Vervolgbehandeling (operatie wel/niet, fysiotherapie, vroegdetectie gecompliceerd beloop)
Uitgangsvraag
Hoe dient het vervolg behandeltraject van een patiënt met een schouderluxatie te worden vormgegeven?
Aanbeveling
Creëer een multidisciplinair zorgpad voor het vervolg behandeltraject van een primaire, anterieure schouderluxatie.
- Stem in elk geval met de traumachirurg/orthopeed, fysiotherapeut en huisarts het behandeldoel en vangnet voor de schouderluxatiepatiënt af.
- Maak afspraken bij wie de patiënt voor specifieke aanvullende zorgvragen terecht kan in de revalidatieperiode. Streef hierbij naar een voor de patiënt zo helder mogelijke routing, waarbij een patiëntenfolder overwogen kan worden.
- Plan bij voorkeur een week na een primaire anterieure schouderluxatie een controle consult bij de traumachirurg of orthopeed ter educatie (prognose, nadelen (te) lange immobilisatieduur, alarmsymptomen, afweging fysiotherapie) en om te beoordelen of chirurgische stabilisatie mogelijk geïndiceerd is.
- Borg dat een patiënt bij een controleafspraak terecht komt bij een traumachirurg of orthopeed met affiniteit voor schouderluxaties.
- Maak afspraken over wanneer de patiënt terugverwezen moet worden naar een orthopeed of traumachirurg en waarop door de fysiotherapeut en/of huisarts gelet moet worden.
De primaire schouderluxatie verdient een follow-up beoordeling op de poli chirurgie of poli orthopedie en past aldus niet in een 'direct ontslag’ e-health programma, waarbij controle alleen op indicatie plaatsvindt.
Overwegingen
Voor een succesvol revalidatietraject zijn goede afspraken tussen hoofdbehandelaar, fysiotherapeut, revalidatiearts en huisarts noodzakelijk. Het verdient aanbeveling om hiervoor een zorgpad in te richten dat aansluit op het zorgpad aangaande de initiële behandeling als boven beschreven. Afspraken over standaard controle afspraakstermijn en over wie aan te spreken is in de revalidatieperiode over pijnmedicatie, immobilisatie(duur), werkhervattingsvragen (bedrijfsarts) en andere zorgvragen, dienen meegenomen te worden bij het samenstellen van een zorgpad revalidatie van primaire schouderluxatie. Voor wat betreft de afspraakstermijn is het advies om in ieder geval een controle na één week aan te houden om te beoordelen of er noodzaak is voor of behoefte is aan fysiotherapeutische behandeling en om te beoordelen of secundaire specialistische consultatie nodig is om een eventuele operatie-indicatie te bespreken. Patiënten onder de leeftijd van 40 jaar eventueel gecombineerd met nog een aantal bijkomende risicofactoren (zie modules 2 en 5) hebben potentieel baat bij een stabiliserende ingreep. Indien een patiënt aan de criteria voldoet dient de mogelijkheid voorgelegd te worden om hierover met een ter zake bekwame traumachirurg of orthopeed van gedachten te wisselen. Daarnaast is het advies om in het zorgpad afspraken op te nemen die helderheid verschaffen bij welke herstelproblemen cq symptomen patiënt terug moet komen voor een specialistisch consult. Dit zou goed besproken kunnen worden tijdens het consult na een week, waarbij de duidelijke instructies meegegeven kunnen worden in de vorm van een folder zodat dit later nog eens nagelezen kan worden.
In plaats van een periode van strikte immobilisatie in bijvoorbeeld een Gilchrist is het op basis van beperkte literatuur te overwegen om louter een sling voor te schrijven ter comfort. Daarnaast is er een sterke overweging om standaard, maar wel in samenspraak met de patiënt, fysiotherapie op te nemen in dit zorgpad. Tevens zijn korte lijnen tussen specialist, fysiotherapeut en huisarts wenselijk bij het detecteren van aanhoudende en ernstige kinesiofobie. Afspraken over wie de behandeling van kinesiofobie coördineert worden aanbevolen en de rol van een psycholoog in dezen wordt gepropageerd. Het zorgpad zou afspraken met psychologen gespecialiseerd in bijvoorbeeld mindfulness-based cognitieve gedragstherapie kunnen incorporeren.
