CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van het postoperatief toepassen van preoperatief ingestelde CPAP of NIPPV bij patiënten met obesitas die een operatie onder algehele anesthesie ondergaan om postoperatieve complicaties te verminderen?
Aanbeveling
Laat patiënten die preoperatief zijn ingesteld op CPAP hun apparaat mee naar de operatiekamer nemen, zodat deze direct na de operatie op de verkoever kan worden aangesloten en deze behandeling kan worden voortgezet op de verpleegafdeling ter voorkoming van zuurstofdesaturaties.
Overweeg, bij electieve chirurgie, patiënten met symptomatisch OSA voorafgaand aan een ingreep in te stellen op CPAP indien zij een ingreep onder algehele anesthesie of sedatie moeten ondergaan waarbij pijnstilling met opiaten geïndiceerd is.
Overleg met centra voor thuisbeademing voor het perioperatief instellen van de NIPPV.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De werkgroep heeft een literatuuronderzoek uitgevoerd naar de effecten van postoperatief toegepaste CPAP welke preoperatief is ingesteld in patiënten met obesitas die een operatie onder algehele anesthesie ondergingen. Er werd één retrospectieve studie gevonden welke aan de inclusiecriteria voldeed (Kong, 2016). Ten aanzien van de cruciale uitkomstmaten postoperatieve complicaties binnen één maand na de operatie konden geen conclusies getrokken vanwege beperkingen in de studieopzet (geen correctie voor confounding factors) en een kleine studiepopulatie, dan wel vanwege de afwezigheid van beschikbare data. De bewijskracht is zeer laag. Er bestaat hier dan ook een kennislacune.
De belangrijke uitkomstmaten kunnen geen verdere richting geven aan de besluitvorming. Voor de ziekenhuisopname duur waren de conclusies zeer onzeker vanwege beperkingen in de studieopzet en brede betrouwbaarheidsintervallen (GRADE: zeer laag). De IC-opnameduur werd niet gerapporteerd.
Er bestaan meerdere overzichtsartikelen waarin het effect van CPAP op postoperatieve complicaties besproken wordt (ASA Task Force, 2014; Berezin, 2023; Chung, 2016; Cozowicz, 2021; Fagerlund, 2021 en Nagappa, 2015). Dit betreft vaak onderzoeken waarin patiënten met en zonder obstructief slaapapneu (OSA) met elkaar vergeleken worden. Deze patiënten hebben niet altijd obesitas. De werkgroep is van mening dat deze resultaten wel richting kunnen geven aan de behandeling van patiënten met obesitas. Helaas zijn door gebruik van verschillende definities voor bijvoorbeeld desaturatie, apneu, of longcomplicaties de resultaten uit de genoemde overzichtsartikelen niet eenvoudig en goed te duiden. Berezin liet in een meta-analyse zien dat het starten van CPAP vooraf aan een ingreep en het postoperatief doorgebruiken van CPAP, apneu en desaturatie kan voorkomen en daarmee hypoxemie en respiratoire falen (28% minder). Ook het aantal ICU opnames daalde met 56%. Andere ‘adverse events’ zoals het ontstaan van ritmestoornissen of cardiale ischemie werd alleen aangetoond door Mutter (2014). Patiënten met een STOP-BANG ≥5 en een positieve polysomnografie test zonder postoperatief CPAP hadden postoperatief lagere zuurstofsaturaties, hadden vaker extra zuurstof nodig, verbleven langer op de uitslaapkamer en in het ziekenhuis, en hadden hierdoor een groter risico op postoperatieve complicaties (Berezin, 2023; Kaw, 2012; Proczko, 2014).
Indien patiënten geen CPAP gebruiken, ondanks positieve STOP-BANG en/of positieve polysomnografie, wordt aangeraden postoperatief bij deze patiënten langer de saturatie te monitoren, rechtop te positioneren, extra zuurstof te geven en opiaten toediening te beperken om desaturaties te voorkomen tot mobiliseren en er geen opiaatbehoefte meer is (ASA Task Force, 2014; Berezin, 2023; Kaw, 2012; Proczko, 2014; Van Veldhuisen, 2023).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Vanuit patiënten perspectief kan het gebruik van CPAP als onaangenaam worden ervaren: men draagt ’s nachts een ademhaling ondersteunend neus- of neusmond masker, gekoppeld aan een apparaat dat positieve druk genereert en geluid maakt. Dat vergt gewenning en voor acceptatie moet men gemotiveerd zijn. In het algemeen zijn patiënten met ernstigere klachten beter gemotiveerd en verdragen ze CPAP beter. De gemiddelde compliance varieert enorm en is afhankelijk van vele factoren (Jacobsen, 2017; Sawyer, 2011). Indien geaccepteerd is het resultaat positief; patiënten slapen door, zijn beter uitgerust en voelen zich fitter (Bonsignore, 2022; Salman, 2020). Patiënten die gewend zijn aan CPAP hebben er geen enkele moeite mee om postoperatief op de verkoever en de afdeling het CPAP aan te sluiten ter voorkoming van OSA. Voor patiënten die niet gewend zijn aan CPAP is het haast onmogelijk om postoperatief CPAP te gebruiken.
