Herhaalde Miskraam (adaptatietraject internationale richtlijn)

Initiatief: NVOG Aantal modules: 80

Verworven uterusafwijkingen

Uitgangsvraag

Welke therapeutische interventies zouden kunnen worden aangeboden aan vrouwen met herhaalde miskramen en een verworven uterusafwijking?

Aanbeveling

Verricht geen hysteroscopische resectie van submuceuze myomen of endometriumpoliepen met als doel zwangerschapsuitkomsten te verbeteren bij asymptomatische vrouwen met herhaalde miskramen.

 

Verricht geen chirurgische verwijdering van intramurale myomen met als doel zwangerschapsuitkomsten te verbeteren bij vrouwen met herhaalde miskramen.

 

Verricht geen chirurgische verwijdering van intra-uteriene adhesies om zwangerschapsuitkomsten te verbeteren bij vrouwen met herhaalde miskramen.

 

Verricht wel voorzorgsmaatregelen na hysteroscopische verwijdering van intra-uteriene adhesies om nieuwe adhesies te voorkomen.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De klinische behandeling van vrouwen met herhaalde miskramen met endometriumpoliepen, submucosale of intramurale myomen is controversieel. Er is onvoldoende bewijs dat poliepen of myomen geassocieerd zijn met herhaalde miskramen en er is onvoldoende bewijs dat chirurgische behandeling het risico op zwangerschapsverlies verkleint.

 

Hysteroscopische myomectomie voor myomen kan gepaard gaan met postoperatieve complicaties die van invloed kunnen zijn op toekomstige zwangerschappen, waaronder de vorming van intra-uteriene verklevingen/adhesies en het risico van een uterusruptuur tijdens de zwangerschap (Di Spiezio Sardo, 2008). Myomectomie wordt daarom niet aanbevolen voor asymptomatische patiënten met herhaalde miskramen.

 

De behandeling van adhesies/verklevingen is chirurgische verwijdering. Hoewel kleine observationele studies hebben aangetoond dat chirurgie het aantal miskramen bij vrouwen met herhaalde miskramen en verklevingen kan verminderen, heeft de werkgroep besloten een voorwaardelijke aanbeveling te formuleren op basis van het ontbreken van afdoende gegevens over voor- en nadelen. Voor ernstige verklevingen kunnen de voordelen met betrekking tot zwangerschap en pijnklachten opwegen tegen de mogelijke nadelen van chirurgie.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Bij patiënten met herhaalde miskramen bestaat vaak een aanzienlijke wens om de kans op een voldragen zwangerschap actief te beïnvloeden. Het is van belang met koppels met herhaalde miskramen duidelijk te bespreken welke behandelingen zinvol of niet zinvol zijn.

 

Kosten (middelen)

Er wordt geen interventie aanbevolen.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Niet van toepassing.

Onderbouwing

See previous module.

ESHRE Guideline group on RPL (2022) 

 

Summary of literature

 

Although not clearly associated with RPL, acquired intrauterine malformations are detected in women with RPL when performing recommended pelvic ultrasound for the detection of congenital malformations, and studies have evaluated whether treatment of the acquired intrauterine malformations affects the miscarriage rate and the chance of a live birth.

 

In a recent RCT in women with normal transvaginal ultrasound and subfertility, there was no evidence for improved pregnancy outcomes when performing routine hysteroscopy (including surgical correction of acquired intrauterine malformations) before IVF treatment as compared to immediate IVF (RR 1.06; 95% CI 0.93-1.20) (Smit et al., 2016).

 

Endometrial polyps

Endometrial polyps are found in women with RPL, but there is no clear evidence of an association with pregnancy loss. Although there are no adequate studies showing benefit for polypectomy in RPL, hysteroscopic removal can be considered for larger polyps (>1 cm) in women with RPL without any other known cause (Jaslow, 2014, Lieng et al., 2010, Salim et al., 2011). The size-limit is derived from the observation that a significant proportion (27%) of endometrial polyps regressed spontaneously within one year, and that this was specifically seen in smaller polyps (<1 cm) (Lieng et al., 2009).

