Terug naar zoekresultaten

PCOS (adaptatietraject internationale richtlijn)

Volgen
Initiatief: NVOG Aantal modules: 53
Bijlagen
Download richtlijn

Risicofactoren en PCOS

Beoordeeld: 10-12-2021

Uitgangsvraag

Welke risicofactoren kunnen de vruchtbaarheid, de effectiviteit van vruchtbaarheidsbehandelingen en zwangerschapsuitkomsten bij vrouwen met PCOS ongunstig beïnvloeden?

 

Deze uitgangsvraag bevat de volgende deelvragen:

  1. Welke factoren kunnen de vruchtbaarheid en vruchtbaarheidsbehandelingen negatief beïnvloeden en dienen besproken te worden tijdens een preconceptioneel consult met vrouwen met PCOS?
  2. Welke factoren kunnen de zwangerschapsuitkomsten ongunstig beïnvloeden en dienen besproken te worden tijdens het preconceptioneel consult met vrouwen met PCOS?
  3. Welke factoren dienen tijdens de zwangerschap (vroeg of laat) te worden gemonitord (intensiteit) ter voorkoming van ongunstige zwangerschapsuitkomsten bij vrouwen met PCOS?

Aanbeveling

Preconceptioneel consult

Bespreek de volgende factoren die de vruchtbaarheid en effectiviteit van vruchtbaarheidsbehandelingen negatief kunnen beïnvloeden met vrouwen die PCOS hebben:

  • verhoogd BMI;
  • verhoogde bloeddruk;
  • intoxicaties: roken en alcoholgebruik;
  • ongunstige voeding;
  • te weinig lichaamsbeweging;
  • slaapstoornissen; en
  • ongunstige mentale, emotionele of seksuele gezondheid.

 

Screen vrouwen met PCOS tijdens het preconceptioneel consult op een gestoorde glucose intolerantie en diabetes mellitus:

 

Indien nuchtere plasmaglucosewaarden afwijkend zijn (beiden > 7,0 mmol/l) :

 

Tijdens de zwangerschap

Monitor vrouwen met PCOS tijdens de zwangerschap vaker dan reguliere vrouwen op complicaties vanwege de verhoogde kans op ongunstige maternale en neonatale uitkomsten.

 

Screen vrouwen met PCOS tijdens de zwangerschap op insuline resistentie en gestational diabetes mellitus (GDM):

 

Postpartum:

Overwegingen

Het doel van een preconceptioneel consult is om paren zo goed mogelijk geïnformeerd en zo gezond mogelijk aan een zwangerschap te laten beginnen. Vrouwen met PCOS, met name vrouwen met obesitas, hebben een verhoogd risico op complicaties tijdens de fertiliteitsbehandeling en de zwangerschap. Het is dus belangrijk om de volgende adviezen, die ook gelden voor de algemene populatie, in acht te nemen: gezonde leefstijl, gewichtsreductie bij overgewicht of obesitas, stoppen met roken en alcohol, voldoende lichaamsbeweging en optimaliseren van de psychische gezondheid. Door een verhoogd risico op complicaties bij vrouwen met PCOS is het naleven van deze adviezen des te belangrijker. Het optimaliseren van de genoemde adviezen voor vrouwen (paren) met subfertiliteit, ongeacht of ze PCOS hebben, is algemeen aanvaard door zorgverleners. Daarnaast wordt het aanbevolen om de glucosehuishouding bij vrouwen met PCOS (met of zonder obesitas) te monitoren, in verband met een verhoogd risico op diabetes gravidarum (GDM) en diabetes mellitus (DM). Hyperglycemie is geassocieerd met complicaties tijdens de zwangerschap bij vrouwen met PCOS. Ook wordt aangeraden om vrouwen met PCOS vaker tijdens de zwangerschap te monitoren, vanwege de verhoogde kans op ongunstige zwangerschapsuitkomsten.

 

*Voor het adapteren van ESHRE richtlijn PCOS voor de Nederlandse situatie is er gekozen om de aanbevelingen van de Nederlandse richtlijnen op te nemen in deze module en af te wijken van de ESHRE-richtlijn. Hiervoor is gekozen om de internationale richtlijn te kunnen implementeren in de Nederlandse situatie.

