Progesteron
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van progesterontherapie bij vrouwen met onbegrepen herhaalde miskramen om de kans op een levendgeboren kind te vergroten?
Aanbeveling
Schrijf geen progesteron voor aan vrouwen met herhaalde miskramen ter preventie van een nieuwe miskraam.
Schrijf progesteron (2dd 400mg progesteron vaginaal) voor aan vrouwen met een nieuwe zwangerschap met 3 of meer miskramen in de voorgeschiedenis waarbij sprake is van bloedverlies voor 12 weken en een intra-uteriene zwangerschap. De toediening van progesteron wordt gecontinueerd tot 16 weken zwangerschapsduur.
Start in geen geval progesteron bij:
- een CRL >7mm en geen hartactie.
- bij een vruchtzak van >25mm zonder foetale delen
- bij ectopische zwangerschap
- bij een levensbedreigende bloeding
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Progesteron ter preventie van herhaalde miskramen
In een Cochrane review uit 2018 (Wahabi, 2018) zijn dertien onderzoeken naar progesteron en miskramen geïncludeerd, waarvan elf studies hun data leverden van totaal 2359 vrouwen. De geïncludeerde studies bevatten zowel vrouwen met twee of meer miskramen, en drie of meer miskramen. Het was een mix van multicenter en single center studies, en uitgevoerd over verschillende landen. Toedieningsvorm, dosering en duur van progesteron wisselde. Noemenswaardig is dat bij de Israëlische studie (Ismail, 2018) met het grootste aandeel in het effect progesteron al voor conceptie gestart werd, en het tot 28 weken zwangerschapsduur gecontinueerd werd. De PROMISE (Coomarasamy, 2015, NEJM) studie is ook in deze Cochrane geïncludeerd. Dit is een dubbelblinde, placebogecontroleerde RCT naar vaginale progesteron (2dd 400mg vaginaal) na positieve zwangerschapstest en tot 12 weken zwangerschapsduur. Deze liet geen verschil zien in het aantal levendgeborenen. De Cochrane uit 2013 concludeerde nog dat er geen bewijs was voor het voorschrijven van progesteron bij vrouwen met miskramen, de herziene versie van 2018 concludeert dat er mogelijk een effect is van de toediening van progesteron bij vrouwen met herhaalde miskramen, waarbij 26.3% miskramen werd gevonden in de placebogroep ten opzichte van 19.4% in de progesteron groep (RR 0.69, 95% CI 0.51-0.92). Mede omdat de studie van Coomarasamy een goed opgezette studie is, en het meest verwant is aan onze Nederlandse populatie en vanwege de matige kwaliteit van de rest van de studies is ervoor gekozen om het advies uit te dragen geen progesteron voor te schrijven aan vrouwen die 2 of meer miskramen hebben doorgemaakt ter preventie van een nieuwe miskraam.
Progesteron ter behandeling van een dreigende miskraam bij herhaalde miskramen
In 2018 is er een Cochrane review gepubliceerd over het effect van progesteron bij bloedverlies in het eerste trimester (Wahabi, 2018). Deze Cochrane review bevatte 7 gerandomiseerde studies met progesteron bij vrouwen met bloedverlies in het eerste trimester. Progesterongebruik liet een lager miskraamrisico zien ten opzichte van vrouwen met een placebo (OR 0.64 95% CI 0.47-0.87). De onderzoeken in deze Cochrane review waren echter van matige kwaliteit en met maximale studie grootte van 191 vrouwen. In 2019 is de PRISM-studie gepubliceerd (Coomarasamy, 2019, NEJM), een multicenter, dubbel geblindeerde, placebogecontroleerde gerandomiseerde studie met in totaal 4153 vrouwen (2079 2dd 400mg progesteron en 2074 2dd placebo). De studie toonde geen verschil aan in behandeling met progesteron versus placebo in de kans op een levendgeboren kind na een zwangerschapsduur van 34 weken, bij vrouwen met bloedverlies in het eerste trimester. In de progesterongroep was de doorgaande zwangerschapskans 75% (1513 van de 2025 vrouwen) ten opzichte van 72% in de placebogroep (1459 van de 2013 vrouwen) (RR 1.03; 95%CI 1.00-1.07 p=0.08). Alleen in de subgroep met drie of meer miskramen in de voorgeschiedenis werd een significant verschil gevonden. De kans op een levendgeboren kind was 72% (98 van de 137 vrouwen) in de groep die behandeld werd met progesteron ten opzichte van 57% (85 van de 148 vrouwen) in de placebogroep (RR1.28 95% CI 1.08-1.51). Daar deze subgroep niet a priori was gedefinieerd en er meerdere testen zijn uitgevoerd zonder hiervoor te corrigeren, geven de auteurs aan dat validatie van de bevindingen nodig is. Toch suggereren ze dat wanneer er bloedverlies is in het eerste trimester (voor 12 weken zwangerschap) bij vrouwen met drie over meer miskramen, progesteron van voordeel kan zijn.
