Organisatie van zorg
Dit stuk betreft een vertaling van de internationale richtlijn Recurrent Pregnancy Loss (update 2022). Het stuk is vertaald door de patiëntvertegenwoordiger van Freya en voorgelegd aan patiënten als achterbanraadpleging (zie bijlage Patiëntenwaarden.
Toegang tot zorg
Een speciale herhaalde miskraam kliniek is een polikliniek met mogelijkheden voor specialistisch onderzoek, ondersteuning en behandeling voor paren met herhaalde miskraam. Deze door specialisten geleide klinieken bieden een toegewijde en gerichte service aan stellen die herhaalde miskraam hebben ervaren. Het is een niet-acute service en de koppels moeten bij voorkeur worden gezien en getest voorafgaand aan een nieuwe zwangerschap. Koppels met twee of meer zwangerschapsverliezen kunnen worden doorverwezen naar een herhaalde miskraamkliniek.
Informatievoorziening is een van de belangrijke doelstellingen van een herhaalde miskraam kliniek. Onderzoeken leiden niet noodzakelijkerwijs tot behandelingsopties en dit moet vanaf het begin duidelijk zijn. Nieuwe niet-bewezen interventies moeten worden getest door middel van klinische evaluatiestudies (Van den Berg, 2014).
De herhaalde miskraam kliniek
De volgende elementen zijn nodig in een herhaalde miskraamkliniek:
Personeel
Ervaren medewerkers (gynaecologen/fertiliteitsartsen/gespecialiseerde verpleegkundigen) die adequaat zijn opgeleid in echografie en met de juiste luistervaardigheid, maken deel uit van het herhaalde miskraamteam. Idealiter zou er ook opgeleid en gekwalificeerd personeel moeten zijn (bijv. psychologen/maatschappelijk werkers/counselors) ter plaatse of toegankelijk, die ondersteuning bieden die is afgestemd op de psychologische behoeften van de koppels.
Eerste bezoek
Het eerste bezoek moet de arts de tijd hebben om de geschiedenis van de patiënt te bekijken, vragen te beantwoorden en een plan voor te stellen voor onderzoek en, misschien, behandeling. Voorafgaand aan de afspraak kan het verstrekken van schriftelijke informatie aan koppels over wat ze kunnen verwachten, helpen om angst te verminderen en verwachtingen te beheersen.
Uitrusting/Locatie
De kliniek moet beschikken over uitstekende echografische voorzieningen en 3D-echografie of aanvullende echografie met zoutoplossing of gelinfusie (zie ook module 5.6 Anatomische afwijkingen). Het team moet nauw contact hebben met de juiste laboratoria voor verdere tests. De polikliniek bevindt zich bij voorkeur niet naast een prenatale kliniek, kraamafdeling of afdeling verloskunde.
Informatievoorziening
Het eerste bezoek is de gelegenheid om algemene informatie te geven over de incidentie, oorzaken en onderzoeken van herhaalde miskraam en deze te koppelen aan de geschiedenis van de patiënt. Het personeel moet zich ervan bewust zijn dat veel vrouwen met herhaalde miskraam al informatie uit verschillende bronnen hebben, en dat enige uitleg en bijstellen van de kennis nodig kan zijn. Patiëntenbijsluiters van professionele en/of gerenommeerde verenigingen of de kliniek moeten worden aangeboden (zie ook de ESHRE-patiëntenbijsluiter voor paren met herhaalde miskraam). Daarnaast kunnen klinieken voorlichtingsbijeenkomsten voor herhaalde miskraam paren organiseren.
Passende evaluatie (testen)
Er moet een individuele evaluatie zijn van de onderzoeken die geschikt zijn voor elke vrouw of elk koppel, op basis van leeftijd, vruchtbaarheid/subfertiliteit, zwangerschapsgeschiedenis, familiegeschiedenis, eerdere onderzoeken en/of behandelingen. Hierbij hoort ook het bespreken van wensen of opvattingen die de patiënte al heeft over de onderzoeken die zij wel of niet wil. Het is van cruciaal belang om vóór het testen uit te leggen dat onderzoeken mogelijk geen waarschijnlijke oorzaak of oorzaken voor eerdere verliezen kunnen identificeren, en wat dit betekent voor de toekomst. Het is even belangrijk om uit te leggen dat er enkele oorzaken zijn waarvoor er weinig of geen of bekende behandeling is of waarvan de behandelresultaten onzeker zijn (zie hieronder ‘onderzoek’). Koppels zullen het tijdschema voor onderzoeken en bespreking van de resultaten willen weten. Ze kunnen ook vragen hebben of ze de conceptie in de tussentijd moeten uitstellen.
