Radiologische screening bij verdenking traumatisch letsel van de cervicale wervelkolom
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van beeldvormend onderzoek bij volwassen patiënten met een verdenking op traumatische afwijkingen van de cervicale wervelkolom?
NB. Indicaties voor MRI vallen buiten deze module, deze worden behandeld in de module Indicaties voor MRI van wervelkolom.
Aanbeveling
Maak een CT-scan van de cervicale wervelkolom bij volwassen patiënten na een ongeval met één of meerdere van de volgende kenmerken:
- een indicatie voor beeldvormende diagnostiek van de cervicale wervelkolom;
- een verminderd bewustzijn (Glasgow Coma Scale <15);
- neurologische klachten in de extremiteiten herleidbaar naar de cervicale wervelkolom.
Voor adviezen voor kinderen zie de richtlijn ‘Radiologische diagnostiek bij acute trauma-opvang van kinderen’.
Overwegingen
Bij de kosteneffectiviteitsstudie van Blackmore (1999) is bij de berekeningen uitgegaan van een sensitiviteit van conventionele röntgenfoto’s van 94%. Uit later gepubliceerde studies blijkt de sensitiviteit van conventionele röntgenfoto’s lager te zijn. Daarnaast zijn de technische ontwikkelingen, sinds de publicatie van deze kosteneffectiviteitsstudie, met de ontwikkeling van de MultiDetectorCT (MDCT; hieronder beschreven als CT-scan) zodanig dat de snelheid en sensitiviteit van CT-scan is toegenomen. Met deze nieuwe inzichten en ontwikkelingen is het aannemelijk dat de CT-scan als eerste en enige screenend onderzoek voor cervicale wervelletsel kosteneffectief is bij een lagere, dan de in de studie genoemde 4%, a priori kans op letsel.
De gevolgen van een gemist letsel van de cervicale wervelkolom kunnen voor de patiënt zeer ernstig zijn. De stuurgroep- en betrokken expertisegroepsleden vinden de sensitiviteit van ongeveer 50% van de conventionele opname van de cervicale wervelkolom, voor het aantonen van traumatisch letsel van de cervicale wervelkolom, om die reden, onvoldoende.
Bovenop de hierboven genoemde argumenten geldt dat de conventionele röntgenopnamen van ouderen in verband met degeneratieve afwijkingen moeilijker en daardoor nog minder betrouwbaar te beoordelen zijn dan de foto’s van jonge mensen. Daarnaast zijn de risico’s van röntgenstralen bij ouderen kleiner dan bij jongeren. Om deze redenen is het aan te raden, zeker bij oudere patiënten met een indicatie voor beeldvormende onderzoek van de CWK, altijd een CT-scan te verrichten. In de richtlijn ‘Beeldvorming met ioniserende straling’ staat meer geschreven over het inschatten van de stralingsriscio’s van verschillende beeldvormende technieken, het informeren van een patiënt hierover en de voor- en nadelen van hulpmiddelen voor extra afscherming van straling. Informeer de patiënt over de verschillende beeldvormende technieken en betrek de patiënt bij het nemen van beslissingen hierover (https://begineengoedgesprek.nl/).
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
In verband met de lage sensitiviteit van het conventionele röntgenonderzoek van de cervicale wervelkolom adviseren de stuurgroep en betrokken expertisegroepsleden om bij alle volwassen patiënten na een ongeval, en met een indicatie voor beeldvormende onderzoek van de cervicale wervelkolom, een CT-scan te maken.
Voor adviezen voor kinderen zie de richtlijn ‘Radiologische diagnostiek bij acute trauma-opvang van kinderen’.
Onderbouwing
Samenvatting literatuur
Volgens de laatste editie van de American College of Radiologist ‘ACR Appropriateness Criteria®’ betreffende verdenking op traumatisch letsel van de CWK, is bij alle patiënten met een indicatie voor beeldvormende diagnostiek van de CWK een CT geïndiceerd en is er alleen nog ruimte voor conventionele röntgenfoto’s van de CWK wanneer er geen CT- scanner beschikbaar is (Daffner 2007).
Diagnostische waarde CT versus conventionele röntgenfoto
Er zijn over dit onderwerp geen gerandomiseerde onderzoeken beschikbaar. Wel zijn er vergelijkende onderzoeken (McCulloch 2005, Widder 2004, Diaz 2003, Griffen 2003, Schenarts 2001, Berne 1999, Daffner 2006, Mathen 2007).