 

Fibroids

There are no studies on the effect of treatment of fibroids on the miscarriage rate in women with RPL. In subfertile women with submucosal fibroids, myomectomy did not significantly improve live birth rate or miscarriage rate, as compared to controls with fibroids that did not have myomectomy (based on two observational studies) (Pritts et al., 2009). Pregnancy rates, live birth rates and miscarriage rates after myomectomy were similar to those in infertile patients without fibroids, indicating a benefit for surgery (based on three studies). A more recent study reported a benefit of myomectomy with regard to miscarriage rate in women with infertility or RPL and submucosal fibroids (Roy et al., 2010). The AAGL practice guidelines concluded that at least in selected patients, submucous myomectomy may reduce the risk of spontaneous abortion (Jaslow, 2014).

 

With regard to subserosal and intramural fibroids, these are not considered likely factors contributing to RPL (Jaslow, 2014). For intramural fibroids (i.e. fibroids that do not distort the uterine cavity), myomectomy did not significantly improve live birth rate or miscarriage rate, as compared to controls with fibroids that did not have myomectomy (Pritts et al., 2009). Furthermore, women with fibroids not distorting the uterine cavity can achieve high live birth rates without intervention (Saravelos et al., 2011).

 

Intrauterine adhesions (IUA) (Asherman’s syndrome)

Intrauterine adhesions (IUA) are frequently detected in women with RPL, but the relationship and impact of IUAs on long-term reproductive outcomes remain undetermined (Hooker et al., 2014). Furthermore, women with RPL may be predisposed to developing intrauterine adhesions because of a previous dilatation and curettage (Hooker et al., 2014, Jaslow, 2014). In reviews on the topic, surgical removal for adhesions is recommended for women having RPL (Kodaman and Arici, 2007, Jaslow, 2014). In the absence of controlled trials, this conclusion is based on small observational studies comparing miscarriage rates before and after adhesiolysis.

 

Recommendations

 

Conditional

There is insufficient evidence supporting hysteroscopic removal of submucosal fibroids or endometrial polyps in women with RPL.

 

ESHRE Guideline group on RPL (2022)

 

Conditional

Surgical removal of intramural fibroids is not recommended in women with RPL. There is insufficient evidence to recommend removing fibroids that distort the uterine cavity.

 

ESHRE Guideline group on RPL (2022)

 

Conditional

There is insufficient evidence of benefit for surgical removal of intrauterine adhesions for pregnancy outcome. After hysteroscopic removal of intrauterine adhesions in women with RPL, precautions have to be taken to prevent recurrence of adhesions.

 

ESHRE Guideline group on RPL (2022)

 

Justifications

Clinical management of RPL in patients with endometrial polyps, submucosal or intramural fibroids is controversial, and there is no conclusive evidence that polyps or fibroids are associated with RPL and no conclusive evidence that surgical treatment reduces the risk of pregnancy loss.

Hysteroscopic myomectomy for fibroids may be associated with postoperative complications that can affect future pregnancies, including the formation of intrauterine adhesions and the risk of uterine rupture during pregnancy (Di Spiezio Sardo et al., 2008). Hence, myomectomy is not recommended.

 

Intrauterine adhesions (IUA) (Asherman’s syndrome)

Intrauterine adhesions (IUA) are frequently detected in women with RPL, but the relationship and impact of IUAs on long-term reproductive outcomes remain undetermined (Hooker, et al., 2014). Furthermore, women with RPL may be predisposed to developing intrauterine adhesions because of a previous dilatation and curettage (Hooker, et al., 2014, Jaslow, 2014). In reviews on the topic, surgical removal for adhesions is recommended for women having RPL (Jaslow, 2014, Kodaman and Arici, 2007). In the absence of controlled trials, this conclusion is based on small observational studies comparing miscarriage rates before and after adhesiolysis.

 

The treatment of adhesions is surgical removal. Although small observational studies have shown that surgery may decrease miscarriage rates in women with RPL, the GDG decided to formulate a conditional recommendation based on the absence of conclusive data on benefit and harm. For severe adhesions, benefits with regard to pregnancy and pain symptoms may outweigh the potential harms of surgery. In any case, uterine surgery is a known cause for adhesions, and treatment should attempt to prevent recurrence of adhesions.

 

Additional information

Non-surgical techniques for the removal of intrauterine adhesions (f.i. stem cell therapy) are being explored but need confirmation before being applied in routine practice (Santamaria, 2016).

 

References
The references for this submodule can be found here.

