Kinderen met een maligniteit
Uitgangsvraag
Kinderen met een maligniteit
Aanbeveling
Geef niet routinematig trombose profylaxe bij kinderen tot 18 jaar met een maligniteit en een centraal veneuze katheter.
Breng centraal veneuze katheters bij kinderen met een maligniteit bij voorkeur in de bovenste rechter lichaamshelft in en bij voorkeur in de vena jugularis in vergelijking met de vena subclavia.
Overwegingen
Voor de evaluatie van de nadelige effecten van trombose profylaxe in deze categorie kinderen, werden ook vier cohort studies in de Cochrane beschreven. Alle vier de studies onderzochten systemische behandelingen om veneuze trombose te voorkomen. Twee studies onderzochten LMWH (Harlev, 2010; Mitchell, 2010), één studie plasma (Brasseur, 2007), en één studie plasma en/of AT (Zaunschirm, 1986). Geen van de patiënten ontwikkelden bloedingscomplicaties.
Alhoewel veneuze trombose een belangrijke complicatie is bij vooral ALL patiënten, is het geven van systemische trombose profylaxe vooralsnog niet geïndiceerd door gebrek aan goede studies over de veiligheid en effectiviteit van systemische trombose profylaxe. Dit geldt ook voor kinderen >12 jaar oud. Daar typen maligniteit en chemokuren verschillen tussen kinderen en volwassenen, wordt in deze specifieke patiëntengroep niet geadviseerd om de volwassen richtlijnen te volgen bij kinderen >12 jaar.
Bij kinderen met een maligniteit worden bijna alle centraal veneuze katheters in de bovenste lichaamshelft geplaatst. De lokalisatie van de katheter blijkt een belangrijke risicofactor voor trombose. Bij centraal veneuze katheters die in de linker lichaamshelft (OR 2,5 95% BI: 1,0 tot 6,4) en in de vena subclavia (OR 3,1; 95% BI: 1,2 tot 8,5) zijn geplaatst , is het risico op veneuze trombose groter dan bij katheters die aan de rechter zijde en in de vena jugularis zijn ingebracht (Male, 2005).
Onderbouwing
Achtergrond
De meeste kinderen met een maligniteit krijgen een port-a-cath (PAC) of getunnelde centraal veneuze katheter voor toediening van onder andere chemotherapie. De incidentie van katheter-gerelateerde veneuze trombose bij kinderen met een maligniteit varieert van 2 tot 50%, afhankelijk van het type studie, de gebruikte diagnostische beeldvorming en het soort maligniteit (Van Ommen, 2014). De meeste VTE ontstaat bij kinderen met een acute lymfoblastaire leukemie (ALL) tijdens asparaginase therapie.
In de ACCP richtlijn (2012) worden een aantal studies beschreven over trombose profylaxe bij kinderen met een maligniteit, met name bij kinderen met ALL. Na publicatie van de ACCP richtlijn is ook een Cochrane review over dit onderwerp gepubliceerd (Schoot, 2013). Omdat de Cochrane review een recentere literatuur overzicht bevat (tot augustus 2012), en de studies die in de ACCP richtlijn worden beschreven ook in deze analyses zijn meegenomen, worden bij ‘samenvatting literatuur’ de resultaten van de Cochrane review beschreven. Er zijn geen relevante studies meer gepubliceerd na de zoekdatum van de Cochrane review.
Conclusies
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of het risico op (a)symptomatische veneuze trombose bij kinderen met een maligniteit gelijk is met of zonder systemische trombose profylaxe.
Bronnen (Schoot, 2013) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of het risico op significante bloedingen bij kinderen met een maligniteit gelijk is met of zonder systemische trombose profylaxe.
Bronnen (Schoot, 2013) |
Samenvatting literatuur
In de Cochrane review, werd van 1966 tot augustus 2012 gezocht naar RCT’s en niet-gerandomiseerd vergelijkend onderzoek die systemische behandelingen ter preventie van veneuze trombose bij kinderen met een maligniteit en een centraal veneuze katheter vergeleken met een controle behandeling of geen trombose profylaxe. Er werden drie RCT’s (Massicotte, 2003; Mitchell, 2003; Ruud, 2006) en drie CCT’s (Abbott, 2009; Elhasid, 2001; Meister, 2008) met in totaal 1291 kinderen geïncludeerd. Voor het beschrijven van de veiligheid werd ook gekeken naar cohort studies. De resultaten hiervan zijn opgenomen in de overwegingen, en niet in de systematische literatuur analyse.
Vijf studies vergeleken systemische profylactische behandeling met geen interventie. De volgende interventies werden beschreven: LMWH (Massicotte, 2003; Meister 2008), antitrombine concentraat (AT) (Mitchell, 2003), plasma en/of cryoprecipitaat (Abbott, 2009) en warfarine (Ruud, 2006). Een studie vergeleek LMWH en AT met AT alleen (Meister, 2008). In vier studies werden alleen patiënten met ALL geïncludeerd (Mitchell, 2003; Abbott, 2009; Elhasid, 2001; Meister, 2008), een studie includeerde alle patiënten met maligniteiten (Ruud, 2006) en een studie includeerde 92/186 patiënten met andere, niet maligne ziektes (Massicotte, 2003).