In deze onderzoeken zijn conventionele röntgenfoto’s van de CWK vergeleken met CT-scan van de CWK. In 2005 is een meta-analyse gepubliceerd. (Holmes 2005). De onderzoeken, die in deze meta-analyse zijn opgenomen, betreffen een subgroep van ernstig gewonde patiënten met een verminderd bewustzijn en vaak na intubatie. De incidentie van cervicaal traumatisch letsel in deze patiëntengroep varieerde in de verschillende onderzoeken van 5% tot 34%. In al deze onderzoeken was de sensitiviteit van de conventionele röntgenfoto’s laag, hij varieerde van 40% tot 80%. Er werd een gepoolde sensitiviteit berekend waarbij, in verband met de heterogeniteit van de onderzoeken, de studies met de laagste kwaliteit buiten beschouwing werden gelaten. Deze was 54% (95% CI 48-59%). De gepoolde sensitiviteit van de CT was 98% (95% CI: 96-99%). De conclusie van deze meta-analyse is dat CT van de CWK significant beter presteert als screeningstest bij patiënten met een hoog risico op letsel van de cervicale wervelkolom en dat CT de screeningstest van keuze is bij patiënten met een significant verminderd bewustzijn.
In een prospectieve vergelijkende studie is CT vergeleken met conventioneel radiologisch onderzoek van de CWK bij 667 patiënten die, na het toepassen van de NEXUS-criteria bij 1511 opvolgende patiënten, een indicatie hadden voor beeldvormende diagnostiek van de CWK (Mathen 2007). Van deze 667 patiënten hadden 60 patiënten (9%) letsel van de CWK op CT. Drieendertig (55%) van deze letsels werden niet gezien op de conventionele röntgenopnamen. De sensitiviteit van de conventionele röntgenfoto in deze studie was 45%. De specificiteit was 97,4%, de PPV 62,8% en de NPV 94,7%. Van de 33, met conventionele foto’s, gemiste letsels waren er 15 klinisch relevant. Vijf patiënten zijn geopereerd en 10 patiënten werden langdurig geïmmobiliseerd met behulp van kraag- of halo-stabilisatie. Een beperking van de studie is dat de CT niet onafhankelijk van de conventionele röntgenfoto werd beoordeeld.
In een retrospectief onderzoek werden de conventionele röntgenfoto’s en de CT vergeleken van 245 patiënten met cervicaal letsel, die zowel een CT als een conventionele röntgenfoto hadden ondergaan (Daffner 2006). De reden dat deze patiënten een CT hadden gekregen wordt uit het artikel niet geheel duidelijk en de omvang van de verificatiebias kan daardoor niet worden geschat. De sensitiviteit van de conventionele röntgenfoto was in deze studie 44,1%.
Kosteneffectiviteit onderzoeken
In een kosteneffectiviteitsstudie is door Blackmore onderzocht bij welke patiëntengroepen het kosteneffectief is om een CT in plaats van een conventionele röntgenfoto te maken als screenend onderzoek voor traumatische afwijkingen van de cervicale wervelkolom (Blackmore 1999). De verdeling in risicogroepen vond plaats met behulp van een klinische beslisregel (tabel 2).
Tabel 2.: Screening met behulp van CT; risicogradatie voor letsel van de cervicale wervelkolom
|
Hoog risico Focale neurologische uitval Ernstig hoofdletsel* Hoog energetisch traumamechanisme** en leeftijd > 50 jaar |
|
Matig risico Hoog energetisch traumamechanisme* en leeftijd ≤ 50 jaar Matig energetisch traumamechanisme*** en leeftijd > 50 jaar |
|
Laag risico Matig energetisch traumamechanisme*** en leeftijd ≤ 50 jaar Laag energetisch trauma mechanisme**** |
Legenda bij tabel 2:
* Ernstig hoofdletsel: schedelfractuur, intracraniele bloeding, buiten bewustzijn.
** Hoog energetisch traumamechanisme: motorvoertuig ongeval met > 48,28 km/h (30 mph), voetganger geraakt door auto.
*** Matig energetisch traumamechanisme: motorvoertuig ongeval met lage of onbekende snelheid, val, fietsongeval.
**** Laag energetisch trauma mechanisme: stomp object trauma, ander of onbekend traumamechanisme.
Uit deze studie blijkt dat bij patiënten met een hoog risico op traumatische afwijkingen van de CWK een CT-scan als screenend onderzoek goedkoper is dan conventionele röntgenfoto’s. Dit is het gevolg van de lage sensitiviteit, voor de berekeningen in deze studie geschat op 92-96%, van de conventionele röntgenfoto’s wat kan leiden tot hoge kosten bij een secundair ontwikkelende dwarslaesie. Daarnaast leidt de lage specificiteit, in deze studie geschat op 80-98%, van de conventionele röntgenfoto’s, onder andere door onvolledige afbeelding van de CWK en slecht beoordeelbare foto’s, tot veel aanvullende beeldvormende diagnostiek. Voor patiënten met een matig risico is een CT als screenend onderzoek duurder, maar nog wel kosteneffectief. Bij patiënten met een laag risico is screenen met behulp van CT-scan niet kosteneffectief.
Samenvattend: wanneer de a-priori kans op een fractuur groter is dan 4%, is screenen met behulp van CT, volgens dit onderzoek, kosteneffectief. In deze studie werden gederfde inkomsten van de patiënt en aansprakelijkheidskosten van het ziekenhuis niet meegenomen.
