Aanvullende conservatieve behandelingen bij PT
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van aanvullende conservatieve behandelingen (onder andere zolen, shockwave, EPTE, tapen, dry needling, patellabandjes) bij patiënten met patella tendinopathie?
Aanbeveling
Behandel patella tendinopathie in eerste instantie alleen met patiënteducatie, belastings adviezen en oefentherapie (zie de module Oefentherapie PT).
Overweeg om eventueel aanvullende conservatieve behandelingen toe te voegen aan oefentherapie, indien oefentherapie alleen na tenminste 12 weken geen verbetering geeft.
Informeer de patiënt over gebrek aan bewezen effectiviteit van de aanvullende conservatieve behandelingen en beslis samen over eventueel aanvullende behandelingen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Extracorporeal shockwave therapy (ESWT)
Op basis van de literatuur lijkt een behandeling met ESWT, aanvullend op oefentherapie, geen klinisch relevant effect te hebben op de cruciale uitkomstmaten pijn en functie en de belangrijke uitkomstmaat herstel. De lage tot zeer lage bewijskracht wordt met name veroorzaakt door beperkingen in de studieopzet en kleine aantallen patiënten. Er ligt hier dan ook een kennislacune. Er bestaan wel een aantal (relatieve) contra-indicaties voor het gebruik van ESWT: zwangere vrouwen, tumoren, open groeischijven en osteomyelitis (Eid, 2016). Gezien de potentiële (relatieve) contra-indicatie van shockwave bij een lithotripsie bij gebruik van antistolling medicatie en bloedplaatjesremmers dient dit te worden meegenomen in de overweging van het gebruik van shockwave (Schnabel, 2014).
Belangrijke uitkomstmaten terugkeer naar sport/werk en tevredenheid kunnen geen verdere bijdrage leveren aan de richting van de besluitvorming. Ten aanzien van deze uitkomstmaten werd geen literatuur geïncludeerd in de samenvatting.
Low-intensity pulsed ultrasound (LIPUS):
Op basis van de literatuur lijkt een behandeling met LIPUS, aanvullend op oefentherapie, geen klinisch relevant effect te hebben op de cruciale uitkomstmaten pijn en functie. De zeer lage bewijskracht wordt met name veroorzaakt doordat er slechts 1 RCT werd gevonden, beperkingen in de opzet van de studie en kleine aantallen patiënten. Belangrijke uitkomstmaten terugkeer naar sport/werk, tevredenheid en herstel kunnen geen verdere bijdrage leveren aan de richting van de besluitvorming. Ten aanzien van deze uitkomstmaten werd geen literatuur geïncludeerd in de samenvatting.
Taping (straps and tape)
Op basis van de literatuur lijkt een behandeling met tape, aanvullend op oefentherapie, geen klinisch relevant effect te hebben op de cruciale uitkomstmaat pijn. De lage tot zeer lage bewijskracht wordt met name veroorzaakt doordat er slechts 1 RCT werd gevonden, de beperkingen in de opzet van de studie en kleine aantallen patiënten. In deze RCT werd alleen het directe effect van tape op pijn bepaald en er werd niet naar midden of lange termijneffecten gekeken. Er ligt hier dan ook een kennislacune. De cruciale uitkomstmaat functie en de belangrijke uitkomstmaten terugkeer naar sport/werk, tevredenheid en herstel kunnen geen verdere bijdrage leveren aan de richting van de besluitvorming. Ten aanzien van deze uitkomstmaten werd geen literatuur geïncludeerd in de samenvatting.
Zolen, percutane electrolyse therapie (EPTE) en dry needling
Over andere aanvullende conservatieve behandelingen bijvoorbeeld zolen, EPTE en dry needling werden geen RCT’s of reviews gevonden welke ingaan op de vooraf gedefinieerde cruciale en belangrijke uitkomstmaten. Hier ligt dan ook een kennislacune, omdat de werkgroep signaleert dat deze interventies in de praktijk toch regelmatig worden gebruikt, zullen we hier wel kort op ingaan.
Williams (2001) vonden in een observationele studie meer patella tendinopathie bij hardlopers met een lagere voetboog vergeleken met hardlopers met een hogere voetboog. Mogelijk hangt dit samen met een grotere maximale knieflexiehoek en daarmee een grotere quadricepskracht om dit tegen te gaan. Door gebruik te maken van een zool zou men theoretisch dit biomechanische effect kunnen compenseren en daarmee de klachten beïnvloeden. In de review van Morgan (2018) wordt tevens de voetmorfologie en beenlengteverschil aangeduid als mogelijke risicofactoren. Deze zouden eveneens mogelijk kunnen worden beïnvloed door zolen. Er is echter nog geen RCT verricht naar het effect van dergelijke zolen op pijn of functie bij patella tendinopathie.
Percutane electrolyse therapie (EPTE) is een relatief nieuwe behandelvorm. Bij de werkgroep is slechts één studie van zeer lage level of evidence bekend naar het effect van EPTE bij patella tendinopathie (Abat, 2015). Dit betreft een observationele studie waar een significante verbetering in VISA-P werd gevonden na drie maanden. Tot op heden is er geen RCT verricht. Er is verder weinig bekend over mogelijke bijwerkingen van de behandeling. Op basis van de huidige evidentie kan EPTE niet aanbevolen worden, meer onderzoek is hiervoor nodig.
