een controle arm met de standaard antistollingsbehandeling. De follow-up bedroeg twee (Enden, 2012) tot vijf jaar (Haig, 2016).

 

Een studie uit 2002 (Elsharawy, 2002) includeerde patiënten jonger dan 70 jaar met een iliofemorale DVT en een levensverwachting van meer dan zes maanden. Patiënten werden gerandomiseerd naar een groep met katheter-geleide-trombolyse gevolgd door standaard antistolling, of naar een groep met standaard antistolling (heparine met warfarine). De follow-up bedroeg zes maanden. Een studie uit 2017 (Vedantham, 2017) includeerde patiënten met een DVT van het femorale- en/of iliofemorale segment. Patiënten werden gerandomiseerd naar een groep met katheter-geleide-trombolyse gecombineerd met trombectomie, of naar een groep met standaard antistollingsbehandeling. De follow-up bedroeg twee jaar.

 

Post-trombotisch syndroom (Villalta score ≥ 5 of veneus ulcus)

Meerdere studies (Enden, 2012; Haig, 2016; Vendantham, 2017) onderzochten de kans op het optreden van een PTS na katheter-geleide-trombolyse in vergelijking met standaard antistolling. Figuur 1. vat de gepoolde resultaten samen voor de meetmomenten zes maanden- en twee jaar na katheter-geleide-trombolyse.

 

Na zes maanden follow-up (N = 765, gepoolde relatief risico (RR) (95% betrouwbaarheidsinterval (BI)) = 0,75 (0,56 tot 1,01), I2 = 38%, en twee jaar follow-up (N = 860, gepoolde RR (95% BI) = 0,86 (0,71 tot 1,03), I2 = 29%, is het risico op een post-trombotisch syndroom (Villalta score ≥ 5) statistisch niet significant lager in de katheter-geleide-trombolyse groep dan in de groep die standaard antistolling kreeg.

 

Figuur 1 Risico op post-trombotisch syndroom (Villalta score ≥ 5) 6 maanden tot 2 jaar na katheter-geleide-trombolyse gevolgd door antistollingsbehandeling versus standaard antistollingsbehandeling alleen

F1

 

Slechts één studie rapporteerde het risico op het optreden van een PTS (Villalta score ≥ 5 of veneus ulcus) vijf jaar na katheter geleide trombolyse, welke lager was in de katheter-geleide-trombolyse groep dan in de groep die standaard antistolling kreeg (RR (95% BI) = 0,60 (0,45 tot 0,79)) (Enden, 2012; Haig, 2016). Door het lage aantal patiënten dat een ernstig PTS (Villalta score > 14) kreeg in de katheter-geleide-trombolyse groep (N = 4; 4,6%), en het lage aantal patiënten dat een ernstig post-trombotisch syndroom kreeg in de standaard antistolling groep (N = 1; 1,12%) is het niet mogelijk om een uitspraak te doen over het optreden van een ernstig post-trombotisch syndroom (Enden, 2012; Haig, 2016).

 

Recidief VTE

Figuur 2. laat het gepoolde risico op een recidief VTE twee jaar na katheter-geleide-trombolyse zien (RR (95% BI) = 1,00 (0,42 tot 2,36), I2 = 76%). De resultaten van de geïncludeerde studies (Enden, 2012; Vendantham, 2017) zijn inconsistent. In één studie (Enden, 2012) kregen 10 deelnemers (11%) in de kathetergeleide-trombolyse groep een recidief VTE ten opzichte van 18 deelnemers (18%) in de groep die standaard antistolling kreeg (RR = 0,61 95% BI (0,30 tot 1,25). In een andere studie, waarin katheter-geleide-trombolyse gecombineerd werd met trombectomie, hadden (na twee jaar) 42 deelnemers (12%) in de katheter-geleide-trombolyse groep een recidief VTE ten opzichte van 30 deelnemers (8%) in de groep die standaard antistolling kreeg (RR (95% BI) = 1,47 (0,94 tot 2,29) (Vedantham, 2017).

 

Figuur 2 Risico op recidief VTE 2 jaar na katheter-geleide-trombolyse gevolgd door antistollingsbehandeling versus standaard antistollingsbehandeling alleen

F2

 

Ernstige bloedingen

Eén studie (Vendantham, 2017) onderzocht het risico op ernstige bloedingen binnen 10 dagen na inclusie in de studie. Zes mensen in de katheter-geleide-trombolyse groep (1,7%) en 1 persoon in de groep met alleen standaard antistolling (0,3%) kregen een ernstige bloeding (RR (95% BI) = 6,54 (0,78 tot 49,2)). Enden en collega’s (Enden, 2012) rapporteerden alleen het aantal ernstige bloeding gerelateerd aan katheter-geleide-trombolyse zonder het aantal bloedingen in de groep met standaard antistolling te vermelden; 3 deelnemers (3,3%) kregen een ernstige bloeding gerelateerd aan de katheter-geleide-trombolyse (Enden, 2012).

 

In één studie (Elsharawy, 2002) traden binnen zes maanden na de interventie, in zowel de katheter-geleide-trombolyse groep als de groep met standaard antistolling, geen ernstige bloedingen op.

 

Mortaliteit

In één studie, met een follow-up van zes maanden (Elsharawy, 2002) overleden geen deelnemers. Deze resultaten van twee andere studies (Enden, 2012; Vendantham, 2017), beide met een follow-up van twee jaar, werden gecombineerd in een meta-analyse (Figuur 3). Na twee jaar follow-up (N = 900, gepoolde RR (95% BI) = 0,75 (0,32 tot 1,75), I2 = 0%), is het risico op overlijden lager in de katheter geleide trombolyse groep dan in de groep die standaard antistolling kreeg. Dit verschil is statistisch niet significant.

 

Figuur 3 Risico op overlijden 2 jaar katheter-geleide-trombolyse gevolgd door antistollingsbehandeling versus standaard antistollingsbehandeling alleen

F3

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomst PTS komt uit op laag (verlaagd met één niveau voor studiedesign (‘on treatment’ analyse in plaats van ‘intention-to-treat’) en één voor imprecisie (brede betrouwbaarheidsintervallen).

 

De bewijskracht voor de uitkomst recidief veneuze trombose wordt met twee niveaus verlaagd naar laag (één voor studiedesign (‘on treatment’ analyse in plaats van ‘intention-to-treat’), één voor imprecisie vanwege brede betrouwbaarheidsintervallen en inconsistentie).

 

De bewijskracht voor ernstige bloedingen is zeer laag; deze werd verlaagd met drie niveaus vanwege inconsistentie (verschil in resultaat tussen trials), indirectheid (vanwege een verschil in follow-up duur) en imprecisie (vanwege brede betrouwbaarheidsintervallen). Vanwege dezelfde redenen is ook de bewijskracht voor mortaliteit verlaagd naar zeer laag.

