Terug naar zoekresultaten

PCOS (adaptatietraject internationale richtlijn)

Volgen
Initiatief: NVOG Aantal modules: 53
Bijlagen
Download richtlijn

Hart- en vaatziekten

Uitgangsvraag

Hebben vrouwen met PCOS een verhoogd risico op hart- en vaatziekten? Wat is de meest effectieve methode of tool om het risico op hart- en vaatziekten in te schatten bij vrouwen met PCOS?

Aanbeveling

Meet regelmatig het gewicht bij vrouwen met PCOS en registreer veranderingen in gewicht en overgewicht. Vervolgonderzoek kan plaatsvinden afhankelijk van de wensen en de haalbaarheid per patiënt.

 

Meet gewicht, lengte en idealiter de taille-omvang en bereken daarna de BMI. Het is daarbij van belang de BMI-criteria van de WHO aan te houden met speciale aandacht voor de etnische achtergrond en referentiewaarden bij adolescenten. Voor vrouwen uit de Aziatische landen en vrouwen uit etnische risicogroepen dient men met name ook de tailleomvang te meten.

 

Inventariseer bij alle vrouwen met PCOS ten tijde van diagnose het risico op cardiovasculaire ziekten aan de hand van risicofactoren (zie ook aanbeveling 4).

 

Als bij de screening van vrouwen met PCOS-risicofactoren worden gevonden, zoals obesitas, roken, dyslipidemie, gestoorde glucosetolerantie of onvoldoende beweging, dan hebben zij een verhoogd risico op het krijgen van hart en vaatziekten.

 

Verricht bij alle vrouwen met PCOS en overgewicht of obesitas een niet nuchter lipidenspectrum (cholesterol, low density lipoprotein (LDL)-cholesterol, high density lipoprotein (HDL)-cholesterol en triglyceride level). De herhalingsfrequentie wordt bepaald door de mate van dyslipidemie en het overall hart- en vaatziekte risico.

 

Meet de bloeddruk bij alle vrouwen met PCOS als het risico op hart- en vaatziekten verhoogd is.

 

Wees je als zorgverlener bewust dat vrouwen met PCOS vaker cardiovasculaire risicofactoren hebben wat screening rechtvaardigt, echter, of de aanwezigheid van deze risicofactoren ook daadwerkelijk leidt tot meer cardiovasculaire ziekte is nog niet voldoende bekend.

 

Houd rekening met etnische diversiteit bij het CVRM van vrouwen met PCOS (zie aanbeveling-1 module 2.6 Etnische variatie)

Overwegingen

Vrouwen met PCOS hebben vaker cardiovasculaire risicofactoren, zoals overgewicht en obesitas, dyslipidemie, hypertensie en verhoogde insulinelevels. Echter, dat de aanwezigheid van deze risicofactoren ook daadwerkelijk leidt tot meer cardiovasculaire ziekte is nog niet aangetoond. Studies die deze vraagstelling proberen te beantwoorden zijn beperkt en vaak uitgevoerd in jonge vrouwen met een te korte follow up met als gevolg dat het optreden van cardiovasculaire ziekten niet te meten is. De internationale richtlijn benadrukt dat cardiovasculaire risicofactoren vaker voorkomen bij PCOS, maar doet geen uitspraken over het risico op cardiovasculaire ziekte vanwege het gebrek aan studies die deze vraag kunnen beantwoorden. Huidige Nederlandse richtlijnen (CVRM) zijn verouderd. De werkgroep heeft weloverwogen de internationale aanbevelingen deels overgenomen en sluit daarmee aan bij de recent gepubliceerde position paper over cardiovasculaire ziekte bij gynaecologische aandoeningen (Maas, 2021). Daarbij heeft de werkgroep meegewogen dat ook in aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren het absolute risico op cardiovasculaire ziekten bij premenopauzale vrouwen klein is. Daarom zijn niet alle aanbevelingen uit de internationale richtlijn overgenomen. Echter, de werkgroep is wel van mening dat de zorgverlener zich ervan bewust moet zijn dat bij vrouwen met PCOS vaker cardiovasculaire risicofactoren aanwezig zijn en dat deze ten tijde van diagnose in kaart gebracht dienen te worden. Dit heeft geleid tot de hierna volgende aanbevelingen.

