Bariatrische chirurgie bij PCOS

Beoordeeld: 10-12-2021

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van bariatrische chirurgie ter verbetering van de vruchtbaarheid bij vrouwen met PCOS?

Aanbeveling

Bied bariatrische chirurgie niet aan als vruchtbaarheidsbehandeling bij vrouwen met PCOS. Dit is een experimentele therapie.

Voor bariatrische chirurgie vanwege een andere indicatie verwijst de werkgroep naar de richtlijn Bariatrische chirurgie 2020.

Overwegingen

Bariatrische chirurgie leidt tot gewichtsverlies en kan leiden tot verbetering van co-morbiditeit die geassocieerd is met PCOS. Echter, er is beperkt bewijs over de relatie met vruchtbaarheid en zwangerschapsuitkomsten. Er bestaan zorgen over potentiële ongunstige perinatale effecten van bariatrische chirurgie. Er is nog weinig bekend over bariatrische chirurgie bij vrouwen met PCOS die zwanger willen worden, zoals: de indicaties voor bariatrische chirurgie, de effectiviteit ten opzichte van andere vruchtbaarheidsbehandelingen, de optimale timing, de optimale chirurgische techniek en de potentiële ongunstige effecten van de therapie. De risico-batenverhouding van bariatrische chirurgie bij vrouwen met PCOS die zwanger willen worden moet dus nog verder worden onderzocht. Vanwege de zorgen over de potentiële ongunstige perinatale effecten van bariatrische chirurgie, is het op dit moment niet mogelijk om een aanbeveling te doen ten aanzien van het gebruik van bariatrische chirurgie met als doel om de vruchtbaarheid en de zwangerschapsuitkomsten bij vrouwen met PCOS te verbeteren (Teede, 2018).

Onderbouwing

Achtergrond

Obesity is increasing in prevalence throughout the world, as is morbid obesity (BMI ≥ 40 kg/m²) (Sturm, 2013). Women with PCOS have higher rates of weight gain and of obesity, adversely affecting fertility. Weight loss improves outcomes as previously outlined. In severe obesity, lifestyle interventions have limited efficacy. Substantial efficacy of bariatric surgery on weight loss has been demonstrated in severely obese women. Potential benefits need to be balanced with the delay in infertility treatment and pregnancy for surgery and stabilisation of weight, the risks of bariatric surgery and the potential risks of pregnancy after bariatric surgery. Controversy persists around efficacy for fertility and pregnancy outcomes, optimal timing, adverse effects and comparative efficacy with other treatments, as well as on adverse effects on subsequent pregnancies.” (Teede, 2018).

Samenvatting literatuur

We did not identify any evidence in women with PCOS to answer the question and therefore the literature has been reviewed narratively (Teede, 2018).

Summary of narrative review evidence

UK clinical guidelines for obesity management in the general population (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010) recommend considering bariatric surgery with a BMI ≥ 35kg/m² with one or more severe complications, expected to improve with weight loss and failure of structured lifestyle intervention (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010). Obesity surgery can be considered after non-surgical treatment has failed with a BMI ≥ 40kg/m² and obesity surgery can be first line treatment with a BMI ≥ 50kg/m² (554). Other guidelines recommend lower barriers to surgery (Jensen, 2013). For type of surgery, Vertical Sleeve Gastrectomy (VSG) has overtaken the Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) and gastric band surgery as the most commonly performed bariatric surgery with lower operative morbidity (Lager, 2017). Adjustable gastric banding, once the choice for women planning pregnancy is now less common given complications and overall lower long-term weight loss (Lager, 2017).

High quality RCTs of bariatric surgery versus medical management in DM2 show persistent benefits and superiority of weight loss and bariatric surgery in curing or ameliorating diabetes (Mingrone, 2012; Schauer, 2017). Yet these studies are absent in PCOS for fertility and pregnancy outcomes, with current PCOS studies poorly designed (Shah, 2010), and with failure to report key perinatal outcomes to inform risk to benefit ratio. In PCOS, the balance between delaying infertility treatment and pregnancy whilst undertaking bariatric surgery and attaining stable post-operative weight, is also unclear (Mutsaerts, 2016), as is the optimal type of bariatric surgery.