 

Katheter-geleide-trombolyse van DVT van de arm

Beschrijving studies

We vonden één systematische literatuurstudie (Feinberg, 2017). De auteurs doorzochten de literatuur tot maart 2017 maar vonden geen gerandomiseerde studies die het effect van katheter-geleide-trombolyse onderzocht bij patiënten met DVT van de arm. De auteurs concluderen dat er onvoldoende bewijs is om conclusies te trekken over de voor en nadelen van trombolyse in aanvulling op standaard antistollingsbehandeling naast compressietherapie bij mensen met DVT in de arm. We hebben deze systematische literatuurstudie (Feinberg, 2017) buiten beschouwing gelaten in de literatuuranalyse.

 

In de Richtlijn Antitrombotisch Beleid (2016) worden wel enkele niet gerandomiseerde studies samengevat. Een aantal kleine observationele studies zijn gepubliceerd, waarin streptokinase, urokinase of rt-PA is toegepast met variërende doses, methoden van toediening (IV, katheter geleid) en duur van toediening (AbuRahma, 1996; Horne, 2000; Lee, 2000; Lokanathan, 2001; Pegis, 1997; Petrakis, 2000; Sabeti, 2002; Schindler, 1999). Drie van deze studies hanteerden niet-gerandomiseerde controle groepen die alleen antistollingsbehandeling kregen (AbuRahma, 1996; Petrakis, 2000; Sabeti, 2002). In sommige studies werd ook een veneuze angioplastiek verricht (Lokanathan, 2001) of chirurgische decompressie (AbuRahma, 1996; Lokanathan, 2001; Sabeti, 2002).

Deze studies suggereren dat trombolyse de vroege en late doorgankelijkheid zou kunnen verbeteren maar dat het gepaard gaat met verhoogde bloedingscomplicaties. Echter het is niet bekend of in de arm katheter-geleide-trombolyse (CDT) vermindering geeft van PTS of recidief VTE. Het lijkt dat PTS een minder voorkomende complicatie is van trombose in de arm dan in het been (Flinterman, 2008; Lechner, 2008; Spencer, 2007; Prandoni, 1997; Prandoni, 2004; Kahn, 2005).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

 

Deelvraag 1

Wat zijn de effecten van een in de acute fase van DVT van het been uitgevoerde katheter-geleide-trombolyse, al dan niet gecombineerd met trombectomie, gevolgd door antistollingsbehandeling, in vergelijking met alleen antistollingsbehandeling met LMWH, VKA of DOACs?

 

P: patiënten in de acute fase van DVT (iliofemoraal) van het been;

I: katheter-geleide-trombolyse, of katheter-geleide-trombolyse gecombineerd met trombectomie gevolgd door antistollingsbehandeling;

C: antistollingstherapie alleen met laagmoleculair heparine (LMWH), vitamine K antagonisten (VKA), of directe orale anticoagulantia (DOAC).

 

Deelvraag 2

Wat zijn de effecten van een in de acute fase van DVT van de arm uitgevoerde katheter-geleide-trombolyse, al dan niet gecombineerd met trombectomie, gevolgd door antistollingsbehandeling, in vergelijking met alleen antistollingsbehandeling met LMWH, VKA of DOACs?

 

P: patiënten in de acute fase van DVT van de arm;

I: katheter-geleide-trombolyse, of katheter-geleide-trombolyse gecombineerd met trombectomie gevolgd door antistollingsbehandeling;

C: antistollingstherapie met laagmoleculair heparine (LMWH), vitamine K antagonisten (VKA), of directe orale anticoagulantia (DOAC).

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte het optreden van het PTS, het optreden van een recidief DVT, het optreden van een longembolie, het optreden van ernstige bloedingen en het optreden van complicaties en mortaliteit tijdens, of gelieerd aan, katheter-geleide-trombolyse cruciaal voor de besluitvorming. Belangrijke uitkomstmaten waren: kwaliteit van leven, opname duur in het ziekenhuis en totale kosten van katheter-geleide-trombolyse ten opzichte van systemische therapieën.

 

De werkgroep hanteerde voor de uitkomsten de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren

In de Richtlijn Antitrombotisch Beleid (2016) zijn twee gerandomiseerde studies samengevat die het effect van katheter-geleide-trombolyse gevolgd door antistollingsbehandeling met LMWH en warfarine vergeleken met conventionele antistollingstherapie met alléén LMWH en warfarine (Enden, 2012; Elsharawy, 2002). Bij de huidige herziening zijn ook studies meegenomen, die het effect van katheter-geleide-trombolyse in combinatie met trombectomie hebben onderzocht. In aanvulling op de literatuur die samengevat is in de Richtlijn Antitrombotisch Beleid (2016) is op 8 juni 2018 in de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) gezocht naar studies die het effect van katheter-geleide-trombolyse met daarna antistolling, vergeleken met het gebruik van alleen antistolling: LMWH, VKA of DOAC’s bij patiënten met acute DVT van het been of van de arm. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. Zowel systematische literatuurstudies als gerandomiseerde studies zijn geselecteerd.

 

De literatuurzoekactie leverde 789 treffers op. Op basis van titel en abstract werden 37 studies geselecteerd. Vier systematische literatuurstudies (Elbasty, 2017; Lu, 2017; Wang, 2017; Watson, 2016) zijn uitgesloten. Deze systematische literatuurstudies onderzochten het effect van katheter-geleide-trombolyse bij patiënten met DVT van het been maar presenteren, naast de al beschreven studies in de Richtlijn Antitrombotisch Beleid 2016 (Enden, 2012; Elsharawy, 2002) geen nieuwe studies. Er werd één publicatie (Haig, 2016) gevonden, die de vijf jaar follow-up resultaten beschrijft van de studie van Enden (Enden, 2012). Verder werd er één systematische literatuurstudie (Robertson, 2016) en één gerandomiseerde studie (Vedantham, 2017) gevonden, die het effect onderzocht van katheter-geleide-trombolyse in combinatie met trombectomie bij patiënten met een DVT van het been. Tenslotte werd er één systematische literatuurstudie (Feinberg, 2017) gevonden, die het effect van katheter-geleide-trombolyse onderzocht bij patiënten met DVT van de arm.

 

De exclusietabel (zie tabblad Verantwoording) bevat zowel de studies, die werden uitgesloten van de literatuuranalyse voor de Richtlijn Antitrombotisch Beleid (2016) als de studies die bij deze herziening zijn uitgesloten.

