Diagnostische strategie bij volwassenen met acute appendicitis
Uitgangsvraag
Wat is de optimale diagnostische strategie bij volwassenen met verdenking van acute appendicitis?
Aanbeveling
Aanbeveling 1
Verricht echografie bij iedere patiënt met verdenking op een appendicitis.
Aanbeveling 2
Verricht bij een negatieve of inconclusieve echografie en een hoge klinische verdenking op acute appendicitis zonder eenduidige alternatieve diagnose:
- een CT met intraveneus contrast of;
- een MRI bij jongvolwassenen, met name bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.
Overweeg bij een lage(re) klinische verdenking op acute appendicitis zonder eenduidige alternatieve diagnose bij een negatieve of inconclusieve echografie een herbeoordeling met eventueel herhalen van de echografie wanneer klachten persisteren of verergeren.
Verricht een diagnostische laparoscopie bij een hoge klinische verdenking op acute appendicitis en een inconclusieve MRI of CT scan.
Aanbeveling 3
Overweeg aanvullend een CT met intraveneus contrast bij patiënten met verdenking op een abces of groot ontstekingsinfiltraat op echografie.
Zie ook het Stroomschema ‘Diagnostiek bij volwassenen’ bij de aanverwante producten onder 'toepassen'.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De werkgroep is van mening dat de diagnostische accuratesse van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratorium onderzoek voldoende is om een goede inschatting te kunnen maken of een patiënt met acute buikpijn voor aanvullende diagnostiek, opname of herbeoordeling vanwege verdenking op appendicitis in aanmerking komt.
Om de definitieve diagnose acute appendicitis vast te stellen is aanvullend beeldvormend onderzoek geïndiceerd. De accuratesse van beeldvormend onderzoek gaat omhoog naarmate de vooraf kans hoger wordt. Een goede voorselectie op basis van de anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratorium onderzoek verhoogd de accuratesse van beeldvorming en is daarom essentieel.
Beeldvorming
Het gebruik van beeldvorming bij iedere patiënt met verdenking op een appendicitis zorgt voor lagere kosten per patiënt, minder complicaties en minder negatieve appendectomieën (Lahaye, 2015). De studie van Leeuwenburgh (2013) toonde aan dat de sensitiviteit en negatief voorspellende waarde van echografie gevolgd door CT of MRI is hoger dan die voor echografie alleen. De studie van Reuvers (2016) beschreef de resultaten van klinische herbeoordeling in plaats van direct aanvullende beeldvorming, welke in geselecteerde patiënten met goed resultaat toegepast kan worden.
Meerdere studies tonen aan dat de positief voorspellende waarde en specificiteit van echografie voor het aantonen van appendicitis hoog is. Bij een positieve echografie kan worden volstaan met alleen echografie. Bij een negatieve of inconclusieve echo moet overleg plaatsvinden over de vervolgstappen. Echografie gevolgd door CT zorgt voor een hogere negatief voorspellende waarde. Er kan echter ook gekozen worden voor herbeoordeling.
Herbeoordeling
Onur (2008) vergeleek in een RCT onder patiënten met acute buikpijn, die na beoordeling op de spoedeisende hulp een niet-definitieve diagnose hebben gekregen, of er een verschil is in morbiditeit tussen opname ter observatie (n=50) en herbeoordeling de volgende drie dagen met een tijdsinterval van 8 tot 12 uur (n=55). De totale morbiditeit was 10% in de opname groep en 7,2% in de herbeoordeling groep.
Toorenvliet (2010) keek in een prospectieve studie onder 500 patiënten met acute buikpijn, die na beoordeling op de spoedeisende hulp niet werden opgenomen en binnen 24 uur werden herbeoordeeld. Zes patiënten (1,2%) kregen bij herbeoordeling een diagnose waarvan je zou willen dat deze bij initiële beoordeling zou zijn gesteld. Drie van deze patiënten hadden een geperforeerde acute appendicitis. De zes patiënten werden geopereerd en na herstel van de operatie uit het ziekenhuis ontslagen zonder complicaties.
De studie van Toorenvliet (2010) was opgezet als een prospectieve studie waarbij het dagelijkse management niet werd beïnvloed door de studie. Gezien slechts bij zes patiënten (1,2%) een snellere diagnose gewenst was, kan gesteld worden dat op basis van klinische evaluatie een goede inschatting gemaakt kan worden of een patiënt in aanmerking komt voor herbeoordeling.
Beeldvorming:
De bewijskracht van de literatuur is laag tot zeer laag. Voor sommige vergelijkingen waren er geen studies beschikbaar die in dezelfde studiepopulatie verschillende testen met elkaar vergeleken, bijvoorbeeld echografie versus MRI. De diagnostische accuratesse van echografie en MRI is daardoor geëxtraheerd uit verschillende studiepopulaties, waardoor er geen directe vergelijking kan worden gemaakt en er sprake is van indirectheid.
De studies en uitkomsten van de beschikbare literatuur zijn erg heterogeen, wat de bewijskracht van de uitkomstmaten verlaagd. De prevalentie binnen studies varieert en het is vaak onduidelijk hoe patiënten in een studie geselecteerd zijn en welke diagnostiek voorafgaand aan de beeldvorming heeft plaatsgevonden. Daarnaast is het in veel studies onduidelijk hoe lang de follow-up tijd van de referentie test was, met name bij de patiënten die geen operatie ondergingen en welke informatie beschikbaar was bij de beoordeling van een diagnostische test.
Herbeoordeling:
De bewijskracht van de literatuur is niet beoordeeld. Er is geen systematisch literatuuronderzoek verricht, omdat er verwacht werd geen vergelijkende studies te vinden die kunnen beantwoorden bij welke patiënten er na klinische evaluatie een indicatie is voor herbeoordeling, dan wel aanvullende diagnostiek, de volgende dag. Er worden dan ook geen conclusies vermeld. De aanbevelingen zijn daarom uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door niet systematisch literatuuronderzoek.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Beeldvorming:
Het belangrijkste doel voor de patiënt is een correcte en snelle diagnose, waarbij onnodige diagnostiek voorkomen moet worden. En waarbij aandacht is voor de belasting en belastbaarheid van de patiëntengroep. Geen negatieve appendectomie, maar ook geen onterecht uitgestelde behandeling.
