Cytokines
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van immunologische screening naar cytokinen bij vrouwen met herhaalde miskramen?
Aanbeveling
Verricht geen onderzoek naar cytokinelevels of genpolymorfisme bij vrouwen met herhaalde miskramen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Onderzoek naar de rol van cytokines bij herhaalde miskramen is complex, omdat de functie van cytokines kan veranderen naarmate de zwangerschap vordert, en door de mate van productie door circulerende lymfocyten. Daarbij kunnen plasma-cytokineconcentraties volledig afwijken van concentraties in de baarmoeder, en is het meten van cytokines in endometrium, decidua en in endometriumspoelsel technisch ingewikkeld.
In het algemeen is het onderzoeken van cytokine-levels in perifeer bloed van vrouwen met herhaalde miskramen niet informatief. Mogelijke uitzondering is TNF-α, dat de mate van systemische inflammatie kan weergeven. Hoge plasma- TNF-α-levels zijn beschreven in relatie met een hoger miskraamrisico bij vrouwen met herhaalde miskramen (Mueller-Eckhardt et al., 1994) en hoge TNF-α-levels en TNF-α/IL10-ratio’s worden vaker gezien bij vrouwen met euploide miskramen in vergelijking met aneuploide miskramen (Calleja-Agius, 2012). Vrouwen met secundaire herhaalde miskramen lijken vroeg in de zwangerschap hogere plasmaconcentraties van TNF-α te hebben dan vrouwen met primaire herhaalde miskramen (Piosik, 2013). Lee (2013) heeft aangetoond dat er bij patiënten met herhaalde miskramen sprake is van een significant verhoogd percentage circulerende Th1 cellen met intracellulaire TNF-α-expressie, en van een significant verhoogde TNF-α/IL10 Th cel-ratio (Lee et al., 2013). De relevantie van routinematig testen van TNF-α is echter onduidelijk.
In een studie naar mitogeen-gestimuleerde perifere lymfocyten werd een significant hogere Th2 cytokinesecretie gezien bij zwangere, normaal fertiele controle-patiënten en bij vrouwen met herhaalde miskramen die later wel bevielen, in vergelijking met vrouwen die een miskraam kregen (Makhseed, 2001). De resultaten worden echter mogelijk beïnvloed door het feit dat sommige bloedmonsters in deze studie verkregen zijn op het moment van een miskraam, en andere bij geboorte. In een andere kleine studie is gezien dat mitogeen-gestimuleerde lymfocyten van vrouwen met herhaalde miskramen die opnieuw een miskraam kregen, meer TNF-α produceren dan lymfocyten van vrouwen die later wel bevielen (Kruse, 2003).
De plasma-levels of in vitro-productie van veel cytokines is afhankelijk van polymorfismen in cytokine-genen; dit is ook onderzocht bij vrouwen met herhaalde miskramen. In twee studies is een associatie tussen herhaalde miskramen en polymorfismen in genen coderend voor TGFβ1 of TNF-α beschreven (Amani, 2005, Zhang, 2012). In meta-analyses is er echter geen verband tussen polymorfismen in relevante cytokine-genen en herhaalde miskramen gevonden, met uitzondering van een zwakke associatie met een -1082 IL10 genotype (Choi en Kwak-Kim, 2008; Medica, 2009).
Waarden en voorkeuren van patiënten
Cytokinebepalingen in bloed worden niet in de reguliere zorg verricht en moeten in een gespecialiseerd laboratorium worden uitgevoerd. Waar er op groepsniveau mogelijk voorspellende waarde aan cytokinespiegels kan worden toegekend, is dat voor de individuele patiënt niet zo. Cytokinebepalingen moeten dan ook alleen in het kader van wetenschappelijk onderzoek plaatsvinden. Voor de patiënt is het belangrijkste doel om een verklaring te vinden voor de herhaalde miskramen en om indien mogelijk de kans op en het vertrouwen in een doorgaande zwangerschap in de toekomst te vergroten. De meeste screeningsmogelijkheden vormen een minimale belasting voor de patiënt omdat het veelal bloedonderzoek betreft en het uitsluiten van oorzaken kan het vertrouwen in een volgende zwangerschap vergroten. Voor de patiënt is het niet altijd begrijpelijk dat sommige onderzoeken niet standaard aangeboden worden. De zorgverlener behoort alleen die onderzoeken te adviseren die een associatie hebben aangetoond met herhaalde miskramen.