Referenties

  1. AbuRahma AF, Short YS, White JF 3rd, Boland JP. Treatment alternatives for axillary-subclavian vein thrombosis: long-term follow-up. Cardiovasc Surg. 1996 Dec;4(6):783-7.
  2. Delomez M , Beregi JP , Willoteaux S , et al . Mechanical thrombectomy in patients with deep venous thrombosis. Cardiovasc Intervent Radiol . 2001 ; 24 ( 1 ): 42 - 48 .
  3. Dopheide JF, Sebastian T, Engelberger RP, Haine A, Kucher N. Early clinical outcomes of a novel rheolytic directional thrombectomy technique for patients with iliofemoral deep vein thrombosis. 2018; Vasa - European Journal of Vascular Medicine. 47(1):56-62.
  4. Elsharawy M, Elzayat E. Early results of thrombolysis versus anticoagulation in iliofemoral venous thrombosis. A randomized clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002;24(3): 209-214.
  5. Enden T, Haig Y, Kløw NE, et al. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomized controlled trial. Lancet. 2012;379(9810):31-8.
  6. Feinberg J, Nielsen EE, Jakobsen JC.Thrombolysis for acute upper extremity deep vein thrombosis. 2017; Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017(12).
  7. Feugier P , Aleksic I , Salari R , Durand X , Chevalier JM . Long-term results of venous revascularization for Paget-Schroetter syndrome in athletes . Ann Vasc Surg . 2001; 15 ( 2 ): 212 - 218 .
  8. Flinterman LE , Van Der Meer FJ , Rosendaal FR , Doggen CJ .Current perspective of venous thrombosis in the upper extremity . J Thromb Haemost . 2008 ; 6 ( 8 ): 1262 - 1266 .
  9. Haig Y, Enden T, Grøtta O, Kløw NE, Slagsvold CE, Ghanima W, Sandvik L, Hafsahl G, Holme PA, Holmen LO, Njaaastad AM, Sandbæk G, Sandset PM; CaVenT Study Group. Post-thrombotic syndrome after catheter-directed thrombolysis for deep vein thrombosis (CaVenT): 5-year follow-up results of an open-label, randomised controlled trial. Lancet Haematol. 2016 Feb;3(2):e64-71. doi:10.1016/S2352-3026(15)00248-3. Epub 2016 Jan 6. PubMed PMID: 26853645.
  10. Horne MK III , Mayo DJ , Cannon RO III , Chen CC, Shawker TH , Chang R . Intraclot recombinant tissue plasminogen activator in the treatment of deep venous thrombosis of the lower and upper extremities . Am J Med . 2000; 108( 3): 251- 255.
  11. Kahn SR , Elman EA , Bornais C , Blostein M , Wells PS . Postthrombotic syndrome, functional disability and quality of life after upper extremity deep venous thrombosis in adults . Thromb Haemost . 2005 ; 93 ( 3 ): 499 - 502 .
  12. Kasirajan K , Gray B , Ouriel K . Percutaneous AngioJet thrombectomy in the management of extensive deep venous thrombosis . J Vasc Interv Radiol . 2001 ; 12 ( 2 ): 179 - 185 .
  13. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE , Comerota AJ ; American College of Chest Physicians . Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th Edition) . Chest . 2008 ; 133 ( 6 suppl ): 454S - 545S.
  14. Kinney TB , Valji K , Rose SC , et al . Pulmonary embolism from pulse-spray pharmacomechanical thrombolysis of clotted hemodialysis grafts: urokinase versus heparinized saline . J Vasc Interv Radiol . 2000 ; 11 ( 9 ): 1143 - 1152 .
  15. Klitfod L, Broholm R, Baekgaard N. Deep venous thrombosis of the upper extremity. A review. (Review). Int Angiol 2013 Oct;32(5):447-52.
  16. Lechner D , Wiener C , Weltermann A , Eischer L , Eichinger S , Kyrle PA . Comparison between idiopathic deep vein thrombosis of the upper and lower extremity regarding risk factors and recurrence . J Thromb Haemost . 2008 ; 6 ( 8 ): 1269 - 1274 .
  17. Lee JJ, Al-Jubouri M, Acino R, Comerota AJ, Lurie F. Role of coexisting contralateral primary venous disease in development of post-thrombotic syndrome following catheter-based treatment of iliofemoral deep venous thrombosis Presented at the Twenty-sixth Annual Meeting of the American Venous Forum, New Orleans, La, February 19-21, 2014. 2015; Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 3(4):354-7.
  18. Lee JT , Karwowski JK , Harris EJ , Haukoos JS , Olcott C IV . Long-term thrombotic recurrence after nonoperative management of Paget-Schroetter syndrome . J Vasc Surg . 2006 ; 43 ( 6 ): 1236 - 1243.
  19. Lee MC , Grassi CJ , Belkin M , Mannick JA , Whittemore AD, Donaldson MC . Early operative intervention after thrombolytic therapy for primary subclavian vein thrombosis: an effective treatment approach . J Vasc Surg . 1998 ; 27 ( 6 ): 1101 - 1107.
  20. Lee KA, Ramaswamy RS. Interventional approaches to deep venous thrombosis. 2017; Current Opinion in Cardiology. 32(6):679-86.
  21. Lokanathan R , Salvian AJ , Chen JC , Morris C , Taylor DC , Hsiang YN . Outcome after thrombolysis and selective thoracic outlet decompression for primary axillary vein thrombosis . J Vasc Surg . 2001 ; 33 ( 4 ): 783 - 788 .
  22. Machleder HI . Evaluation of a new treatment strategy for Paget-Schroetter syndrome: spontaneous thrombosis of the axillary-subclavian vein . J Vasc Surg . 1993 ; 17 ( 2 ): 305 - 315 . , discussion 316-317.
  23. Malcynski J , O’Donnell TF Jr , Mackey WC , Millan VA . Long-term results of treatment for axillary subclavian vein thrombosis . Can J Surg . 1993 ; 36 ( 4 ): 365 - 371 .
  24. Meier GH , Pollak JS , Rosenblatt M , Dickey KW , Gusberg RJ . Initial experience with venous stents in exertional axillary-subclavian vein thrombosis . J Vasc Surg . 1996 ; 24 ( 6 ): 974 – 981.
  25. Ng TT, Sigman M, Weaver FA. Basic data related to thrombolytic therapy for acute venous thrombosis. Ann Vasc Surg 2014 May;28(4):1039-44.
  26. Pegis JD , Papon X , Pasco A , Regnard O , Abraham P , Enon B. (In situ thrombolysis in the treatment of venous thrombosis of effort in the arm (in French) . J Mal Vasc . 1997 ; 22 ( 3 ): 187 - 192 .
  27. Petrakis IE , Katsamouris A , Kafassis E , D’Anna M, Sciacca V V . Two Different Therapeutic Modalities in the Treatment of the Upper Extremity Deep Vein Thrombosis: Preliminary Investigation With 20 Case Reports . Int J Angiol . 2000 ; 9 ( 1 ): 46 - 50 .
  28. Prandoni P, Bernardi E , Marchiori A , et al . The long term clinical course of acute deep vein thrombosis of the arm: prospective cohort study . BMJ . 2004 ; 329 ( 7464 ): 484 - 485.
  29. Prandoni P, Polistena P , Bernardi E , et al . Upper-extremity deep vein thrombosis. Risk factors, diagnosis, and complications . Arch Intern Med . 1997 ; 157 ( 1 ): 57 - 62.
  30. Robertson L, McBride O, Burdess A. Pharmacomechanical thrombectomy for iliofemoral deep vein thrombosis. 2016; Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016(11).
  31. Sabeti S , Schillinger M , Mlekusch W , Haumer M , Ahmadi R , Minar E . Treatment of subclavian-axillary vein thrombosis: long-term outcome of anticoagulation versus systemic thrombolysis . Thromb Res . 2002 ; 108 ( 5-6 ): 279 - 285 .
  32. Sanders RJ , Cooper MA . Surgical management of subclavian vein obstruction, including six cases of subclavian vein bypass . Surgery . 1995 ; 118 ( 5 ): 856 - 863 .
  33. Schindler J , Bona RD , Chen HH , et al . Regional thrombolysis with urokinase for central venous catheter-related thrombosis in patients undergoing high-dose chemotherapy with autologous blood stem cell rescue . Clin Appl Thromb Hemost . 1999 ; 5 ( 1 ): 25 - 29 .
  34. Schneider DB , Dimuzio PJ , Martin ND , et al . Combination treatment of venous thoracic outlet syndrome: open surgical decompression and intraoperative angioplasty . J Vasc Surg . 2004 ; 40 ( 4 ): 599 - 603 .
  35. Sheeran SR , Hallisey MJ , Murphy TP , Faberman RS, Sherman S . Local thrombolytic therapy as part of a multidisciplinary approach to acute axillosubclavian vein thrombosis (Paget-Schroetter syndrome) . J Vasc Interv Radiol . 1997 ; 8 ( 2 ): 253 - 260 .
  36. Spence LD , Gironta MG , Malde HM , Mickolick CT , Geisinger MA , Dolmatch BL . Acute upper extremity deep venous thrombosis: safety and effectiveness of superior vena caval filters . Radiology . 1999 ; 210 ( 1 ): 53 - 58.
  37. Spencer FA , Emery C , Lessard D , Goldberg RJ ; Worcester Venous Thromboembolism Study. Upper extremity deep vein thrombosis: a community-based perspective . Am J Med . 2007 ; 120 ( 8 ): 678 - 684 .
  38. Urschel HC Jr , Patel AN . Paget-Schroetter syndrome therapy: failure of intravenous stents . Ann Thorac Surg. 2003 ; 75 ( 6 ): 1693 - 1696 .
  39. Vedantham S, Goldhaber SZ, Julian JA, Kahn SR, Jaff MR, Cohen DJ, et al. Pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis for deep-vein thrombosis. 2017; New England Journal of Medicine. 377(23):2240-52.
  40. Vedantham S, Goldhaber SZ, Kahn SR, Julian J, Magnuson E, Jaff MR, et al. Rationale and design of the ATTRACT Study: a multicenter randomized trial to evaluate pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis for the prevention of postthrombotic syndrome in patients with proximal deep vein thrombosis. Am Heart J 2013 Apr;165(4):523-30.
  41. Vedantham S, Vesely TM, Parti N, Darcy M, Hovsepian DM, Picus D . Lower extremity venous thrombolysis with adjunctive mechanical thrombectomy . J Vasc Interv Radiol . 2002; 13( 10): 1001 - 1008 .
  42. Yilmaz EN , Vahl AC , van Heek NT, Vermeulen, EGJ, Rauwerda JA. Long-term results of local thrombolysis followed by first rib resection: an encouraging clinical experience in treatment subclavian vein thrombosis. Vasc Surg. 2000;34(1):17–23.