Echografie heeft geen stralingsbelasting of risico op contrastnefropathie en wordt goed verdragen door patiënten, het nadeel is echter de lagere sensitiviteit en negatief voorspellende waarde. Groot voordeel is dat echografie overal beschikbaar is, ook buiten kantoortijden. Wanneer CT of MRI wordt toegevoegd aan het diagnostisch traject bij een negatieve of inconclusieve echo nemen sensitiviteit en negatief voorspellende waarde toe.
Nadelen van het gebruik van CT zijn stralingsbelasting en het gebruik van intraveneus contrast, waarbij risico is op nierschade en allergische reacties.
Nadeel van het gebruik van MRI bij appendicitis is dat deze techniek nog niet wijdverspreid is over alle ziekenhuizen en voornamelijk in nachten en weekenden vooralsnog minder beschikbaar is. Daarnaast vergt het beoordelen van een MRI specifieke training en zijn er veel minder radiologen bekwaam in het beoordelen van een MRI (Leeuwenburgh, 2012). Een ander nadeel van MRI is de krappe ruimte, waardoor patiënten met claustrofobie en/of ernstig obese patiënten geen MRI kunnen ondergaan. Ook patiënten met een neurostimulator of pacemaker kunnen geen MRI ondergaan, of alleen met voorzorgsmaatregelen. Het grote voordeel van MRI ten opzichte van CT is het ontbreken van stralingsbelasting.
Herbeoordeling:
Door herbeoordeling te gebruiken in het diagnostisch proces worden meer correcte diagnoses gesteld. 30% van de patiënten krijgt na herbeoordeling binnen 24 uur een andere diagnose kreeg dan de initiële diagnose die gesteld was na eerste beoordeling op de spoedeisende hulp. De herbeoordeling leidt in 17% van de gevallen tot verandering van beleid en bij 4% tot operatieve behandeling (Toorenvliet, 2010).
Bij 1,2% van de patiënten die voor herbeoordeling binnen 24 uur komen wordt een diagnose gevonden, waarbij snelle diagnostiek gewenst was geweest. Deze patiënten werden geopereerd en na herstel van de operatie uit het ziekenhuis ontslagen zonder complicaties.
Door herbeoordeling te gebruiken in het diagnostisch proces wordt het onnodig gebruik van aanvullende diagnostiek tegen gegaan. Door de factor tijd te benutten kan het natuurlijk beloop van de ziekte worden gevolgd. Milde, zelflimiterende, ziekte zal geen aanvullende diagnostiek behoeven.
Kosten (middelenbeslag)
Beeldvorming:
Het gebruik van beeldvorming bij iedere patiënt met de verdenking op appendicitis zorgt voor lagere kosten per patiënt (Lahaye, 2015). Echografie is goedkoper en beter beschikbaar dan CT en MRI. Omdat bij een aantal patiënten volstaan kan worden met echografie alleen wordt hiermee een kostenreductie bereikt vergeleken met een diagnostisch traject waarbij echografie overgeslagen wordt.
Herbeoordeling:
Het gebruik van herbeoordeling in het diagnostisch proces zorgt voor minder aanvullende diagnostiek en beperkt het aantal opnames. Herbeoordeling is goedkoper dan opname. Bij herbeoordeling is bij een aantal patiënten geen aanvullende diagnostiek nodig, omdat het natuurlijk beloop van de ziekte uitwijst dat het om milde ziekte gaat.
Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders
Het gebruik van beeldvorming en herbeoordeling in het diagnostisch proces van een patiënt met een verdenking acute appendicitis is standaard zorg en breed geaccepteerd.
Bijkomende beslissende factor voor herbeoordeling kan zijn dat het niet in ieder ziekenhuis mogelijk is om buiten kantoortijden en in het weekend te beschikken over directe beschikbaarheid van echografie, CT of MRI.
Haalbaarheid en implementatie
Beeldvorming:
Het gebruik van echografie bij verdenking op acute appendicitis is standaard zorg en breed geaccepteerd. Hetzelfde geldt voor CT. De expertise met MRI voor appendicitis is wisselend. Ook zal het niet in ieder ziekenhuis mogelijk zijn om buiten kantoortijden en in het weekend te beschikken over personeel dat bekwaam is in het maken en beoordelen van een MRI.
Herbeoordeling:
De diagnostische accuratesse van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratorium onderzoek is voldoende om een goede inschatting te kunnen maken of een patiënt voor aanvullende diagnostiek, opname of herbeoordeling in aanmerking komt.
De lagere kosten, brede beschikbaarheid en de afwezigheid van stralenbelasting maken echografie het onderzoek van eerste keus bij patiënten met een verdenking op appendicitis.
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
Wanneer de echografie negatief of inconclusief is en er een hoge klinische verdenking op appendicitis is, is er vervolgonderzoek nodig. De accuratesse van echografie gevolgd door MRI is gelijk aan die van echografie gevolgd door een CT. De MRI geeft geen stralingsbelasting, maar is minder goed beschikbaar (expertise, beschikbare middelen).
Onderbouwing
Achtergrond
De diagnostiek bij appendicitis bestaat uit klinische evaluatie, laboratorium onderzoek en beeldvorming (echografie, CT-scan, MRI-scan). Bij lage verdenking op acute appendicitis kan na klinische evaluatie gekozen worden om de patiënt de volgende dag te herbeoordelen in plaats van aanvullende diagnostiek te doen. Patiënten met acute appendicitis zijn over het algemeen goed te identificeren, maar patiënten die zich in het beginstadium van de ziekte presenteren zijn moeilijker te onderscheiden van patiënten met andere (self-limiting) oorzaken van de buikklachten. De betrouwbaarheid van beeldvorming is in het beginstadium van ziekte ook lager. Of een patiënt in aanmerking komt voor herbeoordeling, dan wel directe aanvullende diagnostiek hangt af van klinische evaluatie.
