Organisatie van zorg bij afstaande oren

Beoordeeld: 12-06-2023

Uitgangsvraag

Hoe dient de zorg rondom een correctie van afstaande oren plaats te vinden?

Subvragen
a. Is het zinvol om antibioticaprofylaxe te geven?
b. In welke setting dient een correctie van afstaande oren plaats te vinden?

Aanbeveling

Geef geen antibioticaprofylaxe aan patiënten voorafgaand aan een correctie van afstaande oren.

Bepaal in samenspraak met de (ouders/vertegenwoordigers van de) patiënt welke anesthesietechniek passend is: plaatselijke of algehele anesthesie.

Voer een correctie van afstaande oren onder plaatselijke verdoving na desinfectie van de huid uit op een zelfstandige behandelkamer. Voer een correctie onder algehele anesthesie uit op een klasse 1 of 2 OK.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Gezien de aard van de vraagstelling en de beschikbaarheid van andere relevante richtlijnen is er geen PICO geformuleerd en geen systematische literatuursearch uitgevoerd. Er werden dus geen studies geïncludeerd in de samenvatting van literatuur. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de overwegingen.

Omdat bij een correctie van een afstaand oor het kraakbeen van het oor wordt blootgelegd, is contaminatie van het wondbed en een postoperatieve infectie tussen huid en kraakbeen mogelijk. In de literatuur worden weinig infecties gemeld na correcties van afstaande oren.

In de SWAB-richtlijn Peri-operatieve profylaxe (2019) is de wond na een otoplastiek geclassificeerd als schoon (risico < 5%). Schone wonden zijn het gevolg van electieve operaties in niet-geïnfecteerd, niet traumatisch beschadigd en niet-ontstoken gebied, waarbij er geen met bacteriën gekoloniseerde tractus geopend zijn en de wond primair gesloten is met het hooguit korte tijd (1 tot 2 dagen) achterlaten van een drain.

Bij schone ingrepen weegt het kleine voordeel van antibiotica niet op tegen de mogelijk

nadelige gevolgen (denk aan allergie, toxiciteit, selectie van resistente stammen). Een uitzondering hierop zijn schone ingrepen waarbij een infectie desastreuze gevolgen heeft, zoals bij inbrengen van (gewrichts)prothesen.

Ter preventie wordt het wondgebied gedesinfecteerd en wordt gewerkt met steriele instrumenten. In theorie zou de mate van luchtbehandeling ook van invloed kunnen zijn op het ontstaan van infecties na otoplastiek. In hoeverre de mate van luchtbehandeling invloed heeft op het ontstaan van infecties na otoplastiek is echter nooit onderzocht. Deze richtlijn sluit zich daarom aan bij de richtlijn ‘Luchtbehandeling in operatiekamers en behandelkamers’ (2022). In de richtlijn staan de minimale eisen per type operatiekamer.

Voor de richtlijn ‘Luchtbehandeling in operatiekamers en behandelkamers’ (2022) hebben alle wetenschappelijke verenigingen opgegeven in welke klasse operatiekamer ze een ingreep willen uitvoeren. De NVPC en de NVKNO hebben hierbij opgegeven dat flapoorcorrecties in een zelfstandige behandelkamer kunnen worden verricht.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Bij oudere kinderen en volwassenen kan een correctie van afstaande oren plaatsvinden onder plaatselijke verdoving op een zelfstandige behandelkamer zonder dat dit de kans op een diepe wondinfectie verhoogt. Bij jonge kinderen moet overwogen worden of ze tijdens de duur van de ingreep (circa 90 minuten) stil kunnen liggen. Een absolute leeftijdsgrens kan hierbij niet worden gegeven. De keuze of de ingreep onder plaatselijke verdoving of algehele narcose wordt verricht moet door de operateur en de patiënt samen in het preoperatieve traject tijdens het eerste polibezoek worden gemaakt, waarbij de voor- en nadelen van plaatselijke verdoving of algehele narcose besproken moeten worden. Bij plaatselijke verdoving kunnen eventueel digitale afleidingstechnieken worden ingezet. Als een ingreep onder algehele anesthesie wordt verricht, moet de ruimte voldoen aan de eisen voor veilige toediening hiervan; in de praktijk zal de ingreep dan op een klasse 1 of 2 OK plaatsvinden. Een goede begeleiding en voorbereiding van het kind tijdens het preoperatieve traject is daarbij belangrijk. Hiervoor geldt de algemene begeleiding van kinderen onder anesthesie, zoals beschreven in de richtlijn ‘Anesthesie bij kinderen’ (2017).

Kosten (middelenbeslag)

Een correctie van afstaande oren kan onder plaatselijke verdoving veilig op een behandelkamer worden verricht. Een verrichting op een behandelkamer brengt minder kosten met zich mee dan in een klasse 1 of 2 OK. Als het gaat om niet door de zorgverzekeraar vergoede zorg dan is dat ook voor de patiënt financieel gunstig.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Correctie van afstaande oren onder plaatselijke verdoving op een behandelkamer is al jaren de dagelijkse praktijk en is ook uit kostenoverwegingen en de wens tot doelmatige inzet van middelen te verkiezen.

Rationale van de aanbeveling

Een otoplastiek is een schone ingreep en de kans op infectie is klein. Bij schone ingrepen weegt het kleine voordeel van antibiotica niet op tegen de mogelijke nadelige gevolgen zoals allergie, toxiciteit, selectie van resistente stammen).

Onderbouwing

Achtergrond

De chirurgische behandeling van een afstaand oor houdt in dat aan de achterzijde van de oorschelp een incisie wordt gemaakt door de huid tot op het kraakbeen van het oor. Dit kraakbeen wordt in meer of mindere mate losgemaakt van de huid en vervormd, waarbij gebruik wordt gemaakt van al dan niet permanente hechtingen om de vorm te fixeren en om de huid vervolgens weer te sluiten.