Kosten (middelen)
Het bepalen van circulerende cytokines in perifeer bloed is bewerkelijk, fout-gevoelig en kostbaar, afhankelijk van de gebruikte techniek tussen de € 50,- en € 100,- per bloedsample. Aangezien het verrichten van cytokine bepalingen niet geadviseerd wordt, worden hierdoor geen kosten verwacht.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Niet van toepassing.
Onderbouwing
Achtergrond
Meerdere immunologische markers zijn onderzocht in relatie met herhaalde miskramen. Er is ook onderzoek gedaan naar immunologische screening van cytokines in het vrouwelijke perifere bloed. Onderzoek naar de rol van cytokines bij herhaalde miskramen is complex, omdat de functie van cytokines kan veranderen naarmate de zwangerschap vordert.
Samenvatting literatuur
ESHRE Guideline group on RPL (2022)
Summary of literature
In general, investigation of the cytokine levels in peripheral blood is not informative except for TNF-α, a marker for the degree of systemic inflammation. High plasma TNF-α levels are reported to increase the risk of miscarriage in women with RPL (Mueller-Eckhardt et al., 1994) and high TNF-α and TNF-α/IL10 ratios characterize women with euploid compared to aneuploid miscarriages (Calleja-Agius et al., 2012). Women with secondary RPL seem to have significantly higher plasma levels of TNF-α in early pregnancy than women with primary RPL (Piosik et al., 2013). Lee and colleagues found a significantly increased percentage of Th1 cells expressing intracellular TNF-α in peripheral blood lymphocytes and a significantly increased TNF-α/IL10 Th-cell ratio in RPL patients compared to controls (Lee et al., 2013).
In a study of mitogen-stimulated peripheral blood lymphocytes, Th2 cytokine secretion was significantly higher in pregnant fertile controls and RPL women who later gave birth compared with RPL women who miscarried (Makhseed et al., 2001). However, the fact that some samples were taken at time of miscarriage and some at time of birth may flaw the results. In another small study, it was found that mitogen-stimulated lymphocytes from women with RPL who later went on to miscarry produce more TNF-α than those of patients who gave birth (Kruse et al., 2003).
The plasma levels or in-vitro production of many cytokines are influenced by polymorphisms in the cytokine genes, which has also been explored in women experiencing RPL. In two studies an association between TGFB1 or TNF-α gene polymorphisms and RPL was reported (Amani et al., 2005, Zhang et al., 2012). However, meta-analyses have not been able to find polymorphisms in relevant cytokine genes associated with RPL, except for a weak association to a -1082 IL10 genotype (Choi and Kwak-Kim, 2008, Medica et al., 2009).
Recommendations
|
Strong |
Cytokine testing should not be used in women with RPL in clinical practice.
ESHRE Guideline group on RPL (2022) |
|
Strong |
Cytokine polymorphisms should not be tested in women with RPL.
ESHRE Guideline group on RPL (2022) |
Justifications
|
|
Association |
Contributing factor |
Prognosis |
Treatment |
|
Cytokines |
Yes |
Unclear |
Unknown |
NA |
|
Polymorphisms in cytokine genes |
No association |
NA |
NA |
NA |
Research into the role of cytokines in RPL is complex since the function of cytokines may change according to length of gestation and cytokine production of blood lymphocytes. Furthermore, plasma cytokine concentrations may be completely different from that in the uterus and measurement of cytokines in endometrial tissue, decidual tissue or endometrial flushings is subject to technical difficulties.
Although studies have shown an association between TNF-α and RPL, the relevance of routine testing is unclear. Measuring cytokine levels or evaluating cytokine gene polymorphisms in women with RPL are so far only useful in the context of research projects.
References
The references for this submodule can be found here.
