Wat is de effectiviteit van non-farmacologische interventies bij kinderen en jongeren met ADHD?

De NICE review ‘organisational skills/school or workplace targeted interventions versus waitlist control/usual care’ bestaat op één uitzondering na (Fabiano, 2010) uit studies naar de effectiviteit van het (buitenschools) trainen van plannings- organisatie- en sociale vaardigheden bij kinderen en jongeren zonder directe inzet van leerkrachten/docenten. Omdat het trainen van vaardigheden bij het kind (met name jongeren) wezenlijk verschilt van het trainen van de leerkracht / het aanpassen van de omgeving van leerlingen met ADHD (met name kinderen in de basisschoolleeftijd) heeft de werkgroep aparte aanbevelingen geschreven voor kinderen van 6-12 jaar en jongeren van 13–18 jaar. De werkgroep baseert zich in haar aanbevelingen op een combinatie van de diverse bronnen.

Om de heterogeniteit van interventies en doelgroepen te verkleinen heeft de werkgroep voor kinderen van 5-12 jaar een post hoc analyse uitgevoerd (n=4), waarin de studies zijn opgenomen die alleen leerkrachttraining onderzochten (Fabiano, 2010), of een combinatie van een leerkracht- en oudertraining (en in sommige gevallen ook met een behandeling voor het kind) (Ostberg, 2012; Pfiffner, 2014; Power, 2012). Voor de jongerengroep werd een aparte post hoc analyse gedaan.

Naast de post hoc analyse heeft de werkgroep gekeken naar een Nederlandstalig review paper naar de effectiviteit van leerkrachtinterventies, al dan niet in combinatie met een ouder- of kindtraining (Pieterse, 2013) en een recente RCT naar een leerkrachtinterventie voor ADHD (Veenman, 2016). In het review paper van Pieterse werden 18 RCT’s geïncludeerd waarin gedragsmatige leerkrachtinterventies werden onderzocht, 5 van deze studies onderzochten de effecten van leerkrachtinterventies en 13 studies onderzochten de effecten van multimodale programma’s, waarin ook een leerkrachtinterventie was opgenomen. Een deel van deze studies had als vergelijkingsarm een controle groep en een deel een actieve medicatie groep. Dit review bevatte naast de RCT die was opgenomen in de NICE review (Fabiano, 2010) twee additionele RCT’s naar op zichzelf staande leerkrachtinterventies (Miranda, 2002; n=50 en een Nederlandstalige studie van Hinfelaar, 2011; n=53) beide met CAU/wachtlijst als controle conditie. De uitkomstmaten waren naast ADHD symptomen en gedragsproblemen sociale vaardigheden en schoolprestaties.

Omdat gedragsproblemen (symptomen van ODD of CD) erg veel voorkomen bij kinderen met ADHD en een leerkrachttraining zich vaak richt op het verminderen daarvan, heeft de werkgroep tot slot gekeken naar (de onderliggende evidentie over leerkrachttraining in) twee richtlijnen, namelijk de “Richtlijn oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis” (NVvP, 2013) en de NICE guideline (2013) “Antisocial behaviour and conduct disorders in children and young people: recognition and management”. Dit is tevens in lijn met de NICE-richtlijn ADHD (2018), die aanbeveelt om bij kinderen met comorbide gedragsproblemen (symptomen van ODD of CD) gebruik te maken van de richtlijnen voor de behandeling van ODD en CD.

Geëxcludeerde studies

Voor de post hoc analyse is de studie van Pfiffner, 2007 (combinatie leerkracht, oudertraining en vaardigheidstraining bij het kind) niet meegenomen, omdat er als uitkomstmaat alleen een gecombineerde ouder- en leerkrachtrapportage beschikbaar was, waardoor het niet mogelijk is om informant-specifieke uitspraken te doen met betrekking tot effectiviteit.

Resultaten

Kinderen < 6 jaar

Er zijn geen studies met samples bestaande uit kinderen met ADHD jonger dan 6 jaar.

Kinderen 6-12 jaar

Er zijn vier RCT’s die keken naar de effectiviteit van een op zichzelf staande gedragsmatige leerkrachtinterventie (twee studies beschreven in Pieterse, 2013: Miranda, 2002 en Hinfelaar, 2011; en twee losse studies: Fabiano, 2010 aanwezig in NICE review en Veenman, 2016) versus een controle conditie. Twee van deze studies laten een significant effect zien als gebruik wordt gemaakt van niet blinde maten op ADHD symptomen (leerkrachtrapportage: Miranda, 2002; Veenman, 2016) en op opstandig gedrag (leerkrachtrapportage ODD symptomen: Fabiano, 2010; Miranda, 2002). Van de twee studies die gebruik maken van blinde maten laat één studie tevens een effect zien op ADHD en opstandig gedrag (ouderrapportage; Miranda et al., 2002).

