Erfelijke trombofilie
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van screening op erfelijke trombofilie bij vrouwen met herhaalde miskramen?
Aanbeveling
Screen niet routinematig op het voorkomen van erfelijke trombofilie bij vrouwen met herhaalde miskramen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is geen, of maximaal een zwakke associatie, tussen herhaalde miskramen en erfelijke trombofilie (Factor V Leiden mutatie, Protrombine mutatie, Proteïne C, Proteïne S, Antitrombine deficiëntie en de MTHFR-mutatie). Daarnaast is er geen duidelijk effect van behandeling op de zwangerschapsuitkomst en kan testen ook schadelijke gevolgen hebben, zoals anticoagulant-gerelateerde maternale risico’s, kosten en onnodige behandeling na een fout-positieve uitslag.
De aanbeveling is daarom om niet te screenen op erfelijke trombofilie. Deze aanbeveling is gelijk aan de aanbeveling van (inter)nationale richtlijnen over trombose en preventie hiervan (NIV richtlijn antitrombotisch beleid, module Trombofilie en zwangerschapscomplicaties).
Als er sprake is van aanvullende risicofactoren voor erfelijke trombofilie (zoals bijvoorbeeld indien familieleden bekend zijn met een erfelijke trombofilie, of bij een voorgaande trombose) kan screening overwogen worden. Doel van deze screening (en eventuele behandeling) is dan gericht op preventie van trombotische events. Ook in een onderzoek setting, kan het verrichten van deze screening overwogen worden om meer data te verkrijgen over de invloed van trombofilie op het krijgen van herhaalde miskramen. Hierbij dient dan wel rekening gehouden te worden met de fysiologische veranderingen van de zwangerschap op markers van trombofilie welke hierdoor gedurende de zwangerschap verhoogd of verlaagd zijn. Screening op basis van deze markers kan dan problemen opleveren (antithrombine, proteïne C, en met name proteïne S) en daarom wordt het aanbevolen om screening naar erfelijke trombofilie uit te stellen tot 6 weken na een miskraam. Correcte interpretatie van resultaten en diagnose van erfelijke trombofilie is wel mogelijk door middel van DNA-diagnostiek (factor V Leiden en protrombine 20210G>A variant).
Waarden en voorkeuren van patiënten
Voor de patiënt is het belangrijkste doel om een verklaring te vinden voor de herhaalde miskramen en om indien mogelijk de kans op en het vertrouwen in een doorgaande zwangerschap in de toekomst te vergroten. De meeste screeningsmogelijkheden vormen een minimale belasting voor de patiënt omdat het veelal bloedonderzoek betreft en het uitsluiten van oorzaken kan het vertrouwen in een volgende zwangerschap vergroten. Voor de patiënt is het niet altijd begrijpelijk dat sommige onderzoeken niet standaard aangeboden worden. De zorgverlener behoort alleen die onderzoeken te adviseren die een associatie hebben aangetoond met herhaalde miskramen.
Kosten (middelen)
De kosten betrokken bij deze aanbeveling zijn de kosten van de laboratoriumbepalingen. Deze aanbeveling specificeert de indicatie voor het inzetten van onderzoek naar erfelijke trombofilie. Praktisch zal dit leiden tot een afname van het inzetten van deze bepalingen en daarmee leiden tot een reductie van gezondheidskosten.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het verrichten van deze bepalingen is mogelijk. Praktisch lijken er geen beperkingen voor haalbaarheid van implementatie van deze aanbeveling.
Onderbouwing
Achtergrond
Several genetic causes predisposing patients to venous thromboembolism (VTE) have been identified and are currently tested among patients presenting with a thromboembolic event, or their family members. Even in the setting of venous thromboembolism, the value of testing and treatment is controversial (Bates et al., 2016). Genetic thrombophilia factors have been evaluated in women with RPL, as they are presumed to be a causing factor of RPL, and could be associated with severe obstetric complications. This includes Factor V Leiden mutation, Prothrombin mutation, Protein C, Protein S and Antithrombin deficiency.
The prevalence of hereditary thrombophilia in women with RPL is unclear.
Samenvatting literatuur
ESHRE Guideline group on RPL (2022)
Summary of literature
Factor V Leiden mutation
The factor V Leiden mutation (1691G→A) renders factor V resistant to cleavage by activated protein C (also termed Activated Protein C resistance).