Bariatric surgery can cause malabsorption and psychological issues including disordered eating (Månsson, 2008) and may adversely affect maternal and neonatal health. Adequate intake and absorption of iron, folate, iodine and other nutrients are of concern. While supplement use is widely recommended following bariatric surgery especially for pregnant women, there are reports of poor compliance Nilsen (2006) and challenges tolerating fortified foods such as bread. National registries (surgery, pregnancy, infants) show that obese women who undergo bariatric surgery and conceive compared to similarly obese controls, had more small for gestational age babies, shorter gestations, and a trend towards increased neonatal mortality (Johansson, 2015), with similar findings in retrospective studies (Gonsalez, 2015). Benefits have included less GDM and large for gestational age babies (Teede, 2018).

Zoeken en selecteren

Het stappenplan uit het adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk’ (2016) werd gevolgd om de ‘International evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome 2018’ (Teede, 2018) te adapteren naar de Nederlandse praktijk.

Referenties

Gonzalez, I., et al., Maternal and perinatal outcomes after bariatric surgery: a Spanish multicenter study. Obes Surg, 2015. 25(3): p. 436-42.
Jensen, M.D., et al., 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation, 2013.
Johansson, K., et al., Outcomes of pregnancy after bariatric surgery. N Engl J Med, 2015. 372(9): p. 814-24.
Lager, C.J., et al., Roux-En-Y Gastric Bypass Versus. Sleeve Gastrectomy: Balancing the Risks of Surgery with the Benefits of Weight Loss. Obes Surg, 2017. 27(1): p. 154-161.
Månsson, M., et al., Women with polycystic ovary syndrome are often depressed or anxious—A case control study. Psychoneuroendocrinology, 2008. 33(8): p. 1132-1138.
Mingrone, G., et al., Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2-Diabetes. N Engl J Med, 2012.
Mutsaerts, M.A., et al., Randomized Trial of a Lifestyle Program in Obese Infertile Women. N Engl J Med, 2016. 374(20): p. 1942-53.
National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE clinical guideline 43: Obesity: guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. 2006: London, UK.
Nilsen, R., et al., Patterns and predictors of folic acid supplement use among pregnant women: the Norwegian Mother and Child Cohort Study. The American Journal of Clinical Nutrition, 2006. 84(5): p. 1134-1141.
Shah, D. and E. Ginsburg, Bariatric surgery and fertility. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology, 2010. 22(3): p. 248-54.
Schauer, P.R., D.L. Bhatt, and S.R. Kashyap, Bariatric Surgery or Intensive Medical Therapy for Diabetes after 5 Years. N Engl J Med, 2017. 376(20): p. 1997.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Management of obesity: A national clinical guideline. 2010: Edinburgh, Scotland.
Sturm, R. and A. Hattori, Morbid obesity rates continue to rise rapidly in the United States. Int J Obes (Lond), 2013. 37(6): p. 889-91.
Teede H, Misso M, Costello M, Dokras A, Laven J, Moran L, Piltonen T and Norman R. International evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome 2018. Updated expanded and international current version February 2018. Monash University, Melbourne, Australia; 2018.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 10-12-2021

Laatst geautoriseerd : 10-12-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

Vereniging van Fertiliteitsartsen
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Patiëntenvereniging Freya
Stichting PCOS
Nederlandse Stichting Over Gewicht

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een (multidisciplinaire) werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (onderwerp richtlijn noemen).