De post hoc analyse (n=4, zie aanverwante producten) waarin de effectiviteit is bekeken van op zichzelf staande leerkrachtinterventies en multi-modale programma’s waarin leerkrachtinterventies aangeboden worden in combinatie met oudertraining (en in sommige gevallen met behandeling van het kind) laat zien dat er redelijk sterk bewijs is (moderate quality) voor de effecten van leerkrachtentraining op symptomen van onoplettendheid zoals gerapporteerd door zowel de ouder als leerkracht en zwakker bewijs voor effecten op gedragsproblemen zoals gerapporteerd door de leerkracht. Op de lange termijn (zwak bewijs) lijkt een leerkrachttraining effectief te zijn op onoplettendheid gerapporteerd door ouders, en op hyperactiviteit en gedragsproblemen gerapporteerd door ouders. Echter, deze lange termijn effecten zijn waarschijnlijk toe te schrijven aan het oudertrainingscomponent in deze studie (Pfiffner, 2014).

De resultaten van Pieterse (2013) zijn in lijn met deze bevindingen, ook hierin worden positieve effecten gerapporteerd van multimodale programma’s op leerkrachtrapportages van ADHD en opstandig/regeloverschrijdend gedrag (niet blinde maat). Tevens laten een aantal studies een positief effect zien op sociale vaardigheden (leerkrachtrapportage; zie Pieterse, 2013).

De effectiviteit van leerkrachtinterventies bij kinderen met ADHD zijn in lijn met een meta-analyse naar de effectiviteit van leerkrachtinterventies voor de aanpak van disruptief en agressief gedrag bij kinderen (Wilson, 2007; n=399 studies bij kinderen 2-18 jaar; n=108 RCT’s) waarin positieve effecten worden gevonden van RCT’s op zowel ADHD als opstandig en agressief gedrag voor zowel universele programma’s (voor de hele klas) als programma’s specifiek voor kinderen die probleemgedrag laten zien. Er worden grotere effecten gevonden voor jongere kinderen en voor kinderen die meer probleemgedrag laten zien.

Jongeren 13-18 jaar

Er zijn geen studies naar leerkrachtinterventies met samples bestaande uit kinderen met ADHD >12 jaar (middelbaar onderwijs).

Overige uitkomstmaten

Er is één studie waarin een multimodaal programma direct vergeleken wordt met oudertraining, waaruit blijkt dat een additioneel leerkrachtprogramma effectief is op ‘niet blinde’ maten van ADHD symptomen en sociale vaardigheden bij een groep kinderen met het ADHD overwegend onoplettend type (leerkrachtrapportages; Pfiffner, 2014). Effecten van leerkrachtinterventies op schoolprestaties van kinderen met ADHD worden gevonden in een tweetal studies bij groepen kinderen met het ADHD overwegend onoplettend type op ‘niet blinde’ maten (leerkrachtrapportage; Pfiffner, 2007, 2014). Het kan echter zijn dat effecten op sociale vaardigheden en schoolprestaties verklaard kunnen worden door de vaardigheidstrainingen (zoals sociale vaardigheden, planning, organisatie en studievaardigheden) die binnen dit multimodale programma (CLAS programma) worden aangeboden aan het kind (en minder of niet door de leerkrachtinterventie).

Samenvatting van het aanvullend wetenschappelijk bewijs

Studies naar de effectiviteit van gedragsmatige leerkrachtinterventies bij kinderen met ADHD in de leeftijd van 6-12 jaar laten over het algemeen een positief effect zien op ADHD en opstandig gedrag op niet-blinde maten (leerkrachtrapportage). Aangezien het merendeel van de studies een multimodaal programma onderzoekt waar zowel een ouder- als leerkrachttraining een onderdeel van is, kan een ouderrapportage niet worden meegenomen als ‘blinde’ maat. Resultaten zijn in lijn met een meta-analyse naar de effectiviteit van leerkrachtinterventies voor de aanpak van agressief gedrag.

Kwaliteit van het bewijs

Er zijn relatief weinig studies gedaan naar gedragsmatige leerkrachttrainingen. Het gevonden bewijs varieert van (zeer) lage tot middelmatige kwaliteit. Een lagere kwaliteit is meestal als gevolg van geen/onvoldoende blindering van informanten (veelal waren leerkrachten zelf de informanten) en onnauwkeurige uitkomsten, veroorzaakt door kleine groepen onderzochte patiënten. Echter, omdat interventie-effecten over het algemeen niet generaliseren naar andere situaties (Abikoff, 2009), is het weinig aannemelijk dat de gunstige effecten die gezien worden in de klas, veroorzaakt zijn door training in de thuissituatie of dat deze generaliseren naar de thuissituatie.

Studies zijn veelal uitgevoerd bij jongens tussen de 6-12 jaar, studies bij meisjes of bij andere leeftijdsgroepen zijn afwezig. Er zijn geen studies die kijken naar moderatoren die de effectiviteit kunnen beïnvloeden waaronder kindfactoren zoals leeftijd, ernst, en aanwezigheid comorbiditeiten; leerkrachtfactoren zoals ervaring en persoonlijkheid, of interventiefactoren zoals duur en intensiteit en training leerkrachten. Als laatste is er behoefte aan onderzoek naar de vergelijking tussen universele programma’s gericht op de hele klas versus individuele programma’s. Voor de aanpak van gedragsproblemen in de klas lijkt de effectiviteit van individuele programma’s iets groter dan dat van universele programma’s (Wilson, 2007).