Onderbouwing

Ovulatory disturbance is a key diagnostic feature of PCOS, leading to infertility and women with PCOS also have adverse pregnancy outcomes. Modifiable lifestyle factors, especially excess weight, exacerbate infertility, response to infertility treatment and pregnancy health and prevention of weight gain and where needed lifestyle intervention for weight loss is recommended (Teede, 2018, Chapter 3). The prevalence of miscarriage appears increased in PCOS with more research needed. Whilst there is clear recognition of the need to optimise preconception and pregnancy health in the general population, there is currently no evidence-based guideline in these areas in high-risk women with PCOS (Teede, 2018).

A systematic review was not conducted to answer this question and this was reviewed narratively based on clinical expertise (Teede, 2018).

 

Summary of narrative review

Modifiable risk factors known to impact fertility and response to Assisted Reproductive Technology (ART):

  1. BMI < 18 or > 25kg/m2, waist to hip ratio (WHR - central adiposity), smoking status, alcohol consumption, prescribed and recreational drug use, untreated sexually transmitted infections, nutritional status, supplementation with folate, vitamin D and dental health have been identified as modifiable risk factors preconception (Apter, 1983; Davis, 2002; Diamanti-Kandarakis, 2006; Gibson-Helm, 2017; March, 2010). Anxiety, depression and psychological symptoms can impact relationship health, sexual intimacy and ART treatment adherence (Flug, 1984), whilst mental health care supports treatment adherence, relationship health and quality of life (QoL). These factors should be optimised, aligned with WHO guidance, and priority areas and recommendations for the general population (WHO, 2013).
  2. Pregnancy and fertility complications: Women with PCOS are at an increased risk of gestational diabetes (GDM), preterm birth, pre-eclampsia, miscarriage, still birth, longer time to conception and poor embryo development, reduced embryo implantation rates, ovarian hyper stimulation syndrome (OHSS) (Azziz, 2006) and ectopic pregnancy (Treloar, 1967), which are also exacerbated by obesity.
  3. Weight loss: Lifestyle management is recommended for weight loss when the BMI is > 25kg/m2 (Teede, 2018; chapter 3). A 2014 systematic review on weight loss prior to ART, noted improved natural conception, number of embryos for transfer, ART pregnancies, live birth rate, cancelled cycles, miscarriage rates and number of ART cycles required to achieve a pregnancy (Pena, 2018). A 2017 systematic review and meta-analysis, (Brakta, 2017) found that lifestyle interventions benefited weight loss and natural pregnancy rate, with limited evidence for live birth rate or birth weight, yet natural birth rate did increase (NIH, 2012; van Hooff, 2004). Lifestyle intervention also results in significant broader health benefits in pregnancy and beyond. Intensive weight loss is usually avoided just prior to conception with associated adverse outcomes including cycle cancellation and decrease in fertilisation, implantation, ongoing pregnancy and live birth (Lemarchand-Béraud, 1982). Bariatric surgery is generally considered second-line to improve fertility outcomes in PCOS with anovulation and significant obesity (BMI ≥ 35kg/m2) resistant to intensive lifestyle modification and/or pharmacotherapy (Lemarchand-Béraud, 1982). Prospective randomised studies of preconception interventions that evaluate broad screening and lifestyle intervention are lacking in the general population and in PCOS (Lang, 2018), especially when considering pregnancy outcomes. However, aligned with lifestyle recommendations in PCOS outlined in the PCOS guideline by Teede (2018), chapter 3, healthy lifestyle and lifestyle intervention should be considered in all women with PCOS, especially preconception and those with infertility based on risk, potential benefit and unlikely risk of adverse effects, whilst highlighting the critical need for more research.
  4. Antenatal care: Close monitoring of weight and screening for hyperglycaemia early in pregnancy are recommended, especially in high-risk populations given the associated morbidity in pregnancy (Ravn, 2013; Hughes, 2014). In antenatal care, there was no evidence to guide screening for GDM or hypertension specifically in women with PCOS, although evidence shows an increased risk in PCOS and screening approaches in the general population involve identification of women at high risk” (Teede, 2018).