Patiënten die zijn ingesteld op NIPPV zijn bekend bij de Thuisbeademing. Indien deze patiënten een ingreep moeten ondergaan wordt er in het algemeen overleg gevoerd met de betreffende Thuisbeademing centra over het te voeren perioperatief beleid.
Het is belangrijk om aan de patiënt met obesitas en familie adequate voorlichting te geven over de eventuele risico’s van niet-behandelde slaapstoornissen indien zij gepland staan voor een ingreep onder algehele anesthesie. Zij worden langer bewaakt op de verkoever en op de afdeling, krijgen langer extra zuurstof totdat zij in staat zijn uit bed te komen en te mobiliseren en geen opiaten meer nodig hebben voor de pijnstilling.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten van een polikliniek bezoek en uitgebreid slaaponderzoek (polysomnografie) zijn rond de 1700 euro (DBC-zorgproductiecode 60607007, 2024). De kosten van CPAP zijn relatief beperkt en ligt tussen de 500 en 600 euro (Van Veldhuisen, 2023). Aanschaf van een CPAP-apparaat wordt vergoed door de Zorgverzekeraar. Patiënten met een actieve CPAP -behandeling kunnen postoperatief sneller met ontslag dan patiënten met OSA zonder CPAP. Ligduur kosten variëren per ziekenhuis maar ligt al gauw boven de 1000 euro. Naar mening van de werkgroep mogen kosten geen afweging zijn in het wel of niet toepassen van CPAP, want naast het feit dat het veiliger is rondom een operatie, zeker indien het een ingreep is die meer pijnbehandeling verlangt, geeft het uiteindelijk een grote winst in de gezondheidstoestand van de patiënt.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Patiënten met symptomatische klachten van OSA en die na een poly(somno)grafie onderzoek een CPAP-masker krijgen voelen zich fitter (Bonsignore, 2022; Salman, 2020). Helaas is de CPAP-compliance geen 100%. Bij veel patiënten lukt het aanleggen van het nachtelijk CPAP niet. Deze patiënten blijven klachten houden van OSA en hebben postoperatief een verhoogd risico op vooral pulmonale complicaties, tenzij er extra zuurstof wordt gegeven, ze langer worden bewaakt tot volledige mobilisatie en niet meer afhankelijk zijn van pijnbestrijding met behulp van opiaten (Berezin, 2023; Chung, 2016; Van Veldhuisen, 2023).
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor- en tegen de interventies
Hoewel de effectiviteit van postoperatief CPAP niet altijd duidelijk is aangetoond, is er wel literatuur over de algemene populatie die laat zien dat postoperatief CPAP (vooral pulmonale) complicaties kan voorkomen. Patiënten met een STOP-BANG ≥5 en een positieve polysomnografie test zonder postoperatief CPAP hadden postoperatief lagere zuurstofsaturaties, hadden vaker extra zuurstof nodig, verbleven langer op de uitslaapkamer en in het ziekenhuis, en hadden hierdoor een groter risico op postoperatieve complicaties (ASA Task Force, 2014; Berezin, 2023; Chung, 2016; Kaw, 2012; Proczko, 2014).
Het gebruik van nachtelijke CPAP is echter een belasting. Deze niet-invasieve therapie wordt toegepast bij symptomatische slaap gerelateerde ademhalingsstoornissen. Deze therapieën kennen een gewenningstijd voordat ze algemeen geaccepteerd zijn. Dat betekent dat deze behandeling van nieuw gediagnostiseerde slaap ademhalingsstoornissen een periode van gewenning zal kennen. Patiënten die al zijn ingesteld op een dergelijke therapie zullen postoperatief gemakkelijk de CPAP -behandeling kunnen voortzetten. Patiënten met een CPAP -apparaat dienen deze mee te nemen naar de operatiekamer om deze zo nodig direct postoperatief te kunnen aansluiten. Dit ter voorkoming van postoperatieve desaturaties.
De werkgroep is van mening dat bij electieve chirurgie patiënten met symptomatische vormen van slaap gerelateerde ademhalingsstoornissen (bijvoorbeeld in slaap vallen bij autorijden) vooraf aan een geplande ingreep een polysomnografie onderzoek moeten ondergaan en CPAP-therapie gestart moet worden (zie ook aanbeveling in module Indicatie aanvullend Obstructief Slaap Apneu onderzoek).