Vanwege de methodologisch hoge kwaliteit en grootte van de studie, in combinatie met een ogenschijnlijk dosis-respons relatie hebben we besloten het advies uit te dragen progesteron voor te schrijven bij vrouwen met herhaalde miskramen en bloedverlies in het eerste trimester.
Er zijn artikelen die concluderen dat het gebruik van progesteron in het eerste trimester kan leiden tot genitale afwijkingen bij vrouwelijke en mannelijke foetussen. Het risico op hypospadie kan verhoogd zijn na het gebruik van progesteron. Door deze artikelen en vanwege het feit dat de urogenitale groeve gefuseerd is bij 16 weken, wordt geadviseerd progesteron pas te starten na 16 weken. Ook voor indicatie ondersteuning van ivf is het onduidelijk of progesteron een hoger risico geeft op hypospadie; de gegevens hierover zijn tegenstrijdig.
De veiligheid van het gebruik van progesteron van af het tweede trimester lijkt veilig te zijn. Op basis van deze informatie is het advies om bij vrouwen met een eerdere spontane vroeggeboorte onder de 34 weken in de anamnese te starten met progesteron tussen de 16 en 20 weken. Aan de andere kant was het risico op congenitale afwijkingen in de studie van Coomarasamy (3.4% in beide groepen), net als in andere RCT’s naar progesteron in eerste trimester niet verhoogd. Uiteraard waren de studie niet gepowered voor deze zeldzame uitkomst en blijft voorzichtigheid geboden (Coomarasamy, 2019).
Waarden en voorkeuren van patiënten
Koppels met herhaalde miskramen zijn met regelmaat goed op de hoogte van de literatuur en vragen vaak naar progesterongebruik. Voor progesteron geldt dat in het buitenland voor deze indicatie (3 of meer miskramen, nieuwe zwangerschap met bloedverlies) progesteron wordt voorgeschreven.
Goede uitleg over waarom het bij de indicatie (≥3 miskramen + eerste trimester bloedverlies) wel wordt geadviseerd en niet ter preventie, is nodig om het koppel te doen inzien wat de verschillen zijn van beide indicaties. Zie bovenstaande overwegen onder het kopje “Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs”. Samengevat wordt alleen bij ≥3 miskramen en eerste trimester bloedverlies een positief effect gevonden van progesteron. In studies die de preventie van progesteron hebben onderzocht werd geen verschil gevonden in aantal levendgeborene.
Kosten (middelen)
Progesteron is een goedkoop medicijn en zal alleen in de situatie worden voorgeschreven als er bloedverlies is bij 3 of meer miskramen in de voorgeschiedenis.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Voor clinici kan het advies van voorschrijven van progesteron bij bloedverlies en 3 of meer miskramen leiden tot logistieke problemen. Aangezien er situaties zijn dat patiënte met een indicatie voor progesteron (opnieuw zwanger, 3 of meer miskramen en bloedverlies) in diensttijd belt. Over de jaren heen zijn wisselende adviezen gegeven over progesteron gebruik bij herhaalde miskramen, dit kan de implementatie niet ten goede komen. Er wordt nadrukkelijk niet geadviseerd progesteron ter preventie voor te schrijven, en alleen voor een select indicatiegebied. Progesteron wordt alleen voorgeschreven bij een intra uterine zwangerschap. Situaties zijn denkbaar waarin dit niet direct kan worden bevestigd. Pragmatisch kan voor een aantal dagen progesteron worden voorschreven, met binnen afzienbare tijd een echografische controle van de zwangerschap.
Onderbouwing
Achtergrond
Er is veel onderzoek gedaan naar de behandeling met progesteron bij herhaalde miskramen. Recent zijn er grote studies afgerond. In deze paragraaf worden de adviezen met betrekking tot progesteron en herhaalde miskramen weergegeven.