Conclusies
|
Laag GRADE |
De sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde van contrast CT lijken enigszins hoger vergeleken met echografie voor het diagnosticeren van acute appendicitis bij volwassenen met verdenking op acute appendicitis.
Bronnen: (Van Randen, 2008) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is niet duidelijk of er verschil is tussen de sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde van echografie vergeleken met MRI of CT voor het diagnosticeren van acute appendicitis bij volwassenen met verdenking op acute appendicitis.
Bronnen: (Giliaca, 2017; Lourenco, 2016; Pare, 2015; Petkovska, 2016; Repplinger, 2016; Ziedses, 2016 |
|
Laag GRADE |
De sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde van MRI versus contrast CT voor de diagnose van acute appendicitis bij volwassenen lijken vergelijkbaar.
Bronnen: (Repplinger, 2018) |
|
- GRADE |
Er zijn geen studies gevonden die de uitkomstmaat inconclusieve resultaten rapporteerden voor contrast CT.
Bronnen: (-) |
|
Laag GRADE |
De sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde van de work-up echografie plus contrast CT lijken vergelijkbaar met de work-up echografie plus MRI voor het diagnosticeren van acute appendicitis bij volwassenen met verdenking op acute appendicitis.
Bronnen: (Leeuwenburgh, 2013) |
|
Laag GRADE |
De sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde van de work-up echografie plus contrast CT lijken vergelijkbaar met een contrast CT zonder echografie voor het diagnosticeren van acute appendicitis bij volwassenen met verdenking op acute appendicitis.
Bronnen: (Atema, 2015) |
|
Laag GRADE |
De sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde van de work-up echografie plus contrast CT lijken vergelijkbaar met een MRI zonder echografie voor het diagnosticeren van acute appendicitis bij volwassenen met verdenking op acute appendicitis.
Bronnen: (Leeuwenburgh, 2013) |
|
Laag GRADE |
De sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde van de work-up echografie plus MRI lijken vergelijkbaar met een MRI zonder echografie voor het diagnosticeren van acute appendicitis bij volwassenen met verdenking op acute appendicitis.
Bronnen: (Leeuwenburgh, 2013) |
|
- GRADE |
Er zijn geen studies gevonden die de uitkomstmaat inconclusieve resultaten rapporteerden voor de work-up echografie plus MRI of echografie versus contrast CT
Bronnen: (-) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Er werden in totaal drie systematische reviews (Giliaca, 2017, Van Randen, 2008, Repplinger, 2016) en 10 aanvullende studies (Atema, 2015; Leeuwenburgh, 2013; Lourenco, 2016; Pare, 2015; Parida, 2017; Petkovska, 2016; Poortman, 2009; Repplinger, 2018; Toorenvliet, 2010; Ziedses, 2016) geïncludeerd voor de subgroep volwassenen. De meeste studies waren prospectieve cohort studies. Het verloop van de klachten of de (pathologische) uitkomsten na een operatie werden bij de meeste studies als referentietest beschouwd.
Echografie versus contrast CT of MRI
De review van Giliaca (2017) includeerde 17 cohort studies met 2,778 patiënten die een echografie kregen. De mediane prevalentie van acute appendicitis in de studies was 76%. Uitkomsten na een operatie of follow-up werden bij de meeste studies als referentietest beschouwd.
Aanvullend beschreef Pare (2015) de accuratesse van echografie bij 451 jonge mannen tussen de 18 en 39 jaar die een operatie hadden ondergaan vanwege de diagnose acute appendicitis. De prevalentie van acute appendicitis was 94%. Ook CT en CT na inconclusieve echografie werden toegepast bij een deel van de patiënten, maar alleen de resultaten van de echografie werden gerapporteerd. Pathologische uitkomsten werden als referentietest gebruikt. Lourenco (2016) beschreef resultaten van echografie bij 354 volwassenen, waarvan 19,8% acute appendicitis had. Als referentietest werd echografie vergeleken met CT, MRI en chirurgische uitkomsten. Patiënten die niet geopereerd waren werden geclassificeerd als negatief voor appendicitis, behalve als ze werden heropgenomen of de eerste hulp bezochten.
De review Van Randen (2008) includeerde 6 vergelijkende studies, waarbij echografie met CT werd vergeleken bij 671 patiënten. De totale prevalentie van acute appendicitis was 50%. Na de zoekdatum van dit review werden er geen studies gevonden die echografie met CT vergeleken. Het verloop van de klachten of de (pathologische) uitkomsten na een operatie werden bij de meeste studies als referentietest beschouwd. Bij enkele studies werden patiënten nog nagebeld. Eén studie gaf geen informatie over de referentietest.
Repplinger (2016) includeerde 10 studies waarbij de accuratesse van MRI bij 838 patiënten werd gerapporteerd. De gemiddelde prevalentie van acute appendicitis in deze studies was 58%. Het verloop van de klachten of de (pathologische) uitkomsten na een operatie werden bij de geïncludeerde studies als referentietest beschouwd. De resultaten werden aangevuld met de studie van Ziedses (2016) die de accuratesse van MRI zonder contrast onderzocht bij 112 patiënten met een prevalentie van 26%. De follow-up na 4 maanden of die histologische uitkomsten werden gebruikt als referentiestandaard. Petkovska (2016) rapporteerde de resultaten van MRI bij 403 patiënten, waarvan 253 volwassenen met een prevalentie van 17%. De klachten of de (pathologische) uitkomsten na een operatie werden als referentietest beschouwd. Als een patiënt niet geopereerd werd, werd de patiënt na minimaal 8 weken telefonisch geïnterviewd of werd na minimaal 6 maanden follow-up het medisch dossier bekeken.
MRI versus contrast CT
De studie van Repplinger (2018) vergeleek CT met MRI, waarbij 198 patiënten beide modaliteiten kregen. De prevalentie van acute appendicitis was 32%. Klinische follow-up of de pathologische uitkomsten na een operatie werden als referentietest beschouwd.