Dry needling van de quadriceps of omliggende spieren kan worden overwogen bij stijfheid van deze spieren. Flexibiliteit van de quadriceps en hamstrings (Sprague, 2018) en een hogere spierspanning van de quadriceps (Zhang, 2017) zijn gerelateerd aan een patella tendinopathie. Door stijfheid te verminderen zou een lagere belasting op de patellapees kunnen worden bereikt. Er zijn geen RCT’s gevonden naar het effect op pijn en functie bij patella tendinopathie.
Samenvattend
Samenvattend is de bewijskracht in de literatuur ten aanzien van de meerwaarde van aanvullende interventies naast oefentherapie voor patella tendinopathie uitermate beperkt. Het aantal RCT’s en systematische reviews is erg laag (n=6) en deze gaan over drie verschillende interventies. Alleen voor shockwave therapie zijn meerdere studies (n=4) gevonden. Al met al kan geen interventie worden aangewezen waar op basis van de literatuur de voorkeur naar uit gaat. Indien er wel wordt gekozen voor een shockwave behandeling adviseert de werkgroep op basis van de toepassing in de beschikbare literatuur (1-6x) en de mening van de werkgroep na 3 sessies een evaluatie te doen en de shockwave behandeling te staken bij weinig tot geen effect of bij een volledig herstel. Indien er verbetering is opgetreden zonder volledig herstel, adviseert de werkgroep om maximaal 6 sessies shockwave therapie te overwegen. De werkgroep acht het niet aannemelijk dat het toepassen van meer dan 6 sessies een klinisch relevant verschil zal geven.
In de RCT’s over de drie interventies (ESWT, LIPUS en patellabandje) worden geen bijwerkingen of nadelige effecten beschreven. Voor zover bekend bij de werkgroep, worden er ook geen bijwerkingen van deze interventies gerapporteerd in andere studies die niet opgenomen zijn in deze richtlijn. Huidallergie voor tapebehandeling is wel een bekende bijwerking.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Om meer inzicht te krijgen in de waarden en voorkeuren van patiënten met patella tendinopathie is er in samenwerking met Patiëntenfederatie Nederland een vragenlijst opgesteld en uitgezet. De vragenlijst werd door negen patella tendinopathie patiënten ingevuld (drie patiënten die het hebben gehad en zes patiënten die het momenteel hebben). Patiënten willen het liefst (zo snel mogelijk) weer normaal kunnen functioneren in het dagelijks leven, daarnaast wordt werk hervatten en de sportbelasting zoals voorheen kunnen doen als belangrijk ervaren.
Patiënten gaven aan dat zij over het algemeen goed en volledig geïnformeerd werden over de mogelijke aanvullende interventies. Het is van belang om deze te bespreken in de context van de hierboven besproken wetenschappelijke onderbouwing en de beperkingen daarvan.
In de reacties op deze vragenlijst worden een aantal voor- en nadelen genoemd met betrekking tot aanvullende behandeling. De voordelen die de patiënt ziet zijn vooral de korte termijn positieve effecten. De nadelen die zwaar wegen voor patiënt zijn de kosten die er mee gepaard gaan en eventuele (tijdelijke) toename van pijn.
Kosten (middelenbeslag)
Voor zover bekend bij de werkgroep zijn er geen kosteneffectiviteit studies uitgevoerd naar de conservatieve behandelingen voor patella tendinopathie. Zolen en patellabandjes zullen voor de patiënt (eenmalig) kosten met zich meebrengen. Globaal kan worden gesteld dat de kosten van tape/straps en zolen laag zijn (€20 tot €50). Aangemeten zolen zijn gebruikelijk duurder (uiteenlopend van €100 tot €250). De andere conservatieve behandelingen zoals ESWT, dry needling, taping, EPTE en LIPUS zullen voor de patiënt geen aanvullende kosten met zich meebrengen wanneer deze worden ingezet tijdens een (fysiotherapie) behandeling. De directe kosten voor fysiotherapeutische behandeling zijn wel voor de patiënt. Indien de patiënt over een aanvullende zorgverzekering beschikt en de fysio- of oefentherapeut gecontracteerde zorg levert, zal de behandeling ten laste van de aanvullend zorgverzekering zijn. De overige patiënten moeten de fysiotherapeutische zorg zelf betalen. Hoewel de kosten dus relatief laag zijn en mogelijk deels worden vergoed, is de werking van aanvullende behandelingen onduidelijk. Vanuit dit standpunt dient de patiënt een persoonlijke afweging te maken alvorens te starten met aanvullende behandeling(en).
