NSAID’s bij obesitas
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van NSAID’s als postoperatieve pijnstilling bij patiënten met obesitas die een maag-darmoperatie ondergaan?
Aanbeveling
Gebruik NSAID’s volgens de WHO-pijnladder, indien niet gecontra-indiceerd, kortdurend (tot maximaal 30 dagen) bij patiënten met obesitas na gastro-intestinale chirurgie.
Overweeg COX-2 selectieve NSAIDs te gebruiken aangezien ze een vergelijkbaar analgetisch effect hebben als niet-selectieve NSAID’s met minder gastro-intestinale complicaties.
Voeg een protonpompremmer toe bij gebruik van NSAID’s bij patiënten met obesitas na gastro-intestinale chirurgie om de kans op gastro-intestinale complicaties te verlagen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
PICO 1: niet-selectieve NSAID’s
De werkgroep heeft een literatuuronderzoek verricht naar de impact van niet-selectieve NSAID’s bij patiënten met obesitas die een maag-darmoperatie ondergaan. Er is één randomized controlled trial (RCT) geïncludeerd.
De cruciale uitkomstmaat is veiligheid. Deze uitkomstmaat werd echter niet gerapporteerd. Hierdoor kunnen er op basis van de cruciale uitkomstmaat geen conclusies getrokken worden.
Op basis van de belangrijke uitkomstmaat kan dus slechts beperkt richting worden gegeven aan de aanbevelingen. De belangrijke uitkomstmaten zijn nierfunctie, postoperatieve pijn en trombo-embolische events. Postoperatieve pijn werd door de geïncludeerde studie gerapporteerd. De postoperatieve pijn is mogelijk minder bij patiënten die NSAID’s krijgen toegediend. Nierfunctie en trombo-embolische events werden in geen van de geïncludeerde studies gerapporteerd. De bewijskracht van de belangrijke uitkomstmaten is laag. Er is afgewaardeerd voor risico op bias vanwege het ontbreken van informatie over de ‘allocation concealment’ en twijfels over de gerapporteerde informatie vanwege slordigheidsfouten.
PICO 2: COX-2 remmers
De werkgroep heeft een literatuuronderzoek verricht naar de impact van COX-2 remmers bij patiënten met obesitas die een maag-darmoperatie ondergaan. Er is één studie geïncludeerd. Het betreft observationeel onderzoek (cohortstudies).
De cruciale uitkomstmaat is veiligheid. De effecten van COX-2 remmers op veiligheid zijn onduidelijk. De bewijskracht is zeer laag. Bij deze uitkomstmaat is afgewaardeerd voor risico op bias, en het overschrijden van de grenzen van klinische besluitvorming. Hiermee is de overall bewijskracht zeer laag en kunnen er geen conclusies getrokken worden op basis van de cruciale uitkomstmaat.
De belangrijke uitkomstmaten zijn nierfunctie, postoperatieve pijn en trombo-embolische events. Er lijkt geen klinisch relevant effect te zijn van COX-2 remmers op postoperatieve pijn. De effecten van COX-2 remmers op de andere belangrijke uitkomstmaten zijn onduidelijk. De bewijskracht van de belangrijke uitkomstmaten is zeer laag. Bij deze uitkomstmaten is afgewaardeerd voor risico op bias en het overschrijden van de grenzen van klinische besluitvorming. De belangrijke uitkomstmaten kunnen ook richting geven aan de besluitvorming. Meer en grotere studies zijn nodig om de uitgangsvraag te beantwoorden. Er bestaat een kennislacune omtrent het effect van COX-2 remmers op patiënten met obesitas die een maag-darmoperatie ondergaan. Aanbevelingen op basis van de literatuur kunnen niet worden gegeven.
Overige overwegingen t.a.v. de voor- en nadelen van NSAID’s
In de klinische praktijk kan ondanks de beperkte bewijsvoering in de specifieke populatie met obesitas er een voordeel zijn voor het gebruik van NSAID’s.
De richtlijn Postoperatieve pijn raadt in de algemene patiëntenpopulatie NSAID’s aan als waardevolle toevoeging aan de postoperatieve pijnbehandeling.
Deze aanbeveling geldt ook voor patiënten met obesitas, zeker als hiermee de opioïdconsumptie met de hierbij horende risico’s gereduceerd kan worden (Mulier, 2021). Patiënten met obesitas lijken na bariatrische chirurgie een hoger risico te hebben op opioïdenafhankelijkheid waarbij 4-14% nog opioïden gebruikt 1-7 jaar na chirurgie (Koball, 2020; Smith, 2019; Simoni, 2020).
Dat opioïdconsumptie verlaagt kan worden blijkt uit een aantal studies die geëxcludeerd waren omdat ze niet volledig voldeden aan de PICO. Ze vergeleken bijvoorbeeld de toevoeging van Paracetamol en een NSAID aan een opioïd gebaseerde pijnstilling of het gebruik van NSAID’s die niet in Nederland gebruikt worden (Ketorolac, Ketoprofen) (Kayhan, 2018; Hariri, 2019; Zeid, 2019). Deze studies lieten zien dat de groepen met onder andere NSAID’s minder morfine-equivalenten nodig hadden en minder pijn hadden ten opzichte van de groep met enkel de opioïd gebaseerde pijnstilling.
Deze studies hadden in de NSAID groepen geen toename van postoperatieve complicaties zoals anastomose lek, maagperforaties en bloedingen.
Dit komt overeen met andere artikelen die de veiligheid van NSAID’s evalueren na bariatrische chirurgie (Skogar, 2022; Begian, 2021). Hier lijkt bij kortdurend gebruik (<30 dagen) geen significant verhoogd risico te zijn op ulcuslijden door NSAID gebruik (OR 1.10 (0.88-1.38)). Langdurend gebruik verhoogt het risico op ulcusformatie echter wel significant (OR 1.43 (1.16-1.76)) na Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB). Ook roken leidt tot een significant verhoogd risico (OR 1.73 (1.40-2.15). Het verhoogde risico op ulcuslijden en het gebruik van een NSAID na een ‘gastric sleeve’ lijkt een stuk kleiner te zijn, waarbij de prevalentie zelfs vergelijkbaar is met het gehele cohort voor bariatrische chirurgie.