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Er is geen systematisch onderzoek gedaan naar de ongewenste effecten van leerkrachttraining.

Patiëntenperspectief

Gezien de hoge eisen die het onderwijs aan kinderen stelt, is het niet verwonderlijk dat kinderen met ADHD juist op school problemen laten zien. De gevolgen van ADHD in de klas zijn aanzienlijk. Data uit een Amerikaanse studie laat zien dat er bij deze groep kinderen twee keer zo vaak sprake is van plaatsing in speciale klassen vergeleken met kinderen zonder ADHD, en er is drie keer zo vaak sprake van doubleren en een bijna drie maal zo grote kans op schooluitval (Barbaresi et al., 2007). Storend gedrag in de klas in combinatie met teruglopende schoolprestaties spelen dan ook vaak een doorslaggevende rol bij de aanmelding voor diagnostiek en behandeling binnen een zorginstelling. Het is niet ongewoon dat ouders in de thuissituatie minder probleemgedrag signaleren. Mogelijk is het probleemgedrag daadwerkelijk meer geprononceerd in de schoolsituatie (door de eisen die aan het kind worden gesteld) en / of wordt minder probleemgedrag gepercipieerd door ouders omdat zij zelf soortgelijk gedrag vertonen (ADHD symptomen zijn in hoge mate erfelijk). Het is essentieel dat een leerkracht handvatten krijgt aangeboden voor de aanpak van het gedrag van het kind in de klas, als alternatief voor medicatie of als stap vóórdat medicatie wordt ingezet. Hierbij is het van belang dat ouders en leerkrachten samenwerken (dit wordt gefaciliteerd in de meeste effectief bewezen multi-modale programma’s; zie Pieterse et al., 2013).

Professioneel perspectief/ organisatie van de zorg

Met de komst van het passend onderwijs hebben leerkrachten steeds vaker te maken met zorgleerlingen in de klas en de noodzaak van een breed behandelaanbod voor kinderen met ADHD op school en in de klas neemt dan ook toe. Adviezen over de zorg die een kind dient te krijgen op school horen een integraal onderdeel te zijn van een behandelplan voor kinderen met ADHD. Om dit behandelplan te laten slagen is een goede samenwerking tussen de jeugd GGZ/jeugdzorg en de scholen/JGZ van essentieel belang.

Het juist en volledig uitvoeren van een leerkrachttraining vraagt scholing, training en vaak ook supervisie/intervisie van behandelaren om de behandelintegriteit te garanderen. Aangezien niet bekend is welke elementen van een leerkrachttraining specifiek werkzaam zijn (wordt op dit moment onderzoek naar gedaan door het consortium ADHD en druk gedrag) is het van belang om een leerkrachttraining te gebruiken zoals het bedoeld en onderzocht is en niet slechts onderdelen te gebruiken.

Of een leerkracht besluit een interventie in te zetten en structureel toe te passen is mede afhankelijk van de verwachting over de effectiviteit en de mate van acceptatie van de interventie (Pisecco, Huzinec, & Curtis, 2001). Leerkrachten staan bijvoorbeeld positief tegenover het inzetten van gedragsmatige methodieken in de klas en dan met name de Goed Gedrag Kaart (Pisecco, 2001). De attitude ten opzichte van effectief bewezen interventies is nog niet onderzocht.

Middelenbeslag

Voor goede invoering en uitvoering van (zowel individuele als universele/klassenbrede) interventies en het waarborgen van behandelintegriteit, heeft de leerkracht ondersteuning nodig (bijvoorbeeld van een zorgprofessional die op de school werkt, en/of assistentie in de klas).

Door de transitie Jeugdzorg is het voor scholen op dit moment lastig in te schatten welke middelen ingezet kunnen en moeten worden voor de aanpak van ADHD problemen in de klas (zorggelden of onderwijsgelden).

Maatschappelijk perspectief

In de afgelopen jaren hebben de brede maatschappelijke discussie over het gebruik van medicatie van kinderen met ADHD en de transitie Jeugdzorg ertoe geleid dat de noodzaak van de beschikbaarheid van effectieve niet-medicamenteuze behandelingen is toegenomen. Tegelijkertijd zijn de middelen om deze ook daadwerkelijk te ontwikkelen en in te zetten drastisch ingeperkt. Voor veel scholen is het behandelaanbod van effectief bewezen interventies zeer beperkt. Dit kan mede bijdragen aan het voorschrijven van medicatie, terwijl een leerkrachttraining geïndiceerd is. Ook kunnen de schaarse middelen ertoe leiden dat losse (niet effectief bewezen) strategieën worden ingezet of dat de interventies door niet voldoende geschoolde professionals worden uitgevoerd. Dit kan ten koste gaan van de effectiviteit van de interventies.