Samenvatting literatuur
ESHRE Guideline group on RPL (2022)
Summary of literature
A double blind, placebo-controlled, randomized trial of oral dydrogesterone (given from the time that a live fetus was confirmed by ultrasound until 20 weeks of gestation) among 360 women with a RPL showed a benefit of progesterone in reducing a subsequent risk of miscarriage compared with placebo (RR 2.4; 95% CI 1.3-5.9) (Kumar et al. 2014). The main problem with this study is that treatment was initiated at a late stage of first trimester (mean gestational age 6.5 ± 1.1 weeks and 6.5 ± 1.2 weeks, for treatment and placebo group respectively), which is also reflected in very high live birth rates in both the treatment (93%) and the placebo (83%) groups.
A multicenter, double blind, placebo-controlled, randomized trial (PROMISE trial) investigated vaginal progesterone as a treatment to improve live births in women with unexplained RPL (Coomarasamy et al. 2015). Women were randomized to twice daily vaginal suppositories containing either 400 mg of micronized progesterone (n=398) or matched placebo (n=428) from a time soon after a positive urinary pregnancy test (up until 6 weeks) up through 12 weeks of gestation. There was no difference in the rate of live births in the progesterone group (65.8%) compared to the placebo group (63.3%) (RR 1.04; 95% CI 0.94-1.15).
A meta-analysis combined 10 trials, including the trials of Kumar and Coomarasamy, to a total of 802 women receiving progesterone and 784 receiving placebo. Women with RPL who were randomized to the intervention group had a lower risk of subsequent pregnancy loss (RR 0.72; 95% CI 0.53-0.97) and higher live birth rate (RR 1.07; 95% CI 1.02-1.15) compared with those who did not. Discrepancies in the conclusion of this meta-analysis with the largest included trial were explained by the differences in progesterone supplement, and the inclusion of seven trials published before 1990 when the quality standards for RCTs were lower (Saccone et al. 2017). In the most recent Cochrane systematic review on progesterone administration in unexplained RPL including 10 trials with 1684 patients (probably almost the same patients as in the Saccone et al. analysis (Saccone et al. 2017)), the risk of subsequent pregnancy loss in the intervention group was the same as in this meta-analysis (RR 0.73; 95% CI 0.54-1.00) (Haas et al. 2019).
In the study by Coomarasamy and colleagues, data were combined from the PROMISE trial (Coomarasamy et al. 2015) of 836 women with RPL and from the PRISM study (Coomarasamy et al. 2019) of 4153 women (some of them with RPL) with bleeding in early pregnancy who were randomized to vaginal progesterone or placebo. The finding of importance for this guideline is that the risk ratio for subsequent live birth in progesterone-treated women with a minimum of 3 previous pregnancy losses and current bleeding was significantly increased (RR = 1.28, 95% CI 1.08-1.51; rate difference 15%) (Coomarasamy et al. 2020).
Recommendations
|
Strong |
Vaginal progesterone may improve live birth rate in women with 3 or more pregnancy losses and vaginal blood loss in a subsequent pregnancy.
ESHRE Guideline group on RPL (2022) |
Justifications
Recent meta-analysis showed a benefit of progesterone on miscarriage rate and live birth rate (Saccone et al. 2017). However, the meta-analysis is flawed by the quality of the older included studies, and hence, we decided to base the updated recommendation on the combination of recent high quality trials (Coomarasamy et al. 2015; Coomarasamy et al. 2019). Vaginal progesterone during early pregnancy (started < 12 weeks) may have a beneficial effect in women with unexplained RPL (16-39 yearl-old) with vaginal bleeding and it is therefore recommended to use vaginal progesterone (twice-daily 400 mg progesterone from presentation to 16 weeks of gestation) to improve live birth rate in a subsequent pregnancy.
There is some evidence that oral dydrogesterone initiated when fetal heart action can be confirmed may be effective. Furthermore, as progesterone is important during implantation of the embryo, benefit from supplementation may be realized if progesterone is administered from the luteal phase, rather than after a positive pregnancy test. More trials are needed to evaluate oral progesterone and administration of progesterone from the luteal phase.
References
The references for this submodule can be found here.