De studie van Massicotte werd eerder beëindigd op verzoek van de sponsor wegens de tegenvallende inclusie van patiënten. Ook de studie van Ruud werd eerder beëindigd nadat 73 patiënten werden geïncludeerd . De reden hiervoor was dat interim analyse liet zien dat de incidentie van veneuze trombose hoger was in de interventiegroep dan in de controlegroep.
De resultaten van twee RCT’s die systemische behandeling (AT of warfarine) (n=68) vergeleken met geen behandeling (n=114) werden geëvalueerd in een meta-analyse opzet (totaal 182 patiënten) (Mitchell, 2003; Ruud, 2006). De RCT van Massicotte werd niet meegenomen in de meta-analyse omdat meer dan 49% van de deelnemers geen maligne aandoening had (Massicotte, 2003).
De twee CCT’s werden apart geëvalueerd omdat dit geen gerandomiseerde studies zijn. In de studie van Elhasid, werden 41 patiënten behandeld met LMWH en 50 patiënten kregen geen interventie (Elhasid, 2001). In de studie van Abbott, werden 240 patiënten gerandomiseerd voor plasma en cryoprecipitaat (indien AT of fibrinogeen te laag was) en 479 kwamen terecht in de geen interventiegroep (Abbott, 2009).
Trombose
In totaal hadden 22 van de 68 (32,3%) patiënten na systemische interventie (a)symptomatische veneuze trombose, in vergelijking met 35 van de 114 (30,7%) patiënten zonder profylactische behandeling. De gepoolde resultaten toonden geen significant verschil in risico op veneuze trombose tussen de twee groepen (twee studies, 182 patiënten, RR 1,02 [0,40 tot 2,55], I2=73%).
In de RCT van Massicotte werden 92 patiënten gerandomiseerd naar LMWH en 94 naar geen behandeling. In totaal kregen 11 (12%) patiënten in de interventiegroep en tien (10,6%) patiënten in de controlegroep een (a)symptomatische veneuze trombose. Dit verschil was niet statistisch significant (RR1,12 [0,50 tot 2,52], p=0,78) (Massicotte, 2003).
In de studie van Elhasid, werd in de interventiegroep geen symptomatische veneuze trombose gerapporteerd, en in de controlegroep werd dit vastgesteld bij een patiënt (p=1,0) (Elhasid, 2001). In de studie van Abbott werden in de interventiegroep geen patiënten met een veneuze trombose, en in de controlegroep zeven (1,46%) patiënten met een veneuze trombose gerapporteerd (p=0,10) (Abbott, 2009).
Bloedingen
Significante of risicovolle bloedingen werden in drie RCT’s beschreven (Massicotte, 2003; Mitchell, 2003; Ruud, 2006). De resultaten van twee studies werden gepoold (Mitchell, 2003; Ruud, 2006). In totaal had geen van de patiënten in de interventiegroep en drie patiënten in de controlegroepen significante bloedingen. Het risico op significante bloedingen was lager in patiënten die systemische profylactische behandeling ontvingen in vergelijking met patiënten die geen interventie kregen, echter dit verschil was niet statistisch significant (twee studies, 182 patiënten, RR 0,39 [0,05 tot 3,31], p=0,39, I2=0%). In de studie van Massicotte vertoonde geen van de patiënten (0%) in de interventiegroep en drie (3,2%) patiënten in de controlegroep significante bloedingen (p=0,58) (Massicotte, 2003).
De bewijskracht voor de uitkomstmaten trombose en bloedingen is met drie niveaus verlaagd naar zeer laag, gezien beperkingen in de studieopzet (geen blindering), geringe aantal patiënten en events (imprecisie) en heterogeniteit (inconsistentie).
Zoeken en selecteren
Er wordt verwezen naar de de sectie zoeken en selecteren bij de module preventie trombose neonaten en kinderen tot 18.
Referenties
- ACCP: Michael K, Gould MD, FCCP: David A, et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141:2.
- Abbott LS, Deevska M, Fernandez CV, et al. The impact of prophylactic fresh-frozen plasma and cryoprecipitate on the incidence of central nervous system thrombosis and hemorrhage in children with acute lymphoblastic leukemia receiving asparaginase. Blood. 2009;114(25):5146-51.
- Andrew M, David M, Adams M, et al. Venous thromboembolic complications (VTE) in children: first analyses of the Canadian Registry of VTE. Blood. 1994;83(5):1251-7.
- Andrew M, Marzinotto V, Pencharz P, et al. A cross-sectional study of catheter-related thrombosis in children receiving total parenteral nutrition at home. J Pediatr. 1995;126(3):358-63.
- Atchison CM, Arlikar S, Amankwah E, et al. Development of a new risk score for hospital-associated venous thromboembolism in noncritically ill children: findings from a large single-institutional case-control study. The Journal of pediatrics. 2014;165(4):793-8.