The results of the summary of literature were adapted from the international ESHRE guideline Recurrent Pregnancy Loss (2022). More details about the methodology of the ESHRE guideline on RPL (2022) can be found in “Annex 5: Methodology” of the ESHRE guideline and in the Manual for ESHRE guideline development, version 2013, which can be consulted at the ESHRE website. The evidence tables and literature studies can be found at the ESHRE website in Supplementary data files.

  1. ESHRE Guideline Group on RPL. Goddijn M, Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, Kolte AM, Lewis S, Nielsen HS, Peramo B, Quenby S, van der Hoorn ML, Middeldorp S, Mcheik S, Vermeulen N. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2022 Febr 1;2023(2):hoy004.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 05-06-2023

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Vereniging Klinisch Genetische Laboratoriumdiagnostiek
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Freya
  • Vereniging voor Fertiliteitsartsen
  • Nederlandse Internisten Vereniging - Allergologie en Klinische Immunologie
  • Nederlandse Internisten Vereniging - Endocrinologie
  • Nederlandse Internisten Vereniging - Vasculaire Geneeskunde

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep aangesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met herhaalde miskramen.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoekfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en eventuele ondernomen acties vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Achternaam werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Hoorn, van der

Gynaecoloog-perinatoloog LUMC

Geen

Geen

Geen

Knijnenburg

Directeur - Freya, vereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen, 1,0 fte

Communicatiemedewerker - van der Pol consulting b.v. 0,2 fte

Lid begeleidingscommissie evaluatie Embryowet - vacatie

Dienstverband bij de patiëntenvereniging op het gebied van de richtlijn.

Geen

Kuc

Fertiliteitsarts St. Antoniusziekenhuis

Bestuurslid Vereniging van Fertiliteitsartsen

Geen

Geen

Geen

Lashley

Gynaecoloog, subspecialisatie voortplantingsgeneeskunde LUMC

Geen

Geen

Geen

Limper

Internist - klinisch immunoloog, UMC Utrecht

Lid wetenschappelijke adviesraad Farmacotherapeutisch kompas; onkostenvergoeding

Geen

Geen

Maarle, van

Klinisch Geneticus

Afdeling Klinische Genetica

Amsterdam UMC, locatie AMC

Geen

Geen

Geen

Mulders

Gynaecoloog-perinatoloog EMC

Onbetaald:

NVOG SIG jonge zwangerschap - algemeen bestuurslid

 

Geen

 

Achternaam werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Bruinsma

Huisarts, praktijkhouder, Vondelpraktijk, Beverwijk, 1,0 fte

Medisch coördinator Stichting Huisartsenpost Midden Kennemerland, 0,2 fte

Crisiscoördinator HAGRO Beverwijk, Velsen-Noord, Wijk aan Zee (vacatiegelden voor vergaderingen).

Incidenteel lid werkgroep NHG, net standaard Anticonceptie afgerond (vacatiegelden voor vergaderingen).

Geen

Crombag

Klinisch Verloskundige en onderzoeker, Divisie Vrouw en Baby, Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht

Postdoc onderzoeker KU Leuven

Programmacommissie lid Down Edwards en Patau RIVM/ CvB

CDH UK

Gift surg project, Wellcome trust

IMITAS-studie, Zonmw

Affirm, Zonmw

Hammers

Kaderhuisarts Urogynaecologie

Gastdocent Urogynaecologie voor AIOS RUG - Betaald

Werkgroeplid richtlijn Chronische bekkenpijn - vergoeding

MAR Bekkenbodem4all - onkostenvergoeding

Geen

Krol

Internist-endocrinoloog Amphia ziekenhuis

Voorzitter commissie Patiënteninformatie NVE - onbetaald

Lid redactie magazine de Internist NIV - onbetaald

Geen

Middeldorp

Afdelingshoofd Interne Geneeskunde, Radboudumc Nijmegen

Geen

Hoofdonderzoeker Alife2 studie. Dit onderzoek evalueert de effectiviteit van laag-moleculair-gewicht heparine bij herhaalde miskramen. Resultaten worden in 2022 verwacht.