 

Literatuur

Maas AHEM, Rosano G, Cifkova R, Chieffo A, van Dijken D, Hamoda H, Kunadian V, Laan E, Lambrinoudaki I, Maclaran K, Panay N, Stevenson JC, van Trotsenburg M, Collins P. Cardiovascular health after menopause transition, pregnancy disorders, and other gynaecologic conditions: a consensus document from European cardiologists, gynaecologists, and endocrinologists. Eur Heart J. 2021 Mar 7;42(10):967-984.

Onderbouwing

Cardiovascular disease (CVD) remains one of the leading causes of death in women and any condition further increasing CVD risk, will have significant public health impact. CVD primarily affects postmenopausal women in the later decades of life, however CVD development and risk factors are present in early adulthood. Longitudinal studies of well-defined cohorts with and without PCOS are limited. Existing cohorts have poorly defined PCOS status and focus on younger women, or on CVD risk factors rather than clinical events. This makes the determination of CVD risk in PCOS very challenging. It is acknowledged that metabolic syndrome and CVD risk factors are clearly increased

in PCOS and that cardiovascular health overall needs to be considered, however given the limited current data on clinical events, overall CVD risk and optimal screening for additional risk factors remains highly controversial.

International Guideline group on PCOS (2018)

 

Clinical questions

Are women with PCOS at increased risk for cardiovascular disease? In women with PCOS, what is the most effective tool/method to assess risk of cardiovascular disease?

 

Summary of literature

 

Summary of systematic review evidence

Two systematic reviews (de Groot, 2011; Heida, 2016) and eight observational studies (Calderon-Margalit, 2014; Cibula, 2000; Iftikhar, 2012; Lunde, 2007; Mani, 2013; Morgan, 2012; Schmidt, 2011; Wild, 2000) were identified by the search to address risk of CVD in women with PCOS. Seven of the observational studies were addressed across the two systematic reviews, however the systematic reviews included studies in the analysis that do not meet the PICO for this evidence review, therefore the data from the systematic reviews cannot be used here. The risk of bias/methodological quality assessments from the systematic reviews have been used. Studies were retrospective (6) and prospective cohort (1) studies reporting CVD-related event rates in women with and without PCOS over time. Meta-analysis was conducted for outcomes with two or more studies. There was no statistical difference between PCOS and non-PCOS groups in terms of myocardial infarction (3 studies, 1633 participants, I2 0%); stroke (4 studies, 3012 participants, I2 14%; CVD-related death (2 studies, 779 participants, I2 0%); and coronary artery/heart disease (2 studies, 2152 participants, I2 80%). One study each addressed angina (no difference), large vessel disease (p value not reported), coronary artery calcification (p value not reported). One study presented odds ratios and suggest that when a group of women with PCOS are compared to a UK-wide population, the risk of myocardial infarction (but not angina) was increased in women with PCOS over 45 years (stratified into 15 - 44, 45 - 54, 55 - 64 and > 65). When they compared the same women with PCOS to a local community population, the risk of myocardial infarction and angina was increased in women with PCOS. However, when all age groups were combined, there was no difference in risk between women with and without PCOS, for either myocardial infarction or angina, regardless of where the control population was sourced. Given the methodological and reporting limitations and small sample sizes of these observational studies, all findings should be interpreted with caution. Furthermore the relatively young age of women included in most studies limits the interpretation of the available data. On screening tools/methods for CVD, we did not identify any evidence in women with PCOS to answer the question regarding the most effective method/tool to assess risk of CVD. The summary of the narrative review evidence is provided here including an international position statement on CVD risk assessment in PCOS (Wild, 2010) and existing guidelines on absolute or global CVD risk assessment (National Vascular Disease Prevention Alliance, 2009), obesity (National Health and Medical Research Council, 2003), lipids (National Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia and New Zealand, 2001 and 2005) and hypertension (National Heart Foundation of Australia, 2010) for the general population. The concept of overall or global CVD risk was also considered important and relevant in women with PCOS.