Mogelijk wordt het risico op ulcuslijden wel kleiner door gebruik van ‘proton pump inhibitors’ (PPI’s) (Garrido 2010), echter lijken PPI’s enkel een beschermend effect te hebben bij patiënten die positief testen op Helicobacter Pylori (d’Hondt, 2010).
Metamizol is een pyrazolonderivaat met analgetische, antipyretische, spasmolytische en ontstekingsremmende werking. In de praktijk wordt Metamizol soms beschouwd als niet behorende tot de NSAID-groep. Het werkingsmechanisme lijkt echter deels te berusten op met name COX-2 inhibitie en mogelijkerwijs ook COX-1 inhibitie (Campos, 1999; Farmacotherapeutisch Kompas). Om die reden is
Metamizol ook onder de niet-selectieve NSAID’s gegroepeerd in deze richtlijn.
Ten aanzien van gastro-intestinale en renale bijwerkingen, effecten op de bloedstolling en cardiale effecten heeft Metamizol geen meerwaarde ten opzichte van andere niet-selectieve NSAID’s (Kötter, 2015).
COX-2 selectieve remmers hebben bij postoperatieve pijnstilling een vergelijkbaar analgetisch effect ten opzichte van niet selectieve NSAID’s. Ze geven minder gastro-intestinale bijwerkingen en hebben minder effecten op de bloedstolling dan niet selectieve NSAID’s. Celocoxib, Parecoxib en Etoricoxib hebben daarom, mits kortdurend, de voorkeur bij patiënten na gastro-intestinale chirurgie, te meer zij een verhoogd risico hebben op gastro-intestinale bijwerkingen. Indien patiënten cardiaal belast zijn hebben NSAID’s (en Metamizol) niet de voorkeur en moeten andere analgetica (waar onder opioïden) worden overwogen (Richtlijn Postoperatieve Pijn).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor de patiënt gaan de belangen gepaard met de eerder bekeken uitkomstparameters. Aangezien het risico op ulcuslijden en andere gastro-intestinale complicaties en bijwerkingen verhoogd is na gastro-intestinale chirurgie zou de voorkeur van de patiënt uit kunnen gaan naar COX-2 selectieve remmers ten opzichte van niet-selectieve NSAID’s samen met een protonpomp remmer om gastro-intestinale bijwerkingen te voorkomen (Richtlijn Postoperatieve Pijn).
Kosten (middelenbeslag)
De kosten van bijna alle besproken NSAID’s zijn laag met gemiddelde prijzen per dag onder één euro. Metamizol als tablet en intraveneus middel en Parecoxib zijn aanzienlijk duurder. Metamizol tabletten worden tevens niet poliklinisch vergoed.
De specifieke keuze voor een bepaald NSAID laat de werkgroep aan de individuele vakgroepen over. De voorkeur voor een COX-2 selectieve remmer is eerder genoemd en behoort tot de voorkeur van de werkgroep.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De werkgroep verwacht geen problemen ten aanzien van de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie aangezien elk ziekenhuis NSAID’s tot zijn beschikking heeft. Welk middel binnen een specifieke groep (niet-selectieve of COX-2 selectieve remmers) hangt vaak af van lokale voorkeuren.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De werkgroep acht kortdurend postoperatief gebruik vermoedelijk veilig en van dusdanige meerwaarde door vermindering van de opioïdconsumptie dat NSAID’s om deze reden ook worden aanbevolen in patiënten met obesitas na gastro-intestinale chirurgie.
Na bariatrische chirurgie lijkt kortdurend (<30 dagen) gebruik van NSAID’s geen significant verhoogd risico te geven op ulcuslijden. Roken leidt overigens dan wel tot een significant verhoogd risico op ulcerformatie (OR 1.73 (1.40-2.15)). Het risico op ulcuslijden kan mogelijk nog verder verkleind worden door gebruik van protonpompremmers.
Vanwege het aangetoonde gereduceerde effect op gastro-intestinale bijwerkingen en complicaties verdienen COX-2 selectieve NSAID’s hierin de voorkeur boven de niet-selectieve NSAID’s in patiënten met obesitas na gastro-intestinale chirurgie. Dit is in lijn met de aanbeveling in de module NSAID’s bij postoperatieve pijn. Om het risico op gastro-intestinale bijwerkingen te reduceren is het aan te bevelen om standaard een protonpompremmer toe te voegen, zoals ook in een deel van de studies werd gedaan. Het is mogelijk dat maagbeschermers enkel een protectieve werking hebben bij patiënten die Helicobacter Pylori positief testen, echter is dit enkel gebaseerd op één studie. Omdat het geen deel van de zoekvraag was en het bewijs tot dusver beperkt is doet de werkgroep geen uitspraak over het routinematig testen van Helicobacter Pylori. Het risico op ulcuslijden kan mogelijk nog verder verkleind worden door gebruik van protonpompremmers (Garrido, 2010).
Onderbouwing
Achtergrond
Er bestaat praktijkvariatie ten aanzien van de keuze van de verschillende NSAID’s (niet selectieve COX-remmers en selectieve COX-2 remmers) bij patiënten met obesitas die gastro-intestinale chirurgie ondergaan.
Tevens is er onduidelijkheid over de veiligheid van NSAID-gebruik na gastro-intestinale chirurgie in het kader van ulcervorming, gastro-intestinale bloedingen en naadlekkages.
Vanuit internationale richtlijnen (Mechanick, 2019) is er een contra-indicatie voor het chronisch gebruik van NSAID’s na bariatrische chirurgie te meer het risico op ulcervorming aanvullend verhoogd zou zijn. De vraag hierbij is of dit dan te allen tijde een verhoogd risico is of alleen in de eerste maanden na de operatie, danwel alleen bij chronisch gebruik, of er aanvullende risicofactoren zijn en hoe lang deze contra-indicatie dan valide is na de operatie.
Paracetamol geeft niet altijd de gewenste pijnbestrijding en derhalve is er als enig alternatief nu veelal een opioïd nodig, terwijl dit juist een patiëntengroep is waarbij je opioïdengebruik zou willen vermijden.