Zoeken en selecteren
The results of the summary of literature were adapted from the international ESHRE guideline Recurrent Pregnancy Loss (2022). More details about the methodology of the ESHRE guideline on RPL (2022) can be found in “Annex 5: Methodology” of the ESHRE guideline and in the Manual for ESHRE guideline development, version 2013, which can be consulted at the ESHRE website. The evidence tables and literature studies can be found at the ESHRE website in Supplementary data files.
Referenties
- ESHRE Guideline Group on RPL. Goddijn M, Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, Kolte AM, Lewis S, Nielsen HS, Peramo B, Quenby S, van der Hoorn ML, Middeldorp S, Mcheik S, Vermeulen N. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2022 Febr 1;2023(2):hoy004.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld :
Laatst geautoriseerd : 05-06-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep aangesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met herhaalde miskramen.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoekfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en eventuele ondernomen acties vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Hoorn, van der |
Gynaecoloog-perinatoloog LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Knijnenburg |
Directeur - Freya, vereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen, 1,0 fte Communicatiemedewerker - van der Pol consulting b.v. 0,2 fte |
Lid begeleidingscommissie evaluatie Embryowet - vacatie |
Dienstverband bij de patiëntenvereniging op het gebied van de richtlijn. |
Geen |
|
Kuc |
Fertiliteitsarts St. Antoniusziekenhuis Bestuurslid Vereniging van Fertiliteitsartsen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Lashley |
Gynaecoloog, subspecialisatie voortplantingsgeneeskunde LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Limper |
Internist - klinisch immunoloog, UMC Utrecht |
Lid wetenschappelijke adviesraad Farmacotherapeutisch kompas; onkostenvergoeding |
Geen |
Geen |
|
Maarle, van |
Klinisch Geneticus Afdeling Klinische Genetica Amsterdam UMC, locatie AMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Mulders |
Gynaecoloog-perinatoloog EMC |
Onbetaald: NVOG SIG jonge zwangerschap - algemeen bestuurslid |
|
Geen |
|
Achternaam werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
|
Bruinsma |
Huisarts, praktijkhouder, Vondelpraktijk, Beverwijk, 1,0 fte Medisch coördinator Stichting Huisartsenpost Midden Kennemerland, 0,2 fte |
Crisiscoördinator HAGRO Beverwijk, Velsen-Noord, Wijk aan Zee (vacatiegelden voor vergaderingen). Incidenteel lid werkgroep NHG, net standaard Anticonceptie afgerond (vacatiegelden voor vergaderingen). |
Geen |
|
Crombag |
Klinisch Verloskundige en onderzoeker, Divisie Vrouw en Baby, Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht |
Postdoc onderzoeker KU Leuven Programmacommissie lid Down Edwards en Patau RIVM/ CvB |
CDH UK Gift surg project, Wellcome trust IMITAS-studie, Zonmw Affirm, Zonmw |
|
Hammers |
Kaderhuisarts Urogynaecologie |
Gastdocent Urogynaecologie voor AIOS RUG - Betaald Werkgroeplid richtlijn Chronische bekkenpijn - vergoeding MAR Bekkenbodem4all - onkostenvergoeding |
Geen |
|
Krol |
Internist-endocrinoloog Amphia ziekenhuis |
Voorzitter commissie Patiënteninformatie NVE - onbetaald Lid redactie magazine de Internist NIV - onbetaald |
Geen |
|
Middeldorp |
Afdelingshoofd Interne Geneeskunde, Radboudumc Nijmegen |
Geen |
Hoofdonderzoeker Alife2 studie. Dit onderzoek evalueert de effectiviteit van laag-moleculair-gewicht heparine bij herhaalde miskramen. Resultaten worden in 2022 verwacht. |
|
Mintjes |
Klinisch psycholoog 0,22 fte/week Medisch manager 0,22 fte/week Afdelingshoofd 0,22 fte/week Lid Ethische commissie Gelre Ziekenhuis 0,06 fte/week Docent management en innovatie 0,06 fte/week RCSW Nijmegen |
NVRG Systeemtherapeut, betaald Gespreksleider Moreel Beraad, betaald |
Geen |
|
van Nieuwenhuijzen |
GZ-psycholoog, vanaf januari in opleiding tot klinisch psycholoog Afdeling medische psychologie Albert Schweitzer Ziekenhuis N.B. aangemeld als ervaringsdeskundige |
Geen |
Geen |
|
Van der Kevie-Kersemaekers |
Laboratoriumspecialist Klinische Genetica, Divisie Laboratoria, Apotheek en Biomedische Genetica, Genoomdiagnostiek, UMC Utrecht, VKGL |
Raad van Accreditatie, vakdeskundige Betaald |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Freya in de werkgroep te laten deelnemen. De afgevaardigde heeft actief meegeschreven met de verschillende modules en heeft het losse hoofdstuk Patiëntenwaarden (bijlage 1) ontwikkeld door middel van een achterbanraadpleging.