 

Recommendations

 

1.8.1

CCR

◊◊◊◊

All those with PCOS should be offered regular monitoring for weight changes and excess weight, in consultation with and where acceptable to the individual woman. Monitoring could be at each visit or at a minimum 6 - 12 monthly, with frequency planned and agreed between the health professional and the individual (see 3.5).

 

International Guideline group on PCOS (2018)


1.8.2

CCR

◊◊◊◊

Weight, height and ideally waist circumference should be measured and BMI calculated with the following considered:

  • BMI categories and waist circumference should follow World Health Organisation guidelines, also noting ethnic and adolescent ranges.
  • Consideration should be given for Asian and high-risk ethnic groups including recommended monitoring of waist circumference.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

1.8.3

CCR

◊◊◊◊

All women with PCOS should be assessed for cardiovascular risk factors

and global CVD risk.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

1.8.4

 

 

CCR

◊◊◊◊

If screening reveals CVD risk factors including obesity, cigarette smoking, dyslipidemia, hypertension, impaired glucose tolerance and lack of physical activity, women with PCOS should be considered at increased risk of CVD.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

1.8.5

CCR

◊◊◊◊

Overweight and obese women with PCOS, regardless of age, should have a fasting lipid profile (cholesterol, low density lipoprotein cholesterol, high density lipoprotein cholesterol and triglyceride level at diagnosis). Thereafter, frequency of measurement should be based on the presence of hyperlipidemia and global CVD risk.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

1.8.6

CCR

◊◊◊◊

All women with PCOS should have blood pressure measured annually, or more frequently based on global CVD risk.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

1.8.7

CPP

Health professionals need to be aware that CVD risk in women with PCOS, remains unclear pending high quality studies, however prevalence of CVD risk factors is increased, warranting consideration of screening.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

1.8.8

CPP

Consideration needs to be given to the significant differences in CVD risk across ethnicities (see 1.6.1) when determining frequency of risk assessment.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

Justifications

Whilst it remains unclear as to whether women with PCOS have a higher risk of CVD, data remains limited and women have generally been studied at a relatively young age. The guidelines therefore emphasise the increase in CVD risk factors, rather than making a recommendation about CVD risk. Assessment of CVD risk in PCOS needs to encompass assessment of well-established risk factors, including those specifically increased in PCOS: weight, BMI, waist circumference, lipid profiles, blood pressure, glucose levels and physical activity. The presence of PCOS as an independent CVD risk factor is yet to be confirmed pending quality studies to determine whether these elevated CVD risk factors convert to the anticipated risk of CVD in the longer term. However, in the presence of well-established CVD risk factors and inadequate longitudinal CVD data, it was deemed that women with PCOS require screening.

The results of the summary of literature were adopted from the international guideline PCOS (2018). More information about the methodology of the international guideline PCOS can be found in Chapter 6 Guideline Development Methods (p.124-136) of the guideline, which can be consulted at the ESHRE website (www.eshre.eu/guidelines). The Evidence tables, Table of excluded studies and Literature search strategy can be found under Technical report (supporting documents).