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies

Research question: Wat zijn de effecten van katheter-geleide-trombolyse (CDT) gevolgd door antistollingsbehandeling in vergelijking met alleen antistollingsbehandeling met laagmoleculair heparine (LMWH), vitamine K antagonisten (VKA) of directe orale anticoagulantia (DOAC) in de acute fase van diep veneuze trombose (DVT) in het been?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention

Comparison / control

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Enden, 2012; Haig 2016

Type of study: RCT

 

Setting:

20 hospitals in the Norwegian south eastern health region recruited between January 2006 and December 2009

 

Country: Norway

 

Source of funding:

Supported by the Research Council of Norway (running costs, grant 175465/

V50), the South-Eastern Norway Health Authority (fellowship to TE), the University of Oslo (fellowship to TE), and Oslo University

Hospital Ulleval.

 

Inclusion criteria:

-Age 18–75 years

-Onset of symptoms within the past 21 days

-Objectively verified (by diagnostic imaging) deep vein thrombosis localised in the

upper half of the thigh, the common iliac vein, or the combined iliofemoral segment

 

Exclusion criteria:

-Anticoagulant treatment before trial entry for more than the past 7 days

-Contraindications to thrombolytic treatment

-Severe anaemia

-Thrombocytopenia

-Severe renal failure (estimated creatinine clearance <30 mL/min)

-Severe hypertension

-Pregnancy or thrombosis within 7 days postpartum

-Less than 14 days post-surgery or post-trauma

-History of subarachnoid or intracerebral bleeding

-Disease with life expectancy less than 24 months

-Drug misuse or mental disease that could interfere with treatment and follow-up

-Former ipsilateral proximal deep vein thrombosis

-Malignant disease needing chemotherapy

-Any thrombolytic treatment within 7 days before trial inclusion

 

N total at baseline:

Intervention: N = 90 CDT

Control: N = 99 received standard therapy

 

Important prognostic factors:

Age

Intervention: mean 53.3 years (SD 15.7)

Control: 50.0 years (SD 15.8)

Sex

Intervention: 32 (36%) women

Control:38 (38%) women

 

Most baseline demographic

and clinical characteristics were fairly equally

distributed between the groups; however, 31 (34%) in the intervention group had no risk factor for venous thrombosis compared with 26 (26%) in the control arm.

Catheter Directed Trombolysis (no thrombectomy was performed or IVC filter was placed) and conventional treatment: LMWH and warfarin.

 

20 mg alteplase diluted in 500 mL 0·9% NaCl was given at 0·01 mg/kg per h for maximum 96 h,

and the maximum dose was 20 mg/24 h. Unfractionated

heparin was given simultaneously as a continuous

intravenous infusion and the dose was adjusted to keep

activated partial thrombo plastin time at 1·2–1·7 times higher than the

upper normal limit. Additional antiplatelet treatment

was not given.

 

Conventional treatment LMWH and warfarin

Length of follow-up:

6 months and 24 months, 5 years

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

11/101 (11%)

Control: 9/108 (8%)

Iliofemoral patency: n/N (%) at 6 months

Intervention: 58/90 (66%)

Control: 45/99 (47%)

RR 1.4 (95% CI: 1.1 to 1.8)

at 5 years

Intervention: 68/86 (79.1%)

Control: 61/86 (70.9%)

RD -8% (95% CI: -21 to 5)

 

Post-thrombotic syndrome (Villalta score ≥ 5): n/N (%) at 6 months

Intervention: 27/90 (30%)

Control: 32/99 (32%)

RR 0.9 (95%CI: 0.6-1.4)

at 24 months

Intervention: 37/90 (41%)

Control: 55/99 (56%)

RR 0.8 (95%CI: 0.6-1.1)

at 5 years

Intervention: 37/87 (42.5%)

Control: 63/89 (70.8%)

RD 28% (95%CI: 14-42)

 

Recurrent venous thromboembolism: n/N (%) at 24 months

Intervention: 10/90 (11%)

Control: 18/99 (18%)

RR 0.6 (95%CI: 0.3-1.3)

 

Bleeding complications during follow-up: n/N (%) at 24 months, any

Intervention: 20/90 (22%)

major

Intervention: 3/90 (3%)

 

Mortality: n/N (%) at 24 months

Intervention: 2/101 (2%)

Control: 5/108 (5%)

RR 0.4 (95%CI: 0.1-2.2)

 

Quality of life (EQ-5D): mean (95% CI)

at 5 years

Intervention: 0.78 (0.72-0.84)

Control: 0.79 (0.74-0.84) Difference between groups p=0.874

 

Quality of life (VEINES-QOL): mean (95% CI)

at 5 years

Intervention: 50.5 (49.0-52.0)

Control: 49.6 (48.2-50.9) Difference between groups p=0.365

Contrary to what was mentioned in the paper, not a ITT analysis was performed but a AT analysis.