Zoeken en selecteren
The results of the summary of literature were adapted from the international ESHRE guideline Recurrent Pregnancy Loss (2022). More details about the methodology of the ESHRE guideline on RPL (2022) can be found in “Annex 5: Methodology” of the ESHRE guideline and in the Manual for ESHRE guideline development, version 2013, which can be consulted at the ESHRE website. The evidence tables and literature studies can be found at the ESHRE website in Supplementary data files
Referenties
- ESHRE Guideline Group on RPL. Goddijn M, Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, Kolte AM, Lewis S, Nielsen HS, Peramo B, Quenby S, van der Hoorn ML, Middeldorp S, Mcheik S, Vermeulen N. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2022 Febr 1;2023(2):hoy004.
- Coomarasamy A, Devall AJ, Cheed V, Harb H, Middleton LJ, Gallos ID, Williams H, Eapen AK, Roberts T, Ogwulu CC, Goranitis I, Daniels JP, Ahmed A, Bender-Atik R, Bhatia K, Bottomley C, Brewin J, Choudhary M, Crosfill F, Deb S, Duncan WC, Ewer A, Hinshaw K, Holland T, Izzat F, Johns J, Kriedt K, Lumsden MA, Manda P, Norman JE, Nunes N, Overton CE, Quenby S, Rao S, Ross J, Shahid A, Underwood M, Vaithilingam N, Watkins L, Wykes C, Horne A, Jurkovic D. A Randomized Trial of Progesterone in Women with Bleeding in Early Pregnancy. N Engl J Med. 2019 May 9;380(19):1815-1824.
- Ismail, A.M., et al., Peri-conceptional progesterone treatment in women with unexplained recurrent miscarriage: a randomized double-blind placebo-controlled trial. J Matern Fetal Neonatal Med, 2018. 31(3): p. 388-394.
- Wahabi HA, Fayed AA, Esmaeil SA, Bahkali KH. Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug 6;8(8):CD005943.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld :
Laatst geautoriseerd : 05-06-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep aangesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met herhaalde miskramen.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoekfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en eventuele ondernomen acties vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Hoorn, van der |
Gynaecoloog-perinatoloog LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Knijnenburg |
Directeur - Freya, vereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen, 1,0 fte Communicatiemedewerker - van der Pol consulting b.v. 0,2 fte |
Lid begeleidingscommissie evaluatie Embryowet - vacatie |
Dienstverband bij de patiëntenvereniging op het gebied van de richtlijn. |
Geen |
|
Kuc |
Fertiliteitsarts St. Antoniusziekenhuis Bestuurslid Vereniging van Fertiliteitsartsen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Lashley |
Gynaecoloog, subspecialisatie voortplantingsgeneeskunde LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Limper |
Internist - klinisch immunoloog, UMC Utrecht |
Lid wetenschappelijke adviesraad Farmacotherapeutisch kompas; onkostenvergoeding |
Geen |
Geen |
|
Maarle, van |
Klinisch Geneticus Afdeling Klinische Genetica Amsterdam UMC, locatie AMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Mulders |
Gynaecoloog-perinatoloog EMC |
Onbetaald: NVOG SIG jonge zwangerschap - algemeen bestuurslid |
|
Geen |
|
Achternaam werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
|
Bruinsma |
Huisarts, praktijkhouder, Vondelpraktijk, Beverwijk, 1,0 fte Medisch coördinator Stichting Huisartsenpost Midden Kennemerland, 0,2 fte |
Crisiscoördinator HAGRO Beverwijk, Velsen-Noord, Wijk aan Zee (vacatiegelden voor vergaderingen). Incidenteel lid werkgroep NHG, net standaard Anticonceptie afgerond (vacatiegelden voor vergaderingen). |
Geen |
|
Crombag |
Klinisch Verloskundige en onderzoeker, Divisie Vrouw en Baby, Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht |
Postdoc onderzoeker KU Leuven Programmacommissie lid Down Edwards en Patau RIVM/ CvB |
CDH UK Gift surg project, Wellcome trust IMITAS-studie, Zonmw Affirm, Zonmw |
|
Hammers |
Kaderhuisarts Urogynaecologie |
Gastdocent Urogynaecologie voor AIOS RUG - Betaald Werkgroeplid richtlijn Chronische bekkenpijn - vergoeding MAR Bekkenbodem4all - onkostenvergoeding |
Geen |
|
Krol |
Internist-endocrinoloog Amphia ziekenhuis |
Voorzitter commissie Patiënteninformatie NVE - onbetaald Lid redactie magazine de Internist NIV - onbetaald |
Geen |
|
Middeldorp |
Afdelingshoofd Interne Geneeskunde, Radboudumc Nijmegen |
Geen |
Hoofdonderzoeker Alife2 studie. Dit onderzoek evalueert de effectiviteit van laag-moleculair-gewicht heparine bij herhaalde miskramen. Resultaten worden in 2022 verwacht. |
|
Mintjes |