- Birch P, Ogden S, Hewson M. A randomised, controlled trial of heparin in total parenteral nutrition to prevent sepsis associated with neonatal long lines: the Heparin in Long Line Total Parenteral Nutrition (HILLTOP) trial. Archives of disease in childhood Fetal and neonatal edition. 2010;95(4):F252-7.
- Branchford BR, Mourani P, Bajaj L, et al. Risk factors for in-hospital venous thromboembolism in children: a case-control study employing diagnostic validation. Haematologica. 2012;97(4):509-15.
- Brasseur B VC, Hermans C. Impact of prophylactic administartion of FFP on hypofibrinogenemia in pediatric patients treated with L/asparaginase for acute lymphoblastic leukaemia. ISTH2007.
- Chalmers EA. Epidemiology of venous thromboembolism in neonates and children. ThrombRes. 2006;118(1):3-12.
- Chan AK, Monagle P. Updates in thrombosis in pediatrics: where are we after 20 years? Hematology / the Education Program of the American Society of Hematology American Society of Hematology Education Program. 2012;2012:439-43.
- Elhasid R, Lanir N, Sharon R, et al. Prophylactic therapy with enoxaparin during L-asparaginase treatment in children with acute lymphoblastic leukemia. Blood CoagulFibrinolysis. 2001;12(5):367-70.
- Faustino EV, Lawson KA, Northrup V, et al. Mortality-adjusted duration of mechanical ventilation in critically ill children with symptomatic central venous line-related deep venous thrombosis. Crit Care Med. 2011a;39(5):1151-6.
- Faustino EV, Patel S, Thiagarajan RR, et al. Survey of pharmacologic thromboprophylaxis in critically ill children. Crit Care Med. 2011b;39(7):1773-8.
- Goldenberg NA, Donadini MP, Kahn SR, et al. Post-thrombotic syndrome in children: a systematic review of frequency of occurrence, validity of outcome measures, and prognostic factors. Haematologica. 2010;95(11):1952-9.
- Hamed RM, Shomaf M. Congenital nephrotic syndrome: a clinico-pathologic study of thirty children. Journal of nephrology. 2001;14(2):104-9.
- Hanson SJ, Punzalan RC, Arca MJ, et al. Effectiveness of clinical guidelines for deep vein thrombosis prophylaxis in reducing the incidence of venous thromboembolism in critically ill children after trauma. The journal of trauma and acute care surgery. 2012;72(5):1292-7.
- Hanson SJ, Punzalan RC, Greenup RA, et al. Incidence and risk factors for venous thromboembolism in critically ill children after trauma. The Journal of trauma. 2010;68(1):52-6.
- Harlev D, Zaidman I, Sarig G, et al. Prophylactic therapy with enoxaparin in children with acute lymphoblastic leukemia and inherited thrombophilia during L-asparaginase treatment. Thrombosis research. 2010;126(2):93-7.
- Higgerson RA, Lawson KA, Christie LM, et al. Incidence and risk factors associated with venous thrombotic events in pediatric intensive care unit patients. Pediatric critical care medicine : a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. 2011;12(6):628-34.
- Kabra NS, Kumar M, Shah SS. Multiple versus single lumen umbilical venous catheters for newborn infants. CochraneDatabaseSystRev. 2005(3):CD004498.
- Kamala F, Boo NY, Cheah FC, et al. Randomized controlled trial of heparin for prevention of blockage of peripherally inserted central catheters in neonates. Acta paediatrica (Oslo, Norway : 1992). 2002;91(12):1350-6.
- Kerlin BA, Haworth K, Smoyer WE. Venous thromboembolism in pediatric nephrotic syndrome. Pediatric nephrology (Berlin, Germany). 2014;29(6):989-97.
- Kim JH, Lee YS, Kim SH, et al. Does umbilical vein catheterization lead to portal venous thrombosis? Prospective US evaluation in 100 neonates. Radiology. 2001;219(3):645-50.
- Mahajerin A BB, Amankwah EK, Raffini L, et al. Hospital-associated venous thromboembolism in pediatrics: a systematic review and meta-analysis of risk factors and risk assessment models. Haematologica. 2015;accepted.
- Mahan JD, Mauer SM, Sibley RK, et al. Congenital nephrotic syndrome: evolution of medical management and results of renal transplantation. J Pediatr. 1984;105(4):549-57.
- Male C, Julian JA, Massicotte P, et al. Significant association with location of central venous line placement and risk of venous thrombosis in children. Thromb Haemost. 2005;94(3):516-21.
- Massicotte P, Julian JA, Gent M, et al. An open-label randomized controlled trial of low molecular weight heparin for the prevention of central venous line-related thrombotic complications in children: the PROTEKT trial. ThrombRes. 2003;109(2-3):101-8.
- Meister B, Kropshofer G, Klein-Franke A, et al. Comparison of low-molecular-weight heparin and antithrombin versus antithrombin alone for the prevention of symptomatic venous thromboembolism in children with acute lymphoblastic leukemia. PediatrBlood Cancer. 2008;50(2):298-303.