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Op basis van de beperkte huidige literatuur over aanvullende conservatieve behandelingen kunnen deze behandelingen niet worden aangeraden. Bij het uitblijven van resultaat van de initiële oefentherapie kunnen aanvullende conservatieve behandelmogelijkheden worden overwogen in combinatie met oefentherapie voor een mogelijk effect. Bij de aanvullende conservatieve behandelingen zijn de kosten beperkt. Samen met het feit dat er geen bijwerkingen of nadelige effecten van deze conservatieve behandelingen zijn beschreven, kan het inzetten hiervan worden overwogen voor een mogelijk effect.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er bestaat een gebrek aan bewijs voor effectiviteit van aanvullende conservatieve behandelingen bij de patella tendinopathie. Het hierover informeren van de patiënt is van belang. Initieel raadt de werkgroep het inzetten van aanvullende conservatieve behandelingen af. Aangezien er geen bijwerkingen van deze aanvullende conservatieve behandelingen zijn gerapporteerd, kunnen bij het uitblijven van verbetering van de klachten, na het consistent uitvoeren van oefentherapie, de aanvullende conservatieve behandelingen worden overwogen in combinatie met oefentherapie voor een mogelijk effect. De werkgroep heeft hierbij de voorkeur voor een patellabandje in verband met de lage kosten en het laagdrempelig kunnen toepassen hiervan.
Onderbouwing
Achtergrond
Patella tendinopathie, ook wel bekend als Jumper’s knee, is een veelvoorkomende overbelastingsblessure van de patellapees. Het komt met name voor bij sporters die explosieve sporten beoefenen, zoals volleybal en basketbal, en kan impact hebben op sport- en werkparticipatie. Patella tendinopathie kan langdurig klachten geven en is moeilijk te behandelen. In de praktijk worden verschillende soorten aanvullende conservatieve behandelingen zoals shockwave, zolen, patella bandjes, taping en dry needling toegepast. Het is echter onduidelijkheid wat de plaats van aanvullende conservatieve behandelingen (naast oefentherapie) is in de behandeling van patella tendinopathie.
Conclusies
1. Extracorporeal shockwave therapy (ESWT)
Pain (critical)
|
Low GRADE |
ESWT in patients with patellar tendinopathy may result in little to no difference in pain, compared to placebo treatment.
Sources: (Lee, 2017; Thijs, 2017; Zwerver, 2011; Zhang, 2020) |
Function (critical)
|
Low GRADE |
ESWT in patients with patellar tendinopathy may result in little to no difference in function, compared to placebo treatment.
Sources: (Lee, 2017; Thijs, 2017; Zwerver, 2011) |
Patient recovery (important)
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect of ESWT is on patient recovery, compared to placebo treatment in patients with patellar tendinopathy.
Sources: (Thijs, 2017) |
Return to sport/work (important), patient satisfaction (important), duration of absenteeism (important)
|
- GRADE |
The outcome measure ‘return to sports/work’, ‘patient satisfaction’, and ‘duration of absenteeism’ was not reported in the included studies. |
2. Low-intensity pulsed ultrasound (LIPUS)
Pain (critical)
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect of LIPUS is on pain in patients with patellar tendinopathy, compared to placebo treatment.
Sources: (Warden, 2008) |
Function (critical)
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect of LIPUS is on function in patients with patellar tendinopathy, compared to placebo treatment.
Sources: (Warden, 2008) |
Patient recovery (important)
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect of LIPUS is on patient recovery, compared to placebo treatment in patients with patellar tendinopathy.
Sources: (Warden, 2008) |
Return to sport/work (important), patient satisfaction (important), duration of absenteeism (important)
|
- GRADE |
The outcome measure ‘return to sports/work’, ‘patient satisfaction’, and ‘duration of absenteeism’ was not reported in the included studies. |
3. Patellar strap and sports tape
Pain (critical)
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect of patellar strap and sports tape is on pain in patients with patellar tendinopathy, compared to placebo treatment.
Sources: (De vries, 2016) |
Function (critical), return to sports/work (important), patient satisfaction (important), patient recovery (important), and duration of absenteeism (important)
|
- GRADE |
The outcome measure ‘function’, ‘return to sports/work’, ‘patient satisfaction’, ‘patient recovery’, ‘duration of absenteeism’ was not reported in the included study. |
Samenvatting literatuur
Six studies answered the search question. As different types of interventions were evaluated in these studies, we divided this summary in three parts:
- Extracorporeal shockwave therapy (ESWT).
- Low-intensity pulsed ultrasound (LIPUS).
- Patellar strap and sports tape.
None of the studies evaluated the effectiveness of insoles, percutaneous electrolysis therapy, or dry needling.
1. Extracorporeal shockwave therapy (ESWT)
Description of studies
We found four RCTs that studied the effectiveness of ESWT (Lee, 2017; Thijs, 2017; Zhang, 2020; Zwerver, 2011).
Lee (2017) performed an RCT which compared ESWT to sham-shockwave therapy (placebo) in 34 male in-season athletes with patella tendinopathy. ESWT consisted of 1500 impulses at 0.8 mJ/mm2, increasing to the level that the subject could maximally tolerate, at 4 Hz during 6 sessions (weekly interval). Placebo consisted of 1500 impulses at < 0.8 mJ/mm2 at 4 Hz during 6 sessions (weekly interval), at this dosage subjects did not report any pain. In the ESWT-group were 16 participants (age 21.1 ± 2.2 years, 16M) and in the placebo-group were 14 participants (age 24.1 ± 4.6 years, 14M). Additionally, all subjects performed a 12-week single-legged eccentric decline squat exercise.
The follow-up was 12 weeks. Authors assessed function (VISA-P) and pain during activity (VAS). The intention-to-treat principle with the last observation carried forward was used for missing data.