Elsharawy, 2002

Type of study: RCT

 

Setting: Patients referred to the interventional radiology department at the University hospital between March 2010 and April 2011

 

Country:

Egypt

 

Source of funding: Unclear

Inclusion criteria:

-iliofemoral venous thrombosis confirmed by duplex or venography

duration < 10 days

-life expectancy > 6 months

-age <70 years

 

Exclusion criteria:

-surgery < 14 days; -previous CVA/CNS disease;

-GI bleed < 1 year;

-BP > 180/100;

-pregnancy etc.;

-other contraindications to thrombolysis not explicitly

Described

 

N total at baseline:

Intervention: N = 18 received thrombolysis

Control: N = 17 received anticoagulant therapy

 

Important prognostic factors:

Age

Intervention: median 49 years (range 25-67)

Control: 44 years (range 22-64)

Sex

Intervention: 5 males and 12 females

Control: 6 males and 12 females

 

No statistically significant difference between groups was found (p>0.05)

Catheter-directed thrombolysis (hydrodynamic; no IVC filter was placed) with streptokinase and followed by anticoagulation

Heparin IV bolus 5000 U, then adjusted continuous infusion. Warfarin began

the same evening

Length of follow-up:

6 weeks, 3-, and 6-months

 

Loss-to-follow-up:

None

 

Complete patency: n/N (%) at 1 week

Intervention: 11/18 (61%)

Control: 0/17 (0%)

RR 21.8 (95%CI: 1.4-343.3)

at 6 months

Intervention: 13/18 (72%)

Control: 2/17 (12%)

RR 6.1 (95%CI: 1.6-23.3)

 

Mortality: n/N (%)

Intervention: 0/18 (0%)

Control: 0/17 (0%)

RR 0.9 (95%CI: 0.0-45.3)

 

Major bleeding: n/N (%)

at 6 months

Intervention: 0/18 (0%)

Control: 0/17 (0%)

RR 0.9 (95%CI: 0.0-45.3)

 

Length of stay: Median

Intervention: 7 days

Control: 5.5 days

Difference: 1.5 days

 

Vendantham, 2017

Type of study: RCT

 

Setting:

56 Clinical centres

 

Country:

United States

 

Source of funding:

Nation Heart, Lung, and Blood Institute of the National Istitute of Health; Boston Scientific and Covidien (Medtronic); Genentech, BSN Medical. The companies played no role in the design or conduct of the trial or In the analysis or reporting of the data.

Inclusion criteria:

Patients with symptomatic proximal deep-vein thrombosis involving the femoral, common femoral, or iliac vein (with or without other involved ipsilateral veins)

 

Exclusion criteria:

Age younger than 16 or older than 75 years old; were pregnant, had had symptoms for more than 14 days, were at high bleeding risk, had active cancer, had established post-thrombotic syndrome, or had ipsilateral deep-vein thrombosis in the previous 2 years.

 

N total at baseline:

Intervention: N = 336 received pharmacomechanical-thrombolysis

Control: N = 355 received no procedural intervention

 

Important prognostic factors:

Age (years, median (IQR))

Intervention: 52 (41-62)

Control: 53 (43-62))

Sex (male/female)

Intervention: 205 male (61%) / 131 female (39%)

Control: 221 male (62%) / 134 female (38%)

Initial and long-term anticoagulant therapy consistent with published guidelines, including the option of rivaroxaban when it became available, and were provided elastic compression stockings at the 10-day follow-up visit and every six months

 

Pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis was performed in a manner consistent with published guidelines.

After initial delivery of rt-PA, physicians could use balloon maceration, catheter aspiration, thrombectomy with the use of the AngioJet or Trellis system, percutaneous transluminal balloon venoplasty, stent placement, or a combination of procedures to clear residual thrombus and treat obstructive lesions.

During the procedure, patients received twice-daily subcutaneous injections

of low-molecular-weight heparin in therapeutic

doses or unfractionated heparin infusions

(with the dose reduced to 6 to 12 units per kilogram

of body weight per hour (maximum, 1000

units per hour) during rt-PA infusions). Additional

unfractionated heparin boluses (up to 50 units

per kilogram) were given during the procedure

at the physician’s discretion.

Initial and long-term anticoagulant therapy consistent with published guidelines, including the option of rivaroxaban when it became available, and were provided elastic compression stockings at the 10-day follow-up visit and every six months

 

Length of follow-up:

6, 12, 18 and 24-months

 

Loss-to-follow-up (at 24 months):

Intervention: N = 112 out of N = 355 (31.5%) (8 died, 18 withdrew consent, 86 were lost to follow-up)

Control: N = 79 out of N = 336 (23.5%) (7 died, 10 withdrew consent, 62 were lost to follow-up)

Post-thrombotic syndrome (Villalta score ≥ 5): n/N (%)

at 6 months

Intervention: 78/291 (27%)

Control: 113/285 (40%)

RR 0.68 (95%CI: 0.53-0.86)

at 24 months

Intervention: 156/336 (46%)

Control: 171/335 (51%)

RR 0.91 (95%CI: 0.78-1.06)

 

Recurrent venous thromboembolism: n/N (%)

at 24 months

Intervention: 42/336 (12%)

Control: 30/355 (8%)

RR 1.47 (95%CI: 0.94-2.29) (adjusted for extent of deep-vein thrombosis)

 

Major bleeding complications during follow-up: n/N (%)

at 10 days

Intervention: 6/336 (1,7%)

Control: 1/355 (0,3%)

RR 6.18 (95%CI: 0.78-49.2)

(adjusted for extent of deep-vein thrombosis)

 

Mortality: n/N (%)

at 24 months

Intervention: 7/336 (2%)

Control: 8/355 (2%)

RR 0.89 (95%CI: 0.33-2.44)

 

Quality of life (SF-36 physical) mean (95% CI)

at 24 months

Difference between groups = 1.13 points (SE = 1.26) p=0.37

 

Quality of life (SF-36 mental) mean (95% CI)

at 24 months

Difference between groups = 0.00 points (SE = 1.16) p=0.99

 

Quality of life (VEINES-QOL overall): mean (95% CI)

at 24 months

Difference between groups = 4.20 points (SE = 2.39) p=0.08

 

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Research question: Wat zijn de effecten van katheter-geleide-trombolyse (CDT) gevolgd door antistollingsbehandeling in vergelijking met alleen antistollingsbehandeling met laagmoleculair heparine (LMWH), vitamine K antagonisten (VKA) of directe orale anticoagulantia (DOAC) in de acute fase van diep veneuze trombose (DVT) in het been?