Het stappenplan uit het adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk’ (2016) werd gevolgd om de ‘International evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome 2018’ (Teede, 2018) te adapteren naar de Nederlandse praktijk.

  1. Apter, D. and R. Vihko, Early menarche, a risk factor for breast cancer, indicates early onset of ovulatory cycles. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 1983. 57(1): p. 82-6.
  2. Azziz, R., et al., Position statement: criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: an Androgen Excess Society guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2006. 91(11): p. 4237-45.
  3. Brakta, S., et al., Perspectives on Polycystic Ovary Syndrome: Is Polycystic Ovary Syndrome Research Underfunded? J Clin Endocrinol Metab, 2017. 102(12): p. 4421-4427.
  4. Davis, S., et al., Preliminary indication of a high prevalence of polycystic ovary syndrome in indigenous Australian women. Gynecological Endocrinology, 2002. 16(6): p. 443-6.
  5. Diamanti-Kandarakis, E., H. Kandarakis, and R. Legro, The role of genes and environment in the etiology of PCOS. Endocrine, 2006. 30(1): p. 19-26.
  6. Flug, D., R. Largo, and A. Prader, Menstrual patterns in adolescent Swiss girls: a longitudinal study. Annals of Human Biology 1984. 11(6): p. 495-508.
  7. Gibson-Helm, M., et al., Delayed diagnosis and a lack of information associated with dissatisfaction in women with polycystic ovary syndrome. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2017. 102(2): p. 604-612.
  8. Hughes, R.C., et al., Response to comment on Hughes et al. An early pregnancy HbA1c >/=5.9% (41 mmol/mol) is optimal for detecting diabetes and identifies women at increased risk of adverse pregnancy outcomes. Diabetes Care 2014;37:2953-2959. Diabetes Care, 2015. 38(6): p. e93.
  9. Lang, A.Y., et al., Optimizing preconception health in women of reproductive age. Minerva Ginecol, 2018. 70(1): p. 99-119
  10. Lemarchand-Béraud, T., et al., Maturation of the hypothalamo-pituitary-ovarian axis in adolescent girls. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 1982. 54(2): p. 241-6.
  11. March, W., et al., The prevalence of polycystic ovary syndrome in a community sample assessed under contrasting diagnostic criteria. Human Reproduction, 2010. 25(2): p. 544-51.
  12. NIH Evidence based workshop panel, NIH Evidence based workshop on Polycystic Ovary Syndrome. http://prevention.nih.gov/workshops/2012/pcos/resources.aspx., 2012. Ravn, P., A.G. Haugen, and D. Glintborg, Overweight in polycystic ovary syndrome. An update on evidence based advice on diet, exercise and metformin use for weight loss. Minerva Endocrinol, 2013. 38(1): p. 59-76.
  13. Teede H, Misso M, Costello M, Dokras A, Laven J, Moran L, Piltonen T and Norman R. International evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome 2018. Updated expanded and international current version February 2018. Monash University, Melbourne, Australia; 2018.
  14. Treloar, A., et al., Variation of the human menstrual cycle through reproductive life. International Journal of Fertility, 1967. 12: p. 77.
  15. Pena, A.S., et al., The majority of irregular menstrual cycles in adolescence are ovulatory: results of a prospective study. Arch Dis Child, 2018. 103(3): p. 235-239.
  16. van Hooff, M.H., et al., Predictive value of menstrual cycle pattern, body mass index, hormone levels and polycystic ovaries at age 15 years for oligo-amenorrhoea at age 18 years. Hum Reprod, 2004. 19(2): p. 383-92.
  17. World Health Organization, Pre-conception care: maximizing the gains for maternal and child health, in Policy brief, W.H. Organization, Editor. 2013, World Health Organization: Geneva.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 10-12-2021

Laatst geautoriseerd  : 10-12-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

 

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Vereniging van Fertiliteitsartsen
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Patiëntenvereniging Freya
  • Stichting PCOS
  • Nederlandse Stichting Over Gewicht

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een (multidisciplinaire) werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (onderwerp richtlijn noemen).