Mintjes

Klinisch psycholoog 0,22 fte/week

Medisch manager 0,22 fte/week

Afdelingshoofd 0,22 fte/week

Lid Ethische commissie Gelre Ziekenhuis 0,06 fte/week

Docent management en innovatie 0,06 fte/week RCSW Nijmegen

NVRG Systeemtherapeut, betaald

Gespreksleider Moreel Beraad, betaald

Geen

van Nieuwenhuijzen

GZ-psycholoog, vanaf januari in opleiding tot klinisch psycholoog

Afdeling medische psychologie

Albert Schweitzer Ziekenhuis

N.B. aangemeld als ervaringsdeskundige

Geen

Geen

Van der Kevie-Kersemaekers

Laboratoriumspecialist Klinische Genetica, Divisie Laboratoria, Apotheek en Biomedische Genetica, Genoomdiagnostiek, UMC Utrecht, VKGL

Raad van Accreditatie, vakdeskundige

Betaald

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Freya in de werkgroep te laten deelnemen. De afgevaardigde heeft actief meegeschreven met de verschillende modules en heeft het losse hoofdstuk Patiëntenwaarden (bijlage 1) ontwikkeld door middel van een achterbanraadpleging.
Daarnaast hebben naast Freya ook Het buikencollectief (voorheen Zelfbewust Zwanger), Schildklierorganisatie Nederland en Miskraambegeleiding Nederland input gegeven tijdens de schriftelijke stakeholderraadpleging en commentaarfase. De schriftelijke stakeholderraadpleging is op te vragen via secretariaat@kennisinstituut.nl.

Implementatie

In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de uitvoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

Werkwijze internationale richtlijn
De methode van de internationale richtlijn is beschreven in de ESHRE-guideline manual en de ESHRE-guideline Recurrent Pregnancy Loss Annex 5: Methodology (p.150-151). Hier volgt een verkorte samenvatting.

 

Zoekstrategie
De zoekstrategie, uitgevoerd door een onafhankelijke zoekspecialist, is uitgevoerd in verschillende databases. Er is in ieder geval gezocht in MEDLINE/PubMed en de Cochrane bibliotheek, maar soms ook in extra databases zoals NEED, PsycInfo en Embase.

 

Literatuurselectie
De literatuur is voorgeselecteerd op titel (soms ook abstract) door de ESHRE-onderzoekspecialist en de uiteindelijke abstract-full tekst-selectie is gedaan door de werkgroep. Het selectieproces en de lijst van geëxcludeerde artikelen zijn terug te vinden in ‘Annex 7 Literature study’ van de ESHRE-guideline Recurrent Pregnancy Loss (los document). De zoekstrategie is bij de internationale werkgroep op te vragen.

 

Bewijskracht
De internationale werkgroep deed allereerst een kwaliteitscheck op elke individuele studie, om de studies eruit te halen die niet relevant waren of een zeer lage bewijskracht hadden (behalve als er geen betere studies beschikbaar waren). Hiervoor werden verschillende checklists gebruikt, zoals de AMSTAR-kwaliteitschecklist voor systematische reviews. Vervolgens werden evidence-tabellen opgesteld, door middel van het standaard template van Guidelines International Network (http://www.g-i-n.net/). The GRADE-methode werd gebruikt om een evidence-profiel op te stellen en ‘summary of findings’ tabellen. Deze zijn te vinden in ‘Annex 8 Evidence tables’ (los document). De kwaliteit van bewijs samen resulteerde in een ‘body of evidence’ van 4 niveaus:

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld door te beginnen met het studie design (trials of observationele studie) en vervolgens af te waarderen door factoren die de kwaliteit van bewijs verlagen en op te waarderen voor factoren die de kwaliteit van bewijs verhogen: 

Bron van de ‘body of evidence’

Initiële kwaliteit van bewijs

Factoren die de kwaliteit van bewijs verlagen

Factoren die de kwaliteit van bewijs verhogen

Kwaliteit van de ‘body of evidence’

RCT’s

Hoog

1. Risk of bias
2. Inconsistentie
3. Indirectheid
4. Imprecisie
5. Publicatie bias

 

1. Groot effect
2. Dosis-respons
3. Alle overige aannemelijke bronnen van confounding zouden niet kunnen leiden tot een groter effect dan dat wat gemeten is, of een effect terwijl dat niet gevonden is.