Study reference

 

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Enden, 2012

Random block (size of six) allocation sequence for each trial site with stratification for involvement of the pelvic veins; treatment assignment was done by picking the lowest number of sealed, opaque, numbered envelopes

Unlikely

Unlikely (not possible, but not possible to switch or not adhere)

Unlikely (not possible, but judged low risk as interventions were well defined)

Unlikely

Unlikely

Unlikely (none were loss to follow-up)

Likely (although described as ITT, but analysed as treated)

Elsharawy, 2002

Randomisation was achieved by computer designated cards assigning patients to either groups

Unlikely

Unlikely (not possible, but not possible to switch or not adhere)

Unlikely (not possible, but judged low risk as interventions were well defined)

Unlikely

Unlikely

Unlikely (none were loss to follow-up)

Unlikely

Vendantham 2017

Randomly assigned in a 1:1 ratio with the use of a Web-based central randomization system

Unlikely

Unlikely (not possible, but not possible to switch or not adhere)

Unlikely (not possible, but judged low risk as interventions were well defined)

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

 

Exclusietabel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Alkhouli 2015

Niet gerandomiseerde studie

Avgerinos 2016

Niet gerandomiseerde studie

Baekgaard 2014

Editorial

Bashir 2014

Niet gerandomiseerde studie

Behravesh 2017

Beschrijvende literatuurstudie

Berczi 2013

Conference abstract

Cakir 2014

Thromboectomie

Calik 2015

Niet vergelijkende studie

Chan 2014

Richtlijntekst VTE bij zwangerschap

Chaudery 2011

Geen toevoeging ten opzichte van ACCP

Chen 2016

Beschrijvende literatuurstudie

Comerota 2013

Presentatie, geen artikel

Comerota 2015

Editorial

Dopheide 2018

Niet gerandomiseerde studie

Dandoy 2014

Geen vergelijkende studie

Duan 2016

Vergelijking van drie verschillende CDT-procedures (CDT via small saphenous vein, or great saphenous vein, or popliteal vein)

Dumantepe 2013

Niet vergelijkende studie

Elbasty 2017

Systematische literatuurstudie, search geen nieuwe data ten opzichte van literatuur in Richtlijn Antitrombotisch Beleid 2016

Engelberger 2014

Niet vergelijkende studie

Engelberger 2015

Vergelijking van verschillende CDT-procedures (‘ultrasound-assisted’ met conventionele CDT)

Engelberger 2017

Vergelijking van verschillende CDT-procedures (‘ultrasound-assisted’ met conventionele CDT)

Fiengo 2015

Niet gerandomiseerde studie

Fleck 2017

Beschrijvende literatuurstudie

Foegh 2017

Niet gerandomiseerde studie

Gaballah 2016

Niet gerandomiseerde studie

Gagne 2015

Niet gerandomiseerde studie

Gebauer 2013

Exclusie: is een presentatie, geen studie of systematische review

Gombert 2018

Niet gerandomiseerde studie

Gotlieb 2017

Samenvatting Cochrane Review (Watson 2016)

Haig 2014

Publicatie van ingesloten studie (Enden 2012)

Klitford 2013

Beschrijvende literatuurstudie

Köksoy 2014

Niet gerandomiseerde studie

Konstantinides 2014

Beschrijvende literatuurstudie, geen specifieke resultaten voor CDT

Konstantinides 2015

Beschrijvende literatuurstudie

Kuo 2013

Commentary

Kuo 2017

Niet gerandomiseerde studie

Lee 2015

Niet gerandomiseerde studie

Lee 2017

Beschrijvende literatuurstudie

Lichtenberg 2013

Beschrijvende literatuurstudie

Liew 2013

Beschrijvende literatuurstudie, andere patiëntengroep en interventies

Lu 2017

Systematische literatuurstudie, search geen nieuwe data ten opzichte van literatuur in Richtlijn Antitrombotisch Beleid 2016

Mahmoud 2018

Niet gerandomiseerde studie

Nakamura 2014

Niet gerandomiseerde studie

Ng 2014

Beschrijvende literatuurstudie

Ozcinar 2017

Niet gerandomiseerde studie

Rodiere 2013

Beschrijvende literatuurstudie

Saha 2016

Beschrijvende literatuurstudie

Saseedharan 2012

Beschrijvende literatuurstudie

Sharifi 2014

Beschrijvende literatuurstudie

Srinivas 2015

Niet gerandomiseerde studie

Strijkers 2014

Beschrijvende literatuurstudie

Sui 2013

Publicatie in Chinees

Taha 2018

Systematische literatuurstudie, alleen observationeel onderzoek geïncludeerd

Vedantham 2013

Studieprotocol

Vedantham 2015a

Beschrijvende literatuurstudie

Vedantham 2015b

Beschrijvende literatuurstudie

Virk 2013

Exclusie, geen systematische review en ook geen origineel onderzoek

Wang 2017

Systematische literatuurstudie, search geen nieuwe data ten opzichte van literatuur in Richtlijn Antitrombotisch Beleid 2016

Watson 2014

Oudere versie van Cochrane Review (Watson 2016)

Watson 2016

Systematische literatuurstudie, search geen nieuwe data ten opzichte van literatuur in Richtlijn Antitrombotisch Beleid 2016

Wells 2014

Beschrijvende literatuurstudie

Zhang 2014

Vergelijking van verschillende CDT-procedures (CDT gevolgd door stentplaatsing met alléén CDT)

Zheng 2014

Systematische literatuurstudie, search geen nieuwe data ten opzichte van literatuur in Richtlijn Antitrombotisch Beleid 2016

Zhu 2014

Niet gerandomiseerde studie

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2020

Laatst geautoriseerd : 01-01-2020

Deze richtlijn is modulair herzien. Een aantal modules dienen binnen de tijdstermijn van 5 jaar herzien te worden. De NIV is daarom voornemens een deel van de werkgroep in stand te houden. Een nader uitgewerkt onderhoudsplan wordt tijdens de commentaarronde ter consultatie voorgelegd aan de NIV commissie richtlijnen en kwaliteitsmeting.

 

De NIV is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Omdat deze richtlijn in modulair onderhoud is zullen er de komende tijd regelmatig modules van deze richtlijn worden geüpdatet of waar nodig nieuwe modules worden ontwikkeld en toegevoegd. Er volgen hiervoor nog aparte commentaar- en autorisatiefases. Zie het ‘Overzicht modulair onderhoud’ bij de aanverwante producten van deze module voor een overzicht van de vragen die momenteel uitgewerkt worden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie

Algemene gegevens

Deze richtlijnmodule is goedgekeurd door:

  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Harteraad

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel is de multidisciplinaire nationale richtlijn Antitrombotisch beleid te herzien, waarbij er een duidelijke invulling komt van de gesignaleerde klinische knelpunten. Als voorbeeld wordt de hiaat met betrekking tot het beleid van perioperatief gebruik van antistolling herzien en wordt aandacht gegeven aan de introductie van DOACs.

Deze richtlijn is geschreven voor patiënten, trombosediensten, en alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met antitrombotische therapie.