Studies on the Factor V Leiden mutation and RPL were summarized and analyzed for analytical validity, clinical validity and clinical utility (Bradley et al., 2012). The reviewers concluded that the test for the Factor V Leiden was of adequate quality with high sensitivity and specificity (98.8% and 99.3%, respectively). Regarding the clinical validity, the reviewers reported a significant association between the factor V Leiden (F5 c.1691G>A) genotype and RPL (OR 2.02; 95% CI 1.60-2.55; based on 33 case-control studies), and between the factor V Leiden mutation and the risk of a pregnancy loss in the next pregnancy (OR 1.93; 95% CI 1.21–3.09; based on 4 prospective cohort studies). Carriers of the Factor V Leiden mutation were more likely to have a subsequent loss as compared to non-carriers (OR 2.03; 95% CI 1.29-3.17; based on eight cohort studies) (Bradley et al., 2012).
With regard to the clinical utility, the reviewers concluded that a positive test result was not associated with improved outcomes for the couples based on the lack of an effect of treatments on pregnancy outcome (see chapter 12 = adaptation part E chapter 3) and the lack of evidence for non-health related benefits (for example information on a cause for RPL). In addition, there were several harms in testing, including anticoagulant-related maternal risks, costs, and unneeded treatment after a false-positive result.
In addition to a congenital form (caused by a factor V Leiden mutation), activated protein C resistance can also be acquired. Acquired activated protein C resistance was associated with a higher risk of RPL in the first trimester (OR 2.60; 95% CI 1.21-5.59) based on two studies (Robertson et al., 2006).
Prothrombin mutation
The 20210G→A mutation in the gene encoding prothrombin raises plasma concentrations of prothrombin and thereby increases the risk of thrombosis.
A significant association between the Prothrombin mutation and RPL was reported by the reviews on the topic, although the details were inconsistent. A review from 2015 reported an overall 2-fold increased risk of RPL in women with G20210A (pooled OR 1.81; 95% CI 1.26-2.60; based on 37 case-control studies). They found this association in European studies, among older women and for fetal loss (>10 weeks) (rather than embryonic loss i.e. <10 weeks) (Gao and Tao, 2015). Bradley and colleagues also reported a significant association (OR 2.07; 95% CI 1.59-2.70; based on 29 case-control studies), but they did not find any diagnostic criteria associated with the prothrombin mutation and RPL (Bradley et al., 2012). Finally, Rey and colleagues reported an association between prothrombin mutation and RPL (OR 2.05; 95% CI 1.18-3.54; 9 studies; n=2087) and between the mutation and RPL before 13 weeks (OR 2.32; 95% CI 1.12-4.79; 4 studies; n=979). The association was found for women with two or more pregnancy losses, but not for three or more pregnancy losses (Rey et al., 2003).
Bradley and colleagues also analyzed the relevance of testing for the prothrombin G20210A mutation. Again, they found adequate analytic validity (sensitivity 98.3%, specificity 99.6%). The association between the mutation and the risk of a next pregnancy loss was not significant (OR 3.29; 95%CI 0.594-18.19, 1 study), nor was the occurrence rate (OR 1.77; 95%CI 0.87-3.61; four cohort studies). Similar to Factor V Leiden, the clinical utility was judged as minimal and the harms of testing outweigh the benefits (Bradley et al., 2012).
Protein C, Protein S and Antithrombin deficiency
Inherited deficiencies of anticoagulant proteins, e.g. protein C, protein S and Antithrombin are less common, but more strongly associated with venous thromboembolism than factor V Leiden and the prothrombin mutation. In a review, they reported no strong or significant association between deficiencies in these proteins and RPL (Protein C: OR 1.57; 95% CI 0.23-10.54; 2 studies; n=633 - Protein S: 14.72; 95%CI 0.99-217.01; 2 studies; n=624 – Antithrombin: OR 0.88; 95% CI 0.17-4.48; 1 study; n=204) (Rey et al., 2003). A more recent cross-sectional study on protein S found no difference in the frequency of the protein S missense variant (PS-Tokushima) between 355 women with RPL and 101 parous controls. They also reported that there was no difference in live birth rate between women with RPL with low PS activity or normal PS activity (Matsukawa et al., 2017).
Methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) mutation
MTHFR gene polymorphisms have historically been classified as a hereditary thrombophilia factor but the mutations are no longer considered for routine assessment of thrombosis risk (Levin and Varga, 2016).
Two mutations of the MTHFR gene have been studied. The 677C→T mutation results in a thermolabile variant of MTHFR that can cause mild to moderate hyperhomocysteinemia. An association between 677C→T MTHFR and RPL has been reported by some reviews (Chen et al., 2016, Govindaiah et al., 2009, Nelen et al., 2000), while others did not find evidence of an association (Rey et al., 2003). Although less well studies, no significant associations were found between other mutations of the MTHFR gene and RPL (Chen et al., 2016, Hickey et al., 2013).