Zorg afgestemd op de psychologische behoeften van de koppels
Tijd en gelegenheid bieden om de zwangerschapsgeschiedenis te bespreken, informatie te verstrekken en opties te bespreken, kan op zichzelf al ondersteunend zijn, vooral als het goed wordt gedaan, met goed luisteren, gevoelige terminologie en rekening houdend met de ervaring en gevoelens van de patiënt.
Behandelplan
De meeste koppels willen dat onderzoeken een identificeerbaar probleem aantonen dat een erkend behandelprotocol heeft. Als de resultaten geen duidelijke oorzaak laten zien, kunnen koppels erg van streek zijn, zelfs als statistieken suggereren dat de prognose goed is. Ze hebben mogelijk een plan nodig voor aanvullende ondersteuning bij een volgende zwangerschap, zoals regelmatige bezoeken en scans. Ze kunnen ook bereid zijn om te overwegen deel te nemen aan een wetenschappelijk onderzoek. Bij de diagnose van een probleem waarvoor de behandeling onzeker is, hebben koppels meer informatie nodig over mogelijke voor- en nadelen.
Onderzoek
Sommige stellen kunnen overwegen om deel te nemen aan onderzoek naar herhaalde miskraambehandelingen/-trials of aan kwalitatief onderzoek. Dit kan voelen als een positieve stap voorwaarts, zowel voor henzelf als voor anderen. Dit kan worden voorgesteld tijdens een routinebezoek aan de kliniek, maar eventuele besprekingen moeten tijdens een afzonderlijk bezoek plaatsvinden (bijvoorbeeld met een onderzoeksverpleegkundige).
Behandelplan, ondersteunende zorg en psychologische zorg
Paren die naar de herhaalde miskraam kliniek komen, zoeken in de eerste plaats expertise, onderzoeken en een behandelplan dat het risico op verdere verliezen zal verminderen. Een plan voor de volgende zwangerschap omvat mogelijke behandelingen, leefstijladviezen waar van toepassing en de individuele keuzes van de patiënt om dezelfde arts elke keer te zien, het hebben van echo's en de frequentie van bezoeken. Het is belangrijk om te tonen dat er begrip, goede luistervaardigheid, bewustzijn van de obstetrische geschiedenis van de patiënt en respect voor haar eerdere zwangerschapsverliezen is (Musters, 2013).
De psychologische toestand en behoeften van koppels zullen variëren, dus er is geen enkel zorgmodel dat voor iedereen geschikt is, maar de volgende elementen zullen worden gewaardeerd:
- Erkenning van de patiënt als individu: deze vrouw/ dit koppel, deze geschiedenis, deze zwangerschap, deze keer.
- Tijd voor vragen, informatie, herhaling en discussie, vooral als de patiënt gestrest of angstig is.
- Goed luisteren: naar de feiten en de gevoelens.
- Respect: voor de patiënte, haar partner (man of vrouw) en de zwangerschappen (of baby's) die ze heeft verloren; en voor haar wensen en keuzes (ook als die niet mogelijk/aan te raden zijn).
- Duidelijke en gevoelige taal: terminologie uitleggen, ongevoelige termen vermijden (recidiverende abortus, producten van conceptie, aangetaste eicel, incompetente baarmoederhals, mislukken van de zwangerschap), en de voorkeurstermen van de patiënt weerspiegelen (baby, foetus, zwangerschap enz.)
- Eerlijkheid: over processen, waarschijnlijke uitkomsten, prognoses; vermijd valse geruststelling
- Gedeelde planning: een benadering dat behandelaar en patiënt een partnerschap hebben, die een bepaald element van controle voor de patiënt mogelijk maakt, kan haar vertrouwen vergroten.