Daarnaast hebben naast Freya ook Het buikencollectief (voorheen Zelfbewust Zwanger), Schildklierorganisatie Nederland en Miskraambegeleiding Nederland input gegeven tijdens de schriftelijke stakeholderraadpleging en commentaarfase. De schriftelijke stakeholderraadpleging is op te vragen via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Implementatie
In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de uitvoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
Werkwijze internationale richtlijn
De methode van de internationale richtlijn is beschreven in de ESHRE-guideline manual en de ESHRE-guideline Recurrent Pregnancy Loss Annex 5: Methodology (p.150-151). Hier volgt een verkorte samenvatting.
Zoekstrategie
De zoekstrategie, uitgevoerd door een onafhankelijke zoekspecialist, is uitgevoerd in verschillende databases. Er is in ieder geval gezocht in MEDLINE/PubMed en de Cochrane bibliotheek, maar soms ook in extra databases zoals NEED, PsycInfo en Embase.
Literatuurselectie
De literatuur is voorgeselecteerd op titel (soms ook abstract) door de ESHRE-onderzoekspecialist en de uiteindelijke abstract-full tekst-selectie is gedaan door de werkgroep. Het selectieproces en de lijst van geëxcludeerde artikelen zijn terug te vinden in ‘Annex 7 Literature study’ van de ESHRE-guideline Recurrent Pregnancy Loss (los document). De zoekstrategie is bij de internationale werkgroep op te vragen.
Bewijskracht
De internationale werkgroep deed allereerst een kwaliteitscheck op elke individuele studie, om de studies eruit te halen die niet relevant waren of een zeer lage bewijskracht hadden (behalve als er geen betere studies beschikbaar waren). Hiervoor werden verschillende checklists gebruikt, zoals de AMSTAR-kwaliteitschecklist voor systematische reviews. Vervolgens werden evidence-tabellen opgesteld, door middel van het standaard template van Guidelines International Network (http://www.g-i-n.net/). The GRADE-methode werd gebruikt om een evidence-profiel op te stellen en ‘summary of findings’ tabellen. Deze zijn te vinden in ‘Annex 8 Evidence tables’ (los document). De kwaliteit van bewijs samen resulteerde in een ‘body of evidence’ van 4 niveaus:
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld door te beginnen met het studie design (trials of observationele studie) en vervolgens af te waarderen door factoren die de kwaliteit van bewijs verlagen en op te waarderen voor factoren die de kwaliteit van bewijs verhogen:
|
Bron van de ‘body of evidence’ |
Initiële kwaliteit van bewijs |
Factoren die de kwaliteit van bewijs verlagen |
Factoren die de kwaliteit van bewijs verhogen |
Kwaliteit van de ‘body of evidence’ |
|
RCT’s |
Hoog |
1. Risk of bias
|
1. Groot effect |
Hoog + + + + Gemiddeld + + + - Laag + + - - Zeer laag + - - -
|
|
Observationele studies |
Laag |
Aanbevelingen
Na de selectie en samenvatting van het bewijs werden door de internationale groep aanbevelingen opgesteld. Er werden ‘sterke’, ‘conditionele’ en ‘overige’ aanbevelingen geformuleerd. Termen als ‘recommend’ en ‘concludes to’ werden gebruikt voor sterke aanbevelingen en ‘consider’ en ‘suggest’ werden gebruikt voor conditionele aanbevelingen. Interpretatie van sterke of conditionele aanbevelingen voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers zijn als volgt:
|
Implicaties van sterke en conditionele aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
|||
|
|
Sterke aanbeveling |
Conditionele aanbeveling |
Overige aanbevelingen |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
“Good practice point”: een aanbeveling gebaseerd op advies van de internationale werkgroep.