Wanneer, in de Verenigde Staten, aansprakelijkheidskosten worden meegewogen, is screenen voor traumatische afwijkingen van de CWK met behulp CT kosteneffectief bij een a-priori kans op letsel van 0,9% (Grogan 2005).
In een, interne, validatiestudie is een klinische beslisregel geëvalueerd waaruit bleek dat patiënten met een risico > 5% op traumatisch letsel van de cervicale wervelkolom met behulp van hoog risicocriteria kunnen worden geselecteerd (Hanson 2000) (zie hiervoor Tabel 1 in hoofdstuk 2.2.2).
Uit een ‘registry based review’ blijkt dat het maken van een CT-scan van de CWK minder tijd kost dan een volledige conventionele serie (Antevil 2006). In dezelfde studie blijkt dat de totale kosten voor beeldvormende diagnostiek per patiënt hetzelfde zijn wanneer er gescreend wordt met behulp van conventionele röntgenfoto’s als bij het screenen met behulp van CT.
In een andere tijdsduur studie werd gemeten dat CT van de cervicale wervelkolom 11 tot 12 minuten duurt. Dit was in dit onderzoek de helft van een conventioneel radiologische onderzoek van de CWK. Hierbij moet worden aangetekend dat het conventionele onderzoek opnamen in 6 richtingen betrof in plaats van de in Nederland meer gebruikelijke 3 richtingen. (Daffner 2000, Daffner 2001)
Stralingsbelasting
Antevil heeft de stralingsdosis voor CT en conventionele röntgenfoto’s van de cervicale wervelkolom uitgerekend. Voor CT komt de berekening uit op een equivalente dosis van 26 mSv en 4 mSv voor conventionele röntgenfoto’s (Antevil 2006). Wanneer de stralingsdosis op de huid over de schildklier wordt gemeten, zijn de equivalente dosis voor de schildklier respectievelijk 26,0 mGy en 1,8 mGy (Rybicki 2002).
Een equivalente dosis is nog niet gecorrigeerd voor de stralingsgevoeligheid van organen. Na correctie voor de stralingsgevoeligheid van organen wordt gesproken over effectieve dosis. Risicoschattingen voor patiënten zijn gebaseerd op effectieve dosis. In andere studies werd de effectieve dosis van CT van de cervicale wervelkolom bepaald (Hidajat 1999, Origgi 2005). Hidajat vond een effectieve dosis van 1,95 mSv en Origgi in een survey van scanprotocollen in 29 ziekenhuizen in Italië een effectieve dosis die varieerde van 0,4 tot 3,8 mSv. In een recente studie met een 64 slice MDCT scanner werd een grote variatie gevonden in effectieve dosis gebruikt voor CT van de CWK. (Winslow 2008) In deze studie, met 82 patiënten, was de mediane effectieve dosis 4.9 mSv met een range van 3.5-16.0 mSv.
In een nationale survey in Duitsland waaraan 113 centra deelnamen bleek de mean effectieve dosis van de CT van de cervicale wervelkolom 2,9 mSv. (Brix 2003)
Ter vergelijking, in Nederland is de achtergrondstraling waar iedereen aan bloot staat, uitgedrukt in effectieve dosis, ongeveer 2 mSv (VROM 2007).
Referenties
- Ackland HM, Cooper DJ, Malham GM, Stuckey SL. (2006). Magnetic resonance imaging for clearing the cervical spine in unconscious intensive care trauma patients. J Trauma, 60, 668-73.
- Albrecht RM, Kingsley D, Schermer CR, Demarest GB, Benzel EC, Hart BL. (2001). Evaluation of cervical spine in intensive care patients following blunt trauma. World J Surg, 25 (8), 1089-96.
- American College of Radiology (2007). ACR Appropriateness Criteria, Suspected Cervical Spine Trauma. http://acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/Expert, 0, 0-.
- American College of Surgeons Committee on trauma (2004). Advanced Trauma Life Support Program for Doctors. 7 ed, 0, 0-.
- Anglen J, Metzler M, Bunn P, Griffiths H. (2002). Flexion and extension views are not cost-effective in a cervical spine clearance protocol for obtunded trauma patients. J Trauma, 52, 54-9.
- Antevil JL, Sise MJ, Sack DI, Kidder B, Hopper A, Brown CV. (2006). Spiral computed tomography for the initial evaluation of spine trauma: A new standard of care. J Trauma, 61, 382-7.
- Barrett TW, Mower WR, Zucker MI, Hoffman JR. (2006). Injuries missed by limited computed tomographic imaging of patients with cervical spine injuries. Ann Emerg Med, 47, 129-33.
- Benzel EC, Hart BL, Ball PA, Baldwin NG, Orrison WW, Espinosa MC. (1996). Magnetic resonance imaging for the evaluation of patients with occult cervical spine injury. J Neurosurg, 85 (5), 824-9.
- Berne JD, Velmahos GC, El-Tawil Q, Demetriades D, Asensio JA, Murray JA, et al. (1999). Value of complete cervical helical computed tomographic scanning in identifying cervical spine injury in the unevaluable blunt trauma patient with multiple injuries: a prospective study. J Trauma, 47, 896-902.