Work-up (echografie plus contrast CT of echografie plus MRI) versus MRI, CT of
Work-up echografie plus contrast CT versus echografie plus MRI
Een aantal studies onderzochten de accuratesse van een work-up. Leeuwenburgh (2013) onderzocht een work-up, waarbij patiënten een CT scan kregen bij een inconclusieve echo. Daarnaast kregen ook alle patiënten (n=230) een MRI scan. De studieprevalentie was 51%. Als referentietest werden de resultaten gecombineerd van pathologisch onderzoek, chirurgie. klinische informatie, beeldvorming van echografie en CT en minstens 3 maanden follow-up.
De studie van Atema (2015) vergeleek een work-up van een CT na een inconclusieve of negatieve echografie met het direct krijgen een CT scan. Alle patiënten (n=422) kregen zowel een echografie als een CT. De studieprevalentie was 59% en als referentietest werden chirurgische en pathologische uitkomsten of follow-up data gebruikt.
Toorenvliet (2010) includeerde 250 patiënten met verdenking op acute appendicitis, waarvan 117 patiënten een echografie kregen, 2 patiënten een CT en 20 patiënten een CT na een inconclusieve echo. De studieprevalentie was 31%. De definitieve diagnose werd gebaseerd op pathologische en chirurgische bevindingen of klinische en radiologische diagnose in combinatie met klinische follow-up.
Poortman (2009) onderzocht een work-up waarbij patiënten een CT scan kregen bij een inconclusieve echografie of negatieve echo. 151 patiënten kregen een echografie en 60 een echografie met daarna een CT. De studieprevalentie was 61%. De referentietest was chirurgische of conservatieve behandeling.
Resultaten
Echografie versus contrast CT of MRI
In een meta-analyse door Van Randen (2008) zijn 6 studies geïncludeerd die CT en echografie direct met elkaar hebben vergeleken. Een directe vergelijking binnen dezelfde populatie is methodologisch de beste vergelijking voor test accuratesse. Door afwezigheid van studies bij kinderen die echografie direct vergeleken met MRI zijn accuratesse studies geïncludeerd en worden de testeigenschappen van echografie en MRI als indirect bewijs beschreven.
Echografie versus CT
In een meta-analyse door Van Randen (2008) zijn 6 studies geïncludeerd die CT en echografie direct met elkaar hebben vergeleken bij 671. Hiervan werden twee studies die unenhanced CT scans maakten. Een directe vergelijking binnen dezelfde populatie is methodologisch de beste vergelijking voor test accuratesse. Hieruit blijkt dat CT superieur is aan echografie in patiënten met verdenking appendicitis. De gepoolde sensitiviteit was 78% (95% BI 67% tot 86%) voor echografie versus 91% (95% BI 84% tot 95%) voor CT en de gepoolde specificiteit was 83% (95% BI 76% tot 88%) voor echografie versus 90% (95% BI 85 tot 95%) voor CT. De positief voorspellende waarde was 82% voor echografie versus 90% voor CT en de negatief voorspellende waarde was 79% voor echografie versus 91% voor CT. Daarnaast concludeerden de auteurs dat de accuratesse van de test sterk samenhangt met de prevalentie van appendicitis, namelijk hoe lager de prevalentie in de populatie, hoe lager de accuratesse van beeldvorming.
Echografie
De meta-analyse van Giliaca (2017) includeerde 17 cohort studies met 2,778 patiënten die een echografie kregen. De gepoolde sensitiviteit was 69% (95% BI 59 tot 78%) en de gepoolde specificiteit was 81% (95% BI 73 tot 88%). De gepoolde positief en negatief voorspellende waarde werd niet gerapporteerd. Uitgaande van de mediane prevalentie in de studies van 76% zijn de gepoolde positief en negatief voorspellende waarde respectievelijk 82% en 45%. Met een vooraf kans van 76% worden er per 1000 patiënten 7 onterecht geclassificeerd met acute appendicitis (fout positief) en 84 patiënten onterecht geclassificeerd als geen acute appendicitis (fout negatief).
Lourenco (2016) rapporteerde de accuratesse van echografie bij 354 patiënten met een studieprevalentie van 20%. De sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde was respectievelijk 48,4%, 97,9%, 83,6% en 89,6%. 288 (81,4%) patiënten hadden een inconclusieve echo.
Pare (2015) de accuratesse van echografie bij 451 jonge mannen tussen de 18 en 39 jaar met een studieprevalentie van 94% en vond een sensitiviteit van 57% (95% BI 46% tot 67,6%) en een positief voorspellende waarde van 98% (95% BI 93,8% tot 100%). De specificiteit en negatief voorspellende waarde werden niet gerapporteerd.
MRI
De review van Repplinger (2016) poolde 10 studies waarbij de accuratesse van MRI bij 838 patiënten werd gebruikt gerapporteerd. De sensitiviteit was 97% (95% BI 92% tot 99%) en de specificiteit was 96% (95% BI 89% tot 98%). De positief en negatief voorspellende waarde was respectievelijk 96% (95% BI 92% tot 99%) en 96% (95% BI 91% tot 98%). De gemiddelde prevalentie in de studiepopulatie was 57,7%. Met deze vooraf kans werden er per 1000 patiënten 17 onterecht geclassificeerd met acute appendicitis (fout positief) en 17 patiënten onterecht geclassificeerd als geen acute appendicitis (fout negatief).
Ziedses (2016) onderzocht de accuratesse van MRI zonder contrast onderzocht bij 112 patiënten met een prevalentie van 26%. De sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde was respectievelijk 89%, 100%, 100% en 96%. 9 (8%) patiënten hadden een inconclusieve echo.