Thijs (2017) performed a multicentre RCT which compared ESWT to sham-shockwave therapy (placebo) in physically active participants with patella tendinopathy. ESWT consisted of 1000 impulses at 0.2 mJ/mm2 at 4 Hz during 3 sessions (weekly interval). ESWT or placebo was administered 1x/week for a period of three weeks. Both groups performed an additional eccentric exercise program 2x/day for 24 weeks. In the ESWT-group were 22 physically active participants (age 30.5 ± 8.0 years, 14M/8F) and in the placebo-group were 30 participants (age 27.3 ± 5.2 years, 24M/6F). Authors assessed function (VISA-P), pain (NRS), patient recovery (6-point Likert scale; 1: completely recovered to 6: much worse) at baseline and at 6, 12, and 24 weeks after the start with the ESWT or placebo. During follow-up, 7 athletes (31.8%) in the ESWT group and 4 athletes (13.3%) in the placebo group were lost to follow-up. Although there was a relatively large loss to follow-up, imputation of missing data (according to intention-to-treat principle, mean value substitution and last value carried forward), did not alter the VISA-P outcome.
Zwerver (2011) performed a multicentre RCT which compared ESWT to sham-shockwave therapy (placebo) in athletes with patella tendinopathy. ESWT consisted of 2000 impulses (0.1 to 0.58 mJ/mm2) at 4 Hz during 3 sessions (weekly interval). The treatment procedure for the athletes in the placebo group was the same, except no transmission gel was applied between the applicator and focusing pad. No other exercises or treatments were administered during the study period. A total of 62 patients were included, 31 were allocated to the intervention group (age 24.2 ± 5.2 years, 20M/11F) and 31 were allocated to the control group (age 25.7 ± 4.5 years, 21M/10F). Authors assessed function (VISA-P) and pain (VAS) at 1, 12, and 22 weeks after treatment No statements made regarding missing values.
Zhang (2020) conducted an RCT in which male athletes with patella tendinopathy were included, and one session ESWT was compared with one session sham-shockwave therapy (placebo). ESWT consisted of 1500 impulse at 0.13-0.33 mJ/mm2 during a single session. In the sham-shockwave group was the treatment intensity standardized at < 0.08 mJ/mm2. Both groups included 17 participants (intervention: age 21.1 ± 2.2 years; control: age 23.2 ± 4.7 years). Authors assessed among others activity-related pain (VAS). This study measured the effectiveness of ESWT in only one session, which is too short to assess the long-term effectiveness.
Results
Pain
All four RCTs (Lee, 2017; Thijs, 2017; Zwerver, 2011, Zhang, 2020) assessed pain, but the methods, time of measurements, and measurement circumstances differed between studies. Due to heterogeneity in the studies and interventions it was not possible to pool these data. Based on these studies no statistically significant nor clinically relevant differences were detected in pain scores between ESWT and placebo.
Lee (2017) measured pain using VAS (0=no pain to 10=worst pain) to assess the association between the change in tendon stiffness and with tendon pain. In the ESWT group the pain decreased from 6.7 ± 1.9 to 3.9 ± 1.9 whereas the placebo group decreased from 6.6 ± 2.0 to 3.2 ± 2.5 at 12 weeks follow-up (between-group difference at 12 weeks p>0.05).
Thijs (2017) measured pain during three types of functional knee tests, as rated verbally by NRS for pain (0=no pain to 10=worst pain ever). No statistically significant nor clinically relevant differences were found between the pain levels during the functional tests of the ESWT and the placebo groups in 24 weeks (except for pain during 3 maximal vertical jumps at 6 weeks, in favour of the sham-shockwave group). After 24 weeks, the largest between-group difference in change scores was found for the three maximal vertical jumps. In the ESWT group the NRS decreased from 2.8 ± 2.9 to 1.6 ± 1.9 at 24 weeks follow-up, whereas the placebo group decreased from 3.8 ± 2.4 to 1.5 ± 1.9 at 24 weeks follow-up (between-group difference at 24 weeks: 1.2, 95%CI -0.2 to 2.5).
Zwerver (2011) measured pain using the VAS (0=no pain to 10=worst pain). No statistically significant nor clinically relevant differences were found between the ESWT and the placebo group. During sports, the ESWT group decreased from 4.9 ± 2.3 to 3.2 ± 2.7 at 22 weeks follow-up, whereas the placebo group decreased from 4.6 ± 2.3 to 4.0 ± 3.0 at 22 weeks follow-up (between-group difference at 22 weeks: -1.0, 95%CI -2.6 to 0.6). Similar outcomes were detected after 1, 12, and 22 weeks.
Zhang (2020) measured “activity pain” (single-leg declined-squat test) using the VAS (0=no pain to 10=worst pain). No statistically significant nor clinically relevant differences were found between the ESWT and the placebo group. The ESWT group decreased from 5.1 ± 1.6 to 4.5±1.7, whereas the placebo group decreased from 5.2 ± 2.0 to 4.3 ± 2.0.
Function
Three studies (Lee, 2017; Thijs, 2017; Zwerver, 2011) assessed function with the VISA-P Questionnaire (0 to 100, with 100 representing optimal health). Due to heterogeneity in the studies and interventions it was not possible to pool these data. Based on these studies, no statistically significant nor clinically relevant differences in VISA-P scores between ESWT and placebo were detected.