Onderbouwing
Achtergrond
Obesitas is vaak geassocieerd met obstructief slaapapneu (OSA). Nachtelijke beademing met CPAP voorkomt obstructieve slaap apneus door het openhouden van de luchtweg tijdens slaap. Een goede acceptatie van CPAP levert gezondheidswinst op voor de patiënt. Dit uit zich in een betere nachtrust, zich fitter voelen en geeft een daling van de stresshormonen met o.a. een verlaging van de bloeddruk. Door de effecten van de anesthesie (sedativa, opiaten) en de aard van de ingreep kan een niet-postoperatief behandeld OSA leiden tot hypoxemie door obstructie van de bovenste luchtweg. De werkgroep vraagt zich af wat het effect is van het toepassen van postoperatief CPAP bij patiënten die preoperatief goed zijn ingesteld, op het aantal en de ernst van postoperatieve complicaties bij patiënten met obesitas die een chirurgische behandeling onder algehele anesthesie moeten ondergaan. Dit ten opzichte van patiënten met een OSA zonder behandeling.
CPAP = Continuous Positive Airway Pressure
NIPPV = Non-Invasive Positive Pressure Ventilation
OSA = Obstructive Sleep Apnea
Conclusies / Summary of Findings
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of postoperative CPAP treatment that was set preoperatively on postoperative pulmonary complications in patients with obesity and OSA undergoing surgery under general anesthesia, compared to no CPAP treatment.
Source: Kong, 2016 |
|
- GRADE |
No conclusions could be drawn about the effect of postoperative CPAP treatment that was set preoperatively on apnea with desaturation in patients with obesity and OSA undergoing surgery under general anesthesia, because of the absence of data.
Source: - |
|
- GRADE |
No conclusions could be drawn about the effect of postoperative CPAP treatment that was set preoperatively on cardiac events in patients with obesity and OSA undergoing surgery under general anesthesia, because of the absence of data.
Source: Kong, 2016 |
|
- GRADE |
No conclusions could be drawn about the effect of postoperative CPAP treatment that was set preoperatively on resuscitation in patients with obesity and OSA undergoing surgery under general anesthesia, because of the absence of data.
Source: - |
|
- GRADE |
No conclusions could be drawn about the effect of postoperative CPAP treatment that was set preoperatively on mortality in patients with obesity and OSA undergoing surgery under general anesthesia, because of the absence of data.
Source: - |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of postoperative CPAP treatment that was set preoperatively on the duration of hospital stay in patients with obesity and OSA undergoing surgery under general anesthesia, compared to no CPAP treatment.
Source: Kong, 2016 |
|
- GRADE |
No conclusions could be drawn about the effect of postoperative CPAP treatment that was set preoperatively on duration of ICU admission in patients with obesity and OSA undergoing surgery under general anesthesia, because of the absence of data.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of the study
Kong (2016) conducted a retrospective cohort study to investigate the effect of preoperative CPAP treatment on postoperative complications in 548 obese patients with OSA who underwent bariatric surgery. All patients were evaluated by a sleep physician and a polysomnography was performed if indicated. Hospital discharge summaries and polysomnography results were screened to identify eligible patients. Patients in whom polysomnography was not performed and those with AHI <5 were excluded from the study. In total, 352 patients were included in the analysis. The intervention group consisted of patients who received preoperative CPAP treatment (n=305). The non-CPAP group consisted of patients who did not receive CPAP treatment (n=47). The decision to prescribe CPAP was left to the discretion of the sleep physician. Patients in the non-CPAP group had lower AHI (Apnea Hypopnea Index) values. Most of the patients underwent laparoscopic gastric bypass (69%) or laparoscopic gastric binding (28%), while the rest of the patients underwent sleeve gastrectomy, open gastric bypass or retrocolic retrogastric gastrojejunostomy.
The daily progress notes for each patient were reviewed to assess the rate of postoperative complications. Postoperative complications were classified as pulmonary complications and all-cause complications. All-cause complications included urinary tract infections, lap band failure or removal, perforated injury, venous thromboembolism, fever of unclear etiology, small bowel tear, upper gastrointestinal bleed, delay gastric emptying, and anastomotic leak in addition to pulmonary complications.
Results
Pulmonary complications (critical outcome)
Kong (2016) reported pulmonary complications.
Post-operative pulmonary disturbances were reported in seven of 47 (14.89%) patients in the non-CPAP group and nine of 305 (2.95%) patients in the CPAP group (RR 0.07, 95%CI 0.02 to 0.25, RD 0.15, 95%CI 0.03 to 0.26). This difference was clinically relevant.
In the non-CPAP group 2 had pneumonia requiring antibiotic treatment, 3 developed atelectasis, 1 developed hypoxemia requiring oxygen supplementation and 1 developed pneumomediastinum. In the CPAP group, 5 patients had pneumonia, 1 developed atelectasis, 1 developed atelectasis and pneumonitis, and 2 had perioperative comorbidities that required prolonged mechanical ventilation.
Apnea with desaturation (critical outcome)
This outcome was not reported in the study by Kong (2016).
Cardiac events (critical outcome)
There were no cardiac arrhythmias in the no-CPAP group (Kong, 2016). Data on this complication in the CPAP group were not reported.