Petkovska (2016) rapporteerde de resultaten van MRI bij 403 patiënten, waarvan 253 volwassenen met een prevalentie van 17%. De sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde was respectievelijk 97,1 (95% BI 85,1 tot 99,9), 99,5 (95% BI 97,5 tot 100), 97,1 (95% BI 85,1 tot 99,9) en 99,5 (95% BI 97,5 tot 100).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaten sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde en inconclusieve resultaten voor echografie versus CT is met twee niveaus verlaagd naar laag vanwege risico op bias (onduidelijke selectie van patiënten, onduidelijke follow-up tijd van de referentie test, onduidelijk welke informatie beschikbaar was bij de beoordeling van de echografie of CT) en inconsistentie (heterogeniteit tussen studies, zoals het gebruik van verschillende CT technieken). De bewijskracht voor echografie versus MRI is met drie niveaus verlaagd naar zeer laag vanwege risico op bias (onduidelijke selectie van patiënten, onduidelijke follow-up tijd van de referentie test), indirectheid (diagnostische accuratesse als tussenstap voor patiënt relevante consequenties) en inconsistentie (heterogeniteit tussen studies).
MRI versus contrast CT
Eén studie (Repplinger, 2018) vergeleek de accuratesse van MRI versus contrast CT, waarbij 198 patiënten beide modaliteiten kregen. Hieruit bleek dat de diagnostische accuratesse van MRI en CT voor de diagnose van acute appendicitis vergelijkbaar is. De gepoolde sensitiviteit was 96,9% (95% BI 88,2% tot 99,5%) voor MRI versus 98,4% (95% BI 90,5% tot 99,9%) voor CT en de gepoolde specificiteit was 81,3% (95% BI 73,5% tot 87,3%) voor MRI versus 89,6% (95% BI 82,8% tot 94,0%) voor CT. De positief voorspellende waarde was 71,3 (95% BI 60,4 tot 80,2) voor MRI versus 81,8 (95% BI 71,0 tot 89,4) voor CT en de negatief voorspellende waarde was 98,2 (95% BI 93,0 tot 99,7) voor MRI versus 99,2 (95% BI 94,8 tot 100) voor CT. Inconclusieve resultaten werden niet gerapporteerd.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaten sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde voor MRI versus CT is met twee niveaus verlaagd naar laag vanwege risico op bias (onduidelijke selectie van patiënten, onduidelijke follow-up tijd van de referentie test) en imprecisie (gering aantal patiënten). Vanwege de afwezigheid van studies die inconclusieve resultaten beschrijven is de bewijskracht voor inconclusieve resultaten niet beoordeeld.
Work-up (echografie plus contrast CT of echografie plus MRI) versus MRI, CT of
Work-up echografie plus contrast CT versus echografie plus MRI
Work-up: echografie met CT versus echografie met MRI versus direct MRI
Leeuwenburgh (2013) onderzocht een work-up, waarbij patiënten een contrast CT scan kregen bij een inconclusieve of negatieve echo. Daarnaast kregen ook alle patiënten (n=230) een MRI scan. De diagnostische accuratesse van de work-up met CT was vergelijkbaar met de diagnostische accuratesse van de work-up met MRI of het maken van een MRI zonder echografie (tabel 2).
Tabel 2 sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde van echografie, MRI, work-up echografie met CT en work-up echografie met MRI
|
Beeldvorming |
Sensitiviteit, % |
Specificiteit, % |
Positief voorspellende waarde, % |
Negatief voorspellende waarde, % |
|
Echo |
70 |
94 |
93 |
80 |
|
MRI |
97 |
93 |
93 |
96 |
|
Work-up echografie met contrast CT |
97 |
91 |
91 |
97 |
|
Work-up echografie met MRI |
98 |
88 |
88 |
98 |
Work-up: echografie met CT versus CT
De studie van Atema (2015) vergeleek een work-up van een contrast CT na een inconclusieve of negatieve echografie met het direct krijgen een CT scan. Alle patiënten (n=422) kregen zowel een echografie als een CT. De studieprevalentie was 59%. Inconclusieve resultaten werden niet gerapporteerd. De diagnostische accuratesse van de work-up met CT was vergelijkbaar met de diagnostische accuratesse van een CT zonder echografie (tabel 3).
Tabel 3 sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde van CT en work-up echografie met CT
|
Beeldvorming |
Sensitiviteit, % (95% BI) |
Specificiteit, % (95% BI) |
Positief voorspellende waarde, % (95% BI) |
Negatief voorspellende waarde, % (95% BI) |
|
CT |
95 (91 tot 97) |
87 (81 tot 92) |
92 (87 tot 95) |
92 (86 tot 95) |
|
Work-up echografie met contrast CT |
96 (93 tot 98) |
77 (70 tot 83) |
86 (81 tot 90) |
93 (87 tot 96) |
Work-up: echografie met CT na inconclusieve echo
Toorenvliet (2010) en Poortman (2009) rapporteerde de diagnostische accuratesse van een CT na een echografie.
Toorenvliet (2010) includeerde 250 patiënten met verdenking op acute appendicitis, waarvan 117 patiënten een echografie kregen, 2 patiënten een CT en 20 patiënten een CT na een inconclusieve echo. De studieprevalentie was 31%. De sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde van deze work-up was respectievelijk 91%, 98%, 94% en 97% voor echografie zonder CT versus 93%, 99%, 98% en 98% voor een CT na een inconclusieve echo.
Poortman (2009) onderzocht een work-up waarbij patiënten een CT scan kregen bij een inconclusieve of negatieve echo. 151 patiënten kregen een echografie en 60 CT na een inconclusieve of negatieve echo. De studieprevalentie was 61%. De sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde van deze work-up was respectievelijk 91%, 86%, 90% en 71% voor echografie zonder CT versus 93%, 86%, 92% en 100% voor een CT na een inconclusieve of negatieve echo. 29 (19,2%) echo’s waren inconclusief.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaten sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde voor de work-up (echografie plus CT/ echografie plus MRI) versus MRI, CT of een andere work-up (echografie plus CT/ echografie plus MRI) is met twee niveaus verlaagd naar laag vanwege risico op bias (onduidelijke selectie van patiënten, onduidelijke follow-up tijd van de referentie test) en vanwege imprecisie (brede betrouwbaarheidsintervallen). Vanwege afwezigheid van studies die inconclusieve resultaten rapporteerden voor de work-up echografie plus MRI of echografie versus contrast CT kon de bewijskracht voor deze uitkomstmaat niet beoordeeld worden.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:
PICO 1
Wat is de diagnostische accuratesse van de echografie vergeleken met MRI of een contrast CT voor het diagnosticeren van acute appendicitis bij volwassenen met verdenking van acute appendicitis?