Lee (2017) measured function using VISA-P to assess the association between the change in tendon stiffness and with dysfunction. In the ESWT group the VISA-P increased from 55.1 ± 12.9 to 72.9 ± 14.3 whereas the placebo group increased from 57.4 ± 8.3 to 77.3 ± 12.6 at 12 weeks follow-up (between-group difference at 12 weeks p>0.05).
Thijs (2017) reported that the change in VISA-P scores during the follow-up period was similar in both groups. In the ESWT group the VISA-P increased from 54.5 ± 15.4 to 70.9 ± 17.8 at 24 weeks follow-up, whereas the placebo group increased from 58.9 ± 14.6 to 78.2 ± 15.8 at 24 weeks follow-up (between-group difference at 24 weeks: -4.8, 95%CI -12.7 to 3.0, p= 0.150).
Zwerver (2011) reported that the change in VISA-P scores during the follow-up period was similar in both groups. In the ESWT group the VISA-P score increased from 59.4 ± 11.7 to 70.5 ± 18.9, whereas the placebo group increased from 62.4 ± 13.4 to 72.7 ± 18.0 (between-group difference at 22 weeks: 0.7, 95%CI -8.0 to 9.4, p=0.82).
Zhang (2020) did not include this outcome.
Patient recovery
Thijs (2017) measured patient recovery with a 6-point Likert scale (1: completely recovered to 6: much worse). Authors reported a non-statistically significant between-group difference at 24 weeks (p=0.928). In the ESWT group 67% reported good outcomes (i.e., much better or completely recovered), and in the sham-shockwave group 69% reported good after 24 weeks.
Lee (2017), Zwerver (2011), and Zhang (2020) did not include this outcome.
Return to sports/work, patient satisfaction, duration of absenteeism
Lee (2017), Thijs (2017), Zwerver (2011), and Zhang (2020) did not include these outcomes.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome ‘pain’ started at high as it was based on RCTs but was downgraded by two levels because study limitations (risk of bias, -1) and relatively small number of included patients (imprecision, -1). The final level is low.
The level of evidence regarding the outcome ‘function’ started at high as it was based on RCTs but was downgraded by two levels because of study limitations (risk of bias, -1) and relatively small number of included patients (imprecision, -1). The level of evidence was assessed as “low”.
The level of evidence regarding the outcome ‘recovery’ started at high as it was based on one RCT but was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias, -1) and the inclusion of a single study with a limited number of included patients (imprecision, -2). The level of evidence was assessed as “very low”.
The level of evidence regarding the outcomes ‘return to sports/work’, ‘patient satisfaction’, and ‘duration of absenteeism’ were not assessed due to lack of data.
2. Low-intensity pulsed ultrasound (LIPUS)
Description of studies
We found one RCT (Warden, 2008) that studied the effectiveness of LIPUS.
Warden (2008) performed an RCT which compared active-LIPUS to inactive-LIPUS (placebo) in volunteers with clinically and radiologically confirmed patella tendinopathy. LIPUS was self-administered by patients for 20 min/day, 7 days/week for 12 weeks. It consisted of 2-ms burst of 1.0 MHz with a frequency of 100 Hz and was applied during sitting with 90° knee flexion. Patients in the inactive-LIPUS group received identical appearing ultrasound units but the units produced no actual ultrasound output. In the LIPUS-group were 17 participants (age 27 ± 7 years, 12M/5F) and in the placebo-group were 20 participants (age 27 ± 7 years, 18M/2F). The follow-up was 24 weeks and both groups performed a standardized eccentric exercise program (conform current practice) during the study period. Outcome measures included pain (VAS-Usual; VAS-Worst), function (VISA-P), and patient-perceived response to treatment (5-point Likert scale). Missing data in the active- and inactive-LIPUS groups were replaced by the inactive- and active-LIPUS group means, respectively. For the global change outcome, all missing data were replaced by a score of 3 (‘no change’).
Results
Pain
Warden (2008) measured pain on VAS for both usual (VAS-U) and worst (VAS-W) tendon pain. No statistically significant nor clinically relevant differences in VAS scores were detected. Regarding VAS-U, the LIPUS group decreased from 5.2 ± 2.5 to 3.8 ± 2.3, whereas the placebo group decreased from 5.6 ± 2.4 to 3.9 ± 2.2 (between-group change: -0.2 (95%CI -1.7 to 1.3, p=0.82). Regarding VAS-W, the LIPUS group decreased from 6.8 ± 2.4 to 4.1 ± 2.5, whereas the placebo group decreased from 6.8 ± 2.3 to 4.5 ± 2.6 (between-group change: -0.4 (95%CI -2.1; 1.3, p=0.65).
Function
Warden (2008) assessed function with the VISA-P and did not detect statistically significant nor clinically relevant difference between LIPUS and placebo at 12 weeks. Authors showed that in the LIPUS group the VISA-P increased from 58.1 ± 15.9 to 69.8 ± 14.5, whereas the placebo group increased from 56.6 ± 18.5 to 69.2 ± 17.9 (between-group change: -0.7, 95%CI -10.3 to 11.7, p=0.90).
Patient recovery
Warden (2008) assessed patient recovery by asking participants about the patient-perceived response to treatment (5-point Likert scale). Authors did not detect statistically significant difference between LIPUS and placebo. Overall, 11 out of 13 LIPUS-participants and 9 out of 14 placebo-participants felt that they had improved after the treatment (p=0.23).