- Ondersteunende zorg bij de volgende zwangerschap(pen): toegang tot het team (live, telefonisch of online), extra/vroege scans indien gewenst.
- Vriendelijkheid: bezorgdheid, empathie, medeleven zoals passend voor die patiënt.
Referenties
Musters AM, Koot YE, van den Boogaard NM, Kaaijk E, Macklon NS, van der Veen F, Nieuwkerk PT, Goddijn M. Ondersteunende zorg voor vrouwen met herhaalde miskraam: een onderzoek om de voorkeuren van vrouwen te kwantificeren. Hum Reprod 2013;28: 398-405.
Van den Berg MM, Vissenberg R, Goddijn M. Klinieken voor terugkerende miskramen. Obstet Gynecol Clin North Am 2014; 41: 145-155.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld :
Laatst geautoriseerd : 05-06-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep aangesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met herhaalde miskramen.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoekfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en eventuele ondernomen acties vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Hoorn, van der |
Gynaecoloog-perinatoloog LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Knijnenburg |
Directeur - Freya, vereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen, 1,0 fte Communicatiemedewerker - van der Pol consulting b.v. 0,2 fte |
Lid begeleidingscommissie evaluatie Embryowet - vacatie |
Dienstverband bij de patiëntenvereniging op het gebied van de richtlijn. |
Geen |
|
Kuc |
Fertiliteitsarts St. Antoniusziekenhuis Bestuurslid Vereniging van Fertiliteitsartsen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Lashley |
Gynaecoloog, subspecialisatie voortplantingsgeneeskunde LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Limper |
Internist - klinisch immunoloog, UMC Utrecht |
Lid wetenschappelijke adviesraad Farmacotherapeutisch kompas; onkostenvergoeding |
Geen |
Geen |
|
Maarle, van |
Klinisch Geneticus Afdeling Klinische Genetica Amsterdam UMC, locatie AMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Mulders |
Gynaecoloog-perinatoloog EMC |
Onbetaald: NVOG SIG jonge zwangerschap - algemeen bestuurslid |
|
Geen |
|
Achternaam werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
|
Bruinsma |
Huisarts, praktijkhouder, Vondelpraktijk, Beverwijk, 1,0 fte Medisch coördinator Stichting Huisartsenpost Midden Kennemerland, 0,2 fte |
Crisiscoördinator HAGRO Beverwijk, Velsen-Noord, Wijk aan Zee (vacatiegelden voor vergaderingen). Incidenteel lid werkgroep NHG, net standaard Anticonceptie afgerond (vacatiegelden voor vergaderingen). |
Geen |
|
Crombag |
Klinisch Verloskundige en onderzoeker, Divisie Vrouw en Baby, Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht |
Postdoc onderzoeker KU Leuven Programmacommissie lid Down Edwards en Patau RIVM/ CvB |
CDH UK Gift surg project, Wellcome trust IMITAS-studie, Zonmw Affirm, Zonmw |
|
Hammers |
Kaderhuisarts Urogynaecologie |
Gastdocent Urogynaecologie voor AIOS RUG - Betaald Werkgroeplid richtlijn Chronische bekkenpijn - vergoeding MAR Bekkenbodem4all - onkostenvergoeding |
Geen |
|
Krol |
Internist-endocrinoloog Amphia ziekenhuis |
Voorzitter commissie Patiënteninformatie NVE - onbetaald Lid redactie magazine de Internist NIV - onbetaald |
Geen |
|
Middeldorp |
Afdelingshoofd Interne Geneeskunde, Radboudumc Nijmegen |
Geen |
Hoofdonderzoeker Alife2 studie. Dit onderzoek evalueert de effectiviteit van laag-moleculair-gewicht heparine bij herhaalde miskramen. Resultaten worden in 2022 verwacht. |
|
Mintjes |
Klinisch psycholoog 0,22 fte/week Medisch manager 0,22 fte/week Afdelingshoofd 0,22 fte/week Lid Ethische commissie Gelre Ziekenhuis 0,06 fte/week Docent management en innovatie 0,06 fte/week RCSW Nijmegen |
NVRG Systeemtherapeut, betaald Gespreksleider Moreel Beraad, betaald |
Geen |
|
van Nieuwenhuijzen |
GZ-psycholoog, vanaf januari in opleiding tot klinisch psycholoog Afdeling medische psychologie Albert Schweitzer Ziekenhuis N.B. aangemeld als ervaringsdeskundige |
Geen |
Geen |
|
Van der Kevie-Kersemaekers |
Laboratoriumspecialist Klinische Genetica, Divisie Laboratoria, Apotheek en Biomedische Genetica, Genoomdiagnostiek, UMC Utrecht, VKGL |
Raad van Accreditatie, vakdeskundige Betaald |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Freya in de werkgroep te laten deelnemen. De afgevaardigde heeft actief meegeschreven met de verschillende modules en heeft het losse hoofdstuk Patiëntenwaarden (bijlage 1) ontwikkeld door middel van een achterbanraadpleging.