Recommendations
|
Conditional |
For women with RPL, we suggest not to screen for hereditary thrombophilia unless in the context of research, or in women with additional risk factors for thrombophilia.
ESHRE Guideline group on RPL (2022) |
Justifications
|
|
Association |
Contributing factor |
Prognosis |
Treatment |
|
Hereditary thrombophilia* |
No/weak |
Unclear |
Yes |
No |
* This includes Factor V Leiden mutation - Prothrombin mutation - MTHFR mutation - Protein C, Protein S and Antithrombin deficiency
There is no, or a weak association at best, between RPL and hereditary thrombophilia. The recommendation not to screen for hereditary thrombophilia in women experiencing RPL is similar to the recommendations of the guideline on VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy and pregnancy of the American College of Chest Physicians (Bates et al., 2012). If additional risk factors for hereditary thrombophilia are present (for instance family members with hereditary thrombophilia, or previous VTE), screening can be considered. Also in a research setting, screening can be considered to provide further data on the impact of thrombophilia in women experiencing RPL.
Due to physiological changes, thrombophilia markers increase or decrease during pregnancy (Kristoffersen et al., 2017). Correct interpretation of results and diagnosis of hereditary thrombophilia is possible for the DNA mutations factor V Leiden and prothrombin 20210A, but can be problematic for antithrombin, protein C, and most notably protein S. Therefore, it is recommended to postpone screening for hereditary thrombophilia until 6 weeks after the pregnancy loss.
References
The references for this submodule can be found here.
Zoeken en selecteren
The results of the summary of literature were adapted from the international ESHRE guideline Recurrent Pregnancy Loss (2022). More details about the methodology of the ESHRE guideline on RPL (2022) can be found in “Annex 5: Methodology” of the ESHRE guideline and in the Manual for ESHRE guideline development, version 2013, which can be consulted at the ESHRE website. The evidence tables and literature studies can be found at the ESHRE website in Supplementary data files.
Referenties
- ESHRE Guideline Group on RPL. Goddijn M, Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, Kolte AM, Lewis S, Nielsen HS, Peramo B, Quenby S, van der Hoorn ML, Middeldorp S, Mcheik S, Vermeulen N. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2022 Febr 1;2023(2):hoy004.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld :
Laatst geautoriseerd : 05-06-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep aangesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met herhaalde miskramen.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoekfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en eventuele ondernomen acties vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Hoorn, van der |
Gynaecoloog-perinatoloog LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Knijnenburg |
Directeur - Freya, vereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen, 1,0 fte Communicatiemedewerker - van der Pol consulting b.v. 0,2 fte |
Lid begeleidingscommissie evaluatie Embryowet - vacatie |
Dienstverband bij de patiëntenvereniging op het gebied van de richtlijn. |
Geen |
|
Kuc |
Fertiliteitsarts St. Antoniusziekenhuis Bestuurslid Vereniging van Fertiliteitsartsen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Lashley |
Gynaecoloog, subspecialisatie voortplantingsgeneeskunde LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Limper |
Internist - klinisch immunoloog, UMC Utrecht |
Lid wetenschappelijke adviesraad Farmacotherapeutisch kompas; onkostenvergoeding |
Geen |
Geen |
|
Maarle, van |
Klinisch Geneticus Afdeling Klinische Genetica Amsterdam UMC, locatie AMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Mulders |
Gynaecoloog-perinatoloog EMC |
Onbetaald: NVOG SIG jonge zwangerschap - algemeen bestuurslid |
|
Geen |
|
Achternaam werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
|
Bruinsma |
Huisarts, praktijkhouder, Vondelpraktijk, Beverwijk, 1,0 fte Medisch coördinator Stichting Huisartsenpost Midden Kennemerland, 0,2 fte |
Crisiscoördinator HAGRO Beverwijk, Velsen-Noord, Wijk aan Zee (vacatiegelden voor vergaderingen). Incidenteel lid werkgroep NHG, net standaard Anticonceptie afgerond (vacatiegelden voor vergaderingen). |
Geen |
|
Crombag |
Klinisch Verloskundige en onderzoeker, Divisie Vrouw en Baby, Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht |
Postdoc onderzoeker KU Leuven Programmacommissie lid Down Edwards en Patau RIVM/ CvB |
CDH UK Gift surg project, Wellcome trust IMITAS-studie, Zonmw Affirm, Zonmw |
|
Hammers |
Kaderhuisarts Urogynaecologie |
Gastdocent Urogynaecologie voor AIOS RUG - Betaald Werkgroeplid richtlijn Chronische bekkenpijn - vergoeding MAR Bekkenbodem4all - onkostenvergoeding |
Geen |
|
Krol |
Internist-endocrinoloog Amphia ziekenhuis |