Zou er eventueel op basis van bewijslast in de literatuur toch enige ruimte kunnen zijn om na gastro-intestinale chirurgie op enig moment kortdurend een NSAID, aangevuld met een maagbeschermer (bij voorkeur een protonpompremmer), toe te passen? Welke (niet-selectieve of selectieve) NSAID zou dan de voorkeur hebben?
Conclusies / Summary of Findings
PICO 1: non-selective NSAIDs
|
- GRADE |
No evidence was found for the effect of non-selective NSAIDs on safety in patients with obesity undergoing gastrointestinal surgery.
Source: - |
|
- GRADE |
No evidence was found for the effect of non-selective NSAIDs on kidney function in patients with obesity undergoing gastrointestinal surgery.
Source: - |
|
- GRADE |
Non-selective NSAIDs may reduce postoperative pain when compared with placebo in patients with obesity undergoing gastrointestinal surgery.
Source: Ciftci, 2019 |
|
- GRADE |
No evidence was found for the effect of non-selective NSAIDs on thromboembolic events in patients with obesity undergoing gastrointestinal surgery.
Source: - |
PICO 2: COX-2 inhibitors
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain for the effect of COX-2 inhibitors on safety (bleeding complications) in patients with obesity undergoing gastrointestinal surgery.
Source: Horsley, 2019 |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain for the effect of COX-2 inhibitors on safety (marginal ulcers) in patients with obesity undergoing gastrointestinal surgery.
Source: Horsley, 2019 |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain for the effect of COX-2 inhibitors on safety (leak complications) in patients with obesity undergoing gastrointestinal surgery.
Source: Horsley, 2019 |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain for the effect of COX-2 inhibitors on kidney function in patients with obesity undergoing gastrointestinal surgery.
Source: Horsley, 2019 |
|
Low GRADE |
COX-2 inhibitors may have little to no effect on postoperative pain when compared with placebo in patients with obesity undergoing gastrointestinal surgery.
Source: Horsley, 2019 |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain for the effect of COX-2 inhibitors on thromboembolic events in patients with obesity undergoing gastrointestinal surgery.
Source: Horsley, 2019 |
Samenvatting literatuur
PICO 1: non-selective NSAIDs:
Description of studies
Ciftci (2019) conducted a randomized double-blind placebo-controlled study on the effects of intravenous (IV) ibuprofen and IV acetaminophen (not included in the current literature analysis) versus placebo in patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy. Patients between 18-60 years with a BM I≥35 kg/m2 and hospitalization period of at least 24 hours, and who were scheduled for laparoscopic sleeve gastrectomy were included. In total, 90 patients were stratified into three groups of which two are relevant for the current literature analysis. The intervention group (n=30) was administered 800 mg of IV Ibuprofen and control group (n=30) was given 100 ml of saline solution. The mean age was 50.16 years in the intervention group and 43.93 years in the control group. The control group consisted of 50% women. The intervention group may have consisted of 56.7% women, but this cannot reliably be determined due to a typing error in the text of the published article. Furthermore, having a BMI of ≥35 kg/m2 was one of the inclusion criteria, but the reported mean BMI was 27.40 kg/m2 in the intervention group and 26.90 kg/m2 in the control group.
The reported outcome was postoperative pain. Risk of bias was assessed as high because of a lack of information on allocation concealment and concerns about the reliability of the reported information due to sloppiness errors.
Results
Safety
None of the included studies reported the outcome safety.
Kidney function
None of the included studies reported the outcome kidney function.
Postoperative pain
Ciftci (2019) reported mean VAS scores (0-10) for both groups at different time points, see Table 1. The mean difference (MD) at every time point is clinically relevant in favor of the intervention group.
Table 1 – VAS scores per group
|
VAS (mean ± SD) |
Intervention group, n=30 |
Control group, n=30 |
MD (95% CI) |
|
Recovery |
3.40 ± 1.24 |
6.93 ± 1.46 |
-3.53 (-4.22 to -2.84) |
|
2nd hour |
2.06 ± 1.17 |
4.43 ± 0.85 |
-2.37 (-2.89 to -1.85) |
|
4th hour |
1.80 ± 1.44 |
3.43 ± 0.85 |
-1.63 (-2.23 to -1.03) |
|
12th hour |
0.83 ± 0.79 |
3.06 ± 1.33 |
-2.23 (-2.78 to -1.68) |
|
24th hour |
0.36 ± 0.55 |
1.70 ± 0.65 |
-1.34 (-1.64 to -1.04) |
Thromboembolic events
None of the included studies reported the outcome thromboembolic events.
Level of evidence of the literature
The level of evidence for all outcomes started at high because the included study was an RCT.
The level of evidence regarding the outcome measure safety could not be graded as no study reported safety.
The level of evidence regarding the outcome measure kidney function could not be graded as no study reported kidney function.
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain was downgraded to low because of the lack of information on allocation concealment and concerns about the reliability of the reported information due to sloppiness errors (risk of bias, -2)
The level of evidence regarding the outcome measure thromboembolic events could not be graded as no study reported thromboembolic events.
PICO 2: COX-2 inhibitors
Description of studies
Horsley (2019) conducted a retrospective cohort study comparing outcomes prior to the implementation of a multimodal pain protocol with Celocoxib and Acetaminophen to those after implementation. Data was extracted from an electronic medical record and an institutionally maintained database of all patients undergoing bariatric surgery at a single center. The intervention group (patients receiving the new protocol with Celocoxib and Acetaminophen) consisted of 245 patients and the control group (receiving morphine or hydromorphone) consisted of 384 patients. The mean age was 44.3 years in the intervention group and 44.2 years in the control group. The intervention group consisted of 75.9% women compared with 75.3% in the control group. The mean BMI at baseline was 47.8 in the intervention group and 48.1 in the control group. Outcomes reported were postoperative pain and postoperative complications. Risk of bias was assessed as high for all outcomes because not all patients in the intervention group received the same medication (some patients did not receive Celocoxib, some did not receive acetaminophen) and possible confounding factors were not taken into account.
Results
Safety
Horsley (2019) reported the incidence of bleeding complications, marginal ulcer and leak complications for both groups (30-day surgical outcome):
- Bleeding complications: In the intervention group, 3/245 patients (1.2%) experienced bleeding complications compared with 9/384 patients (2.3%) in the control group. The RR of 0.52 (95% CI 0.14 to 1.91) is clinically relevant in favor of the intervention group.