Return to sports/ work, patient satisfaction, duration of absenteeism
Warden (2008) did not include these outcomes.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome ‘pain’ started at high as it was based on an RCT but was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias, -1) and the inclusion of a single study with a limited number of included patients (imprecision, -2). The level is very low.
The level of evidence regarding the outcome ‘function’ started at high as it was based on an RCT but was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias, -1) and the inclusion of a single study with a limited number of included patients (imprecision, -2). The level of evidence was assessed as “very low”.
The level of evidence regarding the outcome ‘patient recovery’ started at high as it was based on an RCT but was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias, -1) and the inclusion of a single study with a limited number of included patients (imprecision, -2). The level of evidence was assessed as “very low”.
The level of evidence regarding the outcomes ‘return to sports/work’, ‘patient satisfaction’, and ‘duration of absenteeism’ were not assessed due to lack of data.
3. Patellar strap and sports tape
Description of studies
We found one RCT that studied the effectiveness of patellar strap and sports tape (de Vries, 2016).
De Vries (2016) performed a multicentre RCT to compare four conditions (patellar strap, sports tape, placebo, and control) in physically active participants with patella tendinopathy. The first week was the baseline week for all participants (n=97, no orthosis during sports) and the second week was the intervention week where 25% used a patellar strap during sports (n=21, age 26.3 ± 8.4, 12M/9F), 25% used sports tape (n=18, age 28.2 ± 9.3, 11M/7F), 25% used the placebo tape (n=16, 25.1 ± 7.9, 9M/7F), and 25% used no orthosis during sports (n=14, age 30.0 ± 7.6, 5M/9F). There was no long-term follow-up carried out in this study (i.e., 2 weeks follow-up). Outcome measures included pain (VAS) during sports and 2h after sports ranging between 0 (no pain) and 100 mm (most severe pain).
Results
Pain
De Vries (2016) measured pain using a VAS scale during sports and 2h after sports. The use of sports tape decreased pain significantly between both weeks (during sports difference: -7mm, p=0.04; 2h after sports difference: -10mm, p=0.001). The use of patellar straps (difference: -8mm, p<0.001) and placebo (difference: -7mm, p=0.03) decreased pain significantly 2h after sports compared to the control week. Interestingly, also the use of placebo tape decreased pain significantly during sports (difference: -6mm, p=0.04) and 2h after sports (difference: -7mm, p=0.03) compared to the control week. However, the differences between the groups were considered not clinically relevant.
Function, return to sports/work, patient satisfaction, patient recovery, duration of absenteeism
De Vries (2016) did not include these outcomes.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome ‘pain’ started at high as it was based on an RCT but was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, -1) and the inclusion of a single study with a limited number of included patients (imprecision, -2). The level is very low.
The level of evidence regarding outcomes ‘function’, ‘return to sports/work’, ‘duration of absenteeism’, ‘patient satisfaction’, and ‘patient recovery’ were not assessed due to lack of data.
Zoeken en selecteren
A systematic review of literature was performed to answer the following question:
What is the effect of a conservative treatment (i.e., insoles, shockwave, percutaneous electrolysis therapy, taping, dry needling, patellar straps) in patients with patellar tendinopathy on pain, function, return to sport/work, duration of absenteeism, patients satisfaction, and patient recovery?
P: adult patients with patellar tendinopathy;
I: conservative treatment (i.e., insoles, shockwave, percutaneous electrolysis therapy, taping, dry needling, patellar straps);
C: control group/ placebo/ wait and see policy;
O: pain, function, return to sport/work, duration of absenteeism, patient satisfaction, and patient recovery.
Relevant outcome measures
The working group considered pain and function as critical outcome measures for decision making; and return to sport/work, duration of absenteeism, patient satisfaction, and patient recovery as important outcome measures for decision making.
The working group defined the outcome measures as following:
- Pain: as determined with the Visual Analogue Scale (VAS) or the Numeric Rating Scale (NRS).
- Function: as determined with the Victorian Institute of Sport Assessment-Patella (VISA-P) questionnaire, which is developed to measure severity of symptoms, pain, and function in patients with patellar tendinopathy.
- Return to sport/work: as determined with the Tegner score.
- Patient satisfaction: as determined on a Likert scale.
- Patient recovery: as determined on a Likert scale.
A priori, the working group did not define the outcome measure ‘duration of absenteeism’ but used the definitions used in the studies.
The working group defined a minimal clinically important difference of 2 cm (out of 10 cm) change on the VAS or NRS scale, in accordance with Crossley (2004). Additionally, a difference of 13 points in the VISA-P score was the minimal clinically important difference (Hernandez-Sanchez, 2014). A minimal clinically important difference for return to sport/work, duration of absenteeism, patient satisfaction, and patient recovery was not predefined.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until July 2020, unrestricted to publication year. The detailed search strategy is presented under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 341 hits. Studies were selected based on the following inclusion criteria:
- Systematic reviews (searched in at least two databases, detailed search strategy, risk of bias assessment, and results of individual studies available) or randomized controlled trials (RCTs).
- Answering the search question described above.
- At least 20 patients with patellar tendinopathy included.