- Berry GE, Adams S, Harris MB, Boles CA, McKernan MG, Collinson F, et al. (2005). Are plain radiographs of the spine necessary during evaluation after blunt trauma? Accuracy of screening torso computed tomography in thoracic/lumbar spine fracture diagnosis. J Trauma, 59, 1410-3.
- Blackmore CC, Ramsey SD, Mann FA, Deyo RA. (1999). Cervical spine screening with CT in trauma patients: a cost-effectiveness analysis. Radiology, 212, 117-25.
- Brenner DJ, Hall EJ. (2007). Computed tomographyan increasing source of radiation exposure. N Engl J Med, 357 (22), 2277-84.
- Brix G, Nagel HD, Stamm G, Veit R, Lechel U, Griebel J, et al. (2003). Radiation exposure in multi-slice versus single-slice spiral CT: results of a nationwide survey. Eur Radiol, 13 (8), 1979-91.
- Brown T, Reitman CA, Nguyen L, Hipp JA. (2005). Intervertebral motion after incremental damage to the posterior structures of the cervical spine. Spine, 30, E503-E508.
- Como JJ, Thompson MA, Anderson JS, Shah RR, Claridge JA, Yowler CJ, et al. (2007). Is magnetic resonance imaging essential in clearing the cervical spine in obtunded patients with blunt trauma. J Trauma, 63 (3), 544-9.
- Contractor N, Thomas M. (2002). Towards evidence based emergency medicine: best BETs from Manchester Royal Infirmary. Swimmers view or supine oblique views to visualise the cervicothoracic junction.. Emerg Med J, 19, 550-1.
- Daffner RH, Hackney DB. (2007). ACR Appropriateness Criteria on suspected spine trauma. J Am Coll Radiol, 4 (11), 762-75.
- Daffner RH, Sciulli RL, Rodriguez A, Protetch J. (2006). Imaging for evaluation of suspected cervical spine trauma: a 2-year analysis. Injury, 37 (7), 652-8.
- Daffner RH (2000). Cervical radiography for trauma patients: a time-effective technique. AJR Am J Roentgenol, 175 (5), 1309-11.
- Daffner RH (2001). Helical CT of the cervical spine for trauma patients: a time study. AJR Am J Roentgenol, 177 (3), 677-9.
- D'Alise MD, Benzel EC, Hart BL. (1999). Magnetic resonance imaging evaluation of the cervical spine in the comatose or obtunded trauma patient. J Neurosurg, 91, 54-9.
- Diaz JJ, Jr, Aulino JM, Collier B, Roman C, May AK, Miller RS, et al. (2005). The early work-up for isolated ligamentous injury of the cervical spine: does computed tomography scan have a role?. J Trauma, 59 (4), 897-.
- Diaz JJ, Jr, Gillman C, Morris JA, Jr., May AK, Carrillo YM, Guy J (2003). Are five-view plain films of the cervical spine unreliable? A prospective evaluation in blunt trauma patients with altered mental status.. J Trauma, 55, 658-63.
- Gestring ML, Gracias VH, Feliciano MA, Reilly PM, Shapiro MB, Johnson JW, et al. (2002). Evaluation of the lower spine after blunt trauma using abdominal computed tomographic scanning supplemented with lateral scanograms. J Trauma, 53, 9-14.
- Griffen MM, Frykberg ER, Kerwin AJ, Schinco MA, Tepas JJ, Rowe K, et al. (2003). Radiographic clearance of blunt cervical spine injury: plain radiograph or computed tomography scan. J Trauma, 55, 222-6.
- Grogan EL, Morris JA, Jr, Dittus RS, Moore DE, Poulose BK, Diaz JJ, et al. (2005). Cervical spine evaluation in urban trauma centers: lowering institutional costs and complications through helical CT scan. J Am Coll Surg, 200, 160-5.
- Hanson JA, Blackmore CC, Mann FA, Wilson AJ. (2000). Cervical spine injury: a clinical decision rule to identify high-risk patients for helical CT screening. AJR Am J Roentgenol, 174, 713-7.
- Hauser CJ, Visvikis G, Hinrichs C, Eber CD, Cho K, Lavery RF, et al. (2003). Prospective validation of computed tomographic screening of the thoracolumbar spine in trauma. J Trauma, 55, 228-34.
- Hidajat N, Maurer J, Schroder RJ, Nunnemann A, Wolf M, Pauli K, et al. (1999). Relationships between physical dose quantities and patient dose in CT. Br J Radiol, 72 (858), 556-.
- Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. (2000). Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group.. N Engl J Med, 343, 94-9.
- Hogan GJ, Mirvis SE, Shanmuganathan K, Scalea TM. (2005). Exclusion of unstable cervical spine injury in obtunded patients with blunt trauma: is MR imaging needed when multi-detector row CT findings are normal. Radiology, 237 (1), 106-13.