Verantwoordelijkheden
Het verdient de voorkeur om voor het zorgpad schouderluxatie-revalidatie een document-eigenaar te kiezen. Iemand die het overzicht heeft over het gehele proces vanaf de repositie tot en met de revalidatie. In veel gevallen zal dit een traumachirurg/orthopeed zijn. Al naar gelang de lokale afspraken is er een gezamenlijke verantwoordelijkheid van hoofdbehandelaar, fysiotherapeut en huisarts in de (vroeg)detectie van een gecompliceerd beloop (persisterende instabiliteit, onvoldoende vorderend functieherstel, kinesiofobie). Voor wat betreft de medische eindverantwoordelijkheid gelden de vigerende regels ten aanzien van het hoofdbehandelaarschap. Dit zal in de praktijk vaak de behandelend traumachirurg of orthopeed zijn. In het geval van een gecompliceerd en/of geprotraheerd beloop zou het wenselijk kunnen zijn om de revalidatiearts deze rol over te laten nemen.
De (landelijke) tendens is om patiënten met (ongecompliceerde) letsels slechts kort of niet (virtual fracture care) te vervolgen. Derhalve is het belangrijk om huisartsen duidelijke aandachtspunten mee te geven waar zij specifiek op zouden moeten letten wanneer patiënten zich na een schouderluxatie opnieuw melden met een (persisterende) zorgvraag. Wanneer patiënten zich na drie maanden melden met persisterende pijnklachten en/of instabiliteitsklachten na een schouderluxatie is er een indicatie om de patiënt (retour) te verwijzen naar de orthopeed of traumachirurg. In het geval er sprake is van een gecompliceerd en/of geprotraheerd beloop en wanneer er sprake is van gevolgen op meerdere welzijnsdomeinen is vroegtijdige consultatie van een revalidatiearts aangewezen. In het laatste geval is het goed denkbaar dat de revalidatiearts het hoofdbehandelaarschap overneemt, met name in het geval er geen operatieve interventie meer overwogen wordt.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Patiënten na een schouderluxatie geven aan dat het soms niet duidelijk is bij wie ze met welke vragen en problemen tijdens het revalidatie-traject terecht kunnen. Zij hebben baat bij een duidelijke taakverdeling tussen huisarts, fysiotherapeut en traumachirurg/orthopeed. Het centrale uitgangspunt bij alle behandelkeuzes is steeds dat de voorkeur van de patiënt zo veel als mogelijk leidend is (shared decision making). Daarnaast is aangegeven dat patiënten het bij dit type multidisciplinaire zorg vaak onduidelijk vinden bij wie zij met welke vragen terecht kunnen. Er is behoefte aan duidelijke instructies hieromtrent alsmede wordt verzocht om een vast aanspreekpunt.
Kosten (middelenbeslag)
Het maken van duidelijke afspraken (zorgpad) over wie welke verantwoordelijkheid draagt in het revalidatietraject van schouderluxatiepatiënten leidt in de basis niet tot hogere kosten. Een dergelijk zorgpad zou vanwege het voorkómen van dubbelconsultaties eerder juist leiden tot een kostenreductie.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er zijn geen vermoedens dat de implementatie van de aanbeveling voor een revalidatie-zorgpad tot problemen gaat leiden aangezien er geen hogere kosten of andere op voorhand aan te wijzen obstakels zijn. Uiteraard is er wel bereidheid nodig van de betrokken zorgverleners om gezamenlijk tot een goede taakverdeling te komen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Op basis van de door patiënten aangegeven frequent voorkomende zorgcoördinatie-problemen in het nabehandelingstraject van een schouderluxatie verdient het de aanbeveling om duidelijke afspraken tussen huisarts, fysiotherapeut en traumachirurg/ orthopeed vast te leggen betreffende wie voor welk deel van het revalidatietraject verantwoordelijkheid draagt. Hierbij dient gedacht te worden aan het verstrekken van (herhaal)recepten pijnmedicatie, beantwoording van vragen over immobilisatie(duur), werkhervatting en belastbaarheid, etc.