Contaminatie van het wondbed en een postoperatieve infectie tussen huid en kraakbeen is een potentiële complicatie. Ter preventie zal het wondgebied worden gedesinfecteerd en wordt er gewerkt met gesteriliseerde instrumenten.

In deze module zal een advies gegeven worden over het gebruik van antibioticaprofylaxe en de setting waarin een correctie van afstaande oren dient plaats te vinden ter preventie van infecties. Daarnaast wordt er vanuit gegaan dat er binnen de organisatie van zorg de geldende richtlijnen ten aanzien van het (peri)operatief proces als leidend gezien worden.

Conclusies

No GRADE

Because of the nature of the question and the availability of other relevant guidelines, no systematic selection procedure was performed and no studies were included in the summary of literature. The working group answered the clinical question in the considerations.

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Because of the nature of the question and the availability of other relevant guidelines, no systematic selection procedure was performed. The working group answered the clinical question in the considerations. The advises about the use of perioperative antibiotic prophylaxis are based on the guideline ‘Peri-operatieve profylaxe (2019)’. The advises on the degree of air treatment and the setting in which a correction of protruding ears should take place are based on the guideline ‘Luchtbehandeling in operatiekamers en behandelkamers’ (2022).

Relevant outcome measures

Because of the nature of the question and the availability of other relevant guidelines, no relevant outcome measures were defined. The working group answered the clinical question in the considerations.

Search and select (Methods)

Results

Referenties

Bauer MP, Garde EMW, Kasteren MEE, Prins JM, Vos MC. SWAB richtlijn Peri-operatieve profylaxe [Internet]. SWAB. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB); 2019 [cited 2022Sep28]. Available from: https://swab.nl/nl/peri-operatieve-profylaxe#:~:text=Peri%2Doperatieve%20profylaxe%20%2F%202019&text=Deze%20SWAB%2Drichtlijn%20betreft%20profylaxe,en%20per%20ingreep%20de%20adviezen.

Evidence tabellen

Evidence tables

Table of excluded studies

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 12-06-2023

Laatst geautoriseerd : 12-06-2023

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Patiëntenfederatie Nederland
Stichting Kind en Ziekenhuis

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met afstaande oren.

Werkgroep

Dr. M.P. van Wijk (voorzitter), plastisch chirurg, Isala Zwolle, NVPC
Dr. C.M. Moues-Vink, plastisch chirurg, Medisch Centrum Leeuwarden, NVPC
Prof. dr. C.C. Breugem, plastisch chirurg, Amsterdam UMC, NVPC
Dr. P.A. van der Eerden, KNO-arts, Langeland Ziekenhuis Zoetermeer, NVKNO
Mevr. E.C. (Esen) Doganer, Junior Projectmanager/Beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis (deelname vanaf 01-06-2022)
Mevr. R. (Rowy) Uitzinger, Junior Projectmanager/Beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis (deelname tot 01-06-2022)

Met ondersteuning van:

F.M. Janssen, MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
A.L.J. Kortlever - van der Spek, MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. S.N. Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Mevr. I. van Dusseldorp, senior informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Wijk, van [voorzitter]	Plastisch chirurg werkzaam in het Isala Ziekenhuis te Zwolle en Meppel (full-time) Visiteur Kwaliteitsvisitatie NVPC (onkostenvergoeding)	Voorzitter van deze richtlijnwerkgroep	Werkzaam als plastisch chirurg; verricht in deze functie oorstandscorrecties. Het wel of niet tot de vergoede zorg behoren van deze ingreep is voor mij en mijn patiënten relevant. Ik ben in 2019 in Utrecht gepromoveerd op het onderwerp "Aangeboren en verworven oorschelpafwijkingen; behandelwijzen" Een belangrijk onderdeel betrof het spalken van afstaande oren van pasgeborenen. Dit onderwerp wordt in de nieuwe richtlijn behandeld, al zal ik juist beargumenteren dat dit niet standaard kan worden aangeboden/op worden gescreend in ons zorgstelsel. Met andere woorden; ik zal deze techniek niet uitdragen.	Geen actie vereist aangezien promotieonderzoek al is afgerond.
Moues	Plastisch chirurg, opleider medisch centrum Leeuwarden	Opleider: A opleiding tot plastisch chirurg, Lid bestuur schisis team Noord, voorzitter stichting TheOr; Vr gaming and surgical education.	Geen	Geen actie
Breugem	Plastisch chirurg werkzaam in het Amsterdam UMC	Voorzitter Interplast Holland (onbetaald)	Geen	Geen actie
Eerden, van der	KNO-arts werkzaam in het Lange Land ziekenhuis te Zoetermeer en de Boerhaave kliniek te Amsterdam (betaald)	Nee	Geen	Geen actie
Uitzinger	Junior projectmanager en beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis	n.v.t.	Geen	Geen actie
Doganer	Junior projectmanager en beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis	Overname van taken van Rowy Uitzinger	Geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door, na overleg met Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Kind & Ziekenhuis uit te nodigen voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie. Het verslag van de schriftelijke knelpunteninventarisatie is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Stichting Kind & Ziekenhuis heeft ook deelgenomen aan de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind & Ziekenhuis en Patiëntenfederatie Nederland, en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst.

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Indicatiestelling	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module Kraakbeensparende technieken	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module Spalktherapie	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module Earfold	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module Hoofdverband	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module Organisatie van zorg	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met afstaande oren. Reacties zijn ontvangen van Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Zorginstituut Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, AJN Jeugdartsen Nederland, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, en het Nederlands Instituut van Psychologen. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Afstaande oren