Samenstelling werkgroep

Kerngroep

  • prof. dr. M.V. (Menno) Huisman, internist-vasculaire geneeskunde, LUMC, NIV (voorzitter)
  • dr. M.J.H.A. (Marieke) Kruip, internist-hematoloog, ErasmusMC, NIV, NVVH (Nederlandse Vereniging voor Hematologie)
  • dr. F.A. (Erik) Klok, internist-vasculaire geneeskunde, LUMC, NIV
  • dr. M.A. (Marc) Brouwer, cardioloog, RadboudUMC, NVVC
  • dr. H.B. (Harmen) Ettema, orthopedisch chirurg, Isala, NOV
  • drs. B. (Banne) Nemeth, aios orthopedie, LUMC, NOV
  • dr. A.M. (Arno) Wiersema, vaatchirurg, NVVH
  • dr. M.E. (Maarten) Tushuizen, maag-darm-leverarts, LUMC, NVMDL
  • dr. J.M. (Jonathan) Coutinho, neuroloog, AMC-UVA, NVN
  • drs. A. (Andrew) Oostindjer, huisarts/ Kaderhuisarts HVZ, NHG

 

Klankbordgroep

  • dr. J.J.C.M. (Sjef) van de Leur, arts klinische chemie, Isala, NVKC
  • dr. A.W.M.M. (Ankie) Koopman - van Gemert, anesthesioloog, ASZ, NVA
  • dr. M.G. (Mariëlle) van Pampus, gynaecoloog, OLVG, NVOG
  • drs. R.J. (Repke) Snijder, longarts, Antoniusziekenhuis, NVALT
  • drs. R.J. Lely, radioloog, VUMC, NVVR
  • dr. C. van Montfrans, dermatoloog, ErasmusMC, NVDV
  • dr. R.A. (Richard) Faaij, klinisch geriater, Diakonessenhuis, NVKG
  • dr. B. van Minnen, kaakchirurg, UMCG, NVMKA
  • mw. A (Annemarie) Auwerda, beleidsadviseur, Harteraad (vanaf maart 2019)
  • A.M. (Anne) Kors-Walraven MSc BA, beleidsadviseur, Harteraad (van November 2018 tot maart 2019).
  • prof. dr. S (Saskia) Middeldorp, internist vasculaire-geneeskunde, AMC-UVA, NIV
  • M.J. (Jacqueline) Krol- van Straaten, internist – nefroloog, Hagaziekenhuis, NIV
  • dr. M. (Marcel) Schouten, internist – nefroloog, Tergooi, NIV
  • dr. N. (Nakisa) Khorsand, ziekenhuisapotheker, OLVG, NVZA
  • dr. M.F. (Margreet) Warlé- van Herwaarden, openbaar apotheker, KNMP

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Acties

Huisman

Internist vasculaire geneeskunde Leids Universitair Medisch Centrum

- Voorzitter commissie herziening Antitrombotisch Beleid, onbetaald
- Voorzitter commissie landelijke transmurale afspraak antistolling, onbetaald
- Voorzitter werkgroep met inspectie over inidcator antistolling, onbetaald

Adviseur farmaceutische bedrijven die (nieuwe) antistollingsmiddelen maken - betaald; gelden gaan naar afdeling Interne Geneeskunde LUMC

Niet van toepassing

ZONMW grant Dutch-AF - registry met onderzoek op het gebied van antistolling bij patiënten met atriumfibrilleren; betaald, gelden gaan naar afdeling Interne Geneeskunde LUMC

Research grants van farmaceutische bedrijven die (nieuwe) antistollingsmiddelen maken; betaald, gelden gaan naar afdeling Interne Geneeskunde LUMC

Niet van toepassing

Niet van toepassing

14-6-2018

Deelname in werkgroep als voorzitter in verband met expertise op dit gebied. In verband met adviseur farmaceutische bedrijven: participeert niet bij besluitvorming middelen

Kruip

Internist-hematoloog Erasmus MC

Medisch leider trombosedienst Star-SHL, gedetacheerd vanuit het Erasmus MC

Geen

Geen

- Anti-thrombotic standardship S-team introduction (2015-2016) Boehringer-Ingelheim
- Anti-thrombotic standardship S-team introduction (2015-2016) Daiichi Sankyo
- Anti-thrombotic standardship S-team introduction (2015-2016) Bayer
- Anti-thrombotic standardship S-team introduction (2015-2016) Pfizer

Niet van toepassing

- 2015: bezoek Sheffield trombosekliniek / Bayer / € 500,- (reiskosten)
- 2016: Symposium over Richtlijn anti-trombotisch beleid, internistendagen en bijscholing / Bayer / € 1169,- + € 129,-, € 224,- ten gunste van de afdeling hematologie

26-6-2018

In verband met belangen geen participatie besluitvorming keuze middelen

Wiersema

Vaatchirurg in het Westfriesgasthuis te Hoorn en AUMC, locatie Vumc

Grant onderzoek ACT en heparine arteriële vaatingrepen Medtronic, geen onderwerp van deze richtlijn

Geen

Geen

Grant onderzoek ACT en heparine arteriële vaatingrepen Medtronic, geen onderwerp van deze richtlijn

Geen

Geen

24-7-2018

Geen acties

Ettema

Orthopedisch chirurg Isala Klinieken, Zwolle

geen

geen van bovenstaande

geen van bovenstaande

In verleden deelname verschillende RCT waarvan de laatste > 2 jaar gelden

geen van bovenstaande

geen

31-7-2018

RCT's >3 jaar geleden, geen actie

Coutinho

Neuroloog Amsterdam UMC

geen

geen

geen

RESPECT-CVT studie. Gefinancierd door Boehringer. Ondergetekende zit in het steering Committee van deze studie

geen

geen

31-8-2018

geen actie, studie gaat over andere patiëntpopulatie

Warlé-van Herwaarden

Apotherker, Apotheek Groesbeek

participeert af en toe in onderzoek (onbetaald)
participeert in regionale commissie DOAC's/NOA's Nijmegen (NECF) (onbetaald)
participeert in special interest group hart- en vaatziekten KNMP (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

Geen

3-9-2018

Geen acties

Brouwer

Cardioloog, Radboudumc

Afgevaardigde van de NVVO bij LSKA (Landelijke Standaard Keten Antistolling), onbetaald
WR van de NRR (Wetenschappelijke Raad van de Nederlandse Reanimatie raad), onbetaald

De research-afdeling cardiologie heeft voor verschillende projecten financiële ondersteuning ontvangen van : Astra Zeneca, BMS-Pfizer, Boehringer Ingelheim, Beyer, Daiichi Sankyo

nee

Dutch AF registry
TRAIL randomized trial
REDUCE trial ou DAFT duration
REDUCE MVI trial

Niet van toepassing

Niet van toepassing

8-11-2017

Geen, ander onderwerp

Klok

Internist Vasculair geneeskundige, LUMC, Leiden

Adjunct Professor Universiteit van Mainz, Duitsland (onbetaald)

Geen

Geen

Dr. F.A. Klok heeft financiële steun ontvangen voor studies (unrestricted research grants) van Bayer, BMS/Pfizer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, MSD, Actelion, Trombose Stichting Nederland en de Hartstichting. Dit betroffen allen studies naar diagnostiek van longembolie/DVT of voorkomen van langetermijn effecten (pulmonale hypertensie, lagere kwaliteit van leven et cetera).