Initially, 30 studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 24 studies were excluded (see Table “reasons for exclusion” under the tab Methods) and six RCTs were included.
Results
Six RCTs were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results were summarized in the evidence tables. The risk of bias assessment is presented in the risk of bias tables.
Referenties
- Abat F, Gelber PE, Polidori F, Monllau JC, Sanchez-Ibañez JM. (2015) Clinical results after ultrasound-guided intratissue percutaneous electrolysis (EPI®) and eccentric exercise in the treatment of patellar tendinopathy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.;23(4):1046-52.
- de Vries A, Zwerver J, Diercks R, Tak I, van Berkel S, van Cingel R, van der Worp H, van den Akker-Scheek I. (2016). Effect of patellar strap and sports tape on pain in patellar tendinopathy: A randomized controlled trial. Scand J Med Sci Sports;26(10):1217-24. doi: 10.1111/sms.12556. Epub 2015 Sep 17. PMID: 26376953.
- Eid, J. (2016). Consensus statement on ESWT indications and contraindications. Int. Soc. Med. Shockwave Treat.(ISMST), 1-4.
- Lee WC, Ng GY, Zhang ZJ, Malliaras P, Masci L, Fu SN. (2020). Changes on Tendon Stiffness and Clinical Outcomes in Athletes Are Associated With Patellar Tendinopathy After Eccentric Exercise. Clin J Sport Med;30(1):25-32.
- Morgan S, Coetzee FF. (2018). Proposing a Patellar Tendinopathy Screening tool following a systematic review. S Afr J Physiother;74(1):454.
- Schnabel MJ, Gierth M, Bründl J, Chaussy CG, Burger M, Fritsche HM. (2014). Antiplatelet and anticoagulative medication during shockwave lithotripsy. J Endourol;28(9):1034-9.
- Sprague, A. L., Smith, A. H., Knox, P., Pohlig, R. T., & Silbernagel, K. G. (2018). Modifiable risk factors for patellar tendinopathy in athletes: a systematic review and meta-analysis. British journal of sports medicine, 52(24), 1575-1585.
- Thijs KM, Zwerver J, Backx FJ, Steeneken V, Rayer S, Groenenboom P, Moen MH. (2017). Effectiveness of Shockwave Treatment Combined With Eccentric Training for Patellar Tendinopathy: A Double-Blinded Randomized Study. Clin J Sport Med;27(2):89-96.
- Warden SJ, Metcalf BR, Kiss ZS, Cook JL, Purdam CR, Bennell KL, Crossley KM. (2008). Low-intensity pulsed ultrasound for chronic patellar tendinopathy: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Rheumatology (Oxford);47(4):467-71.
- Williams DS III, McClay IS, Hamill J. (2001). Arch structure and injury patterns in runners. Clin Biomech (Bristol, Avon);16:341-7.
- Zhang ZJ, Lee WC, Fu SN. (2020). One Session of Extracorporeal Shockwave Therapy-Induced Modulation on Tendon Shear Modulus is Associated with Reduction in Pain. J Sports Sci Med;19(2):309-316.
- Zhang, ZJ, Ng, GYF, Lee, WC, & Fu, SN. (2017). Increase in passive muscle tension of the quadriceps muscle heads in jumping athletes with patellar endinopathy. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 27(10), 1099-1104
- Zwerver J, Hartgens F, Verhagen E, van der Worp H, van den Akker-Scheek I, Diercks RL. (2011). No effect of extracorporeal shockwave therapy on patellar tendinopathy in jumping athletes during the competitive season: a randomized clinical trial. Am J Sports Med;39(6):1191-9.
Evidence tabellen
ESWT = Extracorporeal shockwave therapy; LIPUS = Low-intensity pulsed ultrasound; US = ultrasonography; VISA-P = Victorian Institute of Sports Assessment questionnaire Patella. *Three functional tests: (1) single-leg decline squat (1× and 10×) on a platform with a 20° slope and 60° knee flexion; (2) vertical jump test; (3) triple-hop test. $Calculated based on Height (1.79, 180) and Mass (81, 82) in article. &Calculated based on Height (181.6, 181.6) and Mass (80.1, 78.3) in article
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear.