Klinisch psycholoog 0,22 fte/week Medisch manager 0,22 fte/week Afdelingshoofd 0,22 fte/week Lid Ethische commissie Gelre Ziekenhuis 0,06 fte/week Docent management en innovatie 0,06 fte/week RCSW Nijmegen |
NVRG Systeemtherapeut, betaald Gespreksleider Moreel Beraad, betaald |
Geen |
|
van Nieuwenhuijzen |
GZ-psycholoog, vanaf januari in opleiding tot klinisch psycholoog Afdeling medische psychologie Albert Schweitzer Ziekenhuis N.B. aangemeld als ervaringsdeskundige |
Geen |
Geen |
|
Van der Kevie-Kersemaekers |
Laboratoriumspecialist Klinische Genetica, Divisie Laboratoria, Apotheek en Biomedische Genetica, Genoomdiagnostiek, UMC Utrecht, VKGL |
Raad van Accreditatie, vakdeskundige Betaald |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Freya in de werkgroep te laten deelnemen. De afgevaardigde heeft actief meegeschreven met de verschillende modules en heeft het losse hoofdstuk Patiëntenwaarden (bijlage 1) ontwikkeld door middel van een achterbanraadpleging.
Daarnaast hebben naast Freya ook Het buikencollectief (voorheen Zelfbewust Zwanger), Schildklierorganisatie Nederland en Miskraambegeleiding Nederland input gegeven tijdens de schriftelijke stakeholderraadpleging en commentaarfase. De schriftelijke stakeholderraadpleging is op te vragen via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Implementatie
In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de uitvoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
Werkwijze internationale richtlijn
De methode van de internationale richtlijn is beschreven in de ESHRE-guideline manual en de ESHRE-guideline Recurrent Pregnancy Loss Annex 5: Methodology (p.150-151). Hier volgt een verkorte samenvatting.
Zoekstrategie
De zoekstrategie, uitgevoerd door een onafhankelijke zoekspecialist, is uitgevoerd in verschillende databases. Er is in ieder geval gezocht in MEDLINE/PubMed en de Cochrane bibliotheek, maar soms ook in extra databases zoals NEED, PsycInfo en Embase.
Literatuurselectie
De literatuur is voorgeselecteerd op titel (soms ook abstract) door de ESHRE-onderzoekspecialist en de uiteindelijke abstract-full tekst-selectie is gedaan door de werkgroep. Het selectieproces en de lijst van geëxcludeerde artikelen zijn terug te vinden in ‘Annex 7 Literature study’ van de ESHRE-guideline Recurrent Pregnancy Loss (los document). De zoekstrategie is bij de internationale werkgroep op te vragen.
Bewijskracht
De internationale werkgroep deed allereerst een kwaliteitscheck op elke individuele studie, om de studies eruit te halen die niet relevant waren of een zeer lage bewijskracht hadden (behalve als er geen betere studies beschikbaar waren). Hiervoor werden verschillende checklists gebruikt, zoals de AMSTAR-kwaliteitschecklist voor systematische reviews. Vervolgens werden evidence-tabellen opgesteld, door middel van het standaard template van Guidelines International Network (http://www.g-i-n.net/). The GRADE-methode werd gebruikt om een evidence-profiel op te stellen en ‘summary of findings’ tabellen. Deze zijn te vinden in ‘Annex 8 Evidence tables’ (los document). De kwaliteit van bewijs samen resulteerde in een ‘body of evidence’ van 4 niveaus:
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld door te beginnen met het studie design (trials of observationele studie) en vervolgens af te waarderen door factoren die de kwaliteit van bewijs verlagen en op te waarderen voor factoren die de kwaliteit van bewijs verhogen:
|
Bron van de ‘body of evidence’ |
Initiële kwaliteit van bewijs |
Factoren die de kwaliteit van bewijs verlagen |
Factoren die de kwaliteit van bewijs verhogen |
Kwaliteit van de ‘body of evidence’ |
|
RCT’s |
Hoog |
1. Risk of bias
|
1. Groot effect |
Hoog + + + + Gemiddeld + + + - Laag + + - - Zeer laag + - - -
|
|
Observationele studies |
Laag |
Aanbevelingen
Na de selectie en samenvatting van het bewijs werden door de internationale groep aanbevelingen opgesteld. Er werden ‘sterke’, ‘conditionele’ en ‘overige’ aanbevelingen geformuleerd. Termen als ‘recommend’ en ‘concludes to’ werden gebruikt voor sterke aanbevelingen en ‘consider’ en ‘suggest’ werden gebruikt voor conditionele aanbevelingen. Interpretatie van sterke of conditionele aanbevelingen voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers zijn als volgt:
|
Implicaties van sterke en conditionele aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
|||
|
|
Sterke aanbeveling |
Conditionele aanbeveling |
Overige aanbevelingen |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
“Good practice point”: een aanbeveling gebaseerd op advies van de internationale werkgroep.