P (Patiënten): patiënten (volwassenen) met een acute appendicitis;
I (Interventie): echografie;
C (Comparison): MRI of contrast CT;
Referentie test: verloop van de klachten of de (pathologische) uitkomsten na een operatie;
O (Outcomes): sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde, inconclusieve uitkomsten.
PICO 2
Wat is de diagnostische accuratesse van MRI vergeleken met CT voor het diagnosticeren van acute appendicitis bij volwassenen met verdenking van acute appendicitis?
P (Patiënten): patiënten (volwassenen) met een acute appendicitis;
I (Interventie): MRI;
C (Comparison) : contrast CT;
Referentie test: verloop van de klachten of de (pathologische) uitkomsten na een operatie;
O (Outcomes): sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde, inconclusieve uitkomsten.
PICO 3
Wat is de diagnostische accuratesse van een work-up (echografie plus CT of echografie plus MRI) vergeleken met MRI of contrast CT of een work-up echografie plus CT vergeleken met work-up echografie plus MRI voor het diagnosticeren van acute appendicitis bij volwassenen met verdenking van acute appendicitis?
P (Patiënten): patiënten (volwassenen) met een acute appendicitis;
I (Interventie): work-up (echografie plus contrast CT of echografie plus MRI);
C (Comparison): MRI, contrast CT of work-up (anders dan bij I);
Referentie test: verloop van de klachten of de (pathologische) uitkomsten na een operatie;
O (Outcomes): sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde, inconclusieve uitkomsten.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte sensitiviteit en negatief voorspellende waarde (een) voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en specificiteit, positief voorspellende waarde, inconclusieve uitkomsten (een) voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
Tabel 1 Gevolgen en consequenties van diagnostische testeigenschappen
|
Uitkomsten |
Gevolgen |
Relevantie |
|
Terecht positieven (TP) |
Patiënt wordt terecht gediagnostiseerd met acute appendicitis en krijgt behandeling. |
Cruciaal
|
|
Terecht negatieven (TN) |
Patiënt wordt terecht niet gediagnostiseerd met acute appendicitis en krijgt terecht geen behandeling. |
Belangrijk |
|
Fout positieven (FP) |
Patiënt wordt onterecht gediagnostiseerd met acute appendicitis en krijgt een onnodige behandeling. De klachten persisteren. |
Belangrijk |
|
Fout negatieven |
Patiënt wordt onterecht niet gediagnostiseerd met acute appendicitis en krijgt onterecht geen behandeling. Er vindt vervolgonderzoek plaats naar de oorzaak van de symptomen. |
Cruciaal |
|
Inconclusieve uitkomsten |
Vervolgonderzoek (MRI of CT) met vertraging van de uiteindelijke diagnose. |
Belangrijk |
De werkgroep definieerde 10% verschil in sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde of inconclusieve uitkomsten als een klinisch (patiënt) relevant verschil.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 6 juni 2018 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews (SR), randomized controlled trials (RCTs), observationele vergelijkende studies en cohort studies die rapporteerden over diagnostische accuratesse van echografie, MRI, CT of een step-up approach, waarbij een MRI of CT scan werd gedaan na een inconclusieve echografie voor de diagnostiek van acute appendicitis gepubliceerd vanaf 2008. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 479 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews (SR), randomized controlled trials (RCTs), observationele vergelijkende studies die ten minste één van de volgende uitkomstmaten rapporteerden: de sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde of inconclusieve uitkomsten. Wanneer deze studies niet beschikbaar waren werden ook niet-vergelijkende studies geïncludeerd.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 107 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 72 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 35 studies definitief geselecteerd. 35 onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse, waarvan 3 systematische reviews en 10 aanvullende studies resultaten voor de subgroep volwassenen rapporteerden. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk-of-bias) is opgenomen in de risk-of-bias tabellen.
Referenties
- Atema JJ, Gans SL, Van Randen A, Laméris W, van Es HW, van Heesewijk JP, van Ramshorst B, Bouma WH, Ten Hove W, van Keulen EM, Dijkgraaf MG, Bossuyt PM, Stoker J, Boermeester MA. Comparison of Imaging Strategies with Conditional versus Immediate Contrast-Enhanced Computed Tomography in Patients with Clinical Suspicion of Acute Appendicitis. Eur Radiol. 2015 Aug;25(8):2445-52. doi: 10.1007/s00330-015-3648-9. Epub 2015 Apr 24. PubMed PMID: 25903701; PubMed Central PMCID: PMC4495262.
- Giljaca V, Nadarevic T, Poropat G, Nadarevic VS, Stimac D. Diagnostic Accuracy of Abdominal Ultrasound for Diagnosis of Acute Appendicitis: Systematic Review and Meta-analysis. World J Surg. 2017 Mar;41(3):693-700. doi: 10.1007/s00268-016-3792-7. Review. PubMed PMID: 27864617.
- Lahaye MJ, Lambregts DM, Mutsaers E, Essers BA, Breukink S, Cappendijk VC, Beets GL, Beets-Tan RG. Mandatory imaging cuts costs and reduces the rate of unnecessary surgeries in the diagnostic work-up of patients suspected of having appendicitis. Eur Radiol. 2015 May;25(5):1464-70. doi: 10.1007/s00330-014-3531-0. Epub 2015 Jan 16. PubMed PMID: 25591748.
- Leeuwenburgh MM, Wiarda BM, Wiezer MJ, Vrouenraets BC, Gratama JW, Spilt A, Richir MC, Bossuyt PM, Stoker J, Boermeester MA; OPTIMAP Study Group. Comparison of imaging strategies with conditional contrast-enhanced CT and unenhanced MR imaging in patients suspected of having appendicitis: a multicenter diagnostic performance study. Radiology. 2013 Jul;268(1):135-43. doi: 10.1148/radiol.13121753. Epub 2013 Mar 12. PubMed PMID: 23481162.