Voorzitter commissie Patiënteninformatie NVE - onbetaald Lid redactie magazine de Internist NIV - onbetaald |
Geen |
|
Middeldorp |
Afdelingshoofd Interne Geneeskunde, Radboudumc Nijmegen |
Geen |
Hoofdonderzoeker Alife2 studie. Dit onderzoek evalueert de effectiviteit van laag-moleculair-gewicht heparine bij herhaalde miskramen. Resultaten worden in 2022 verwacht. |
|
Mintjes |
Klinisch psycholoog 0,22 fte/week Medisch manager 0,22 fte/week Afdelingshoofd 0,22 fte/week Lid Ethische commissie Gelre Ziekenhuis 0,06 fte/week Docent management en innovatie 0,06 fte/week RCSW Nijmegen |
NVRG Systeemtherapeut, betaald Gespreksleider Moreel Beraad, betaald |
Geen |
|
van Nieuwenhuijzen |
GZ-psycholoog, vanaf januari in opleiding tot klinisch psycholoog Afdeling medische psychologie Albert Schweitzer Ziekenhuis N.B. aangemeld als ervaringsdeskundige |
Geen |
Geen |
|
Van der Kevie-Kersemaekers |
Laboratoriumspecialist Klinische Genetica, Divisie Laboratoria, Apotheek en Biomedische Genetica, Genoomdiagnostiek, UMC Utrecht, VKGL |
Raad van Accreditatie, vakdeskundige Betaald |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Freya in de werkgroep te laten deelnemen. De afgevaardigde heeft actief meegeschreven met de verschillende modules en heeft het losse hoofdstuk Patiëntenwaarden (bijlage 1) ontwikkeld door middel van een achterbanraadpleging.
Daarnaast hebben naast Freya ook Het buikencollectief (voorheen Zelfbewust Zwanger), Schildklierorganisatie Nederland en Miskraambegeleiding Nederland input gegeven tijdens de schriftelijke stakeholderraadpleging en commentaarfase. De schriftelijke stakeholderraadpleging is op te vragen via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Implementatie
In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de uitvoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
Werkwijze internationale richtlijn
De methode van de internationale richtlijn is beschreven in de ESHRE-guideline manual en de ESHRE-guideline Recurrent Pregnancy Loss Annex 5: Methodology (p.150-151). Hier volgt een verkorte samenvatting.
Zoekstrategie
De zoekstrategie, uitgevoerd door een onafhankelijke zoekspecialist, is uitgevoerd in verschillende databases. Er is in ieder geval gezocht in MEDLINE/PubMed en de Cochrane bibliotheek, maar soms ook in extra databases zoals NEED, PsycInfo en Embase.
Literatuurselectie
De literatuur is voorgeselecteerd op titel (soms ook abstract) door de ESHRE-onderzoekspecialist en de uiteindelijke abstract-full tekst-selectie is gedaan door de werkgroep. Het selectieproces en de lijst van geëxcludeerde artikelen zijn terug te vinden in ‘Annex 7 Literature study’ van de ESHRE-guideline Recurrent Pregnancy Loss (los document). De zoekstrategie is bij de internationale werkgroep op te vragen.
Bewijskracht
De internationale werkgroep deed allereerst een kwaliteitscheck op elke individuele studie, om de studies eruit te halen die niet relevant waren of een zeer lage bewijskracht hadden (behalve als er geen betere studies beschikbaar waren). Hiervoor werden verschillende checklists gebruikt, zoals de AMSTAR-kwaliteitschecklist voor systematische reviews. Vervolgens werden evidence-tabellen opgesteld, door middel van het standaard template van Guidelines International Network (http://www.g-i-n.net/). The GRADE-methode werd gebruikt om een evidence-profiel op te stellen en ‘summary of findings’ tabellen. Deze zijn te vinden in ‘Annex 8 Evidence tables’ (los document). De kwaliteit van bewijs samen resulteerde in een ‘body of evidence’ van 4 niveaus:
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld door te beginnen met het studie design (trials of observationele studie) en vervolgens af te waarderen door factoren die de kwaliteit van bewijs verlagen en op te waarderen voor factoren die de kwaliteit van bewijs verhogen:
|
Bron van de ‘body of evidence’ |
Initiële kwaliteit van bewijs |
Factoren die de kwaliteit van bewijs verlagen |
Factoren die de kwaliteit van bewijs verhogen |
Kwaliteit van de ‘body of evidence’ |
|
RCT’s |
Hoog |
1. Risk of bias
|
1. Groot effect |
Hoog + + + + Gemiddeld + + + - Laag + + - - Zeer laag + - - -
|
|
Observationele studies |
Laag |
Aanbevelingen
Na de selectie en samenvatting van het bewijs werden door de internationale groep aanbevelingen opgesteld. Er werden ‘sterke’, ‘conditionele’ en ‘overige’ aanbevelingen geformuleerd. Termen als ‘recommend’ en ‘concludes to’ werden gebruikt voor sterke aanbevelingen en ‘consider’ en ‘suggest’ werden gebruikt voor conditionele aanbevelingen. Interpretatie van sterke of conditionele aanbevelingen voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers zijn als volgt:
|
Implicaties van sterke en conditionele aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
|||
|
|
Sterke aanbeveling |
Conditionele aanbeveling |
Overige aanbevelingen |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
“Good practice point”: een aanbeveling gebaseerd op advies van de internationale werkgroep.