Resuscitation (critical outcome)
This outcome was not reported in the study by Kong (2016).
Mortality (critical outcome)
This outcome was not reported in the study by Kong (2016).
Duration of hospital admission/ length of hospital stay (important outcome)
The mean length of hospital stay was similar between the CPAP and no-CPAP groups (3.2 ± 0.1 days vs. 3.0 ± 0.1 days, MD 0.20 95%CI -0.69 to 1.09).
Duration of ICU-admission (important outcome)
This outcome was not reported in the study by Kong (2016).
Level of evidence of the literature
The level of quality of evidence for observational studies starts at ‘low’.
The level of evidence regarding the outcome measure ‘pulmonary complications’ was downgraded with two levels to very low because of no adjustment for confounding (risk of bias, -1) and low number of events in a small study population (imprecision, -1).
The level of evidence regarding the outcome measure ‘apnea with desaturation’ could not be assessed as this outcome measure was not reported.
The level of evidence regarding the outcome measure ‘cardiac events’ could not be assessed as this outcome measure was only reported for the non-CPAP group.
The level of evidence regarding the outcome measure ‘resuscitation’ could not be assessed as this outcome measure was not reported.
The level of evidence regarding the outcome measure ‘mortality’ could not be assessed as this outcome measure was not reported.
The level of evidence regarding the outcome measure ‘length of hospital stay’ was downgraded with two levels to very low because of no adjustment for confounding (risk of bias, -1) and wide confidence intervals crossing the border of clinical relevance (imprecision, -1).
The level of evidence regarding the outcome measure ‘duration of ICU-admission’ could not be assessed as this outcome measure was not reported.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the favorable and unfavorable effects of postoperative treatment with CPAP or NIPPV, that is set preoperatively on postoperative complications in patients with obesity and OSA undergoing an operation under general anesthesia, compared to no preoperative CPAP or NIPPV?
| P: | patients with obesity and OSA undergoing surgery under general anesthesia |
| I: | postoperative treatment of OSA with continued positive airway pressure (CPAP) or non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) that is set preoperatively |
| C: | no postoperative treatment with CPAP or NIPPV |
| O: | postoperative complications/adverse events within 1 month of surgery (pulmonary complications; apnea with desaturation; cardiac events; resuscitation; mortality), duration/length of hospital admission, duration of ICU-admission |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered post-operative complications/adverse events within 1 month of surgery as critical outcome measures for decision making; and the duration/length of hospital admission and the duration of ICU-admission as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Per outcome measure, the working group defined the following minimal clinically (patient) important differences:
- Pulmonary complications (critical): relative risk (RR) ≤0.91 or ≥1.10, risk difference (RD) ≤-0.1 or ≥0.1
- Apnea with desaturation (critical): relative risk (RR) ≤0.91 or ≥1.10
- Resuscitation (critical): RR ≤0.91 or ≥1.10
- Mortality (critical): RR ≤0.95 or ≥1.05
- Cardiac events (critical): RR ≤0.951 or ≥1.05
- Length of hospital stay (important): mean difference ≥1 day
- ICU length of stay (important): mean difference ≥1 day
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from the 1st of January 1970 until the 7th of September 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 834 hits. Studies for this module were selected based on the following criteria:
- systematic reviews (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available), randomized controlled trials, or observational comparative studies;
- studies included adults with obesity and OSA;
- studies comparing postoperative CPAP/NIPPV with no postoperative CPAP/NIPPV;
- studies reported at least one of the outcome measures: postoperative complications/adverse events within 1 month of surgery (pulmonary complications; apnea with desaturation; resuscitation; cardiac events; mortality), duration/ length of hospital stay and duration/length of ICU admission;
- full-text English language publication.
23 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 22 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study investigating the effect of CPAP/NIPPV vs. no CPAP/NIPPV was included (Kong, 2016).
Important study characteristics of the included study (Kong, 2016) and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea. Practice Guidelines for the Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea. Anesthesiology. 2014 Feb;120(2):268-86.
- Berezin L, Nagappa M, Poorzargar K, Saripella A, Ariaratnam J, Butris N, Englesakis M and Chung F. The Effectiveness of Positive Airway Pressure Therapy in Reducing Postoperative Adverse Outcomes in Surgical Patients with Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Anesth. 2023 Feb (18): 110993.
- Bonsignore MR. Obesity and Obstructive Sleep Apnea. Handb Exp Pharmacol. 2022;274:181-201
- Chung F, Nagappa M, Singh M, Mokhlesi B. CPAP in the Perioperative Setting: Evidence of Support. Chest. 2016 Feb;149(2):586-597.
- Cozowicz C, Memtsoudis SG. Perioperative Management of the Patient with Obstructive Sleep Apnea: A Narrative Review. Anesth Analg. 2021 May 1;132(5):1231-1243.