- Holmes JF, Akkinepalli R. (2005). Computed tomography versus plain radiography to screen for cervical spine injury: a meta-analysis. J Trauma, 58, 902-5.
- Holmes JF, Panacek EA, Miller PQ, Lapidis AD, Mower WR. (2003). Prospective evaluation of criteria for obtaining thoracolumbar radiographs in trauma patients. J Emerg Med, 24, 1-7.
- Inaba K, Munera F, McKenney M, Schulman C, de MM, Rivas L, et al. (2006). Visceral torso computed tomography for clearance of the thoracolumbar spine in trauma: a review of the literature. J Trauma, 60, 915-20.
- Insko EK, Gracias VH, Gupta R, Goettler CE, Gaieski DF, Dalinka MK. (2002). Utility of flexion and extension radiographs of the cervical spine in the acute evaluation of blunt trauma. J Trauma, 53, 426-9.
- Keiper MD, Zimmerman RA, Bilaniuk LT. (1998). MRI in the assessment of the supportive soft tissues of the cervical spine in acute trauma in children. Neuroradiology, 40 (6), 359-63.
- Kirshblum SC, OConnor KC. (1998). Predicting neurologic recovery in traumatic cervical spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil, 79, 1456-66.
- Mathen R, Inaba K, Munera F, Teixeira PG, Rivas L, McKenney M, et al. (2007). Prospective evaluation of multislice computed tomography versus plain radiographic cervical spine clearance in trauma patients. J Trauma, 62 (6), 1427-31.
- McCulloch PT, France J, Jones DL, Krantz W, Nguyen TP, Chambers C, et al. (2005). Helical computed tomography alone compared with plain radiographs with adjunct computed tomography to evaluate the cervical spine after high-energy trauma. J Bone Joint Surg Am, 87, 2388-94.
- Menaker J, Philp A, Boswell S, Scalea TM. (2008). Computed tomography alone for cervical spine clearance in the unreliable patient--are we there yet. J Trauma, 64 (4), 898-903.
- Miyanji F, Furlan JC, Aarabi B, Arnold PM, Fehlings MG. (2007). Acute cervical traumatic spinal cord injury: MR imaging findings correlated with neurologic outcomeprospective study with 100 consecutive patients. Radiology, 243, 820-7.
- Morris CG, McCoy E. (2004). Clearing the cervical spine in unconscious polytrauma victims, balancing risks and effective screening. Anaesthesia, 59, 464-82.
- Muchow RD, Resnick DK, Abdel MP, Munoz A, Anderson PA. (2008). Magnetic resonance imaging (MRI) in the clearance of the cervical spine in blunt trauma: a meta-analysis. J Trauma, 64 (1), 179-89.
- Origgi D, Vigorito S, Villa G, Bellomi M, Tosi G. (2006). Survey of computed tomography techniques and absorbed dose in Italian hospitals: a comparison between two methods to estimate the dose-length product and the effective dose and to verify fulfilment of the diagnostic reference levels. Eur Radiol, 16 (1), 227-37.
- Padayachee L, Cooper DJ, Irons S, Ackland HM, Thomson K, Rosenfeld J, et al. (2006). Cervical spine clearance in unconscious traumatic brain injury patients: dynamic flexion-extension fluoroscopy versus computed tomography with three-dimensional reconstruction. J Trauma, 60, 341-5.
- Panacek EA, Mower WR, Holmes JF, Hoffman JR. (2001). Test performance of the individual NEXUS low-risk clinical screening criteria for cervical spine injury. Ann Emerg Med, 38, 22-5.
- Rhea JT, Sheridan RL, Mullins ME, Noveline RA. (2001). Can chest and abdominal trauma CT eliminate the need for plain films of the spine. Experience with 329 multiple trauma patients. Emerg Radiol, 8, 99-104.
- Rybicki F, Nawfel RD, Judy PF, Ledbetter S, Dyson RL, Halt PS, et al. (2002). Skin and thyroid dosimetry in cervical spine screening: two methods for evaluation and a comparison between a helical CT and radiographic trauma series. AJR Am J Roentgenol, 179, 933-7.
- Sarani B, Waring S, Sonnad S, Schwab CW. (2007). Magnetic resonance imaging is a useful adjunct in the evaluation of the cervical spine of injured patients. J Trauma, 63 (3), 637-40.
- Schenarts PJ, Diaz J, Kaiser C, Carrillo Y, Eddy V, Morris JA, Jr. (2001). Prospective comparison of admission computed tomographic scan and plain films of the upper cervical spine in trauma patients with altered mental status. J Trauma, 51, 663-8.
- Schoenwaelder M, Maclaurin W, Varma D. (2009). Assessing potential spinal injury in the intubated multitrauma patient: does MRI add value. Emerg Radiol, 16 (2), 129-32.
- Schuster R, Waxman K, Sanchez B, Becerra S, Chung R, Conner S, et al. (2005). Magnetic resonance imaging is not needed to clear cervical spines in blunt trauma patients with normal computed tomographic results and no motor deficits. Arch Surg, 140, 762-6.
