Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor kinderen en jongeren met odd of cd. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

    • Prevalentie en comorbiditeit
    • Beloop en diagnostiek
    • Algemene uitgangspunten voor de behandeling
    • Mediatoren en moderatoren van de behandeling
    • Empirische en klinische aspecten
    • Psychologische behandelingen en psycho-educatie
    • Ouderbegeleiding en oudertraining
    • Cognitieve gedragstherapie
    • Combinatie oudertraining, cognitieve gedragstherapie en school
    • Systemische en farmacologische behandelingen
    • Behandelmethoden op elkaar afstemmen

 

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bestemd voor zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen en jongeren met odd of cd.  

 

Voor patiënten

Een kind met een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (odd) is opstandig, dwars, driftig en zeer moeilijk opvoedbaar. De afkorting odd komt van de Engelse term oppositional defiant disorder. Bij odd is er sprake van zowel gedrags- als stemmingsproblemen. Het kind vertoont langere tijd negatief en vijandig gedrag en is openlijk ongehoorzaam. Iemand met odd is vaak boos en prikkelbaar, maakt vaak ruzie met volwassenen, weigert zich te voegen naar regels van volwassenen en geeft vaak anderen de schuld van eigen fouten. Soms is er zelfs sprake van wraakzuchtig gedrag. De gedragsstoornis zorgt voor een beperking van het sociale functioneren en geeft problemen op school.

De afkorting cd komt van de Engelse term conduct disorder. In het Nederlands heet de stoornis een normoverschrijdend-gedragsstoornis. Bij cd is er een aanhoudend gedragspatroon waarbij normen van anderen worden overschreden. Het kind houdt zich ook niet aan de sociale normen en regels die bij de leeftijd passen. Het kind vertoont agressie naar mensen en dieren, vernielt eigendom van anderen, liegt en steelt en houdt zich in ernstige mate niet aan de regels.

 

Meer informatie over odd en cd is te vinden op de website van de psychiaters:

http://www.nvvp.net/website/patinteninformatie/aandoeningen-/gedragsstoornissen-bij-kinderen;

 

Meer informatie over odd en cd is ook te vinden op de website van het Kenniscentrum kinder- en jeugdpsychiatrie:

http://www.kenniscentrum-kjp.nl/ouders/Stoornissen-1/ODD-CD-Gedragsstoornis/Inleiding-7

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). De richtlijn is opgesteld door een werkgroep met vertegenwoordigers vanuit de psychiaters.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richt­lijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiter­lijk in 2017 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Indien nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwik­kelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De andere gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid voor het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn; hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen kenbaar te maken aan de eerst­verantwoordelijke.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Afwijkende terminologie

NB Voor deze richtlijn is gekozen voor een afwijkende terminologie ten opzichte van bestaande richtlijnen binnen de ggz. De werkgroep acht de in die richtlijnen gebruikte terminologie verwarrend. Het gaat om de concepten ‘wetenschappelijke onderbouwing, ‘conclusies, en ‘overige over­wegingen' (zie tabel 9.1).

 

Tabel 9.1 Afwijkende terminologie

Oud

Nieuw

Wetenschappelijke onderbouwing Conclusies

Overige overwegingen

Overzicht van de empirische evidentie Samenvatting van de empirische evidentie Praktijkrelevante overwegingen

 

Vooral de oude termen ‘conclusies' en ‘overige overwegingen' dekken onvoldoende de inhoud. Immers: ‘conclusies' gelden in de wetenschap­pelijke literatuur als leidend. Het woord is ook sterker van betekenis, dan ‘aanbeveling. In de praktijk leidt dit tot verwarring. De term ‘overige over­wegingen' impliceert een restgroep. Echter, deze overwegingen kunnen wel degelijk van grote invloed zijn.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de samenvattingen van de empirische evidentie wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen dienen om optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg te expliciteren, en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. In deze aanbevelingen zijn naast de wetenschappelijke argumenten ook professio­nele kennis en ervaringskennis meegenomen, samengevat in de praktijkre- levante overwegingen.

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van (kinder- en jeugd)psychiaters die betrokken zijn bij diagnostiek en behan­deling van kinderen en jongeren met oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis (CD). De richtlijn biedt ter bevordering van de implementatie aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituuts- of regio-) protocollen en/of transmurale zorgafspraken.

 

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is geschreven voor psychiaters.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in het voorjaar van 2009 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de Neder­landse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) onder voorzitterschap van prof. dr.Walter Matthys, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie aan de Univer­siteit van Utrecht. De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke vereniging gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep en de samen­stelling van de werkgroep is goedgekeurd door de NVvP. De werkgroep- leden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De volgende personen (allen lid van en afgevaardigd door de NVvP) hadden zitting in de werkgroep:

  • Walter Matthys (voorzitter);
  • Nico Beuk;
  • Marjan Hansman (tot en met september 2011);
  • Lidwien Kok;
  • Margreet van Lookeren Campagne;
  • Robert Vermeiren.