- Fagerlund JM, Franklin KA. Perioperative Continuous Positive Airway Pressure Therapy: A Review with the Emphasis on Randomized Controlled Trials and Obstructive Sleep Apnea. Anesth Analg. 2021 May 1;132(5):1306-1313.
- Jacobsen AR, Eriksen F, Hansen RW, Erlandsen M, Thorup L, Damgård MB, Kirkegaard MG, Hansen KW. Determinants for adherence to continuous positive airway pressure therapy in obstructive sleep apnea. PloS One. 2017 Dec 18;12(12.
- Kong WT, Chopra S, Kopf M, Morales C, Khan S, Zuccala K, Choi L, Chronakos J. Perioperative Risks of Untreated Obstructive Sleep Apnea in the Bariatric Surgery Patient: A Retrospective Study. Obes Surg. 2016 Dec;26(12):2886-2890.
- Mutter TC, Chateau D, Moffatt M, Ramsey C, Roos LL, Kryger M. A Matched Cohort Study of Postoperative Outcomes in Obstructive Sleep Apnea: Could Preoperative Diagnosis and Treatment Prevent Complications? Anesthesiology. 2014 Oct;121(4):707-18.
- Nagappa M, Mokhlesi B, Wong J, Wong DT, Kaw R, Chung F. The Effects of Continuous Positive Airway Pressure on Postoperative Outcomes in Obstructive Sleep Apnea Patients Undergoing Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Anesth Analg. 2015 May;120(5):1013-1023.
- Proczko MA, Stepaniak PS, de Quelerij M, van der Lely FH, Smulders JF, Kaska L, Soliman Hamad MA. STOP-Bang and the Effect on Patient Outcome and Length of Hospital Stay when Patients are not Using Continuous Positive Airway Pressure. J Anesth. 2014 Dec;28(6):891-7.
- Salman LA, Shulman R, Cohen JB. Obstructive Sleep Apnea, Hypertension, and Cardiovascular Risk: Epidemiology, Pathophysiology, and Management. Curr Cardiol Rep. 2020 Jan 18;22(2):6.
- Sawyer AM, Gooneratne NS, Marcus CL, Richards KC and Weaver TE. A Systematic Review of CPAP Adherence Across Age Groups: Clinical and Emperic Insights for developing CPAP Adherence Interventions. Sleep Med Rev. 2011 December;15(6):343-56.
- Van Veldhuisen SL, van Boxel MF, Wiezer MJ, van Veen RN, de Castro SMM, Swank DJ, Demirkiran A, Boerma EG, Greve JWM, van Dielen FMH, Kuppens K, Hazebroek EJ. Evaluation of CPAP Adherence in Bariatric Patients Diagnosed with Obstructive Sleep Apnea: Outcomes of a Multicenter Cohort Study. Sleep Breath. 2023 May;27(2):535-544.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention |
Comparison / control |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Kong, 2016 |
Type of study: Retrospective cohort (patient chart review)
Setting and country: Center of weight loss surgery, Danbury Hospital, USA
Funding and conflicts of interest: All authors reported no conflict of interest |
Inclusion criteria: Patients with obesity and OSA who received bariatric surgery at Danbury hospital from 2005 to 2009
Exclusion criteria: - documented AHI<5 -no polysomnography results - erroneous data entry
N total at baseline: Intervention: 305 Control: 47
Important prognostic factors2:
Age (± SD): I: 47.5 (0.63) C: 48 (1.7)
Sex (± SD): I: 35 % M C: 8.5 % M
Body mass index (kg/m2) (± SD): I: 49.7 (0.6) C: 48.7 (1.7)
Diabetes I: 33 % C: 30 %
Hypertension I: 58 % C: 60 %
Initial AHI nocturnal polysomnography (± SD): I: 38 (1.9) C: 9.4 (0.7)
O2 nadir (± SD): I: 77.5 (0.6) C: 82.9 (0.8)
HCO3 (± SD): I: 25.6 (0.1) C: 25.4 (0.4)
pCO2 (± SD): I: 39.7 (0.2) C: 39.3 (0.7)
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Patients received CPAP treatment before bariatric surgery
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Patients had no CPAP treatment before bariatric surgery. The decision to prescribe CPAP was left to the discretion of the sleep physician. - patients with less severe sleep apnea without significant hypoxemia and 5≤AHI<15 received no CPAP
|
Length of follow-up: Not described
Loss-to-follow-up: Not described
Incomplete outcome data: Not described
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Pulmonary complications rate: I: 3% C: 15% Unadjusted OR 5.76 P=0.0002
Cardiac arrhytmias I:not reported C: 0%
Length of hospital stay mean, SD
I: 3.20 (0.11) C: 3.00 (0.12)
|
|
Risk of bias table for interventions studies (cohort studies based on risk of bias tool by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population? |
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors? |
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables? |
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed? |