- Lourenco P, Brown J, Leipsic J, Hague C. The current utility of ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis. Clin Imaging. 2016 Sep-Oct;40(5):944-8. doi: 10.1016/j.clinimag.2016.03.012. Epub 2016 Apr 2. PubMed PMID: 27203288.
- Onur OE, Guneysel O, Unluer EE et al (2008) Outpatient follow-up or active clinical observation in patients with nonspecific abdominal pain in the emergency department. A randomized clinical trial. Minerva Chir 63:915
- Pare JR, Langlois BK, Scalera SA, Husain LF, Douriez C, Chiu H, Carmody K. Revival of the use of ultrasound in screening for appendicitis in young adult men. J Clin Ultrasound. 2016 Jan;44(1):3-11. doi: 10.1002/jcu.22282. Epub 2015 Jul 14. PubMed PMID: 26178008.
- Parida S, Nayak B, Mohanty J. Determination of sensitivity and specificity of ultrasonography in acute appendicitis: comparison with per-operative findings and histopathological report. Asian journal of pharmaceutical and clinical research. 2017;10(9):151-5. doi: http://dx.doi.org/10.22159/ajpcr.2017.v10i9.18873
- Petkovska I, Martin DR, Covington MF, Urbina S, Duke E, Daye ZJ, Stolz LA, Keim SM, Costello JR, Chundru S, Arif-Tiwari H, Gilbertson-Dahdal D, Gries L, Kalb B. Accuracy of Unenhanced MR Imaging in the Detection of Acute Appendicitis: Single-Institution Clinical Performance Review. Radiology. 2016 May;279(2):451-60. doi: 10.1148/radiol.2015150468. Epub 2016 Jan 25. PubMed PMID: 26807893.
- Poortman P, Oostvogel HJ, Bosma E, Lohle PN, Cuesta MA, de Lange-de Klerk ES, Hamming JF. Improving diagnosis of acute appendicitis: results of a diagnostic pathway with standard use of ultrasonography followed by selective use of CT. J Am Coll Surg. 2009 Mar;208(3):434-41. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2008.12.003. PubMed PMID: 19318006.
- Repplinger MD, Levy JF, Peethumnongsin E, Gussick ME, Svenson JE, Golden SK, Ehlenbach WJ, Westergaard RP, Reeder SB, Vanness DJ. Systematic review and meta-analysis of the accuracy of MRI to diagnose appendicitis in the general population. J Magn Reson Imaging. 2016 Jun;43(6):1346-54. doi: 10.1002/jmri.25115. Epub 2015 Dec 22. Review. PubMed PMID: 26691590; PubMed Central PMCID: PMC4865442.
- Repplinger MD, Pickhardt PJ, Robbins JB, Kitchin DR, Ziemlewicz TJ, Hetzel SJ, Golden SK, Harringa JB, Reeder SB. Prospective Comparison of the Diagnostic Accuracy of MR Imaging versus CT for Acute Appendicitis. Radiology. 2018 Aug;288(2):467-475. doi: 10.1148/radiol.2018171838. Epub 2018 Apr 24. PubMed PMID: 29688158; PubMed Central PMCID: PMC6067821.
- Reuvers JR, Rijbroek A. Acute appendicitis: liever tweede echo dan CT of MRI. Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:A9603 en D64.
- Toorenvliet BR, Bakker RFR, Flu HC et al (2010) Standard Outpatient Re-Evaluation for Patients Not Admitted to the Hospital After Emergency Department Evaluation for Acute Abdominal Pain. World J Surg 34:480486. DOI 10.1007/s00268-009-0334-6
- Toorenvliet BR, Wiersma F, Bakker RF, Merkus JW, Breslau PJ, Hamming JF. Routine ultrasound and limited computed tomography for the diagnosis of acute appendicitis. World J Surg. 2010 Oct;34(10):2278-85. doi: 10.1007/s00268-010-0694-y. PubMed PMID: 20582544; PubMed Central PMCID: PMC2936677.
- Van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, Ubbink DT, Stoker J, Boermeester MA. Acute appendicitis: meta-analysis of diagnostic performance of CT and graded compression US related to prevalence of disease. Radiology. 2008 Oct;249(1):97-106. doi: 10.1148/radiol.2483071652. Epub 2008 Aug 5. PubMed PMID: 18682583.
- Ziedses des Plantes CMP, van Veen MJF, van der Palen J, Klaase JM, Gielkens HAJ, Geelkerken RH. The Effect of Unenhanced MRI on the Surgeons' Decision-Making Process in Females with Suspected Appendicitis. World J Surg. 2016 Dec;40(12):2881-2887. doi: 10.1007/s00268-016-3626-7. PubMed PMID: 27495315; PubMed Central PMCID: PMC5104813.
Evidence tabellen
Table of quality assessment for systematic reviews of diagnostic studies
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?
Yes/no/unclear |
Assessment of scientific quality of included studies?
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?
Yes/no/unclear |
|
Repplinger, 2016 |
Yes |
No, search date not reported |
Included: yes, excluded: no |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
No |
|
Randen, 2008 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes, but not reported |
Yes |
No |
No |
|
Giljaca, 2016 |
Yes |
Yes |
Included: yes, excluded: no |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
No |
Evidence table for systematic reviews of diagnostic test accuracy studies
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Repplinger, 2016
PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR and meta-analysis
Literature search up to ? not reported
A: Nitta 2005 B: Cobben 2009 C: Singh 2009 D: Inci 2011 E: Chabanova 2011 F: Inci 2011 G: Heverhagen 2012 H: Zhu 2012 I: Leeuwenburgh, 2013 J: Avcu 2013
Study design: SR of prospective cohort studies
Setting and Country: SR: USA A: Japan B: The Netherlands C: USA D: Turkey E: Denmark F: Turkey G: Germany H: China I: The Netherlands J: Turkey
Source of funding and conflicts of interest: National Center for Advancing Translational Sciences (NCATS); contract grant numbers: UL1TR000427; KL2TR000428; Contract grant sponsor: National Institute on Aging; contract grant number: K23AG038352; Contract grant sponsor: National Institute on Drug Abuse; contract grant number: K23DA032306; Contract grant sponsor: National Institute of Mental Health; contract grant number: T21MH18029; Contract grant sponsor: National Institute for Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; contract grant number: K24DK102595
Conflict of interest are not reported
|
Inclusion criteria SR: published in the past decade to best represent current imaging protocols including diffusion-weighted imaging and images obtained with free breathing.