- Marginal ulcer: In the intervention group, 4/245 patients (1.6%) experienced a marginal ulcer compared with 6/384 patients (1.6%) in the control group. The RR of 1.04 (95% CI 0.30 to 3.67) is not clinically relevant.
- Leak complications: In the intervention group, 0/245 (0%) patients experienced leak complications compared with 2/384 patients (0.5%) in the control group. The RR of 0.31 (95% CI 0.02 to 6.49) is clinically relevant in favor of the intervention group.
Kidney function
Horsley (2019) reported the incidence of acute kidney injury for both groups (30-day surgical outcome). In the intervention group, 2/245 patients (0.8%) experienced acute kidney injury compared with 4/384 patients (1%) in the control group. The RR of 0.78 (95% CI 0.14 to 4.25) is clinically relevant in favor of the intervention group.
Postoperative pain
Horsley (2019) obtained pain scores from the electronic medical record (EMR) of the patients. Mean and max postoperative pain scores (follow-up period not reported) were reported for both groups.
The mean pain score was 3.7 (95%CI 3.5 to 4.0) in the intervention group and 3.7 (95%CI 3.6 to 4.0) in the control group. The MD of 0 (95% CI -0.42 to 0.42) is not considered clinically relevant.
The max pain score was 7.1 (95%CI 6.8 to 7.4) in the intervention group compared with 7.7 (95%CI 7.5 to 7.9) in the control group. The MD of -0.6 (95%CI -0.96 to -0.24) is not considered clinically relevant.
Thromboembolic events
Horsley (2019) reported the incidence of cardiac complications for both groups (30-day surgical outcome). In the intervention group, 1/245 patients (0.4%) experienced cardiac complications compared with 3/384 patients (0.8%) in the control group. The RR of 0.52 (95% CI 0.05 to 4.99) is clinically relevant in favor of the intervention group.
Level of evidence of the literature
The level of evidence for all outcomes started at low because all included studies were observational studies.
The level of evidence regarding the outcome measure safety (bleeding complications) was downgraded to very low because of potential confounding factors that were not taken into account and not all patients in the intervention group receiving the same medication (risk of bias, -1); the confidence interval crossing the borders of clinical relevance (imprecision, -2).
The level of evidence regarding the outcome measure safety (marginal ulcer) was downgraded to very low because of potential confounding factors that were not taken into account and not all patients in the intervention group receiving the same medication (risk of bias, -1); the confidence interval crossing the borders of clinical relevance (imprecision, -2).
The level of evidence regarding the outcome measure safety (leak complications) was downgraded to very low because of potential confounding factors that were not taken into account and not all patients in the intervention group receiving the same medication (risk of bias, -1); the confidence interval crossing the borders of clinical relevance (imprecision, -2).
The level of evidence regarding the outcome measure kidney function was downgraded to very low because of potential confounding factors that were not taken into account and not all patients in the intervention group receiving the same medication (risk of bias, -1); the confidence interval crossing the borders of clinical relevance (imprecision, -2).
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain was downgraded to low because of potential confounding factors that were not taken into account and not all patients in the intervention group receiving the same medication (risk of bias, -1); applicability due to the intervention consisting of combination with acetaminophen (indirectness, -1).
The level of evidence regarding the outcome measure thromboembolic events was downgraded by to very low because of potential confounding factors that were not taken into account and not all patients in the intervention group receiving the same medication (risk of bias, -1); not all cardiac complications are thromboembolic events (indirectness, -1); the confidence interval crossing the borders of clinical relevance (imprecision, -2).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the (un)favorable effects of NSAIDs as postoperative analgesia for patients with obesity undergoing gastrointestinal surgery?
P: Patients with obesity undergoing gastrointestinal surgery
I1: Non-selective NSAIDs: Diclofenac, Naproxen, Ibuprofen, Metamizole
I2: COX-2 inhibitors: Celocoxib (Celebrex), Etoricoxib, Parecoxib
C: Placebo/usual care without NSAID
O: Safety, kidney function, postoperative pain, thromboembolic events
Relevant outcome measures
The guideline development group considered safety as a critical outcome measure for decision making; and kidney function, postoperative pain and thromboembolic events as important outcome measures for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows:
- Safety: gastrointestinal bleeding, gastrointestinal ulcer, seam leakage within 30 days after surgery.
- Kidney function: Incidence of acute kidney injury up to 30 days after surgery.
- Postoperative pain: VAS or a numerical pain score, up to 24 hours after surgery.
- Thromboembolic events: thrombosis/ myocardial infarction/ stroke within 30 days after surgery.
The working group defined the following minimal clinically (patient) important differences:
Safety (critical): Relative risk (RR) ≤0.95 or ≥1.05
Kidney function: RR ≤0.91 or ≥1.10
Post-operative pain: VAS, mean difference (MD) >10% of the maximum score
Thromboembolic events: RR ≤0.91 or ≥1.10
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 12 September 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 208 hits. Studies were selected based on the following criteria: 1) a systematic review of comparative studies, a randomized controlled trial (RCT) or a comparative study (case control or cohort study), 2) including patients with obesity undergoing gastrointestinal surgery, 3) comparing one of the specified NSAIDs or metamizole with usual care or placebo, 4) reporting at least one of the outcome measures safety, kidney function, post-operative pain and thromboembolic events. Initially, 15 studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 13 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 2 studies were included.
Results
In total, two studies were included in the analysis of the literature: one study for PICO 1, one for PICO 2 and no studies for PICO 3. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Abou Zeid H, Kallab R, Najm MA, Jabbour H, Noun R, Sleilati F, Chucri S, Dagher C, Sleilaty G, Naccache N. Safety and Efficacy of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) Used for Analgesia After Bariatric Surgery: A Retrospective Case-Control Study. Obes Surg. 2019 Mar;29(3):911-916. doi: 10.1007/s11695-018-3608-y. PMID: 30484174.
- Begian A, Samaan JS, Hawley L, Alicuben ET, Hernandez A, Samakar K. The use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs after sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis. 2021 Mar;17(3):484-488. doi: 10.1016/j.soard.2020.11.016. Epub 2020 Nov 20. PMID: 33353863.