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Chen 2019 |
Other PICO (too broadly formulated, relevant studies missing) |
|
Cheng 2019 |
Prospective cohort study with matched controls |
|
Dragoo 2014 |
PRP = invasive (other PICO question) |
|
Dupley 2017 |
PRP = invasive (other PICO question), no control group. |
|
Everhart 2017 |
Other PICO (too broadly formulated, relevant studies missing) |
|
Furia 2012 |
Retrospective study |
|
Kaux 2016 |
PRP = invasive (other PICO question) |
|
Korakakis 2018 |
Other PICO (too broadly formulated, relevant studies missing) |
|
Larsson 2012 |
Other PICO (too broadly formulated, relevant studies missing) |
|
Mani-Babu 2015 |
Other PICO (too broadly formulated, relevant studies missing) |
|
Mendonça 2020 |
Other PICO (too broadly formulated, relevant studies missing) |
|
Pellecchia 1994 |
PRP = invasive (other PICO question) |
|
Scott 2019 |
PRP = invasive (other PICO question) |
|
Smitt 2014 |
commentary on Vetrano 2013 |
|
Stasinopoulos 2004 |
Transferred friction = invasive (other PICO question), invalid controll group (exercise) |
|
Rodriguez-Merchan 2013 |
Not a systematic review, no relevant comparisons in conservative treatment |
|
van der Doelen 2020 |
Other PICO (too broadly formulated, relevant studies missing) |
|
van der Worp 2011 |
Study protocol |
|
van der Worp 2014 |
No valid control group |
|
van Leeuwen 2009 |
Other PICO (relevant studies seem missing) |
|
Van Rijn 2019 |
Secondary analyses of 3 RCTs |
|
Ventrano 2013 |
PRP = invasive (other PICO question) |
|
Wang 2007 |
Unclear conservative treatment (uncertain which treatment is provided to which patients or who received standard care) |
|
Zayni 2015 |
(-) PRP = invasief (andere vraag) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-01-2022
Laatst geautoriseerd : 25-01-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2028
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Aanvullende conservatieve behandelingen patella tendinopathie |
VSG |
2022 |
2027 |
1x per 5 jaar |
VSG |
- |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
De richtlijn is goedgekeurd door:
- Patiëntenfederatie Nederland (en ReumaNederland)
Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft een verklaring van geen bezwaar afgegeven.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met anterieure kniepijn.
Werkgroep
- Dr. S. van Berkel, sportarts, Isala Zwolle, VSG (voorzitter)
- Dr. M. van Ark, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, Hanzehogeschool Groningen, Peescentrum ECEZG, KNGF
- Drs. G.P.G. Boots, bedrijfsarts, zelfstandig werkzaam, NVAB
- Drs. S. Ilbrink, sportarts, Jessica Gal Sportartsen en Sport- en Beweegkliniek, VSG
- Dr. S. Koëter, orthopedisch chirurg, CWZ, NOV
- Dr. N. Aerts-Lankhorst, waarnemend huisarts, NHG
- Dr. R. van Linschoten, sportarts, zelfstandig werkzaam, VSG
- Bsc. L.M. van Ooijen, (sport)podotherapeut en manueel therapeut, Profysic Sportpodotherapie, NVvP
- MSc. M.J. Ophey, (sport)fysiotherapeut, YsveldFysio, KNGF
- Dr. T.M. Piscaer, Orthopedisch chirurg-traumatoloog, Erasmus MC, NOV
- Drs. M. Vestering, radioloog, Ziekenhuis Gelderse Vallei, NVvR
Met methodologische ondersteuning van
- Drs. Florien Ham, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. Mirre den Ouden - Vierwind, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. Saskia Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. Miriam van der Maten, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Ilbrink |
Sportarts |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Ooijen |
Sportpodotherapeut bij Profysic Sportpodotherapie |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Linschoten |
Sportarts, zelfstandig werkzaam |
Hoofdredacteur Sport&Geneeskunde |
Geen |
Geen actie |
|
Piscaer |
Orthopedisch chirurg-traumatoloog, ErasmusMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Boots |
Bedrijfsarts, zelfstandig werkend voor Stichting Volandis (het kennis- en adviescentrum voor duurzame inzetbaarheid in de Bouw & Infra) en de arbodiensten Human Capital Care en Bedrijfsartsen5. |
Sportkeuringen bij Stichting SMA Gorinchem (betaald), commissie medische zaken "Dordtse Reddingsbrigade" (onbetaald) en |
Geen |
Geen actie |
|
Vestering |
Radioloog Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Ark |
Docent - Hanzehogeschool Groningen opleiding fysiotherapie |
Bij- en nascholing op het thema peesblessures voor verschillende organisaties (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Ophey |
In deeltijd als fysiotherapeut werkzaam bij 1e lijns praktijk voor fysiotherapie "YsveldFysio" in Nijmegen, https://www.ysveldfysio.nl/ |
Bij- en nascholing van fysiotherapeuten voor verschillende organisaties in binnen-en buitenland), waarbij een enkele scholingsdag ook betrekking heeft op het thema "patellofemorale pijn". (betaald; gastdocent). |
Wetenschappelijk onderzoek gericht op mobiliteit in de kinetische keten bij patiënten met patellofemorale pijn (risicofactor) en op homeostase verstoringen in het strekapparaat (niet gesubsidieerd). |
Geen actie |
|
Van Berkel* |
Sportarts, Isala Zwolle |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Aerts - Lankhorst |
Waarnemend huisarts |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Koëter |
Orthopaedisch chirurg CWZ |
Deelopleider Sportgeneeskunde CWZ Hoofd research support office CWZ |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een vragenlijst uit te zetten onder patiënten. De respons op de vragenlijst is besproken in de werkgroep en de verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de overwegingen (zie waarden en voorkeuren voor patiënten). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Anamnese en lichamelijk onderzoek PT |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Oefentherapie Patellofemorale pijn (PFP) |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Aanvullende conservatieve behandelingen PFP |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Medicamenteuze behandelingen bij PFP |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Open chirurgie PT en PFP |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Oefentherapie patella tendinopathie (PT) |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Aanvullende conservatieve behandelingen PT |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Medicamenteuze behandelingen PT |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met anterieure kniepijn. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten, Stichting LOOP, Vereniging voor Sportgeneeskunde en Zorginstituut Nederland via een schriftelijke Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlage.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.