- Mitchell L, Andrew M, Hanna K, et al. Trend to efficacy and safety using antithrombin concentrate in prevention of thrombosis in children receiving l-asparaginase for acute lymphoblastic leukemia. Results of the PAARKA study. Thromb Haemost. 2003;90(2):235-44.
- Mitchell L, Lambers M, Flege S, et al. Validation of a predictive model for identifying an increased risk for thromboembolism in children with acute lymphoblastic leukemia: results of a multicenter cohort study. Blood. 2010;115(24):4999-5004.
- Monagle P, Adams M, Mahoney M, et al. Outcome of pediatric thromboembolic disease: a report from the Canadian Childhood Thrombophilia Registry. Pediatr Res. 2000;47(6):763-6.
- Monagle P, Chan AK, Goldenberg NA, et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e737S-e801S.
- Newall F, Barnes C, Savoia H, et al. Warfarin therapy in children who require long-term total parenteral nutrition. Pediatrics. 2003;112(5):E386-E8.
- Narang S1 Roy J, Stevens TP, Butler-O'Hara M, Mullen CA, D'Angio CT. Risk Factors for Umbilical Venous Catheter-Associated Thrombosis in Very Low Birth Weight Infants in Ped Blood and Cancer 2009 Jan;52(1):75-9.
- O'Brien SH, Candrilli SD. In the absence of a central venous catheter, risk of venous thromboembolism is low in critically injured children, adolescents, and young adults: evidence from the National Trauma Data Bank. Pediatr Crit Care Med. 2011;12(3):251-6.
- Ramage IJ, Bailie A, Tyerman KS, et al. Vascular access survival in children and young adults receiving long-term hemodialysis. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2005;45(4):708-14.
- Reiter PD, Wathen B, Valuck RJ, et al. Thrombosis risk factor assessment and implications for prevention in critically ill children. PediatrCrit Care Med. 2012;13(4):381-6.
- Ruud E, Holmstrom H, De LC, et al. Low-dose warfarin for the prevention of central line-associated thromboses in children with malignancies--a randomized, controlled study. Acta Paediatr. 2006a;95(9):1053-9.
- Ruud E, Holmstrom H, de LC, et al. Thrombotic effects of asparaginase in two acute lymphoblastic leukemia protocols (NOPHO ALL-1992 versus NOPHO ALL-2000): a single-institution study. PediatrHematolOncol. 2006b;23(3):207-16.
- Schoot RA, Kremer LC, van de Wetering MD, et al. Systemic treatments for the prevention of venous thrombo-embolic events in paediatric cancer patients with tunnelled central venous catheters. CochraneDatabaseSystRev. 2013;9:CD009160.
- Shah PS, Kalyn A, Satodia P, et al. A randomized, controlled trial of heparin versus placebo infusion to prolong the usability of peripherally placed percutaneous central venous catheters (PCVCs) in neonates: the HIP (Heparin Infusion for PCVC) study. Pediatrics. 2007;119(1):e284-e91.
- Shah PS, Shah VS. Continuous heparin infusion to prevent thrombosis and catheter occlusion in neonates with peripherally placed percutaneous central venous catheters. CochraneDatabaseSystRev. 2008(2):CD002772.
- Sharathkumar A, Hirschl R, Pipe S, et al. Primary thromboprophylaxis with heparins for arteriovenous fistula failure in pediatric patients. The journal of vascular access. 2007;8(4):235-44.
- Sharathkumar AA, Mahajerin A, Heidt L, et al. Risk-prediction tool for identifying hospitalized children with a predisposition for development of venous thromboembolism: Peds-Clot clinical Decision Rule. Journal of thrombosis and haemostasis : JTH. 2012;10(7):1326-34.
- Sneath N. Are supine chest and abdominal radiographs the best way to confirm PICC placement in neonates? Neonatal Netw. 2010;29(1):23-35.
- Sol JJ KH, de Neef M, Smets A, et al. Chronic complications after femoral central venous catheter-related thrombosis in critically ill children. J Pediatr Hematol Oncol. 2015;Accepted.
- Thompson AJ, McSwain SD, Webb SA, et al. Venous thromboembolism prophylaxis in the pediatric trauma population. Journal of pediatric surgery. 2013;48(6):1413-21.
- Thornburg CD, Smith PB, Smithwick ML, et al. Association between thrombosis and bloodstream infection in neonates with peripherally inserted catheters. Thromb Res. 2008;122(6):782-5.
- Unal S, Ekici F, Cetin, II, et al. Heparin infusion to prevent umbilical venous catheter related thrombosis in neonates. Thrombosis research. 2012;130(5):725-8.
- Van Arendonk KJ, Schneider EB, Haider AH, et al. Venous thromboembolism after trauma: when do children become adults? JAMA surgery. 2013;148(12):1123-30.
- Van Ommen CH, Chan AK. Supportive care in pediatric cancer: the road to prevention of thrombosis. Semin Thromb Hemost. 2014;40(3):371-81.
- Van Ommen CH, Heijboer H, Buller HR, et al. Venous thromboembolism in childhood: a prospective two-year registry in The Netherlands. JPediatr. 2001;139(5):676-81.