- Sheridan R, Peralta R, Rhea J, Ptak T, Novelline R. (2003). Reformatted visceral protocol helical computed tomographic scanning allows conventional radiographs of the thoracic and lumbar spine to be eliminated in the evaluation of blunt trauma patients. J Trauma, 55, 665-9.
- Sliker CW, Mirvis SE, Shanmuganathan K. (2005). Assessing cervical spine stability in obtunded blunt trauma patients: review of medical literature. Radiology, 234, 733-9.
- Spiteri V, Kotnis R, Singh P, Elzein R, Madhu R, Brooks A, et al. (2006). Cervical dynamic screening in spinal clearance: now redundant. J Trauma, 61 (5), 1171-7.
- Stassen NA, Williams VA, Gestring ML, Cheng JD, Bankey PE. (2006). Magnetic resonance imaging in combination with helical computed tomography provides a safe and efficient method of cervical spine clearance in the obtunded trauma patient. J Trauma, 60 (1), 171-7.
- Steigelman M, Lopez P, Dent D, Myers J, Corneille M, Stewart R, et al. (2008). Screening cervical spine MRI after normal cervical spine CT scans in patients in whom cervical spine injury cannot be excluded by physical examination. Am J Surg, 196 (6), 857-62.
- Stiell IG, Clement CM, McKnight RD, Brison R, Schull MJ, Rowe BH, et al. (2003). The Canadian C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma. N Engl J Med, 349, 2510-8.
- Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, Clement CM, Lesiuk H, De Maio VJ, et al. (2001). The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA, 286, 1841-8.
- Subramanian N, Reitman CA, Nguyen L, Hipp JA. (2007). Radiographic assessment and quantitative motion analysis of the cervical spine after serial sectioning of the anterior ligamentous structures. Spine, 32 (5), 518-26.
- Tomycz ND, Chew BG, Chang YF, Darby JM, Gunn SR, Nicholas DH, et al. (2008). MRI is unnecessary to clear the cervical spine in obtunded/comatose trauma patients: the four-year experience of a level I trauma center. J Trauma, 64 (5), 1258-63.
- Touger M, Gennis P, Nathanson N, Lowery DW, Pollack CV, Jr, Hoffman JR, et al. (2002). Validity of a decision rule to reduce cervical spine radiography in elderly patients with blunt trauma. Ann Emerg Med, 40, 287-93.
- VROM (2008). Dossier straling. http://www vrom nl/pagina html?id=9394#3, 0, 0-.
- Wang JC, Hatch JD, Sandhu HS, Delamarter RB. (1999). Cervical flexion and extension radiographs in acutely injured patients. Clin Orthop Relat Res, 365, 111-6.
- Widder S, Doig C, Burrowes P, Larsen G, Hurlbert RJ, Kortbeek JB. (2004). Prospective evaluation of computed tomographic scanning for the spinal clearance of obtunded trauma patients: preliminary results. J Trauma, 56, 1179-84.
- Winslow JE, Hinshaw JW, Hughes MJ, Williams RC, Bozeman WP. (2008). Quantitative assessment of diagnostic radiation doses in adult blunt trauma patients. Ann Emerg Med, 52 (2), 93-7.
- Wintermark M, Mouhsine E, Theumann N, Mordasini P, van Melle G, Leyvraz PF, et al. (2003). Thoracolumbar spine fractures in patients who have sustained severe trauma: depiction with multi-detector row CT. Radiology, 227, 681-9.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 06-06-2024
Laatst geautoriseerd : 06-06-2024
Geplande herbeoordeling : 06-06-2028
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire cluster ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van het cluster) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een letsel na een ongeval.