“Research-only recommendation”: de test of interventie zou alleen in een onderzoeksetting moeten worden overwogen, wanneer de juiste goedkeuring van het protocol en veiligheidsmaatregelen zijn getroffen. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
|
Conceptversie en publicatie
Nadat de conceptversie gereed was, werd het review proces gestart. De beoordelaars bestonden onder andere uit coördinators en afgevaardigden van de “ESHRE SIG Implantation and Early Pregnancy” en de “ESHRE SIG Quality and Safety in ART”, contactpersonen en afgevaardigden van patiëntenverenigingen en organisaties door heel Europa. De lijst met peer-beoordelaars is te vinden in Annex 6 ‘Stakeholder consultation’ (p. 152) van de ESHRE-richtlijn Recurrent Pregnancy Loss. De richtlijn is gepubliceerd op de ESHRE-website en in ‘Human Reproduction’. Een versie voor patiënten is ook te vinden op de ESHRE-website.
Methode adaptatie
Toetsing internationale richtlijn op geschiktheid voor adaptatie
De internationale richtlijn is getoetst op basis van de adviezen uit het adviesrapport MSR 2.0. Dit bestond uit (1) onafhankelijkheid van de richtlijn, (2) methodologische kwaliteit, (3) inschatting of het adapteren leidt tot een kosten en/of tijdsbesparing ten opzichte van het ontwikkelen van een nieuwe richtlijn. Het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 2.0 is gevolgd om de internationale richtlijn naar een Nederlandse versie te adapteren.
Toetsing van het internationale raamwerk
In plaats van een schriftelijke knelpuntenanalyse is het internationale raamwerk vertaald naar het Nederlands en is gevraagd om aandachtspunten bij het adapteren. Dit raamwerk is voorgelegd aan alle betrokken partijen, organisaties en patiëntverenigingen. De schriftelijke stakeholderraadpleging is op te vragen via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Van bewijs naar aanbeveling
De literatuursamenvattingen zijn onvertaald overgenomen van de internationale richtlijn. De internationale aanbevelingen (‘recommendations’) en overwegingen (‘justifications’) zijn kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. Hierbij is rekening gehouden met nieuwe literatuur, die verschenen is na het uitkomen van de ESHRE-richtlijn, en raakvlak met andere Nederlandse richtlijnen. Ook is rekening gehouden met de aspecten (1) voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs, (2) waarden en voorkeuren van patiënten, (3) kosten (middelen) en (4) aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Waarden en voorkeuren van patiënten en organisatie van zorg komen ook aan bod in twee aparte hoofdstukken.
Update ESHRE-richtlijn in 2022
Van 2021 tot 2022 heeft ESHRE-richtlijngroep een update uitgevoerd. De Nederlandse werkgroep heeft contact gehouden met de internationale ESHRE-richtlijngroep over updates. De Nederlandse werkgroep heeft gewacht met publicatie tot de internationale richtlijnwerkgroep updates had gepubliceerd.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar (Bijlagen richtlijn Herhaalde Miskraam (los bestand), bijlage 5). Het commentaar werd verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie.
Literatuur
ESHRE Guideline Group on RPL, Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, Kolte AM, Lewis S, Middeldorp S, Nelen W, Peramo B, Quenby S, Vermeulen N, Goddijn M. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2018 Apr 6;2018(2):hoy004
ESHRE Guideline Group. Vermeulen N, Le Clef N, Mcheik S, D’Angelo A, Tilleman K, Veleva Z, Nelen W. Manual for ESHRE guideline development. Version 2020. URL [https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Guideline-development-process] Consulted at 2nd December, 2021.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.