- Van Ommen CH, Tabbers MM. Catheter-related thrombosis in children with intestinal failure and long-term parenteral nutrition: how to treat and to prevent? Thromb Res. 2010;126(6):465-70.
- Van Ommen CH. Venous thromboembolic disease in childhood. Epidemiology, risk factors and outcome. 2002.
- Vavilala MS, Nathens AB, Jurkovich GJ, et al. Risk factors for venous thromboembolism in pediatric trauma. The Journal of trauma. 2002;52(5):922-7.
- Vegting IL, Tabbers MM, Benninga MA, et al. Prophylactic anticoagulation decreases catheter-related thrombosis and occlusion in children with home parenteral nutrition. JPEN JParenterEnteral Nutr. 2012;36(4):456-62.
- Veldman A, Nold MF, Michel-Behnke I. Thrombosis in the critically ill neonate: incidence, diagnosis, and management. VascHealth Risk Manag. 2008;4(6):1337-48.
- Zaunschirm A, Muntean W. Correction of hemostatic imbalances induced by L-asparaginase therapy in children with acute lymphoblastic leukemia. Pediatric hematology and oncology. 1986;3(1):19-25.
Evidence tabellen
Voor de evidence tabellen wordt verwezen naar de evidence tabellen bij module preventie trombose neonaten en kinderen tot 18.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 21-04-2016
Laatst geautoriseerd : 21-04-2016
Geplande herbeoordeling : 01-01-2022
Deze richtlijn is modulair herzien. Een aantal modules dienen binnen de tijdstermijn van 5 jaar herzien te worden. De NIV is daarom voornemens een deel van de werkgroep in stand te houden. Een nader uitgewerkt onderhoudsplan wordt tijdens de commentaarronde ter consultatie voorgelegd aan de NIV commissie richtlijnen en kwaliteitsmeting.
De NIV is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Het doel is de multidisciplinaire nationale richtlijn Antitrombotisch beleid te herzien, waarbij er een duidelijke invulling komt van de gesignaleerde klinische knelpunten. Als voorbeeld wordt de hiaat met betrekking tot het beleid van perioperatief gebruik van antistolling herzien en wordt aandacht gegeven aan de introductie van DOACs.
Deze richtlijn is geschreven voor patiënten, trombosediensten, en alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met antitrombotische therapie.
Samenstelling werkgroep
- prof. dr. M.V. Huisman, internist-vasculaire geneeskunde, LUMC (voorzitter), NIV
- dr. R. Bakx, kinderchirurg, Emma Kinderziekenhuis AMC & VU, NVK
- dr. M. Coppens, internist-vasculaire geneeskunde, AMC, NIV
- dr. E.J. van Dijk, neuroloog, Radboudumc, NVN
- dr. E.A. Dubois, cardioloog, Erasmus MC, NVVC
- dr. L. van Erven, cardioloog, LUMC, NVVC
- dr. H. Ettema, orthopedisch chirurg, Isala, NOV
- dr. R. A. Faaij, klinisch geriater, Diakonessenhuis, NVKG
- dr. J.P. Frölke, traumachirurg, Radboudumc, NVVH
- dr. ir. Y.M.C. Henskens, klinisch chemicus, MUMC, NVKC
- prof. dr. P.W. Kamphuisen, internist-vasculaire geneeskunde, UMCG, NIV
- prof. dr. F.W.G. Leebeek, internist-hematoloog, Erasmus MC, NIV
- dr. J.J.C.M. van de Leur, arts klinische chemie, Isala Klinieken, VAL
- dr. W. A. M. Lucassen, huisarts, NHG
- dr. M. Kruip, internist-hematoloog, Erasmus MC, NIV
- dr. K. Meijer, internist-hematoloog, UMCG, NIV
- prof. dr. S. Middeldorp, internist-vasculaire geneeskunde, AMC, NIV
- dr. C.H. van Ommen, kinderarts, Erasmus MC, NVK
- dr. M. van Pampus, gynaecoloog, OLVG, NVOG
- prof. dr. J.A. Reekers, interventie radioloog, AMC/UVA, NVvR
- dr. S. Renes, anesthesioloog, Radboudumc, NVA
- drs. R.J. Snijder, longarts, St. Antoniusziekenhuis, NVALT
- dr. A.K. Stroobants, klinisch chemicus, AMC/UVA, NVKC
- drs. M.C. Struijk-Mulder, orthopeed, tot 1 februari 2014, NOV
- dr. R. Vink, internist-intensivist, Tergooiziekenhuis, NIV
- dr. A. Wiersema, vaatchirurg, Westfriesgasthuis, NVVH
- dr. E. Wildschut, kinderintensivist, Erasmus MC, NVK
- Drs. E. E. Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Ir. T. A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- dr. B.H. Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medische Specialisten
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met antitrombotisch beleid te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte van september 2013 tot december 2015 aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Belangenverklaringen
|
Naam |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonslijke relaties |