 

Zoeken en beoordelen van literatuur

Angita Peterse en Annemiek van den Bosch hebben literatuur-searches uitgevoerd en de literatuur beoordeeld. Johan Remmerie heeft in belang­rijke mate bijgedragen aan de beoordeling van literatuur bij de modules betreffende farmacologie.

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd reke­ning te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerke­lijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroeps­groepen en instellingen. De richtlijn is te downloaden vanaf www.ggzrichtlijnen.nl en via de website van de NVvP, www.nvvp.net.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 34 maanden aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Voor de beantwoording van de uitgangsvragen werd de volgende werkwijze gehanteerd. Voor beantwoording van de uitgangs- vragen is systematisch gezocht naar publicaties die betrekking hadden op de vier hoofdthema's van deze richtlijn:

  • prevalentie en comorbiditeit;
  • diagnostiek;
  • beloop;
  • behandeling (psychosociaal; farmacologisch; combinaties van die twee). 

 

Gezocht werd in Pubmed, Psychinfo, Medline en de Cochrane Database. Voor zover dergelijke publicaties zijn opgenomen in de samenvattingen van de evidentie, zijn van die publicaties bewijstabellen gemaakt, waarin een beoordeling van de publicaties en een samenvatting van de resultaten is opgenomen. In verband met de brede reikwijdte van deze richtlijn was het niet mogelijk om van alle publicaties bewijstabellen te maken. In de literatuurlijsten per hoofdstuk is aangegeven van welke bronnen bewijsta- bellen aanwezig zijn, en van welke niet.

 

De werkgroepleden hebben vervolgens conceptteksten geformuleerd, die in de werkgroepbijeenkomsten werden besproken. De leden van de redactie hebben richtlijnteksten geformuleerd (bestaande uit, per uitgangsvraag: inleiding, overzicht van de empirische evidentie, samenvat­tingen van de empirische evidentie, praktijkrelevante overwegingen, en aanbevelingen). Na vaststelling van de conceptversie werd deze richtlijn in december 2012 ter autorisatie voorgelegd aan de NVvP en aan vertegen­woordigers van patiënten en ouders via de LPGGz en de oudervereniging Balans.

 

Uitgangsvragen

Voor ontwikkeling van deze richtlijn zijn uitgangsvragen opgesteld. Via de methodiek van evidence-based richtlijn ontwikkeling (ebro) zijn de antwoorden op de uitgangsvragen geformuleerd als aanbevelingen.

 

Onderbouwing richtlijn en EBRO-bewijsniveaus

Deze richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, gezocht door het verrichten van systema­tische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waarvoor dit relevant was ook in Cinahl.

 

Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit literatuurlijsten van opgevraagde litera­tuur.

 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de ‘Conclusies’ De belangrijkste literatuur waarop deze samenvatting is gebaseerd, staat bij deze samenvatting vermeld, inclusief de mate van bewijs.

 

Voor een deel van de publicaties die worden genoemd in het overzicht van de empirische evidentie, is geen bewijstabel opgenomen. Er was onvoldoende financiële ruimte om alle genoemde artikelen te wegen via de uitvoering van nieuwe meta-analyses. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze publicaties toch op te nemen en te gebruiken in overzichten en samenvattingen van de empirische evidentie. In een volgende versie van de richtlijn kunnen deze publicaties dan worden voorzien van een bewijstabel. In de literatuurlijsten per hoofdstuk wordt duidelijk gemaakt voor welke publicaties er voor deze richtlijn bewijstabellen zijn gemaakt, en welke publicaties wel gebruikt zijn in deze richtlijn maar waarvan geen formele bewijstabellen zijn gemaakt. De bewijstabellen bij deze richtlijn zijn beschikbaar via de website van de NVvP en via www.ggzrichtlijnen.nl. Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschap­pelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiën­tenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet weten­schappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Over­wegingen. In deze overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling' is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven praktijkrele- vante overwegingen.

 

De keuzes voor de indeling van methodologische kwaliteit van onder­zoeken, en de indeling van niveaus van bewijs van conclusies zijn geba­seerd op de EBRO-methodiek, zie tabel 1.1 en 1.2.

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van afzonder­lijke onderzoeken

Classificatie

Interventie

Diagnostisch accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest

(een ‘gouden standaard’)

met tevoren gedefinieerde

afkapwaarden en

onafhankelijke

beoordeling van de

resultaten van test en

gouden standaard,

betreffende een

voldoende grote serie van

opeenvolgende patiënten

die allen de index- en

referentietest hebben

gehad.

Prospectief

cohortonderzoek van

voldoende omvang

en follow-up, waarbij

adequaat gecontroleerd

is voor confounding en

selectieve follow-up

voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt- controleonderzoek, cohortonderzoek).

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest,

maar niet met alle

kenmerken die onder A2

zijn genoemd.

Prospectief cohortonderzoek,

maar niet

met alle kenmerken

als genoemd onder

A2, of retrospectief

cohortonderzoek,

of patiënt-controleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

 

 

D

Mening van deskundigen.

 

 

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies

 

Tabel 1.2 Niveau van de bewijsvoering in de conclusie

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.