  1. Calderon-Margalit, R., et al., Prospective association of polycystic ovary syndrome with coronary artery calcification and carotid-intima-media thickness: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults Women’s study. Arteriosclerosis, Thrombosis & Vascular Biology, 2014. 34(12): p. 2688-94.
  2. Cibula, D., et al., Increased risk of non-insulin dependent diabetes mellitus, arterial hypertension and coronary artery disease in perimenopausal women with a history of the polycystic ovary syndrome. Human Reproduction,2000. 15(4): p. 785-9.
  3. de Groot, P.C., et al., PCOS, coronary heart disease, stroke and the influence of obesity: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update, 2011. 17(4): p. 495-500. 127. 127 Heida, K.Y., et al., Cardiovascular risk management after reproductive and pregnancy-related disorders: A Dutch multidisciplinary evidence-based guideline. Eur J Prev Cardiol, 2016. 23(17): p. 1863-1879
  4. Iftikhar, S., et al., Risk of cardiovascular events in patients with polycystic ovary syndrome. Netherlands Journal of Medicine, 2012. 70(2): p. 74-80.
  5. Lunde, O. and T. Tanbo, Polycystic ovary syndrome: a follow-up study on diabetes mellitus, cardiovascular disease and malignancy 15-25 years after ovarian wedge resection. Gynecological Endocrinology, 2007. 23(12):p. 704-9.
  6. Mani, H., et al., Diabetes and cardiovascular events in women with polycystic ovary syndrome: a 20-year retrospective cohort study. Clinical Endocrinology, 2013. 78(6): p. 926-34.
  7. Morgan, C.L., et al., Evaluation of adverse outcome in young women with polycystic ovary syndrome versus matched, reference controls: a retrospective, observational study. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2012. 97(9): p. 3251-60.
  8. National Health and Medical Research Council, Clinical Practice Guidelines for the Management of Overweight and Obesity in Adults. 2003.
  9. National Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia and New Zealand, Lipid Management Guidelines 2001 - summary paper. Medical Journal of Australia, 2001. 175(5 November): p. S57-S88.
  10. National Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia and New Zealand, Position statement of lipid management. Heart, Lung & Circulation, 2005: p. 275-291.
  11. National Heart Foundation of Australia (National Blood Pressure and Vascular Disease Advisory Committee), Guide to management of hypertension 2008, updated 2010. 2010: Australia
  12. National Vascular Disease Prevention Alliance, Guidelines for the assessment of absolute cardiovascular disease risk, National Heart Foundation of Australia, Editor. 2009.
  13. Schmidt, J., et al., Cardiovascular disease and risk factors in PCOS women of postmenopausal age: a 21-year controlled follow-up study. J Clin Endocrinol Metab, 2011. 96(12): p. 3794-803.
  14. Wild, R., et al., Assessment of cardiovascular risk and prevention of cardiovascular disease in women with the polycystic ovary syndrome: A consensus statement by the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome (AE-PCOS) Society. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2010. 95(5): p. 2038–2049. CONTENTS 148
  15. Wild, S., et al., Cardiovascular disease in women with polycystic ovary syndrome at long-term follow-up: a retrospective cohort study. Clinical Endocrinology, 2000. 52(5): p. 595-600.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 03-07-2023

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie
  • Freya
  • Vereniging voor Fertiliteitsartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in september 2021 een multidisciplinaire werkgroep gestart, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PCOS.

 

Samenstelling van de werkgroep

 

Werkgroep adaptatie hoofdstuk 1 t/m 4

  • Janse F. (Femi) (voorzitter), gynaecoloog, Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, NVOG  
  • Jiskoot G. (Geranne), psycholoog, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, psycholoog op eigen titel
  • Ketel I.J.G. (Iris), Kaderhuisarts Urogynaecologie bij Zorroo Oosterhout en wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisarts Genootschap, kaderhuisarts op eigen titel
  • Kuc S. (Sylwia), arts voortplantingsgeneeskunde, St. Antoniusziekenhuis te Utrecht, VVF
  • Laven J.S.E. (Joop), gynaecoloog, hoogleraar voortplantingsgeneeskunde, ErasmusMC te Rotterdam, NVOG
  • Louwers Y.V. (Yvonne), gynaecoloog, ErasmusMC te Rotterdam, NVOG
  • Maarsen M. (Maurena), patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
  • Neggers S.J.C.M.M. (Sebastian), internist-endocrinoloog, ErasmusMC te Rotterdam, NIV/NVE
  • Swart L. (Linda), diëtist, AVS-sportdiëtisten te Groningen, NVD
  • Valkenburg O. (Olivier), gynaecoloog, Maastricht UMC, NVOG
  • Van Dijk M. (Marcella), patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
  • Verberg M.F.G. (Marieke), gynaecoloog, Medisch Spectrum & Fertiliteitskliniek Twente te Hengelo, NVOG
  • Vermeulen M. (Marloes), patiëntvertegenwoordiger, Freya

Met ondersteuning van

  • Mostovaya I.M. (Irina), senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Labeur Y.J. (Yvonne), junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module zijn wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaringen zijn opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Janse

Gynaecoloog Rijnstate Arnhem, loondienst AMS aanstelling 0,82 fte.