Daarnaast hebben naast Freya ook Het buikencollectief (voorheen Zelfbewust Zwanger), Schildklierorganisatie Nederland en Miskraambegeleiding Nederland input gegeven tijdens de schriftelijke stakeholderraadpleging en commentaarfase. De schriftelijke stakeholderraadpleging is op te vragen via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Implementatie
In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de uitvoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
Werkwijze internationale richtlijn
De methode van de internationale richtlijn is beschreven in de ESHRE-guideline manual en de ESHRE-guideline Recurrent Pregnancy Loss Annex 5: Methodology (p.150-151). Hier volgt een verkorte samenvatting.
Zoekstrategie
De zoekstrategie, uitgevoerd door een onafhankelijke zoekspecialist, is uitgevoerd in verschillende databases. Er is in ieder geval gezocht in MEDLINE/PubMed en de Cochrane bibliotheek, maar soms ook in extra databases zoals NEED, PsycInfo en Embase.
Literatuurselectie
De literatuur is voorgeselecteerd op titel (soms ook abstract) door de ESHRE-onderzoekspecialist en de uiteindelijke abstract-full tekst-selectie is gedaan door de werkgroep. Het selectieproces en de lijst van geëxcludeerde artikelen zijn terug te vinden in ‘Annex 7 Literature study’ van de ESHRE-guideline Recurrent Pregnancy Loss (los document). De zoekstrategie is bij de internationale werkgroep op te vragen.
Bewijskracht
De internationale werkgroep deed allereerst een kwaliteitscheck op elke individuele studie, om de studies eruit te halen die niet relevant waren of een zeer lage bewijskracht hadden (behalve als er geen betere studies beschikbaar waren). Hiervoor werden verschillende checklists gebruikt, zoals de AMSTAR-kwaliteitschecklist voor systematische reviews. Vervolgens werden evidence-tabellen opgesteld, door middel van het standaard template van Guidelines International Network (http://www.g-i-n.net/). The GRADE-methode werd gebruikt om een evidence-profiel op te stellen en ‘summary of findings’ tabellen. Deze zijn te vinden in ‘Annex 8 Evidence tables’ (los document). De kwaliteit van bewijs samen resulteerde in een ‘body of evidence’ van 4 niveaus:
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld door te beginnen met het studie design (trials of observationele studie) en vervolgens af te waarderen door factoren die de kwaliteit van bewijs verlagen en op te waarderen voor factoren die de kwaliteit van bewijs verhogen:
|
Bron van de ‘body of evidence’ |
Initiële kwaliteit van bewijs |
Factoren die de kwaliteit van bewijs verlagen |
Factoren die de kwaliteit van bewijs verhogen |
Kwaliteit van de ‘body of evidence’ |
|
RCT’s |
Hoog |
1. Risk of bias
|
1. Groot effect |
Hoog + + + + Gemiddeld + + + - Laag + + - - Zeer laag + - - -
|
|
Observationele studies |
Laag |
Aanbevelingen
Na de selectie en samenvatting van het bewijs werden door de internationale groep aanbevelingen opgesteld. Er werden ‘sterke’, ‘conditionele’ en ‘overige’ aanbevelingen geformuleerd. Termen als ‘recommend’ en ‘concludes to’ werden gebruikt voor sterke aanbevelingen en ‘consider’ en ‘suggest’ werden gebruikt voor conditionele aanbevelingen. Interpretatie van sterke of conditionele aanbevelingen voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers zijn als volgt:
|
Implicaties van sterke en conditionele aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
|||
|
|
Sterke aanbeveling |
Conditionele aanbeveling |
Overige aanbevelingen |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
“Good practice point”: een aanbeveling gebaseerd op advies van de internationale werkgroep.