Werkgroep

Dr. M.C. (Merel) Breijer, gynaecoloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum te Amsterdam, NVOG (voorzitter)
dr. F. (Femi) Janse, gynaecoloog, Utrecht Medisch Centrum te Utrecht, NVOG
dr. I. (Iris) Ketel, huisarts, Lid NHG-Expertgroep UroGynHAG te Utrecht, NHG
dr. S. (Sylwia) Kuc, fertiliteitsarts, St. Antoniusziekenhuis te Utrecht, VvF
Prof. dr. J.S.E. (Joop) Laven, gynaecoloog, hoofd sub specialisme Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVOG
dr. Y.V. (Yvonne) Louwers, gynaecoloog, Erasmus Medisch Centrum, NVOG
dr. F. (Femke) Mol, gynaecoloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum te Amsterdam, NVOG
dr. M.F.G. (Marieke) Verberg, gynaecoloog, Medisch Spectrum & Fertiliteitskliniek Twente te Hengelo, NVOG
M. (Marcella) van Dijk, patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
M.L. (Maurena) Maarsen, patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
(Chantal) Gernette, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Overgewicht Nederland, in afwachting

Met ondersteuning van

D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
dr. W.J. (Wouter) Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Y.J. (Yvonne) Labeur MSc., junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoekfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

*Achternaam werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Gemelde belangen*	*Ondernomen actie*
*Breijer*	Gynaecoloog AmsterdamUMC	Lid commissie kwaliteitsdocumenten van de NVOG, afgevaardigde namens de pijler gynaecologie. Onbetaald	Geen	Geen
*Janse*	Gynaecoloog, afdeling Voortplantingskunde en Gynaecologie, UMC Utrecht	Bestuurslid Dutch Menopauze Society (onbetaald)	Geen	Geen
*Ketel*	* Waarnemend huisarts (ZZP), werkzaam als huisarts in huisartspraktijk & diensten op de huisartsenpost * Kaderhuisarts ten behoeve van urogynaecologische aandoeningen (1,5 lijns spreekuur (Oosterhout) * Wetenschappelijk medewerker NHG Utrecht, afdeling implementatie. Het ontwikkelen van e-learnings van huisartsen tevens implementatiemateriaal maken en beoordelen	Werkgroep richtlijn herziening NHG-standaard PID, onbetaald	ik werk bij het NHG (maar niet op de afdeling richtlijnen/R&W), NHG is op de hoogte van mijn deelname aan de werkgroep en is akkoord (ik krijg geen salaris van hen hiervoor)	Geen
*Kuc*	Arts voortplantingsgeneeskunde VVF. Werkzaam in het St. Antonius Ziekenhuis te Utrecht	* Bestuurslid VVF - onbetaald * Werkgroeplid Richtlijn Miskraam (voorzitter drs. Esther Hink) - onbetaald	Geen	Geen
*Laven*	* Hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam * Hoofd van de subafdeling Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam * Hoofd van het Voortplantingscentrum, Erasmus MC, Rotterdam	* Voorzitter Stichting Donorgegevens Kunstmatige Bevruchting (VWS), onbezoldigd * Voorzitter Hoogleraren Convent Obstetrie, Gynaecologie en Voortplantingsgeneeskunde, onbezoldigd * President (elect) van de Androgen Exess - PCOS society (2020-2024)	* Consultant voor Ferring B.V., Hoofddorp Nederland * Consultant voor Ferring International, Saint-Prex, Zwitserland Nederland * Consultant voor Ansh Labs, Webstyer, Texas USA * Consultant voor Titus Health Care, Hoofddorp Nederland * Intellectueel eigendom, meerdere publicaties, dat meer bekendheid krijgt door het werk van de commissie. Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor 'vermaking'. Hierbij gaat het om de wijze van screening en follow-up van vrouwen met PCOS Boegbeeldfunctie bij een stichting PCOS en NVOG en AE-PCOS society" Onderzoeksgelden (zonder beperking) van Ferring B.V., Hoofddorp Nederland	Geen
*Louwers*	Gynaecoloog, Erasmus MC Post doc, Erasmus MC samen	* Commissies NVOG (Stuurgroep menopauze; Commissie in- en uitstroom): onbetaald * Associate editor Human Reproduction: onbetaald Het afdelingshoofd is mede ontwikkelaar van de internationale multidisciplinaire PCOS-richtlijn, die in ons ziekenhuis al is geïmplementeerd. Ik denk overigens niet dat dit invloed zal hebben op mijn bijdrage	Geen
*Mol*	Staflid gynaecoloog-subspecialist voortplantingsgeneeskunde, Amsterdam UMC locatie AMC, geen andere aanstellingen	Huidig: * Bestuur SIG jonge zwangerschap, onbetaald * clustercoördinator zorgevaluatie (vz), onbetaald * Projectleider 2 zorgevaluatie studies (geen PCOS), onbetaald * Commissielid werkgroep adaptatie ESHRE guideline herhaalde miskraam	* Geen dienstverband bij een bedrijf dat opereert op gebied PCOS * Geen betaald adviseurschap in bedrijfsleven (ook niet bij producenten gonadotrofines) * Geen directe financiële belangen in een bedrijf * Geen eigendom van een patent of product NB ook de onderafdeling waar ik aangesteld ben, wordt niet gesponsord door producenten van gonadotrofines	Geen
*Verberg*	* Gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente * Gynaecoloog Fertiliteitskliniek Twente * Medisch Directeur Fertiliteitskliniek Twente	Geen	Medisch Directeur Fertiliteitskliniek Twente; hier worden patiënten met PCOS behandeld	Geen
*Dijk, van*	Senior Office Manager / PA to the Board at ICT Group	Bestuurslid/ Secretaris bij Stichting PCOS Nederland (onbetaald)	Boegbeeldfunctie bij een patiëntenorganisatie Stichting PCOS Nederland	Geen
*Maarsen*	Studio- & People Manager bij Roycle	Bestuurslid/ Penningmeester bij Stichting PCOS Nederland (patiëntenvereniging, onbetaald)	Boegbeeldfunctie bij een patiëntenorganisatie Stichting PCOS Nederland	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenvereniging Freya, stichting PCOS en de Nederlandse Stichting Over Gewicht in de werkgroep te laten deelnemen. Deze organisaties hebben ook input gegeven tijdens de schriftelijk knelpunteninventarisatie (zie bijlagen) waarvan de uitkomsten zo veel mogelijk meegenomen zijn in de overwegingen van de modules.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de uitvoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden in de bijlagen.