- Campos C, de Gregorio R, García-Nieto R, Gago F, Ortiz P, Alemany S. Regulation of cyclooxygenase activity by metamizol. Eur J Pharmacol. 1999 Aug 13;378(3):339-47. doi: 10.1016/s0014-2999(99)00477-x. PMID: 10493111.
- Ciftci B, Ekinci M, Celik EC, Kaciroglu A, Karakaya MA, Demiraran Y, Ozdenkaya Y. Comparison of Intravenous Ibuprofen and Paracetamol for Postoperative Pain Management after Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. A Randomized Controlled Study. Obes Surg. 2019 Mar;29(3):765-770. doi: 10.1007/s11695-018-3613-1. PMID: 30474791.
- D'Hondt MA, Pottel H, Devriendt D, Van Rooy F, Vansteenkiste F. Can a short course of prophylactic low-dose proton pump inhibitor therapy prevent stomal ulceration after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass? Obes Surg. 2010 May;20(5):595-9. doi: 10.1007/s11695-009-0062-x. Epub 2010 Jan 8. Erratum in: Obes Surg. 2010 Jun;20(6):829. André D'Hondt, Mathieu [corrected to D’Hondt, Mathieu André]. PMID: 20058097.
- Erdogan Kayhan G, Sanli M, Ozgul U, Kirteke R, Yologlu S. Comparison of intravenous ibuprofen and acetaminophen for postoperative multimodal pain management in bariatric surgery: A randomized controlled trial. J Clin Anesth. 2018 Nov;50:5-11. doi: 10.1016/j.jclinane.2018.06.030. Epub 2018 Jun 20. PMID: 29935486.
- Farmacotherapeutisch Kompas, geraadpleegd op 05-04-2024/ https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/metamizol#eigenschappen
- Garrido AB Jr, Rossi M, Lima SE Jr, Brenner AS, Gomes CA Jr. Early marginal ulcer following Roux-en-Y gastric bypass under proton pump inhibitor treatment: prospective multicentric study. Arq Gastroenterol. 2010 Apr-Jun;47(2):130-4. doi: 10.1590/s0004-28032010000200003. PMID: 20721455.
- Hariri K, Hechenbleikner E, Dong M, Kini SU, Fernandez-Ranvier G, Herron DM. Ketorolac Use Shortens Hospital Length of Stay After Bariatric Surgery: a Single-Center 5-Year Experience. Obes Surg. 2019 Aug;29(8):2360-2366. doi: 10.1007/s11695-018-03636-z. PMID: 31190264.
- Horsley RD, Vogels ED, McField DAP, Parker DM, Medico C, Dove J, Fluck M, Gabrielsen JD, Gionfriddo MR, Petrick AT. Multimodal Postoperative Pain Control Is Effective and Reduces Opioid Use After Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes Surg. 2019 Feb;29(2):394-400. doi: 10.1007/s11695-018-3526-z. PMID: 30317488.
- Koball AM, Ames G, Goetze RE. Addiction Transfer and Other Behavioral Changes Following Bariatric Surgery. Surg Clin North Am. 2021 Apr;101(2):323-333. doi: 10.1016/j.suc.2020.12.005. PMID: 33743972.
- Kötter T, da Costa BR, Fässler M, Blozik E, Linde K, Jüni P, Reichenbach S, Scherer M. Metamizole-associated adverse events: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015 Apr 13;10(4):e0122918. doi: 10.1371/journal.pone.0122918. PMID: 25875821; PMCID: PMC4405027.
- Mechanick JI, Apovian C, Brethauer S, Garvey WT, Joffe AM, Kim J, Kushner RF, Lindquist R, Pessah-Pollack R, Seger J, Urman RD, Adams S, Cleek JB, Correa R, Figaro MK, Flanders K, Grams J, Hurley DL, Kothari S, Seger MV, Still CD. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE PERIOPERATIVE NUTRITION, METABOLIC, AND NONSURGICAL SUPPORT OF PATIENTS UNDERGOING BARIATRIC PROCEDURES - 2019 UPDATE: COSPONSORED BY AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS/AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY, THE OBESITY SOCIETY, AMERICAN SOCIETY FOR METABOLIC & BARIATRIC SURGERY, OBESITY MEDICINE ASSOCIATION, AND AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS - EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract. 2019 Dec;25(12):1346-1359. doi: 10.4158/GL-2019-0406. Epub 2019 Nov 4. PMID: 31682518.
- Simoni AH, Ladebo L, Christrup LL, Drewes AM, Johnsen SP, Olesen AE. Chronic abdominal pain and persistent opioid use after bariatric surgery. Scand J Pain. 2020 Apr 28;20(2):239-251. doi: 10.1515/sjpain-2019-0092. PMID: 31756166.
- Sinha, Ashish C., Jan P. Mulier, and Ruben Wouters, 'Opioid pharmacology in obese patients', in Ashish C. Sinha (ed.), Oxford Textbook of Anaesthesia for the Obese Patient, Oxford Textbook in Anaesthesia (Oxford, 2021; online edn, Oxford Academic, 1 Apr. 2021), https://doi.org/10.1093/med/9780198757146.003.0005, accessed 5 Apr. 2024.
- Skogar ML, Sundbom M. Nonsteroid anti-inflammatory drugs and the risk of peptic ulcers after gastric bypass and sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis. 2022 Jul;18(7):888-893. doi: 10.1016/j.soard.2022.03.019. Epub 2022 Apr 11. PMID: 35595650.
- Smith ME, Lee JS, Bonham A, Varban OA, Finks JF, Carlin AM, Ghaferi AA. Effect of new persistent opioid use on physiologic and psychologic outcomes following bariatric surgery. Surg Endosc. 2019 Aug;33(8):2649-2656. doi: 10.1007/s00464-018-6542-0. Epub 2018 Oct 23. PMID: 30353238; PMCID: PMC6478566.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
||||||||||||||||||||||||
|
Ciftci, 2019 |
Type of study: RCT
Setting and country: Istanbul Medipol University Hospital, Turkey
Funding and conflicts of interest:
Funding not reported.
The authors declare that they have no conflict of interest. |
Inclusion criteria: Patients aged between 18 and 60 years, with body mass index (BMI) ≥ 35 kg/m2 and hospitalization period of at least 24 h, and who have planned for LSG surgery.