“Research-only recommendation”: de test of interventie zou alleen in een onderzoeksetting moeten worden overwogen, wanneer de juiste goedkeuring van het protocol en veiligheidsmaatregelen zijn getroffen. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
|
Conceptversie en publicatie
Nadat de conceptversie gereed was, werd het review proces gestart. De beoordelaars bestonden onder andere uit coördinators en afgevaardigden van de “ESHRE SIG Implantation and Early Pregnancy” en de “ESHRE SIG Quality and Safety in ART”, contactpersonen en afgevaardigden van patiëntenverenigingen en organisaties door heel Europa. De lijst met peer-beoordelaars is te vinden in Annex 6 ‘Stakeholder consultation’ (p. 152) van de ESHRE-richtlijn Recurrent Pregnancy Loss. De richtlijn is gepubliceerd op de ESHRE-website en in ‘Human Reproduction’. Een versie voor patiënten is ook te vinden op de ESHRE-website.
Methode adaptatie
Toetsing internationale richtlijn op geschiktheid voor adaptatie
De internationale richtlijn is getoetst op basis van de adviezen uit het adviesrapport MSR 2.0. Dit bestond uit (1) onafhankelijkheid van de richtlijn, (2) methodologische kwaliteit, (3) inschatting of het adapteren leidt tot een kosten en/of tijdsbesparing ten opzichte van het ontwikkelen van een nieuwe richtlijn. Het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 2.0 is gevolgd om de internationale richtlijn naar een Nederlandse versie te adapteren.
Toetsing van het internationale raamwerk
In plaats van een schriftelijke knelpuntenanalyse is het internationale raamwerk vertaald naar het Nederlands en is gevraagd om aandachtspunten bij het adapteren. Dit raamwerk is voorgelegd aan alle betrokken partijen, organisaties en patiëntverenigingen. De schriftelijke stakeholderraadpleging is op te vragen via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Van bewijs naar aanbeveling
De literatuursamenvattingen zijn onvertaald overgenomen van de internationale richtlijn. De internationale aanbevelingen (‘recommendations’) en overwegingen (‘justifications’) zijn kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. Hierbij is rekening gehouden met nieuwe literatuur, die verschenen is na het uitkomen van de ESHRE-richtlijn, en raakvlak met andere Nederlandse richtlijnen. Ook is rekening gehouden met de aspecten (1) voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs, (2) waarden en voorkeuren van patiënten, (3) kosten (middelen) en (4) aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Waarden en voorkeuren van patiënten en organisatie van zorg komen ook aan bod in twee aparte hoofdstukken.
Update ESHRE-richtlijn in 2022
Van 2021 tot 2022 heeft ESHRE-richtlijngroep een update uitgevoerd. De Nederlandse werkgroep heeft contact gehouden met de internationale ESHRE-richtlijngroep over updates. De Nederlandse werkgroep heeft gewacht met publicatie tot de internationale richtlijnwerkgroep updates had gepubliceerd.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar (Bijlagen richtlijn Herhaalde Miskraam (los bestand), bijlage 5). Het commentaar werd verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie.
Literatuur
ESHRE Guideline Group on RPL, Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, Kolte AM, Lewis S, Middeldorp S, Nelen W, Peramo B, Quenby S, Vermeulen N, Goddijn M. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2018 Apr 6;2018(2):hoy004
ESHRE Guideline Group. Vermeulen N, Le Clef N, Mcheik S, D’Angelo A, Tilleman K, Veleva Z, Nelen W. Manual for ESHRE guideline development. Version 2020. URL [https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Guideline-development-process] Consulted at 2nd December, 2021.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.