 

Werkgroep

  • Dr. M.C. (Merel) Breijer, gynaecoloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum te Amsterdam, NVOG (voorzitter)
  • dr. F. (Femi) Janse, gynaecoloog, Utrecht Medisch Centrum te Utrecht, NVOG
  • dr. I. (Iris) Ketel, huisarts, Lid NHG-Expertgroep UroGynHAG te Utrecht, NHG
  • dr. S. (Sylwia) Kuc, fertiliteitsarts, St. Antoniusziekenhuis te Utrecht, VvF
  • Prof. dr. J.S.E. (Joop) Laven, gynaecoloog, hoofd sub specialisme Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVOG
  • dr. Y.V. (Yvonne) Louwers, gynaecoloog, Erasmus Medisch Centrum, NVOG
  • dr. F. (Femke) Mol, gynaecoloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum te Amsterdam, NVOG
  • dr. M.F.G. (Marieke) Verberg, gynaecoloog, Medisch Spectrum & Fertiliteitskliniek Twente te Hengelo, NVOG
  • M. (Marcella) van Dijk, patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
  • M.L. (Maurena) Maarsen, patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
  • (Chantal) Gernette, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Overgewicht Nederland, in afwachting

 

Met ondersteuning van

  • D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • dr. W.J. (Wouter) Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Y.J. (Yvonne) Labeur MSc., junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoekfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Breijer

Gynaecoloog AmsterdamUMC

Lid commissie kwaliteitsdocumenten van de NVOG, afgevaardigde namens de pijler gynaecologie. Onbetaald

Geen

Geen

Janse

Gynaecoloog, afdeling Voortplantingskunde en Gynaecologie, UMC Utrecht

Bestuurslid Dutch Menopauze Society (onbetaald)

Geen

Geen

Ketel

* Waarnemend huisarts (ZZP), werkzaam als huisarts in huisartspraktijk & diensten op de huisartsenpost
* Kaderhuisarts ten behoeve van urogynaecologische aandoeningen (1,5 lijns spreekuur (Oosterhout)
* Wetenschappelijk medewerker NHG Utrecht, afdeling implementatie. Het ontwikkelen van e-learnings van huisartsen tevens implementatiemateriaal maken en beoordelen

Werkgroep richtlijn herziening NHG-standaard PID, onbetaald

ik werk bij het NHG (maar niet op de afdeling richtlijnen/R&W), NHG is op de hoogte van mijn deelname aan de werkgroep en is akkoord (ik krijg geen salaris van hen hiervoor)

Geen

Kuc

Arts voortplantingsgeneeskunde VVF. Werkzaam in het St. Antonius Ziekenhuis te Utrecht

* Bestuurslid VVF - onbetaald
* Werkgroeplid Richtlijn Miskraam (voorzitter drs. Esther Hink) - onbetaald

Geen

Geen

Laven

* Hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam
* Hoofd van de subafdeling Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam
* Hoofd van het Voortplantingscentrum, Erasmus MC, Rotterdam

* Voorzitter Stichting Donorgegevens Kunstmatige Bevruchting (VWS), onbezoldigd
* Voorzitter Hoogleraren Convent Obstetrie, Gynaecologie en Voortplantingsgeneeskunde, onbezoldigd
* President (elect) van de Androgen Exess - PCOS society (2020-2024)

* Consultant voor Ferring B.V., Hoofddorp Nederland
* Consultant voor Ferring International, Saint-Prex, Zwitserland Nederland
* Consultant voor Ansh Labs, Webstyer, Texas USA
* Consultant voor Titus Health Care, Hoofddorp Nederland

* Intellectueel eigendom, meerdere publicaties, dat meer bekendheid krijgt door het werk van de commissie.

Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor 'vermaking'. Hierbij gaat het om de wijze van screening en follow-up van vrouwen met PCOS

Boegbeeldfunctie bij een stichting PCOS en NVOG en AE-PCOS society" Onderzoeksgelden (zonder beperking) van Ferring B.V., Hoofddorp Nederland

Geen

Louwers

Gynaecoloog, Erasmus MC
Post doc, Erasmus MC samen

* Commissies NVOG (Stuurgroep menopauze; Commissie in- en uitstroom): onbetaald
* Associate editor Human Reproduction: onbetaald

Het afdelingshoofd is mede ontwikkelaar van de internationale multidisciplinaire PCOS-richtlijn, die in ons ziekenhuis al is geïmplementeerd. Ik denk overigens niet dat dit invloed zal hebben op mijn bijdrage

Geen

 

Mol

Staflid gynaecoloog-subspecialist voortplantingsgeneeskunde, Amsterdam UMC locatie AMC, geen andere aanstellingen

Huidig:
* Bestuur SIG jonge zwangerschap, onbetaald
* clustercoördinator zorgevaluatie (vz), onbetaald
* Projectleider 2 zorgevaluatie studies (geen PCOS), onbetaald
* Commissielid werkgroep adaptatie ESHRE guideline herhaalde miskraam

* Geen dienstverband bij een bedrijf dat opereert op gebied PCOS
* Geen betaald adviseurschap in bedrijfsleven (ook niet bij producenten gonadotrofines)
* Geen directe financiële belangen in een bedrijf
* Geen eigendom van een patent of product

NB ook de onderafdeling waar ik aangesteld ben, wordt niet gesponsord door producenten van gonadotrofines

Geen

Verberg

* Gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente
* Gynaecoloog Fertiliteitskliniek Twente
* Medisch Directeur Fertiliteitskliniek Twente

Geen

Medisch Directeur Fertiliteitskliniek Twente; hier worden patiënten met PCOS behandeld

Geen

Dijk, van

Senior Office Manager / PA to the Board at ICT Group

Bestuurslid/ Secretaris bij Stichting PCOS Nederland (onbetaald)

Boegbeeldfunctie bij een patiëntenorganisatie Stichting PCOS Nederland

Geen

Maarsen

Studio- & People Manager bij Roycle

Bestuurslid/ Penningmeester bij Stichting PCOS Nederland (patiëntenvereniging, onbetaald)

Boegbeeldfunctie bij een patiëntenorganisatie Stichting PCOS Nederland

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenvereniging Freya, stichting PCOS en de Nederlandse Stichting Over Gewicht in de werkgroep te laten deelnemen. Deze organisaties hebben ook input gegeven tijdens de schriftelijk knelpunteninventarisatie (zie bijlagen) waarvan de uitkomsten zo veel mogelijk meegenomen zijn in de overwegingen van de modules.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de uitvoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden in de bijlagen.

Werkwijze

Adaptatie

Bij dit adaptatietraject voldoet de te ontwikkelen richtlijn aan de adviezen uit het adviesrapport MSR 2.0. Hierbij werden de volgende domeinen getoetst, gebaseerd op het ADAPTE tool en het AGREE-II instrument: (1) onafhankelijkheid van de richtlijn, (2) methodologische kwaliteit, (3) projectomvang, toetsing raamwerk en plan van aanpak. Omdat een aantal onderdelen van het reguliere richtlijntraject reeds door de internationale werkgroep was uitgevoerd, is het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 2.0 gevolgd voor het adapteren van een internationale richtlijn naar een Nederlandse versie.

 

AGREE

Deze richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Uit inventarisatie van de knelpunten door de commissie van de NVOG bleek dat er een noodzaak was voor het adapteren van deze richtlijnmodules. Tevens zijn tijdens een schriftelijke knelpunteninventarisatie knelpunten aangedragen door aanpalende stakeholders inclusief patiëntenorganisaties. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

 

Uitkomstmaten

Op basis van de internationale richtlijn en input uit de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroepleden en de adviseur uitgangsvragen opgesteld. De internationale werkgroep heeft onderzocht welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. De internationale werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. De Nederlandse werkgroep heeft volgens het stappenplan Adaptatietraject gevolgd en bepaald welke knelpunten er voor de Nederlandse situatie zijn om tot een Nederlandse versie van de internationale richtlijn te komen.

 

Methode literatuursamenvatting

De internationale werkgroep heeft aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in verschillende elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De internationale werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de internationale richtlijnwerkgroep. De Nederlandse werkgroep zag geen aanleiding om de zoekstrategie van de internationale werkgroep aan te passen of te updaten.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De internationale werkgroep volgde bepaalde kracht van het wetenschappelijke bewijs volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘justifications’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘recommendations’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke of conditionele aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaarden zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.