Reputatie-management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis-valorisatie |
Overige belangen |
Oordeel ten aanzien van besluitvorming DOACs |
|
Struijk-Mulder (Deelname tot januari 2014) |
Orthopedisch chirurg |
geen |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
|
Dubois |
Lid werkgroep tbv richtlijn antitrombotisch beleid, Cardioloog, staflid Erasmus MC |
geen |
nvt |
nvt |
gemeld in 2013, 2015 niet meer van toepassing: Voorzitter commissie kwaliteit NVVC |
nvt |
nvt |
nvt |
deelname besluitvorming |
|
Van Erven |
Cardioloog, senior staflid, Leids Universitair Medisch Centrum |
geen |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
deelname besluitvorming |
|
Huisman |
Internist, voorzitter werkgroep |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
unrestricted grant voor wetenschappelijk onderzoek (GSK, Boehringer Ingelheim) |
nvt |
nvt |
geen deelname besluitvorming |
|
Middeldorp |
staf afdeling Vasculaire Geneeskunde AMC |
gemeld in 2013 Onbetaald |
nvt |
nvt |
nvt |
gemeld in 2013 - ALIFE Studie: Zon MW € 125.000/GSK €45.000/Medapharma, studie medicatie |
nvt |
nvt |
geen deelname besluitvorming |
|
Van Dijk |
Neuroloog, UMC st Radboud |
gemeld in 2013Bestuurslid Stafconvent, UMC st Radboud Op contractbasis advies gegeven aan firma Boehringer Ingelheim over gebruik Dabigatran bij patienten met herseninfarct en atriumfibrillatie. Financiële tegemoetkoming voor werkgever (UMC st Radboud in 2011 en 2012). Eenmalig onderwijs gegeven aan neurologen en cadiologen in de regio op uitnodiging van Boehringer Ingelheim. Financiel;e tegemoetkoming voor werkgever (UMC St Radboud in 2012) Totala tegemoetkoming <5Keuro voor werkgever. gemeld in 2015: geen |
|
|
Bestuurslid Stafconvent, UMC st radboud |
gemeld in 2013 Onderzoek voor ZonMw (GGG/VWS) naar effectiviteit en veiligheid van DOACs in Nederland; niet waarschijnlijk dat financier belangen heeft. Gemeld in 2015: geen |
nvt |
nvt |
deelname besluitvorming |
|
Snijder |
longarts |
voorzitter vereniging medische staf, st. Anthoniusziekenhuis nieuwegein |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
deelname besluitvorming |
|
Van de Leur |
laboratorium arts |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
Lid adviescommissie STIZAN, Bestuurslid FNT |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
deelname besluitvorming |
|
Van Ommen |
Kinderarts-hematoloog EUZ AMC, Erasmus MC (vanaf 2015) |
1 - PI PIP-Edoxaban (daiichi-sankyo) |
n.t.v. |
n.t.v. |
n.t.v. |
Unrestricted grant voor wetenschappelijk onderzoek (Daiichi-Sankyo) |
n.t.v. |
n.t.v. |
deelname besluitvorming |
|
Henskens |
klinisch chemicus MUMC+, clusterhoofd Hemostase en Transfusie |
Alle functies zijn onbetaald: |
nvt |
nvt |
nvt |
Validatie van laboratoriumtesten voor DOACs, reagentia worden vaak gratis geleverd doorverschillende firma's.Deelname aan internationale studies m.b.t. anti-trombitica en invloed op laboratoriumtesten. |
nee |
nee |
deelname besluitvorming |
|
Renes |
Anesthesioloog-pijnbestrijder UMCN St. Radboud, full-time |
Deelname NVA richtlijn "neuraxisblokkade en antistolling" |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
deelname besluitvorming |
|
Vink |
Internist-intensivist |
Redactielid A&I, Nascholingtijdschrift voor anesthesiologen en intensivisten. Onbetaald. Eenmalig getuige-deskundige Rechtbank Maastricht. Betaald. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
deelname besluitvorming |
|
Faaij |
Klinisch geriater, Diakonessenhuis Utrecht-Zeist-Doorn (full-time) |
|
n.v.t. |
n.v.t. |
Vml. Voorzitter geneesmiddelencommissie van ons ziekenhuis. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
deelname besluitvorming |
|
Meijer |
Internist-hematoloog |
Alle onbetaald: secretaris Nederlandse Vereniging voor Hematologie |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
gemeld in 2013Eerdere deelname aan fase 3 onderzoek met rivaroxaban (Einstein studie, lokale PI en lid steering committee), dabigatran (Resonate studie, lokale PI) en edoxaban (Hokusal studie, lokale PI en lid steering committee). |
n.v.t. |
Organisator van tweejaarlijks Groninger Stollingssymposium, dat gesponsord wordt door de meeste fabrikanten van antistolingsmiddelen. Als onderdeel daarvan de uitreiking van de tweejaarlijkse Jan van der Meer prijs, die gesponsord wordt door Bayer. Pilotstudie VKA vs DOAC in setting Trombosedienst, zonder extra financiering. |