Bestuurslid Dutch Menopauze Society (onbetaald)

Geen

Geen actie

Jiskoot

Psycholoog en wetenschappelijk onderzoeker Erasmus MC

Geen nevenwerkzaamheden

Geen financiële belangen

Geen actie

Ketel

Kaderhuisarts Urogynaecologie, wetenschappelijk medewerker Nederlands huisarts genootschap

Geen

Geen

Geen actie

Kuc

Fertiliteitsarts

* Bestuurslid VVF (onbetaald)
* Werkgroeplid Richtlijn Miskraam (voorzitter drs. Esther Hink) (onbetaald)

* Werkgroeplid Richtlijnadaptatie Herhaalde Miskraam (onbetaald)

Geen

Geen actie

Laven

* Hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

* Hoofd van de subafdeling Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

* Hoofd van het Voortplantingscentrum, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

* Voorzitter Stichting Donorgegevens Kunstmatige Bevruchting (VWS) (0,1 fte), onbezoldigd

* Voorzitter Hoogleraren Convent Obstetrie, Gynaecologie en Voortplantingsgeneeskunde (0,05 fte), onbezoldigd

* President (elect) van de Androgen Excess - PCOS society (2020-2024)

* Consultant voor Ferring B.V., Hoofddorp Nederland

* Consultant voor Ferring International, Saint-Prex, Zwitserland Nederland

* Consultant voor Ansh Labs, Webstyer, Texas USA

* Consultant voor Titus Health Care, Hoofddorp Nederland

* Onderzoeksgelden (zonder beperking) van Ferring B.V., Hoofddorp Nederland

* * Intellectueel eigendom, meerdere publicaties, dat meer bekendheid krijgt door het werk van de commissie.

 

Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor 'vermaking'. Hierbij gaat het om de wijze van screening en follow-up van vrouwen met PCOS

 

Boegbeeldfunctie bij een stichting PCOS en NVOG en AE-PCOS society

Besproken in belangencommissie, geen acties

Louwers

Gynaecoloog, Erasmus MC

Post doc, Erasmus MC samen 1 fte

* Commissies NVOG (Stuurgroep menopauze; Commissie in- en uitstroom): onbetaald

* Associate editor Human Reproduction: onbetaald

Het afdelingshoofd is mede ontwikkelaar van de internationale multidisciplinaire PCOS-richtlijn, die in ons ziekenhuis al is geïmplementeerd. Ik denk overigens niet dat dit invloed zal hebben op mijn bijdrage

Geen actie

Maarsen

Studio- & People Manager bij Rocycle

Bestuurslid/ Penningmeester bij Stichting PCOS Nederland (patiëntenvereniging, onbetaald)

Geen

Geen actie

Neggers

Endocrinoloog Erasmus MC

Horizonscan endocrinologie/metabolisme

Pfizer, Ipsen sprekers fee

Recordati consulting fee

Geen actie

Swart

Diëtist en praktijkeigenaar AVS - Adviesbureau Voeding en Sport

Tot 1-10-2022 diëtist UMCG (36%)

Beide betaalde functies

Geen

Geen

Geen actie

Valkenburg

Gynaecoloog Voortplantingsgeneeskunde

Maastricht UMC+

Geen

Geen

Geen actie

Van Dijk

Secretaris Stichting PCOS Nederland

Officemanager ICT (betaalde baan)

Boegbeeldfunctie bij een patiëntenorganisatie Stichting PCOS Nederland. Informatievoorziening patiëntenvereniging Stichting PCOS Nederland.

Geen actie

Verberg

Gynaecoloog

* Gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente
* Gynaecoloog Fertiliteitskliniek Twente
* Medisch Directeur Fertiliteitskliniek Twente

Geen

Geen actie

Vermeulen

Medewerker externe relaties, Freya, (12 uur p/w)

Verloskundige en echoscopist 1e lijn Aine, Winsum (8 uur p/w)

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het afgevaardigden van patiëntvertegenwoordigers van Stichting PCOS en Freya in de werkgroep (zie Samenstelling van de werkgroep). Zij hebben deelgenomen aan diverse werkgroepvergaderingen waarin inbreng van patiëntvertegenwoordigers is gevraagd. De input die zij hebben geleverd op de overwegingen (patiëntenperspectief) is verwerkt door de betreffende auteurs van de module. De richtlijn is ter commentaar voorgelegd aan stichting PCOS en Freya en de aangeleverde commentaren zijn verwerkt.