Hoog + + + +

Gemiddeld + + + -

Laag + + - -

Zeer laag + - - -

 

Observationele studies

Laag

 

Aanbevelingen
Na de selectie en samenvatting van het bewijs werden door de internationale groep aanbevelingen opgesteld. Er werden ‘sterke’, ‘conditionele’ en ‘overige’ aanbevelingen geformuleerd. Termen als ‘recommend’ en ‘concludes to’ werden gebruikt voor sterke aanbevelingen en ‘consider’ en ‘suggest’ werden gebruikt voor conditionele aanbevelingen. Interpretatie van sterke of conditionele aanbevelingen voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers zijn als volgt:

Implicaties van sterke en conditionele aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Conditionele aanbeveling

Overige aanbevelingen

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

“Good practice point”: een aanbeveling gebaseerd op advies van de internationale werkgroep.

 

“Research-only recommendation”: de test of interventie zou alleen in een onderzoeksetting moeten worden overwogen, wanneer de juiste goedkeuring van het protocol en veiligheidsmaatregelen zijn getroffen.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Conceptversie en publicatie
Nadat de conceptversie gereed was, werd het review proces gestart. De beoordelaars bestonden onder andere uit coördinators en afgevaardigden van de “ESHRE SIG Implantation and Early Pregnancy” en de “ESHRE SIG Quality and Safety in ART”, contactpersonen en afgevaardigden van patiëntenverenigingen en organisaties door heel Europa. De lijst met peer-beoordelaars is te vinden in Annex 6 ‘Stakeholder consultation’ (p. 152) van de ESHRE-richtlijn Recurrent Pregnancy Loss. De richtlijn is gepubliceerd op de ESHRE-website en in ‘Human Reproduction’. Een versie voor patiënten is ook te vinden op de ESHRE-website.

 

Methode adaptatie
Toetsing internationale richtlijn op geschiktheid voor adaptatie
De internationale richtlijn is getoetst op basis van de adviezen uit het adviesrapport MSR 2.0. Dit bestond uit (1) onafhankelijkheid van de richtlijn, (2) methodologische kwaliteit, (3) inschatting of het adapteren leidt tot een kosten en/of tijdsbesparing ten opzichte van het ontwikkelen van een nieuwe richtlijn. Het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 2.0 is gevolgd om de internationale richtlijn naar een Nederlandse versie te adapteren.

 

Toetsing van het internationale raamwerk
In plaats van een schriftelijke knelpuntenanalyse is het internationale raamwerk vertaald naar het Nederlands en is gevraagd om aandachtspunten bij het adapteren. Dit raamwerk is voorgelegd aan alle betrokken partijen, organisaties en patiëntverenigingen. De schriftelijke stakeholderraadpleging is op te vragen via secretariaat@kennisinstituut.nl.

 

Van bewijs naar aanbeveling
De literatuursamenvattingen zijn onvertaald overgenomen van de internationale richtlijn. De internationale aanbevelingen (‘recommendations’) en overwegingen (‘justifications’) zijn kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. Hierbij is rekening gehouden met nieuwe literatuur, die verschenen is na het uitkomen van de ESHRE-richtlijn, en raakvlak met andere Nederlandse richtlijnen. Ook is rekening gehouden met de aspecten (1) voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs, (2) waarden en voorkeuren van patiënten, (3) kosten (middelen) en (4) aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Waarden en voorkeuren van patiënten en organisatie van zorg komen ook aan bod in twee aparte hoofdstukken.

 

Update ESHRE-richtlijn in 2022
Van 2021 tot 2022 heeft ESHRE-richtlijngroep een update uitgevoerd. De Nederlandse werkgroep heeft contact gehouden met de internationale ESHRE-richtlijngroep over updates. De Nederlandse werkgroep heeft gewacht met publicatie tot de internationale richtlijnwerkgroep updates had gepubliceerd.

Commentaar- en autorisatiefase


De conceptrichtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar (Bijlagen richtlijn Herhaalde Miskraam (los bestand), bijlage 5). Het commentaar werd verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie.

 

Literatuur

ESHRE Guideline Group on RPL, Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, Kolte AM, Lewis S, Middeldorp S, Nelen W, Peramo B, Quenby S, Vermeulen N, Goddijn M. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2018 Apr 6;2018(2):hoy004

 

ESHRE Guideline Group. Vermeulen N, Le Clef N, Mcheik S, D’Angelo A, Tilleman K, Veleva Z, Nelen W. Manual for ESHRE guideline development. Version 2020. URL [https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Guideline-development-process] Consulted at 2nd December, 2021.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.