“Research-only recommendation”: de test of interventie zou alleen in een onderzoeksetting moeten worden overwogen, wanneer de juiste goedkeuring van het protocol en veiligheidsmaatregelen zijn getroffen. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
|
Conceptversie en publicatie
Nadat de conceptversie gereed was, werd het review proces gestart. De beoordelaars bestonden onder andere uit coördinators en afgevaardigden van de “ESHRE SIG Implantation and Early Pregnancy” en de “ESHRE SIG Quality and Safety in ART”, contactpersonen en afgevaardigden van patiëntenverenigingen en organisaties door heel Europa. De lijst met peer-beoordelaars is te vinden in Annex 6 ‘Stakeholder consultation’ (p. 152) van de ESHRE-richtlijn Recurrent Pregnancy Loss. De richtlijn is gepubliceerd op de ESHRE-website en in ‘Human Reproduction’. Een versie voor patiënten is ook te vinden op de ESHRE-website.
Methode adaptatie
Toetsing internationale richtlijn op geschiktheid voor adaptatie
De internationale richtlijn is getoetst op basis van de adviezen uit het adviesrapport MSR 2.0. Dit bestond uit (1) onafhankelijkheid van de richtlijn, (2) methodologische kwaliteit, (3) inschatting of het adapteren leidt tot een kosten en/of tijdsbesparing ten opzichte van het ontwikkelen van een nieuwe richtlijn. Het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 2.0 is gevolgd om de internationale richtlijn naar een Nederlandse versie te adapteren.
Toetsing van het internationale raamwerk
In plaats van een schriftelijke knelpuntenanalyse is het internationale raamwerk vertaald naar het Nederlands en is gevraagd om aandachtspunten bij het adapteren. Dit raamwerk is voorgelegd aan alle betrokken partijen, organisaties en patiëntverenigingen. De schriftelijke stakeholderraadpleging is op te vragen via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Van bewijs naar aanbeveling
De literatuursamenvattingen zijn onvertaald overgenomen van de internationale richtlijn. De internationale aanbevelingen (‘recommendations’) en overwegingen (‘justifications’) zijn kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. Hierbij is rekening gehouden met nieuwe literatuur, die verschenen is na het uitkomen van de ESHRE-richtlijn, en raakvlak met andere Nederlandse richtlijnen. Ook is rekening gehouden met de aspecten (1) voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs, (2) waarden en voorkeuren van patiënten, (3) kosten (middelen) en (4) aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Waarden en voorkeuren van patiënten en organisatie van zorg komen ook aan bod in twee aparte hoofdstukken.
Update ESHRE-richtlijn in 2022
Van 2021 tot 2022 heeft ESHRE-richtlijngroep een update uitgevoerd. De Nederlandse werkgroep heeft contact gehouden met de internationale ESHRE-richtlijngroep over updates. De Nederlandse werkgroep heeft gewacht met publicatie tot de internationale richtlijnwerkgroep updates had gepubliceerd.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar (Bijlagen richtlijn Herhaalde Miskraam (los bestand), bijlage 5). Het commentaar werd verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie.
Literatuur
ESHRE Guideline Group on RPL, Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, Kolte AM, Lewis S, Middeldorp S, Nelen W, Peramo B, Quenby S, Vermeulen N, Goddijn M. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2018 Apr 6;2018(2):hoy004
ESHRE Guideline Group. Vermeulen N, Le Clef N, Mcheik S, D’Angelo A, Tilleman K, Veleva Z, Nelen W. Manual for ESHRE guideline development. Version 2020. URL [https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Guideline-development-process] Consulted at 2nd December, 2021.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.