Werkwijze

Adaptatie

Bij dit adaptatietraject voldoet de te ontwikkelen richtlijn aan de adviezen uit het adviesrapport MSR 2.0. Hierbij werden de volgende domeinen getoetst, gebaseerd op het ADAPTE-tool en het AGREE-II instrument: (1) onafhankelijkheid van de richtlijn, (2) methodologische kwaliteit, (3) projectomvang, toetsing raamwerk en plan van aanpak. Omdat een aantal onderdelen van het reguliere richtlijntraject al door de internationale werkgroep was uitgevoerd, is het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 2.0 gevolgd voor het adapteren van een internationale richtlijn naar een Nederlandse versie.

 

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld volgens de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Uit inventarisatie van de knelpunten door de commissie van de NVOG bleek dat er een noodzaak was voor het adapteren van deze richtlijnmodules. Ook zijn tijdens een schriftelijke knelpunteninventarisatie knelpunten aangedragen door aanpalende stakeholders inclusief patiëntenorganisaties. Een verslag kan opgevraagd worden bij secretariaat@kennisinstituut.nl.  

 

Uitkomstmaten

Op basis van de internationale richtlijn en input uit de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroepleden en de adviseur uitgangsvragen opgesteld. De internationale werkgroep heeft onderzocht welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. De internationale werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. De Nederlandse werkgroep heeft volgens het stappenplan Adaptatietraject gevolgd en bepaald welke knelpunten er voor de Nederlandse situatie zijn om tot een Nederlandse versie van de internationale richtlijn te komen. 

 

Methode literatuursamenvatting

De internationale werkgroep heeft aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in verschillende elektronische databases. Ook werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De internationale werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de internationale richtlijnwerkgroep. De Nederlandse werkgroep zag geen aanleiding om de zoekstrategie van de internationale werkgroep aan te passen of te updaten.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De internationale werkgroep volgde bepaalde kracht van het wetenschappelijke bewijs volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Hultcrantz, 2017; Schünemann, 2013).

 

De weergave van de aanbeveling is als volgt:

 

Categorie

Definitie

◊◊◊◊

Sterke aanbeveling vóór de optie. Vaak bewoordingen als ‘should be used’.

◊◊◊

Conditionele aanbeveling vóór de optie. Vaak bewoordingen als ‘could be used/could be considered/consider’.

◊◊

Conditionele aanbeveling niet per definitie voor of tegen de optie.

◊

Conditionele aanbeveling tegen de optie. Vaak bewoordingen als ‘should not be used’.

 

De weergave van de GRADE beoordeling is als volgt:

 

GRADE

Symbool

Definitie

Hoog

⊕⊕⊕⊕
  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

⊕⊕⊕
  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

⊕⊕
  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

⊕
  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Naast de GRADE-beoordeling en kwaliteit van bewijs, heeft de internationale groep een categorie beschreven, waar de aanbeveling op gebaseerd is:

 

Categorie

Definitie

EBR

'Evidence based recommendation’: genoeg bewijs om een aanbeveling op te baseren door de internationale richtlijngroep.

CCR

‘Clinical consensus recommendation’: niet genoeg bewijs, aanbeveling gebaseerd op klinische consensus van de internationale richtlijngroep.

CPP

Clinical practice point: evidence niet gezocht. Een praktijkpunt is gebaseerd op belangrijke punten die tijdens de discussie over evidence-based of klinische consensus aanbevelingen zijn ontstaan. 

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Meer informatie over de methodiek van de internationale richtlijn kan worden gevonden in Hoofdstuk 6 ‘Guideline development methods’ op pagina 124-136 van de internationale richtlijn (International Guideline group on PCOS, 2018).

 

Adapteren van overwegingen

De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘justifications’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Adapteren van aanbevelingen

De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘recommendations’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Volgens de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen, gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke of conditionele aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaarden zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De richtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de richtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

International guideline group on PCOS. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, Piltonen T, Norman RJ; International PCOS Network. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2018 Sep 1;33(9):1602-1618.

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. 2016. Adviesrapport Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

 

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10.

 

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324.

Volgende:
Prevalentie, screening, diagnostisch onderzoek en behandeling van het emotioneel welzijn