deelname besluitvorming |
|
Kamphuisen |
Internist-vasculair geneeskundige UMCG |
n.v.t |
n.v.t |
n.v.t |
n.v.t |
Betrokken bij door farmacie gesponsord onderzoek (lipiden). Verder 1 investigator initiated onderzoek met financiele ondersteuning van farmaceutische industrie. Alle inkomsten gaan naar het UMCG. |
n.v.t. |
n.v.t. |
geen deelname besluitvorming |
|
Reekers |
Staf afdeling Radiologie AMC |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
deelname besluitvorming |
|
Leebeek |
Internist Hematoloog en internist vasculair geneeskundige |
Klankbordgroep Dasigatran 2013 (opstellen leidraad voor gesbruik in bijzondere situaties) 2 vergaderingen betaald, onkostenvergoeding naar Erasmus MC - afgesloten |
n.v.t. |
n.v.t. |
gemeld in 2013 id van bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Hemtaologie |
gemeld in 2013 Onderzoek gefinancieerd door CSI Bekring, Baxter, Trombose stichting, Hstichting Haemophilia |
n.v.t. |
n.v.t. |
deelname besluitvorming |
|
Stroobants |
Klinisch chemicus |
n.v.t |
n.v.t. |
n.v.t. |
bestuurslid VHL (Vereniging Hematologisch Laboratorium onderzoek), voorzitter werkgroep Hemostase van de VHL, werkgroep DOACs 'leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen', presentaties op symposia georganiseerd door diverse gremia (onder andere FNT, instrumentation laboratory, Roche Diagnostics, Stag, VHL, Boehringer Ingelheim Pradaxa |
Gratis levering aan het LAKC van reagenstia, comsumables, apparatuur voor het evalueren van stollingstesten met name in aanwezigheid van DOACs door diverse diagnostische firma's (oa Roche Diagnostics, Siemens, Instrumentation Laboratory en Stago) |
|
n.v.t. |
deelname besluitvorming |
|
Kruip |
internist-hematoloog Erasmus MC (0,8 FTE) |
gemeld in 2015: sprekers- en onkostenvergoeding van Janssen-Cilag, GlaxoSmithKline, gelden naar ErasmusMC |
n.v.t. |
n.v.t. |
secretaris antistollingscommissie ErasmusMC |
gemeld in 2015: onderzoek naar DDAVP en stollingsfactorenen bij hemofilie patienten gefinancieerd met ZonMW-GGG grant en unrestricted grant van Ferring Pharmaceuticals, unrestricted grant Pfizer naar looppatronen bij hemofiliepatienten, FondsNutsOhra grant voor onderzoek onverklaarde bloedingsneiging, unrestricted grant Star-MDC naar behandeling met Vitamine K antagonisten, unrestricted grants voor onderzoek naar implementatie LSKA van DSW Zorgverzekeraar |
n.v.t. |
n.v.t. |
geen deelname besluitvorming |
|
Coppens |
Internist-vasculaire |
Heeft de afgelopen 2 jaar vergoedingen |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
Deelname aan onderzoek naar de rol |
n.v.t. |
n.v.t. |
geen deelname besluitvorming |
|
Bakx |
kinderchirurg, voltijds |
Bestuurslid SSHK, onbetaald |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
deelname besluitvorming |
|
Wildshut |
Kinderarts Intensivist |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
mvt |
nvt |
nvt |
deelname besluitvorming |
|
Wiersema |
Vaatchirurg |
Bestuurslid Ned Ver v Vaatchirurgie, onbetaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
deelname besluitvorming |
|
Lucassen |
Huisarts te Zwaag |
lid werkgroep NHG "herziening NHG-standaard DVT |
geen |
geen |
geen |
g |
geen |
geen |
deelname besluitvorming |
|
Van Pampus |
Gynaecoloog OLVG |
Voorzitter Kwaliteitsvisitaties NVOG, betaald |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
deelname besluitvorming |
|
Ettema |
Orthopedisch chirurg |
redactie Nederlands tijdschrift voor |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
deelname besluitvorming |
|
Frolke |
Staflid traumachirurgie Radboudumc Nijmegen |
medisch expert letselschade |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
deelname besluitvorming |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een search naar het patiënten perspectief. Daarnaast zal bij de richtlijn een zogenaamde ‘option grid’ worden ontwikkeld (keuzehulp voor patiënten en zorgverleners samen) voor het onderwerp continueren antistolling.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie indicatorenontwikkeling).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).
Doordat delen van de richtlijn niet herzien zijn, zijn door de evolutie van richtlijn ontwikkelmethodologie de gebruikte methodes verschillend voor verschillende delen.