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kong, 2016 |
Definitely yes
Reason: participants were selected from patients treated at the same hospital |
Definitely yes
Reason: secure record (surgery and polysomnography records) |
Probably yes
Reason: postoperative complictions were retrieved from a patient files |
Definitely no
Reason: confounding factors were not (completely) assessed |
Definitely no
Reason: there was no matching and no multivariate analysis |
Probably yes
Reason: postoperative complications were retrieved from patient daily notes after the operation |
No information
Reason: the duration of follow-up was not mentioned
|
No information
Reason: co-interventions were not mentioned |
High
|
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Asem A. Hewidy, Lucy A. Suliman, Emad El Hefnawy, Adel Ali Hassan, Immediate continuous positive airway pressure (CPAP) therapy after sleeve gastrectomy, Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis, |
Wrong patients (no OSA) |
|
Baltieri L, Santos LA, Rasera I Jr, Montebelo MI, Pazzianotto-Forti EM. Use of positive pressure in the bariatric surgery and effects on pulmonary function and prevalence of atelectasis: randomized and blinded clinical trial. Arq Bras Cir Dig. 2014;27 Suppl 1(Suppl 1):26-30. Doi: 10.1590/s0102-6720201400s100007. PMID: 25409961; PMCID: PMC4743514. |
Wrong outcome |
|
Baltieri L, Santos LA, Rasera-Junior I, Montebelo MI, Pazzianotto-Forti EM. Utilização da pressão ochrane no pré e no intraoperatório de cirurgia bariátrica e seus efeitos sobre o tempo de extubação [Use of positive pressure in pre and intraoperative of bariatric surgery and its effect on the time of extubation]. Rev Bras Anestesiol. 2015 Mar-Apr;65(2):130-5. Portuguese. Doi: 10.1016/j.bjan.2013.10.019. Epub 2014 Sep 30. PMID: 25740280. |
Wrong outcome |
|
Carron M, Zarantonello F, Tellaroli P, Ori C. Perioperative noninvasive ventilation in obese patients: a qualitative review and meta-analysis. Surg Obes Relat Dis. 2016 Mar-Apr;12(3):681-691. Doi: 10.1016/j.soard.2015.12.013. Epub 2015 Dec 10. PMID: 26948450. |
Meta-analysis, no relevant studies included |
|
de Raaff CAL, Kalff MC, Coblijn UK, de Vries CEE, de Vries N, Bonjer HJ, van Wagensveld BA. Influence of continuous positive airway pressure on postoperative leakage in bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2018 Feb;14(2):186-190. Doi: 10.1016/j.soard.2017.10.017. Epub 2017 Oct 27. PMID: 29175283. |
Wrong patients (patients with and without OSA) |
|
Edmark L, Auner U, Hallén J, Lassinantti-Olowsson L, Hedenstierna G, Enlund M. A ventilation strategy during general anaesthesia to reduce postoperative atelectasis. Ups J Med Sci. 2014 Aug;119(3):242-50. Doi: 10.3109/03009734.2014.909546. Epub 2014 Apr 23. PMID: 24758245; PMCID: PMC4116764. |
Wrong patients (local anesthesia) |
|
Frédéric Sériès, Maxime Martin, Isabelle Boutin, Simon Marceau, Jean Bussières & Caroline Minville (2020) Does every obese sleep apnea patients need CPAP treatment before bariatric surgery: Results of a validation study, Canadian Journal of Respiratory, Critical Care, and Sleep Medicine, 4:4, 266-271, DOI: 10.1080/24745332.2019.1698382 |
Wrong comparison (low-risk patients not treated with CPAP vs high risk patients treated with CPAP) |
|
Gaszynski T, Tokarz A, Piotrowski D, Machala W. Boussignac CPAP in the postoperative period in morbidly obese patients. Obes Surg. 2007 Apr;17(4):452-6. Doi: 10.1007/s11695-007-9079-1. PMID: 17608255. |
Wrong patients (no OSA) |
|
Gobindram A, Yek JLJ, Tan AKL, Chan YH, Lee JLY, Hsu PP. Postoperative cardiorespiratory complications and continuous positive airway pressure efficacy in obese patients undergoing noncardiac surgery. Indian J Anaesth. 2021 Sep;65(9):676-683. Doi: 10.4103/ija.ija_592_21. Epub 2021 Oct 8. PMID: 34764503; PMCID: PMC8577714. |
Wrong patients (regional anesthesia) |
|
Harbut P, Gozdzik W, Stjernfält E, Marsk R, Hesselvik JF. Continuous positive airway pressure/pressure support pre-oxygenation of morbidly obese patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2014 Jul;58(6):675-80. Doi: 10.1111/aas.12317. Epub 2014 Apr 16. PMID: 24738713. |
Wrong outcome |
|