Werkwijze

Adaptatie

Bij dit adaptatietraject voldoet de te ontwikkelen richtlijn aan de adviezen uit het adviesrapport MSR 2.0. Hierbij werden de volgende domeinen getoetst, gebaseerd op het ADAPTE tool en het AGREE-II instrument: (1) onafhankelijkheid van de richtlijn, (2) methodologische kwaliteit, (3) projectomvang, toetsing raamwerk en plan van aanpak. Omdat een aantal onderdelen van het reguliere richtlijntraject reeds door de internationale werkgroep was uitgevoerd, is het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 2.0 gevolgd voor het adapteren van een internationale richtlijn naar een Nederlandse versie.

AGREE

Deze richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Uit inventarisatie van de knelpunten door de commissie van de NVOG bleek dat er een noodzaak was voor het adapteren van deze richtlijnmodules. Tevens zijn tijdens een schriftelijke knelpunteninventarisatie knelpunten aangedragen door aanpalende stakeholders inclusief patiëntenorganisaties. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

Uitkomstmaten

Op basis van de internationale richtlijn en input uit de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroepleden en de adviseur uitgangsvragen opgesteld. De internationale werkgroep heeft onderzocht welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. De internationale werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. De Nederlandse werkgroep heeft volgens het stappenplan Adaptatietraject gevolgd en bepaald welke knelpunten er voor de Nederlandse situatie zijn om tot een Nederlandse versie van de internationale richtlijn te komen.

Methode literatuursamenvatting

De internationale werkgroep heeft aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in verschillende elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De internationale werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de internationale richtlijnwerkgroep. De Nederlandse werkgroep zag geen aanleiding om de zoekstrategie van de internationale werkgroep aan te passen of te updaten.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De internationale werkgroep volgde bepaalde kracht van het wetenschappelijke bewijs volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘justifications’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘recommendations’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke of conditionele aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaarden zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Richtlijnendatabase

PCOS (adaptatietraject internationale richtlijn)