Vanuit prognostisch oogpunt (minimalisatie revalidatieduur, vroegdetectie persisterende instabiliteit en minimalisatie kans op adhesieve capsulitis (frozen shoulder)) verdient het aanbeveling om de controle momenten en wie wat controleert vast te leggen in een multidisciplinair zorgpad.
Onderbouwing
Achtergrond
Na succesvolle repositie van een schouderluxatie volgt de keuze om een operatieve stabilisatie te verrichten of om een conservatief revalidatietraject in te gaan. De beslissing om te opereren bij vitale patiënten na een primaire schouderluxatie wordt weliswaar door literatuur ondersteund (zie module operatieve behandeling), echter kent dit ook risico’s, waardoor deze keuze gezamenlijk afgewogen moet worden tussen behandelaar en patiënt (shared-decision making). In beide gevallen (operatief of conservatief) volgt een revalidatietraject waarin de juiste balans gevonden dient te worden tussen rust voor de weke delen om te genezen en gefaseerd functieherstel. De rust is nodig om kapsel-, labrum en cuffgenezing te laten plaatsvinden waarmee de stabiliteit van de schouder blijvend moet worden hersteld. Aan de andere kant is het van belang om de schouder weer vlot in beweging te krijgen om stijfheid van het gewricht te voorkomen, spieratrofie tegen te gaan en een zo spoedig mogelijk functioneel herstel te bewerkstelligen. Deze twee doelstellingen zijn met elkaar in conflict en daarom is het van belang de patiënt hierin te coachen, zodat de balans tussen rust en beweeglijkheid optimaal plaatsvindt. Alhoewel er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is voor het routinematig voorschrijven van fysiotherapie is de richtlijncommissie van mening dat fysiotherapie sterk moet worden overwogen bij patiënten met een schouderluxatie. Niet alleen voor de juiste beweging-rust balans, maar ook bij de detectie van kinesiofobie kan de fysiotherapeut een belangrijke rol spelen. De angst om te bewegen en weer een luxatie of pijn te ervaren zorgt er bij sommige patiënten voor dat zij onnodig lang geïmmobiliseerd worden. Hierdoor kunnen zij secundaire complicaties ontwikkelen zoals stijfheid, spieratrofie en maladaptieve beweegpatronen. Daarnaast kan de fysiotherapeut helpen bij het vroegtijdig detecteren van persisterende instabiliteit en/of cuff-insufficiëntie. Naast de centrale rol van de traumachirurg of orthopeed is er een rol weggelegd voor de huisarts in het revalidatietraject. Al naar gelang de lokale afspraken tussen huisartsen en de traumachirurg/orthopeed zal de patiënt zich in de revalidatiefase melden bij de huisarts voor (extra) pijnmedicatie, zorgen over de uitkomst van de revalidatie en/of werkhervattingsvragen. De huisarts dient te onderscheiden of het gaat om hulpvragen die passen binnen een ‘normaal’ herstel of dat (eerdere) controle bij de traumachirurg/ orthopeed geïndiceerd is.
Samenvatting literatuur
Bij deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd, omdat de werkgroep de uitgangsvraag kan beantwoorden middels al bekende literatuur. De aanbevelingen en overwegingen zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk, onderbouwd door niet-systematisch literatuuronderzoek en internationale richtlijnen.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 13-10-2023
Laatst geautoriseerd : 13-10-2023
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Doel en doelgroep
Deze richtlijn bevat nuttige informatie voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de in de eerste-, tweede- en derdelijns zorg voor patiënten met een primaire, acute schouderluxatie.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een acute, primaire schouderluxatie.