Exclusion criteria: Patients graded above ASA 3, with a history of renal, hepatic, and cardiovascular disease, gastrointestinal bleeding history, known study drug or paracetamol allergy, long-term NSAID and opioid use, history of oral anticoagulant drug use, platelet count < 80.000, neuropathic diseases, inability to use a patient-controlled analgesia (PCA) device, and those discontinued the medication required in the study for any reason and those who are pregnant were excluded from the study.
N total at baseline: I: 30 C: 30
Important prognostic factors: Age, mean (SD): I: 50.16 ± 14.46 C: 43.93 ± 8.58
Sex, % F/M I: 56.71/43.3 C: 50/50
BMI, mean (SD): I: 27.40 ± 3.83 C: 26.90 ± 3.51
1 There was a typing error in the text so this percentage may not be correct. |
Group I (group ibuprofen, n = 30) was administered 800 mg of IV ibuprofen |
Group C (control group, n = 30) was given 100 ml of saline solution. |
Length of follow-up: Not explicitly reported but it was stated that there were no readmissions during 30 days.
Loss to follow-up: No loss to follow-up reported.
|
Safety Not reported.
Kidney function Not reported.
Postoperative pain Pain scores (VAS) at recovery and at 2, 4, 8, 12, and 24 h.
Thromboembolic events Not reported. |
Author’s conclusions In conclusion, IV ibuprofen resulted in lower pain scores compared to paracetamol by reducing postoperative opioid use in the first 24 h in patients undergoing LSG surgery. It also reduced rescue analgesic use in the postoperative period and ORAE such as nausea and vomiting. IV ibuprofen may have a more potent analgesic effect than IV paracetamol in the postoperative pain management according to our results. Larger studies are needed to evaluate the efficacy and use of ibuprofen in patients undergoing LSG surgery. |
||||||||||||||||||||||||
|
Horsley, 2019 |
Type of study: Retrospective cohort study
Setting and country: Single hospital, USA
Funding and conflicts of interest: Horsley, Vogels, McField, Parker, Dove, Fluck, Gabrielsen, Gionfriddo, and Petrick have no conflicts of interest. Medico has a relevant financial activity outside of the submitted work.
Funding not reported. |
Inclusion criteria: All participants undergoing LRYGB during the study period were eligible for inclusion.
Exclusion criteria: 1) Glomerular filtration rate less than 60 ml/min 2) Missing data required to calculate TME 3) LRYGB during the unreliable implementation period
N total at baseline: I: 245 C: 384
Important prognostic factors: Age, mean (SD): I: 44.3 (11.2) C: 44.2 (10.9)
Sex, female/male: I: 186/59 C: 289/95
BMI, mean (SD) At baseline: I: 47.8 (7.8) C: 48.1 (7.7)
At surgery: I: 45.5 (6.9) C: 45.6 (7.0) |
The patients undergoing LRYGB between April 2013 and July 2015 were the MMPP group.
The foundational medications for the MMPP were celecoxib (400 mg) and acetaminophen (975 mg). A single dose of each were given in the post-anesthesia care unit prior to surgery. Patients with GFR < 60 or those who were allergic were not given celecoxib. Patients with liver dysfunction or allergy were not given acetaminophen. Opioid-based PCA was used postoperatively under the same guidelines as the Pre-MMPP group. Patients received a scheduled daily dose of oral celecoxib (400 mg) starting on POD1. Oral acetaminophen (975 mg) was given every 8 h while hospitalized. Oral acetaminophen (650 mg) was available as needed every 4 h for breakthrough pain. Total acetaminophen doses were limited to 4000 mg daily. Oral oxycodone (5–10 mg) was utilized as a secondary option for breakthrough pain in patients dissatisfied with their pain control on the primary regimen. |
The patients who had LRYGB between December 2010 and December 2012 were the pre- implementation group (Pre-MMPP.
Prior to initiation of the MMPP, opioids were the foundation for postoperative pain control. No pain medications were given preoperatively. Either morphine or hydromorphone was administered as needed using patient-controlled analgesia (PCA) in the immediate postoperative period. Basal rates of opioid administration were not utilized unless patients were dissatisfied with escalation of the as-needed dosing. Starting POD1 or when tolerating oral intake, patients were started on oral oxycodone every 6–8 h with additional doses available every 2–4 h as needed for breakthrough pain. PCAs were discontinued once the patients could tolerate this oral regimen. |
Length of follow-up: Not reported.
Loss to follow-up: No loss to follow-up reported.
|
Safety Bleeding complications, N(%) I: 3 (1.2%) C: 9 (2.3%)
Marginal ulcer, N(%) I: 6 (1.6%) C: 4 (1.6%)
Leak complications, N(%) I: 0 (0%) C: 2 (0.5%)
Kidney function Acute kidney injury, N(%) I: 2 (0.8%) C: 4 (1.0%)
Post-operative pain Mean pain score (95% CI) I: 3.7 (3.5 to 4.0) C: 3.7 (3.6 to 4.0)
Max pain score (95% CI) I: 7.1 (6.8 to 7.4) C: 7.7 (7.5 to 7.9)
Thromboembolic events Cardiac complications, N(%) I: 1 (0.4%) C: 3 (0.8%) |
Author’s conclusions We believe this is the first study to report the effects of an MMPP based on oral acetaminophen and celecoxib in bariatric surgery patients. We found that this regimen provided similar baseline pain control (reflected by mean pain scores) when compared to an opioid-based IV PCA regimen. Analgesia was achieved with significantly better maximal pain scores and significantly lower morphine equivalent use. This regimen appears to be safe with no observed increase in bleeding or marginal ulcer rates, and the reduction in opioid use has the potential to improve postoperative nausea, which may be a factor in earlier discharge.
|
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded? Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Ciftci, 2019 |
Probably yes
Reason: Patients were stratified into three groups by a randomizing computer program. |
No information |
Probably yes
Reason: No one in the operation room was aware of the randomization. Postoperative patient evaluation was performed by an anesthetist blinded to the drugs used and groups. Blinding of data analysts not reported. |
Definitely yes
Reason: No loss to follow-up reported. |
Probably yes
Reason: No study protocol available, but all relevant outcomes from methods section are reported. |
Probably no
Reason: There are several sloppiness errors in the tables, e.g.: percentages M/F are not correct and/or do not add up to 100, in one table group sizes are 50 instead of 30. While the inclusion criteria mention that BMI needs to be ≥ 35, mean BMI’s of 26 and 27 are reported. These errors make it difficult to be certain which information is correct.
|
HIGH (all outcomes)
Reason: No information on allocation concealment and errors in the reported information. |
Risk of bias table for interventions studies (cohort studies based on risk of bias tool by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors?
|
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?
|
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Low, Some concerns, High |
|
|
Horsley, 2019 |
Probably yes
Reason: While the cohorts are from a different time period, all participants undergoing LRYGB during the study period were eligible for inclusion.
|
Definitely no
Reason: Patients who underwent the surgery during the unreliable implementation period were excluded.