“Research-only recommendation”: de test of interventie zou alleen in een onderzoeksetting moeten worden overwogen, wanneer de juiste goedkeuring van het protocol en veiligheidsmaatregelen zijn getroffen. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
|
Conceptversie en publicatie
Nadat de conceptversie gereed was, werd het review proces gestart. De beoordelaars bestonden onder andere uit coördinators en afgevaardigden van de “ESHRE SIG Implantation and Early Pregnancy” en de “ESHRE SIG Quality and Safety in ART”, contactpersonen en afgevaardigden van patiëntenverenigingen en organisaties door heel Europa. De lijst met peer-beoordelaars is te vinden in Annex 6 ‘Stakeholder consultation’ (p. 152) van de ESHRE-richtlijn Recurrent Pregnancy Loss. De richtlijn is gepubliceerd op de ESHRE-website en in ‘Human Reproduction’. Een versie voor patiënten is ook te vinden op de ESHRE-website.
Methode adaptatie
Toetsing internationale richtlijn op geschiktheid voor adaptatie
De internationale richtlijn is getoetst op basis van de adviezen uit het adviesrapport MSR 2.0. Dit bestond uit (1) onafhankelijkheid van de richtlijn, (2) methodologische kwaliteit, (3) inschatting of het adapteren leidt tot een kosten en/of tijdsbesparing ten opzichte van het ontwikkelen van een nieuwe richtlijn. Het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 2.0 is gevolgd om de internationale richtlijn naar een Nederlandse versie te adapteren.
Toetsing van het internationale raamwerk
In plaats van een schriftelijke knelpuntenanalyse is het internationale raamwerk vertaald naar het Nederlands en is gevraagd om aandachtspunten bij het adapteren. Dit raamwerk is voorgelegd aan alle betrokken partijen, organisaties en patiëntverenigingen. De schriftelijke stakeholderraadpleging is op te vragen via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Van bewijs naar aanbeveling
De literatuursamenvattingen zijn onvertaald overgenomen van de internationale richtlijn. De internationale aanbevelingen (‘recommendations’) en overwegingen (‘justifications’) zijn kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. Hierbij is rekening gehouden met nieuwe literatuur, die verschenen is na het uitkomen van de ESHRE-richtlijn, en raakvlak met andere Nederlandse richtlijnen. Ook is rekening gehouden met de aspecten (1) voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs, (2) waarden en voorkeuren van patiënten, (3) kosten (middelen) en (4) aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Waarden en voorkeuren van patiënten en organisatie van zorg komen ook aan bod in twee aparte hoofdstukken.
Update ESHRE-richtlijn in 2022
Van 2021 tot 2022 heeft ESHRE-richtlijngroep een update uitgevoerd. De Nederlandse werkgroep heeft contact gehouden met de internationale ESHRE-richtlijngroep over updates. De Nederlandse werkgroep heeft gewacht met publicatie tot de internationale richtlijnwerkgroep updates had gepubliceerd.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar (Bijlagen richtlijn Herhaalde Miskraam (los bestand), bijlage 5). Het commentaar werd verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie.
Literatuur
ESHRE Guideline Group on RPL, Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, Kolte AM, Lewis S, Middeldorp S, Nelen W, Peramo B, Quenby S, Vermeulen N, Goddijn M. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2018 Apr 6;2018(2):hoy004
ESHRE Guideline Group. Vermeulen N, Le Clef N, Mcheik S, D’Angelo A, Tilleman K, Veleva Z, Nelen W. Manual for ESHRE guideline development. Version 2020. URL [https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Guideline-development-process] Consulted at 2nd December, 2021.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.