Deze module is herzien binnen het cluster letsel na ongeval. Het cluster letsel na ongeval bestaat uit twaalf richtlijnen. De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden worden indien nodig gevraagd om hun expertise in te zetten voor een specifieke richtlijnmodule. De samenstelling van de clusterstuur- en expertisegroep is als volgt:
Clusterstuurgroep
- Dhr. dr. M.F. Termaat, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVvH (voorzitter)
- Dhr. drs. H. Amghar, radioloog, Saxenburgh Medisch Centrum, Hardenberg; NVvR
- Mevr. E.C. Cingir – Doganer, junior projectmanager, Stichting Kind en Ziekenhuis, Utrecht
- Dhr. dr. G.J. van Geffen, anesthesioloog, Radboudumc, Nijmegen; NVA
- Dhr. drs. R.P.T.C.G. Groetelaers, chirurg, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven; NVvH
- Dhr. dr. T. de Jong, plastisch chirurg, Radboudumc, Nijmegen; NVPC
- Dhr. dr. J. van Oldenrijk, orthopedisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam; NOV
- Dhr. prof. dr. V.A. de Ridder, chirurg, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht; NVvH
- Dhr. dr. J.P.H.J. Rutges, orthopedisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam; NOV
- Mevr. A. Swinkels, junior projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind & Ziekenhuis, Utrecht (vervanger van mevr. Doganer tijdens zwangerschapsverlof)
- Mevr. drs. P.V. ter Wengel, neurochirurg, Haaglandenmc, Den Haag; NVvN
- Dhr. drs. H.H. Wijnen, klinisch geriater, Rijnstate, Arnhem; NVKG
- Mevr. dr. S. Woltz, chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; NVvH
- Dhr. dr. G. Zemack, revalidatiearts, Libra Revalidatie & Audiologie, Eindhoven; VRA
- Dhr. prof. dr. J.N. Doornberg, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; NOV (tot november 2021)
- Mevr. R. Uitzinger, junior projectmanager, Stichting Kind en Ziekenhuis, Utrecht (tot juni 2022)
- Mevr. dr. D. Vos, chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda; NVvH (tot januari 2022)
- Dhr. dr. B.P. Vierhout, chirurg, Wilhelmina Ziekenhuis Assen, Assen; NVvH (tot februari 2023)
Clusterexpertisegroep
- Dhr. dr. J. Alexandridis, SEH-arts KNMG; NVSHA
- Dhr. drs. B.F.M. Blok, uroloog, ErasmusMC, Rotterdam; NVU
- Dhr. drs. G.P.G. Boots, bedrijfsarts; NVAB
- Dhr. H.J.G. van den Broek, voorzitter, Osteoporose Vereniging, Haarlem
- Mevr. drs. N.N. Cheung, arts-microbioloog, HAGA ziekenhuis, Den Haag; NVMM
- Dhr. dr. J. Deunk, chirurg, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVvH
- Mevr. dr. J.A.M.C. Dirks, arts-microbioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum; NVMM
- Mevr. drs. M.H.G. Dremmen, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam; NVvR
- Dhr. dr. A.W.J.M. Glaudemans, nucleair geneeskundige, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; NVNG
- Mevr. drs. M. Hartog, AIOS Klinische Geriatrie, Eramsus MC, Rotterdam; NVKG
- Mevr. K.D. den Hertog, gipsverbandmeester, Alrijne Ziekenhuis, Leiden; VGN
- Dhr. dr. D.J. Hofstee, orthopedisch chirurg, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar; NOV
- Mevr. G. Hoitinga, verpleegkundige, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVSHV
- Dhr. dr. H.R. Holtslag, revalidatiearts, Amsterdam UMC, Amsterdam; VRA
- Dhr. dr. J. Hoogendoorn, chirurg, Haaglanden MC, den Haag; NVvH
- Dhr. M.J.M. Hospers, ambulance verpleegkundige, V&VN, Utrecht
- Dhr. D.J.W. Hulsen, klinisch fysicus, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ‘s Hertogenbosch; NVKF
- Dhr. drs. D. van Iersel, radioloog, VieCuri Medisch Centrum, Venlo; NVvR
- Dhr. T. Jonkergouw, adviseur patiëntenbelangen, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht
- Mevr. V. Kleijn-Vis, physician assistant (trauma)chirurgie, Francisus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam; NAPA
- Mevr. S.K. Koster †, handtherapeut, Alrijne Ziekenhuis, Leiden; NVHT
- Dhr. dr. N.D. Kruyt, neuroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVN
- Dhr. dr. C. van der Leij, radioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht; NVvR
- Dhr. dr. M.P.A. van Meer, arts-microbioloog, Rijnstate, Arnhem; NVMM
- Mevr. dr. B.L. van Meer, sportarts, St Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein; VSG
- Dhr. dr. B. van Minnen, kaakchirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; NVMKA
- Dhr. dr. F.C. Öner, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; NOV
- Dhr. F. Penninx, Dwarslaesie Organisatie Nederland, Nijkerk
- Dhr. dr. M.C.G. van der Poll, chirurg-intensivist, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht; NVIC
- Dhr. dr. H. Rakhorst, plastisch chirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede; NVPC
- Mevr. drs. M.J. Scheerder, radioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVvR
- Dhr. drs. H. Scheper, internist, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NIV
- Dhr. drs. J. van Schuppen, radioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVvR
- Dhr. R.R. Smit Duijzentkunst, bestuurslid, Korter maar Krachtig, Enschede
- Dhr. I. Spin, medior medewerker kwaliteit, KNGF, Amersfoort
- Dhr. drs. R.S. de Wijn, plastisch chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; NVPC
- Dhr. drs. M.J. Elzinga, chirurg, Medisch Centrum Leeuwaarden, Leeuwarden; NVvH (tot november 2022)
Met ondersteuning van
- M. Griekspoor, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S.N. Hofstede, senior adviseur en teamleider, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- A.L.J. Kortlever – van der spek, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van de clusterleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Clusterstuurgroep
Tabel 1. Gemelde (neven)functies en belangen stuurgroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Termaat (voorzitter) |
|
|
Geen
|
Geen restricties |
|
Amghar |
|
Geen |
Geen
|
Geen restricties |
|
Doganer |
|
Geen |
Geen
|
Geen restricties |
|
van Geffen |
|
Geen |
Geen
|
Geen restricties |
|
Groetelaers |
|
|
Geen
|
Geen restricties |
|
de Jong |
|
|
Geen |
Geen restricties |
|
van Oldenrijk |
|
|
Geen
|
Geen restricties |
|
de Ridder |
|
(Alle genoemde nevenwerkzaamheden zijn onbetaald.)