Werkgroep
- Dhr. dr. R.J. (Robert Jan) Derksen (voorzitter), traumachirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dhr. dr. S.D. (Stijn) Nelen, traumachirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dhr. dr. N.W.L. (Niels) Schep, traumachirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Mw. MSc. F. (Femke) Boon, fysio- en manueeltherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Mw. MSc. K.M.C. (Karin) Hekman, fysio- en manueeltherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Dhr. dr. O.A.J. (Olivier) van der Meijden, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Dhr. prof. Dr. M.P.J. (Michel) van den Bekerom, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Dhr. dr. D.N. (David) Baden, spoedeisende hulparts, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
- Dhr. MA. T. (Thomas) Jonkergouw, adviseur patiëntbelang, Patiëntenfederatie Nederland
- Mw. M.G. (Maike) Broere, adviseur patiëntbelang, Patiëntenfederatie Nederland
- Mw. drs. L.E. (Louise) Huygen, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Meelezers
- Dhr. drs. T. (Tjerk) de Ruiter, revalidatiearts, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- Dhr. R.P.G. (Ramon) Ottenheijm, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
- Dhr. B.M.F. (Bart) van der Leeuw, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Met ondersteuning van:
- Mw. dr. A.C.J. (Astrid) Balemans, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Dhr. MSc. M. (Mitchel) Griekspoor, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dhr. dr. R.J. (Robert Jan) Derksen |
Traumachirurg |
ATLS-instructeur, stichting ALSG, 2-3 keer per jaar faculty-lid van een ATLS trauma-opvang cursus. Dit is een betaalde functie.
Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie.
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Als ziekenhuis ontvangen wij een unrestricted educational grant van Mathys Medical. Hiermee bekostigen wij een arts-onderzoeker die onderzoek doet naar de eventuele meerwaarde van een schouderprothese in het geval van een complexe proximale humerusfractuur. Dit onderzoek is een joint-venture met het AUMC.
De uitkomsten van deze richtlijncommissie zullen geen voor- of nadelen met zich meebrengen voor de financier, de behandeling van een schouderluxatie is namelijk vrijwel nooit een prothese (uitgezonderd in zeldzame gevallen de luxatiefractuur).
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen restrictie.
|
|
Dhr. dr. S.D. (Stijn) Nelen
|
Traumachirurg |
ATLS-instructeur, betaald |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen.
|
Geen restrictie.
|
|
Dhr. dr. N.W.L. (Niels) Schep
|
Traumachirurg |
Bestuurslid NED Ver Handchirurgie onbetaald Bestuurslid Big Hand Event onbetaald Instructeur Dutch Wrist Ascopie course onbetaald. Consultant Synthes, Arthrex: betrokken bij cursussen betaald. Chairman diverse AO cursussen onkosten vergoeding Instructeur IBRA course onkosten vergoeding. Instructeur CASH cursus, handfracturen onkostenvergoeding. Editor boek Leidraad chirurgie co- assistent revenuen geen. Instructeur ATLS |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Mijn echtgenote heeft een medisch congres bureau. Echter ik zie geen relatie met deze richtlijn.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Diverse Zonmw beurzen voor onderzoek naar handfracturen. Ik heb diverse publicaties op het gebied van schouderstabilisatie, die wellicht in de richtlijn aan bod zullen komen.
Overige belangen Geen.
|
Geen restrictie.