De delen over diagnostiek bij diepe veneuze trombose, diagnostiek longembolie, aparte categorieën in kader van diagnostiek, arteriële preventie en bijzondere situaties veneuze preventie veneuze trombo-embolie uit de CBO richtlijn van 2008 zijn zo veel mogelijk in originele structuur en stijl behouden (hoewel er aan de structuur wijzigingen zijn gemaakt zodat deze teksten conform het richtlijnendatabase format zijn). De additionele secties over medicamenteuze behandeling van veneuze trombo-embolie, niet-medicamenteuze behandeling van veneuze trombo-embolie, bijzondere situaties veneuze trombo-embolie en preventie veneuze trombo-embolie bevatten nieuwe literatuur en aanbevelingen die werden ontwikkeld volgens nieuwe methodologie. Dit heeft onvermijdelijk geleid tot inconsistenties in de stijl. Bijvoorbeeld is de GRADE methodologie gebruikt in de nieuwe teksten om de kwaliteit en sterkte van de bewijskracht en aanbevelingen te graderen in de nieuwe stukken, waar in de oude stukken gebruik is gemaakt van de oudere EBRO methodologie, of gradering van de oude ACCP richtlijn (2004) is overgenomen. Daarnaast wordt in de oude delen van de richtlijn asymptomatische DVT als uitkomstmaat gehanteerd, maar meer recentelijk wordt zowel nationaal als internationaal deze uitkomstmaat niet meer gebruikt. In de nieuwe delen worden daarom alleen de resultaten met betrekking tot symptomatische DVT gerapporteerd.
De beschrijving van de methodologie bij de verschillende teksten bevatten een beschrijving van de details met betrekking tot de methodologie voor de betreffende module.
Het is van belang om te benadrukken dat hoewel de richtlijn methodologie is veranderd, ook de oudere aanbevelingen uit de CBO richtlijn 2008 onverminderd van kracht zijn.
Knelpuntenanalyse
De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (CBO, 2008) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NIV, NVvH, NVN, NVvC, Nefarma, Achmea, KNMP, NHG, De Hart&Vaatgroep, VAL, FNT, NVKC tijdens de invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlagen bij deze richtlijn. Genodigde partijen op de invitational conference waren: ZN, NPCD, De Hart&Vaatgroep, CVZ, IGZ, VWS, Trombosedienst, Nefarma, NFU, STZ, NVZ, NHG, NGIR, NIV, NVVC, NVN, NVvH, NVA, NVALT, VAL, NVKC, NVKG, VAGZ, KNMP. Een lijst van de aanwezigen is opgenomen in het verslag. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Hierbij zijn de volgende onderwerpen geprioriteerd:
- couperen van bloedingen / bij spoedingrepen;
- preventie VTE bij kinderen;
- het gebruik van antistolling bij kleppen;
- laboratoriumdiagnostiek;
- het onderbreken en overbruggen van antistolling;
- preventie VTE:
-
- risicostratificatie bij chirurgische patiënten;
- risicostratificatie bij niet-chirurgische patiënten;
- preventie VTE bij orthopedische patiënten;
- preventie VTE in de verloskunde en gynaecologie;
- keuze hormonale anticonceptie.
-
- therapie VTE:
-
- behandeling CVC gerelateerde trombose;
- behandeling kuitvene trombose;
- thuisbehandeling DVT en longembolie;
- trombolyse bij de behandeling van DVT;
- continueren antistollingsbehandeling;
- behandeling oppervlakkige tromboflebitis;
- behandeling toevallig gevonden trombose;
- DOACS bij de behandeling van VTE.
-
Een overzicht van de alle paragraven uit de CBO richtlijn, inclusief vragen die geen prioriteit voor herziening kregen kunt u vinden in bijlage 5 bij deze richtlijn.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar systematische reviews [EMBASE, MEDLINE, Cochrane library]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias tabellen.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org) (Schünemann H, 2013).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie.
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd. |
|
Matig |
er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd. |
|
Laag |
er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd. |
|
Zeer laag |
er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker. |
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De GRADE methodiek is door de Nederlandse werkgroep GRADE-NL (nog) niet vastgesteld voor dit type vraagstelling. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).
Belangrijkste verschillen tussen de GRADE- en ACCP-indeling
- met de ACCP-indeling worden aanbevelingen gegradeerd, met de GRADE methodiek worden conclusies gegradeerd. In de ACCP-aanbevelingen wordt wel rekening gehouden met overige (meer subjectieve) overwegingen (bijwerkingen, kosten, gemak voor patiënt), maar dit is niet expliciet terug te vinden; dit komt terug in grootte van het effect (zie punt 2). In de GRADE methodiek worden de overige overwegingen (bijwerkingen, kosten, patiëntenperspectief, expert opinion) gewogen en transparant beschreven, deze overwegingen samen met de wetenschappelijke conclusies leiden tot de aanbevelingen;
- in de ACCP-indeling wordt onderscheid gemaakt tussen een duidelijk klinisch effect (1) en een klein of onduidelijk effect (2), volgens de GRADE-methodiek wordt vooraf benoemde klinische relevantie meegewogen in de gradering van de conclusies.
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over de waarde van diagnostische testen, over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals criteria die van invloed zijn op de aanbeveling, de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. De richtlijn bevat geen organisatie van zorg hoofdstuk, omdat er over organisatie van zorg en samenwerking binnen de keten reeds documenten bestaan (bijvoorbeeld LSKA 2.0).
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (de indicatoren zijn te vinden in de aanverwante producten). Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek worden toegevoegd na de commentaarfase.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.