Javanainen MH, Scheinin T, Mustonen H, Leivonen M. Do Changes in Perioperative and Postoperative Treatment Protocol Influence the Frequency of Pulmonary Complications? A Retrospective Analysis of Four Different Bariatric Groups. Obes Surg. 2017 Jan;27(1):64-69. Doi: 10.1007/s11695-016-2236-7. PMID: 27220851. |
Wrong patientgroup (no OSA) |
|
Kızılöz, S.P., Tavlan, A., Topal, A., Erol, A., Kılıçaslan, A., & Otelcioğlu, Ş. (2012). A Comparison of the Effects of Postoperative CPAP and Nasal Oxygen Use on Arterial Blood Gas in Laparoscopic Cholecystectomy Performed in Obese Patients: A Prospective, Randomized Cinical Trial. Turkiye Klinikleri Tip Bilimleri Dergisi, 32, 726-732. |
Wrong patients (no OSA) |
|
Kreivi HR, Itäluoma T, Bachour A. Effect of ventilation therapy on mortality rate among obesity hypoventilation syndrome and obstructive sleep apnoea patients. ERJ Open Res. 2020 May 11;6(2):00101-2019. Doi: 10.1183/23120541.00101-2019. PMID: 32420312; PMCID: PMC7211948. |
Wrong patientgroup (no surgery) |
|
Meng L. Postoperative nausea and vomiting with application of postoperative continuous positive airway pressure after laparoscopic gastric bypass. Obes Surg. 2010 Jul;20(7):876-80. Doi: 10.1007/s11695-008-9741-2. Epub 2008 Oct 17. PMID: 18925384. |
Wrong patients (no OSA) |
|
Meng L. Postoperative nausea and vomiting with application of postoperative continuous positive airway pressure after laparoscopic gastric bypass. Obes Surg. 2010 Jul;20(7):876-80. Doi: 10.1007/s11695-008-9741-2. Epub 2008 Oct 17. PMID: 18925384. |
Wrong patients (no OSA) |
|
Neligan PJ, Malhotra G, Fraser M, Williams N, Greenblatt EP, Cereda M, Ochroch EA. Continuous positive airway pressure via the Boussignac system immediately after extubation improves lung function in morbidly obese patients with obstructive sleep apnea undergoing laparoscopic bariatric surgery. Anesthesiology. 2009 Apr;110(4):878-84. Doi: 10.1097/ALN.0b013e31819b5d8c. PMID: 19293693. |
Wrong intervention (direct post-operative CPAP vs. CPAP after 30 min) |
|
PANG, Qian-Yun, et al. Meta-analysis of the optimal ventilation strategies to improve perioperative oxygenation in obese patients. Int J Clin Exp Med, 2017, 10.5883: e91. |
Meta-analysis, no relevant studies included |
|
Ramirez A, Lalor PF, Szomstein S, Rosenthal RJ. Continuous positive airway pressure in immediate postoperative period after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: is it safe? Surg Obes Relat Dis. 2009 Sep-Oct;5(5):544-6. Doi: 10.1016/j.soard.2009.05.007. Epub 2009 Jun 23. PMID: 19640798. |
Wrong patientgroup (no OSA) |
|
Smith NA, Martin G, Marginson B. Preoperative assessment and prehabilitation in patients with obesity undergoing non-bariatric surgery: A systematic review. J Clin Anesth. 2022 Jun;78:110676. Doi: 10.1016/j.jclinane.2022.110676. Epub 2022 Feb 10. PMID: 35152081. |
Systematic review, but did not include relevant studies |
|
Tong S, Gower J, Morgan A, Gadbois K, Wisbach G. Noninvasive positive pressure ventilation in the immediate post-bariatric surgery care of patients with obstructive sleep apnea: a systematic review. Surg Obes Relat Dis. 2017 Jul;13(7):1227-1233. Doi: 10.1016/j.soard.2017.02.009. Epub 2017 Feb 20. PMID: 28372953. |
None included studies met the inclusion criteria of the current study |
|
van Veldhuisen SL, van Boxel MF, Wiezer MJ, van Veen RN, de Castro SMM, Swank DJ, Demirkiran A, Boerma EG, Greve JWM, van Dielen FMH, Kuppens K, Hazebroek EJ. Evaluation of CPAP adherence in bariatric patients diagnosed with obstructive sleep apnea: outcomes of a multicenter cohort study. Sleep Breath. 2022 May 27:1–10. Doi: 10.1007/s11325-022-02643-w. Epub ahead of print. PMID: 35619018; PMCID: PMC9135574. |
Wrong comparison (CPAP treatment in newly diagnosed patients versus pre-existing diagnosed patients) |
|
Zoremba M, Kalmus G, Begemann D, Eberhart L, Zoremba N, Wulf H, Dette F. Short term non-invasive ventilation post-surgery improves arterial blood-gases in obese subjects compared to supplemental oxygen delivery – a randomized controlled trial. BMC Anesthesiol. 2011 May 23;11:10. Doi: 10.1186/1471-2253-11-10. PMID: 21605450; PMCID: PMC3117807. |
Wrong patients (no OSA) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-04-2025
Laatst geautoriseerd : 09-04-2025
Geplande herbeoordeling : 09-04-2030
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de anesthesiologische zorg voor patiënten met obesitas.