Geen

Geen

21-9-2018

Geen, gesponsorde studies gaan over diagnostiek. Diagnostiek komt vooralsnog niet aan bod in deze richtlijn. Mocht dit het geval zijn belangen opnieuw bespreken. Geen actie nodig

Alikhil

* Huisarts, werkzaam in huisartspraktijk Alikhil
* Kaderarts Hart- & Vaatziekten: werkzaam bij de huisartsengroep Gelderse Vallei
* Bestuurlid en mede-oprichter Antistollingscentrum Gelderse Vallei (AGV)

* Huisartsenzorg in volle breedte
* Adviserende functie bij vragen met betrekking tot hart- & vaatziekten, ontwikkelen van zorgprogramma's, ontwikkelen van samenwerking in eerste en tweede lijn in de vorm van zorgpaden en regionaal transmurale afspraken. Op weg helpen van collega huisartsen en praktijkondersteuners bij vragen met betrekking tot hart- & vaatziekten en antistolling.
* Aanvankelijk als kar-trekker werkzaam met breedgroep als specialisten bij AGV in oprichting en ontwikkeling van regio-protocol. Nu bestuurslid van deze organisatie.

Neen

Neen

Neen

Neen

Neen

1-11-2018

Geen acties

Tushuizen

MDL-arts, staflid Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

MDL-arts; DC-kliniek Almere, Almere, verrichten van endoscopie (betaald)

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

14-12-2018

Geen acties

Oostindjer

Huisarts - eigen praktijk in Oldenzaal.
Kaderhuisarts HVZ - geen werkgever

Als Kaderhuisarts HVZ:
Onderwijs verzorgen voor verschillende organisaties
- Zorggroep Thoon
- Zorggroep HRZU
- SCEM
- Health Investment
- HartVaatHAG
- huisartsen opleiding VUA dependance Twente
- verschillende andere organisaties onder andere farmaceutische bedrijven zoals Pfizer, BMS Bayer, Sanofi Aventis, Astra Zeneca, Amgen

Consulent voor Pfizer - beoordelen van informatie materiaal bedoeld voor patiënten en medici.

Ik heb momenteel geen (financiële) belangen bij welke organisatie dan ook die producten produceert die van belang zijn voor deze richtlijn (antistolling).

Momenteel wel lid van de antistollingscommissie van het Medisch Spectrum Twente. Dit is een onbetaalde functie.

nvt

nvt

Ik heb geen belangen die geschaad of bevoordeeld kunnen worden. Enige wat zou kunnen is dat er meer vraag komt naar onderwijs op dit onderwerp welke ik dan zou kunnen verzorgen mogelijk een vorm van “vermarkting”.

nvt

19-8-2019

 

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een search naar het patiënten perspectief. Daarnaast zal bij de richtlijn een zogenaamde ‘option grid’ worden ontwikkeld (keuzehulp voor patiënten en zorgverleners samen) voor het onderwerp continueren antistolling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie indicatorenontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

Doordat delen van de richtlijn niet herzien zijn, zijn door de evolutie van richtlijn ontwikkelmethodologie de gebruikte methodes verschillend voor verschillende delen.

De delen over diagnostiek bij diepe veneuze trombose, diagnostiek longembolie, aparte categorieën in kader van diagnostiek, arteriële preventie en bijzondere situaties veneuze preventie veneuze trombo-embolie uit de CBO richtlijn van 2008 zijn zo veel mogelijk in originele structuur en stijl behouden (hoewel er aan de structuur wijzigingen zijn gemaakt zodat deze teksten conform het richtlijnendatabase format zijn). De additionele secties over medicamenteuze behandeling van veneuze trombo-embolie, niet-medicamenteuze behandeling van veneuze trombo-embolie, bijzondere situaties veneuze trombo-embolie en preventie veneuze trombo-embolie bevatten nieuwe literatuur en aanbevelingen die werden ontwikkeld volgens nieuwe methodologie. Dit heeft onvermijdelijk geleid tot inconsistenties in de stijl. Bijvoorbeeld is de GRADE methodologie gebruikt in de nieuwe teksten om de kwaliteit en sterkte van de bewijskracht en aanbevelingen te graderen in de nieuwe stukken, waar in de oude stukken gebruik is gemaakt van de oudere EBRO methodologie, of gradering van de oude ACCP richtlijn (2004) is overgenomen. Daarnaast wordt in de oude delen van de richtlijn asymptomatische DVT als uitkomstmaat gehanteerd, maar meer recentelijk wordt zowel nationaal als internationaal deze uitkomstmaat niet meer gebruikt. In de nieuwe delen worden daarom alleen de resultaten met betrekking tot symptomatische DVT gerapporteerd.

De beschrijving van de methodologie bij de verschillende teksten bevatten een beschrijving van de details met betrekking tot de methodologie voor de betreffende module.

Het is van belang om te benadrukken dat hoewel de richtlijn methodologie is veranderd, ook de oudere aanbevelingen uit de CBO richtlijn 2008 onverminderd van kracht zijn.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten middels een enquête. Naast de in de kern- en klankbordgroep vertegenwoordigde partijen werden de FNT, IGJ, KiMO, NHG, NFU, NVZ, STZ, V&VN, Verenso, VIG, VWS, ZiNL en ZN uitgenodigd deze enquête in te vullen.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar systematische reviews [EMBASE, MEDLINE, Cochrane library]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org) (Schünemann H, 2013).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie.

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • ­Er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • ­Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Matig

  • ­Er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • ­Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Laag

  • ­Er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • ­Het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Zeer laag

  • ­Er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • ­De conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De GRADE methodiek is door de Nederlandse werkgroep GRADE-NL (nog) niet vastgesteld voor dit type vraagstelling. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Belangrijkste verschillen tussen de GRADE- en ACCP-indeling

  1. Met de ACCP-indeling worden aanbevelingen gegradeerd, met de GRADE methodiek worden conclusies gegradeerd. In de ACCP-aanbevelingen wordt wel rekening gehouden met overige (meer subjectieve) overwegingen (bijwerkingen, kosten, gemak voor patiënt), maar dit is niet expliciet terug te vinden; dit komt terug in grootte van het effect (zie punt 2). In de GRADE methodiek worden de overige overwegingen (bijwerkingen, kosten, patiëntenperspectief, expert opinion) gewogen en transparant beschreven, deze overwegingen samen met de wetenschappelijke conclusies leiden tot de aanbevelingen;
  2. In de ACCP-indeling wordt onderscheid gemaakt tussen een duidelijk klinisch effect (1) en een klein of onduidelijk effect (2), volgens de GRADE-methodiek wordt vooraf benoemde klinische relevantie meegewogen in de gradering van de conclusies.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische testen, over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals criteria die van invloed zijn op de aanbeveling, de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. De richtlijn bevat geen organisatie van zorg hoofdstuk, omdat er over organisatie van zorg en samenwerking binnen de keten reeds documenten bestaan (bijvoorbeeld LSKA 2.0).


Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (de indicatoren zijn te vinden in de aanverwante producten). Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek worden toegevoegd na de commentaarfase.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.