It is reported that patients with GFR < 60 or allergic were not given celecoxib. Patients with liver dysfunction or allergy were not given acetaminophen. Patients with GFR <60 are excluded, but nothing is reported about the number of patients who did not receive celecoxib due to allergies and/or no acetaminophen due to allergy or liver dysfunction. |
Probably no
Reason: Outcomes are not reported/ measured preoperatively so we cannot know whether patients already experienced different pain levels beforehand or had any pre-existing conditions related to the other outcomes. |
Probably no
Reason: Demographic data is reported, but no assessment of confounders reported. |
Definitely no
Reason: No adjustment for confounders, the authors write: Other than the primary outcome, the study was underpowered, and adjusted analyses could have controlled for some measured confounders. |
Probably no
Reason: Demographics, outcomes, emergency department visits, and readmissions were obtained from the database. Pain scores were obtained from the electronic medical record (EMR). Identical extraction criteria and procedures were used for both cohorts, but those criteria and procedures are not described. |
Probably yes
Reason: No missing data reported.
|
Probably no
Reason: Two different pain management protocols are being compared that may differ on more aspects than only the foundational medications.
|
High (all outcomes)
|
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Abou Zeid H, Kallab R, Najm MA, Jabbour H, Noun R, Sleilati F, Chucri S, Dagher C, Sleilaty G, Naccache N. Safety and Efficacy of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) Used for Analgesia After Bariatric Surgery: A Retrospective Case-Control Study. Obes Surg. 2019 Mar;29(3):911-916. doi: 10.1007/s11695-018-3608-y. PMID: 30484174. |
wrong type of NSAID |
|
Bamgbade OA, Oluwole O, Khaw RR. Perioperative Analgesia for Fast-Track Laparoscopic Bariatric Surgery. Obes Surg. 2017 Jul;27(7):1828-1834. doi: 10.1007/s11695-017-2562-4. PMID: 28120147. |
wrong outcome measures |
|
Di Palma A, Liu B, Maeda A, Anvari M, Jackson T, Okrainec A. Marginal ulceration following Roux-en-Y gastric bypass: risk factors for ulcer development, recurrence and need for revisional surgery. Surg Endosc. 2021 May;35(5):2347-2353. doi: 10.1007/s00464-020-07650-0. Epub 2020 May 18. PMID: 32424625. |
type of NSAID not specified, wrong timing of NSAID use: preoperative NSAID use by patients |
|
Erdogan Kayhan G, Sanli M, Ozgul U, Kirteke R, Yologlu S. Comparison of intravenous ibuprofen and acetaminophen for postoperative multimodal pain management in bariatric surgery: A randomized controlled trial. J Clin Anesth. 2018 Nov;50:5-11. doi: 10.1016/j.jclinane.2018.06.030. Epub 2018 Jun 20. PMID: 29935486. |
wrong outcome measures |
|
Felix EL, Kettelle J, Mobley E, Swartz D. Perforated marginal ulcers after laparoscopic gastric bypass. Surg Endosc. 2008 Oct;22(10):2128-32. doi: 10.1007/s00464-008-9996-7. Epub 2008 Jun 14. PMID: 18553197. |
no comparison between NSAID and no NSAID |
|
Golzarand M, Toolabi K, Parsaei R. Prediction Factors of Early Postoperative Bleeding after Bariatric Surgery. Obes Surg. 2022 Jul;32(7):1-8. doi: 10.1007/s11695-022-06059-z. Epub 2022 Apr 26. PMID: 35474043. |
wrong timing of NSAID: non-aspirin NSAID use prior to surgery by patients |
|
Hakkarainen TW, Steele SR, Bastaworous A, Dellinger EP, Farrokhi E, Farjah F, Florence M, Helton S, Horton M, Pietro M, Varghese TK, Flum DR. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk for anastomotic failure: a report from Washington State's Surgical Care and Outcomes Assessment Program (SCOAP). JAMA Surg. 2015 Mar 1;150(3):223-8. doi: 10.1001/jamasurg.2014.2239. Erratum in: JAMA Surg. 2015 May;150(5):492. PMID: 25607250; PMCID: PMC4524521. |
type of NSAID not specified |
|
Ng JJ, Leong WQ, Tan CS, Poon KH, Lomanto D, So JBY, Shabbir A. A Multimodal Analgesic Protocol Reduces Opioid-Related Adverse Events and Improves Patient Outcomes in Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. Obes Surg. 2017 Dec;27(12):3075-3081. doi: 10.1007/s11695-017-2790-7. PMID: 28674840. |
different types of protocols are compared, etoricoxib was also sometimes omitted. |
|
Scheffel O, Daskalakis M, Weiner RA. Two important criteria for reducing the risk of postoperative ulcers at the gastrojejunostomy site after gastric bypass: patient compliance and type of gastric bypass. Obes Facts. 2011;4 Suppl 1(Suppl 1):39-41. doi: 10.1159/000327340. Epub 2011 Apr 7. PMID: 22027289; PMCID: PMC6444597. |
type of NSAID not specified, no comparison between NSAID and no NSAID |
|
Sverdén E, Mattsson F, Sondén A, Leinsköld T, Tao W, Lu Y, Lagergren J. Risk Factors for Marginal Ulcer After Gastric Bypass Surgery for Obesity: A Population-based Cohort Study. Ann Surg. 2016 Apr;263(4):733-7. doi: 10.1097/SLA.0000000000001300. PMID: 26106845. |
no comparison between NSAID and no NSAID, type of NSAID not specified |
|
Vasiliu EC, Zarnescu NO, Costea R, Neagu S. Review of Risk Factors for Anastomotic Leakage in Colorectal Surgery. Chirurgia (Bucur). 2015 Jul-Aug;110(4):319-26. PMID: 26305194. |
wrong study type (no systematic search) |
|
Vreeswijk SJ, van Rutte PW, Nienhuijs SW, Bouwman RA, Smulders JF, Buise MP. The safety and efficiency of a fast-track protocol for sleeve gastrectomy: a team approach. Minerva Anestesiol. 2018 Aug;84(8):898-906. doi: 10.23736/S0375-9393.17.12298-4. Epub 2017 Dec 13. PMID: 29239152. |
comparison between different types of protocols (differences in premedication/ induction/ maintenance as well) |
|
Ziemann-Gimmel P, Hensel P, Koppman J, Marema R. Multimodal analgesia reduces narcotic requirements and antiemetic rescue medication in laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery. Surg Obes Relat Dis. 2013 Nov-Dec;9(6):975-80. doi: 10.1016/j.soard.2013.02.003. Epub 2013 Feb 13. PMID: 23499469. |
wrong type of NSAID |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-04-2025
Laatst geautoriseerd : 09-04-2025
Geplande herbeoordeling : 09-04-2030
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de anesthesiologische zorg voor patiënten met obesitas.