Werkgroep
Dr. T.A. Brouwer, anesthesioloog, NVA
Drs. M.A.M. Siepel, anesthesioloog, NVA
Drs. A.D. Pot, anesthesioloog, NVA
Drs. S.D.X. Oei, AIOS anesthesiologie, NVA (vanaf september 2022)
Dr. B. Torensma, PhD, anesthesiemedewerker, NVAM
Drs. J.A. Apers, chirurg, NVvH
Dr. L. Freeman, gynaecoloog, NVOG (tot oktober 2022)
Dr. D.D.C.A. Henriquez, gynaecoloog, NVOG (vanaf oktober 2022)
Prof. dr. C. A. J. Knibbe, ziekenhuisapotheker, NVZA
Drs. M.A. Damhof, ziekenhuisapotheker, NVZA (vanaf december 2023)
Dr. H.J. Reesink, longarts, NVALT
Drs. H.L. Lutgers, internist-endocrinoloog, NIV (vanaf april 2023)
N.G. Cnossen, patiëntvertegenwoordiger, Nederlandse Stichting Over Gewicht
Klankbordgroep
Dr. M. Klemt-Kropp, MDL-arts, NVMDL
Drs. Ö. Engin, oogarts, NOG
Dr. H. Buter, internist-intensivist, NVIC
N.J.C. Raeijmaekers, BSc, diëtist, NVD/NDBC
Met ondersteuning van
Drs. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Dr. J.C. Maas, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Drs. I. van Dijk, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Tammo Brouwer (voorzitter) |
Anesthesioloog, vrij ondernemer. |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Alice Dorien Pot |
Anesthesioloog in Meander Medisch Centrum Amersfoort |
Co-auteur boek 'klinische kinderanesthesiologie in de praktijk', initiatief vanuit NVA, uitgeverij Prelum (onbetaald). |
Geen |
Geen restricties |
|
Bart Torensma |
Klinisch epidemioloog en data scientist via eigen bedrijf Torensma Research Consultancy BV. |
"Dagelijks bestuurslid (penningmeester) Stichting COREON Algemeen bestuurslid Vereniging voor epidemiologen. Lesgeven aan de research verpleegkundige Breederode hogeschool Rotterdam
Masterclass gemaakt samen met Medtronic AUE over ERABS en team samenwerkingen." |
Voor PhD (<3 jaar geleden) onderzoek gedaan naar deep block verslapping bij patiënten met obesitas. Deze studie is destijds door MSD gesponsord in de vorm van gratis ampullen sugammadex.
|
Geen restricties |
|
Catherijne A.J. Knibbe |
Ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, St. Antonius ziekenhuis Nieuwegein en Utrecht, afdeling Klinische farmacie |
Lid CCMO, Lid Board ACCP |
Diverse studies gefinancierd door ZonMw of Antonius Onderzoeksfonds. De onderzoeken zijn niet gerelateerd aan de richtlijn. |
Geen restricties |
|
Dacia Henriquez |
Gynaecoloog, Amphia Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Helen Lutgers |
Internist in Ommelander Ziekenhuis Groningen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Herre Reesink |
Longarts, OLVG Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Jan Apers |
Chirurg Franciscus Gasthuis & Vlietland |
NVGIC bestuur Dutch Obesity Academy |
Geen |
Geen restricties |
|
Liv Freeman |
Gynaecoloog Ikazia Ziekenhuis Rotterdam |
Voorzitter samenwerking obstetrie anesthesie (onbetaald)
|
Geen |
Geen restricties |
|
Michiel Damhof
|
Ziekenhuisapotheker Medisch Centrum Leeuwarden |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Muriel Arianne Michelle Siepel |
Anesthesioloog OLVG Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Nienke Cnossen |
Patiëntvertegenwoordiger |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Sander Oei |
Aios anesthesiologie. ErasmusMC |
SITdiensten Park Medisch Centrum, betaald. 1-2x/mnd ANWdiensten verpleeghuizen, betaald. 1x/mnd |
Geen |
Geen restricties |
|
Hanneke Buter |
Intensivist |
bestuurslid NVIC |
Geen |
Geen restricties |
|
Michael Klemt-Kropp |
MDL-arts |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Natascha Raeijmaekers |
Diëtist Obesitas Centrum, ETZ. Betaald. |
Bestuur Netwerk Diëtisten Bariatrische chirurgie, onbetaald. |
Geen |
Geen restricties |
|
Ozlem Engin |
Oogarts |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Irma van Dijk |
Adviseur kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
José Maas |
Adviseur kennisinstituut van de Federatie Medisch specialisten |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van een afvaardiging van de Nederlandse ‘Stichting ‘Overgewicht’ in de werkgroep. Het verslag van de knelpunteninventarisatie [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Stichting en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijn op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module CPAP |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de anesthesiologische zorg voor patiënten met obesitas. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door relevante partijen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effect model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.