De cursussen die voor arthrex worden gegeven gaan alleen over de hand en pols. Synthes levert geen producten die bij chirurgie bij schouderluxatie worden gebruikt. |
|
Mw. MSc. F. (Femke) Boon
|
Fysio- en manueeltherapeut |
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen Werkzaam bij Schoudercentrum IBC Amstelland.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen restrictie.
|
|
Mw. MSc. K.M.C. (Karin) Hekman
|
Fysio- en manueeltherapeut |
Bestuurslid SchouderNetwerken Nederland, onbetaald. |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek ZonMw Shoulder Innovation, 1,5 lijn schouderzorg (rol als projectleider)
ZonMw schouderspreekuur opzet in de 1e lijn (rol als projectleider).
Intellectuele belangen en reputatie In mijn werkveld is schouderinstabiliteit een van mijn interessegebieden. Ik behandel veel patiënten met schouderinstabiliteit, participeer in (tot op heden nog niet gefinancierde) onderzoeken om de kwaliteit van zorg te verbeteren.
Overige belangen Geen. |
Geen restrictie.
|
|
Dhr. dr. O.A.J. (Olivier) van der Meijden
|
Orthopedisch chirurg |
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen.
|
Geen restrictie.
|
|
Dhr. prof. Dr. M.P.J. (Michel) van den Bekerom
|
Orthopaedisch chirurg |
Orthopedisch Expertise Centrum Amsterdam Orthopedisch chirurgische expertisen vooral op het gebied van letselschade en arbeidsongeschiktheid Betaalde functies. Voornemens een fellowship te starten dus een vervolgopleiding op schouder/elleboog gebied voor een orthopedisch chirurg. Dit fellowship wordt dan mede (financieel) ondersteund door een firma die materiaal maakt dat we gebruiken bij schouderstabilisaties. Het betreft een overeenkomst tussen het OLVG en deze firma. Ik zal geen geld op persoonlijke titel ontvangen en het bedrag is ook niet afhankelijk van aantal operaties dat we verrichten. Het fellowship en dus de overeenkomt hebben een louter educatief doel. |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen (Betaald) onderwijs geven IOC NPI Amersfoort SOMT Amersfoort. |
Geen restrictie.
Er wordt een fellow aangenomen, mede bekostigd door een bedrijf. De overeenkomst is tussen het bedrijf en het OLVG, Van den Bekerom heeft hier zelf geen persoonlijk financieel belang bij. |
|
Dhr. dr. D.N. (David) Baden
|
Spoedeisende Hulp Arts |
Voorzitter NVSHA-vacatiegelden Voorzitter expertgroep "Met spoed beschikbaar" |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen.
|
Geen restrictie.
|
|
Dhr. MA. T. (Thomas) Jonkergouw
|
Adviseur patiëntbelang |
Vrijwilliger Diabetes Vereniging Nederland - onbetaald. Organisatie van zomerkampen voor kinderen. |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen.
|
Geen restrictie.
|
|
Mw. drs. L.E. (Louise) Huygen
|
Radioloog |
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen. |
Geen restrictie.
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en deelname van een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Implementatie
|
Aanbeveling |
Tijdspad voor implementatie: 1 tot 3 jaar of > 3 jaar |
Verwacht effect op kosten |
Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad) |
Mogelijke barrières voor implementatie1 |
Te ondernemen acties voor implementatie2 |
Verantwoordelijken voor acties3 |
Overige opmerkingen |
|
Alle aanbevelingen |
1 tot 3 jaar |
Beschikbaarheid CT-scan en aanwezigheid deskundig personeel tijdens ANW-uren. |
Mogelijk wijziging in de personele bezetting tijdens ANW-uren. |
Het borgen van personele bezetting tijdens ANW-uren kan een negatief effect hebben op de zorgkosten, met name in centra die minder zijn ingericht op acute zorg. |
Promoten richtlijn schouderluxaties. Klinische les NTvG. Webinar vanuit de NVT. Kwaliteitsvisitatie. |
Werkgroepleden en Kennisinstituut. Werkgroep. NVT en KNGF.
|
Geen. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die een schouderluxatie ervaren. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.