Werkgroep
Dr. T.A. Brouwer, anesthesioloog, NVA
Drs. M.A.M. Siepel, anesthesioloog, NVA
Drs. A.D. Pot, anesthesioloog, NVA
Drs. S.D.X. Oei, AIOS anesthesiologie, NVA (vanaf september 2022)
Dr. B. Torensma, PhD, anesthesiemedewerker, NVAM
Drs. J.A. Apers, chirurg, NVvH
Dr. L. Freeman, gynaecoloog, NVOG (tot oktober 2022)
Dr. D.D.C.A. Henriquez, gynaecoloog, NVOG (vanaf oktober 2022)
Prof. dr. C. A. J. Knibbe, ziekenhuisapotheker, NVZA
Drs. M.A. Damhof, ziekenhuisapotheker, NVZA (vanaf december 2023)
Dr. H.J. Reesink, longarts, NVALT
Drs. H.L. Lutgers, internist-endocrinoloog, NIV (vanaf april 2023)
N.G. Cnossen, patiëntvertegenwoordiger, Nederlandse Stichting Over Gewicht
Klankbordgroep
Dr. M. Klemt-Kropp, MDL-arts, NVMDL
Drs. Ö. Engin, oogarts, NOG
Dr. H. Buter, internist-intensivist, NVIC
N.J.C. Raeijmaekers, BSc, diëtist, NVD/NDBC
Met ondersteuning van
Drs. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Dr. J.C. Maas, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Drs. I. van Dijk, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Tammo Brouwer (voorzitter) |
Anesthesioloog, vrij ondernemer. |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Alice Dorien Pot |
Anesthesioloog in Meander Medisch Centrum Amersfoort |
Co-auteur boek 'klinische kinderanesthesiologie in de praktijk', initiatief vanuit NVA, uitgeverij Prelum (onbetaald). |
Geen |
Geen restricties |
|
Bart Torensma |
Klinisch epidemioloog en data scientist via eigen bedrijf Torensma Research Consultancy BV. |
"Dagelijks bestuurslid (penningmeester) Stichting COREON Algemeen bestuurslid Vereniging voor epidemiologen. Lesgeven aan de research verpleegkundige Breederode hogeschool Rotterdam
Masterclass gemaakt samen met Medtronic AUE over ERABS en team samenwerkingen." |
Voor PhD (<3 jaar geleden) onderzoek gedaan naar deep block verslapping bij patiënten met obesitas. Deze studie is destijds door MSD gesponsord in de vorm van gratis ampullen sugammadex.
|
Geen restricties |
|
Catherijne A.J. Knibbe |
Ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, St. Antonius ziekenhuis Nieuwegein en Utrecht, afdeling Klinische farmacie |
Lid CCMO, Lid Board ACCP |
Diverse studies gefinancierd door ZonMw of Antonius Onderzoeksfonds. De onderzoeken zijn niet gerelateerd aan de richtlijn. |
Geen restricties |
|
Dacia Henriquez |
Gynaecoloog, Amphia Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Helen Lutgers |
Internist in Ommelander Ziekenhuis Groningen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Herre Reesink |
Longarts, OLVG Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Jan Apers |
Chirurg Franciscus Gasthuis & Vlietland |
NVGIC bestuur Dutch Obesity Academy |
Geen |
Geen restricties |
|
Liv Freeman |
Gynaecoloog Ikazia Ziekenhuis Rotterdam |
Voorzitter samenwerking obstetrie anesthesie (onbetaald)
|
Geen |
Geen restricties |
|
Michiel Damhof
|
Ziekenhuisapotheker Medisch Centrum Leeuwarden |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Muriel Arianne Michelle Siepel |
Anesthesioloog OLVG Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Nienke Cnossen |
Patiëntvertegenwoordiger |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Sander Oei |
Aios anesthesiologie. ErasmusMC |
SITdiensten Park Medisch Centrum, betaald. 1-2x/mnd ANWdiensten verpleeghuizen, betaald. 1x/mnd |
Geen |
Geen restricties |
|
Hanneke Buter |
Intensivist |
bestuurslid NVIC |
Geen |
Geen restricties |
|
Michael Klemt-Kropp |
MDL-arts |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Natascha Raeijmaekers |
Diëtist Obesitas Centrum, ETZ. Betaald. |
Bestuur Netwerk Diëtisten Bariatrische chirurgie, onbetaald. |
Geen |
Geen restricties |
|
Ozlem Engin |
Oogarts |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Irma van Dijk |
Adviseur kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
José Maas |
Adviseur kennisinstituut van de Federatie Medisch specialisten |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van een afvaardiging van de Nederlandse ‘Stichting ‘Overgewicht’ in de werkgroep. Het verslag van de knelpunteninventarisatie [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Stichting en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijn op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Postoperatieve pijnstilling: NSAID’s |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de anesthesiologische zorg voor patiënten met obesitas. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door relevante partijen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effect model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.