|
Geen
|
Geen restricties |
|
Rutges |
|
|
Extern gefinancierd onderzoek:
Organiseren van AO spine events in Nederland. |
Geen restricties |
|
Swinkels |
|
Geen |
Geen
|
Geen restricties |
|
Ter Wengel |
|
|
Persoonlijke financiële belangen:
Persoonlijke relaties:
Extern gefinancierd onderzoek:
|
Geen restricties; geen relatie tussen extern gefinancierd onderzoek en de te herziene modules |
|
Wijnen |
|
Geen |
Overige belangen:
|
Geen restricties; er is geen relatie tussen het bedrijf en de te herziene modules. |
|
Woltz |
|
|
Geen
|
Geen restricties |
|
Zemack |
|
|
Geen
|
Geen restricties |
|
Doornberg (per november 2021 gestopt)
|
|
Geen |
Geen
|
Geen restricties |
|
Uitzinger (per juni 2021 gestopt) |
|
Geen |
Geen
|
Geen restricties |
|
Vierhout (per februari 2023 gestopt) |
|
|
Extern gefinancierd onderzoek:
|
Geen restricties; geen relatie tussen extern gefinancierd onderzoek en de te herziene modules. |
|
Vos (per januari 2022 gestopt) |
|
|
Geen |
Geen restricties |
Clusterexpertisegroep
Richtlijn Acute traumatische wervelletsels:
- Module ‘Radiologische screening bij verdenking traumatisch letsel van de cervicale wervelkolom’
- Module ‘Indicaties voor screening met röntgenfoto’s en/of CT-scan’
(Vanuit de stuurgroep waren dhr. Termaat, dhr. Groetelaers en mevr. ter Wengel betrokken om het perspectief van de stuurgroep te vertegenwoordigen.)
Tabel 2. Gemelde (neven)functies en belangen expertisegroep modules richtlijn Acute traumatische wervelletsels
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Deunk |
|
|
Geen
|
Geen restricties |
|
van Iersel |
|
|
Geen
|
Geen restricties |
|
Öner |
|
Geen
|
Extern gefinancierd onderzoek:
Intellectuele belangen en reputatie:
|
Geen restricties; geen relatie tussen de financier van het AO Spine Knowledge Forum Trauma en de te herziene modules |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de participatie van Stichting Kind en Ziekenhuis in de stuurgroep en diverse organisaties in de expertisegroep (zie samenstelling van de stuur- en expertisegroep). De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodule is tevens te commentaar voorgelegd aan alle patiëntenorganisaties in de stuur- en expertisegroep. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er [waarschijnlijk geen/ mogelijk] substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Tabel 4. Uitkomsten kwalitatieve raming
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module ‘Radiologische screening bij verdenking traumatisch letsel van de cervicale wervelkolom’ |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000 – 40.000) patiënten, volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module ‘Indicaties voor screening met röntgenfoto’s en/of CT-scan’ |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000 – 40.000) patiënten, volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase (april, 2021) inventariseerde het cluster de geldigheid van de modules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd, zie onderstaande tabel.
Tabel 5. Partijen need-for-update.
|
Partijen need-for-update |
||
|
Nederlands Huisartsen Genootschap |
Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie |
Patiëntenvereniging Complex Regionaal Pijn Syndroom
|
|
Revalidatie Nederland |
Ambulancezorg Nederland
|
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
|
|
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
|
Nederlands Vereniging van Rugpatiënten de ‘Wervelkolom’
|
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
|
|
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen |
Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen
|
Zorginstituut Nederland |
|
Zelfstandige Klinieken Nederland |
Zorgverzekeraars Nederland
|
Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
|
|
Ergotherapie Nederland |
Nederlands Instituut van Psychologen |
Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie |
|
Nederlandse Vereniging van Diëtisten |
Nederlandse Vereniging voor Arthroscopie
|
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie |
|
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers |
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose |
Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers |
|
Reumafonds |
ReumaZorg Nederland |
|
Per module is aangegeven of deze geldig is, kan worden samengevoegd met een andere module, obsoleet is en kan vervallen of niet meer geldig is en moet worden herzien. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen voor modules aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De modules die uit de need-for-update naar voren kwamen zijn besproken en geprioriteerd door leden van de stuur- en expertisegroep.
Voor de geprioriteerde modules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd zo nodig gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Hultcrantz, 2017; Schünemann, 2013).
Tabel 6. Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Tabel 7. Sterkte van de aanbevelingen
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd ter commentaar voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd voorgelegd ter autorisatie aan de partijen die beschreven staan onder het kopje geldigheid en onderhoud (zie verantwoording).
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.