Studies were only included if they specifically dealt with the diagnosis of acute appendicitis using MRI, although specific imaging sequences were not required for inclusion. Additionally, articles were only included if they had well-defined and acceptable reference standards such as a single imaging comparator or clinical follow-up (surgical findings, histopathological findings, clinic visits, phone interviews, et cetera). Finally, articles were required to provide absolute numbers of true positives, false positives, true negatives, false negatives, and equivocal cases so that pooled statistics could be calculated.
Exclusion criteria SR: Case reports, case series, and review articles were excluded.
Studies restricted to specific subpopulations, such as children or pregnant women, were excluded because of potentially significant clinical heterogeneity due to the substantial anatomical differences compared to the general population and the potential for spectrum bias.
10 studies included with 838 patients
Important patient characteristics:
Number of patients A: 37 B: 138 C: 40 D: 85 E: 48 F: 119 G: 52 H: 41 I: 223 J: 55
Mean age (range A: 37.1 (16–69) B: 29 (6–80) C: 34 (11–69) D: 26.5 (14–72) E: 37.1 (18–70) F: 27 (17–72) G: 44.7 (18–88) H: 41.5 SD 11.3 I: 35 (IQR 25–50) J: 35.6 (17–83)
Sex % female A: 52 B: 56 C: Unknown D: 47 E: 60 F: 36 G: 40 H: 56 I: 59 J: 43 |
Describe index test and cut-off point(s): MRI
A: 0.5T Gyroscan (Philips) T1 SE, T2 FSE, T2 with fat saturation B: 1.0T (Siemens) T1 SGRE, T2 FSE, T2 FSE with fat saturation C: 1.5T Excite Twinspeed (GE Medical Systems) T2 SSFSE with fat saturation, T2 FSE with fat saturation, STIR, pre-gadolinium T1, post-gadolinium T1 D: 1.5 T Avanto (Siemens) T1 FSE, T2 FSE with and without fat saturation E: 0.23T and 0.6T Panorama (Philips), 1.5T Infinion (Philips), 1.5T Achieva (Philips) T1 SE, T2 FSE, STIR F: 1.5 T Avanto (Siemens) T1 FSE, T2 FSE with and without fat saturation, DWI G: 1.5 T Magnetom Sonata (Siemens) STIR, T2 FSE, bSSFP, T1 fat-saturated SGRE (before and after IV contrast). IV butylscopolamin used to prevent perstalsis. H: 1.5T Achieva Nova Dual (Philips) T2 FSE, bSSFP with fat saturation I: 1.5T Magnetom Avanto (Siemens) T2 FSE with and without fat saturation, DWI J: 1.5T Magnetom Symphony (Siemens) DWI, bSSFP, STIR |
Describe reference test and cut-off point(s):
A: Surgical pathology or clinical follow up B: Surgical pathology or clinical follow up C: Final diagnosis at hospital discharge D: Surgical pathology or clinical follow up E: Surgical pathology or clinical follow up F: Surgical pathology or clinical follow up G: Surgical pathology or clinical follow up H: Surgical pathology I: Expert panel reviewing surgery and clinical follow up J: Surgical pathology or clinical follow up
Prevalence (%) (based on refence test at specified cut-off point) A: 78 B: 45 C: 30 D: 67 E: 63 F: 66 G: 25 H: 80 I: 52 J: 71
Mean prevalence of 57.7% (95% CI 44.7–70.7%)
For how many participants were no complete outcome data available? Not described |
Endpoint of follow-up: Not described |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Outcome measure-1 Sensitivity 0.97 (95% CI 0.92–0.99)
Outcome measure-2 Specificity 0.96 (95% CI 0.89–0.98)
Outcome measure-3 PPV 0.96 (95% CI 0.92–0.99)
Outcome measure-4 NPV 0.96 (95% CI 0.91–0.98)
Outcome measure-5 Inconclusive results Not described
|
Study quality (ROB): Using the QUADAS-2 assessment tool, the included studies were generally deemed to be at low or uncertain risk-of-bias.
Place of the index test in the clinical pathway: patients underwent MRI if they had clinical findings suggestive of equivocal acute appendicitis.
Choice of cut-off point: Not described
Author’s conclusion MRI has a high sensitivity and specificity for the diagnosis of appendicitis, similar to that reported previously for computed tomography.
Heterogeneity: For each observable study characteristic, a subgroup was created split at the median value of the included studies. These categories (and values) were: proportion of females enrolled (51%), average age of study participants (35.6 years), and prevalence of appendicitis (64.5%). In the case of scanner field strength, values were dichotomized as either using only a 1.5T scanner (n = 7) or not (n = 3). We present results partitioned by these study characteristics in Table 3. Overall, these differences appear small, with the largest discrepancy occurring when comparing specificity for studies using only 1.5T scanners versus those that used other field strengths, having a pooled specificity of 93.9% (95 CI: 89.8–96.4) and those not 87.8% (95 CI: 48.9–98.2).
|
|
Randen, 2008
PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR and meta-analysis
Literature search up to February 2006
A: Balthazar, 1994 B: Pickuth, 2000 C: Wise, 2001 D: Kan, 2001 E: Poortman, 2003 F: Keyzer, 2005
Study design: cohort, prospective
Setting and Country: A: USA B: Germany C: USA D: USA E: The Netherlands F: Belgium
Source of funding and conflicts of interest: NR
|
Inclusion criteria SR: (a) prospective cohort design compared graded compression US and CT in the same patient population, (b) more than 10 patients were included, (c) surgery (histopathologic results) and/or clinical follow-up was used as reference standard, and (d) data were reported to calculate a 2x2 contingency table for graded compression US and CT.
Exclusion criteria SR: Studies evaluating only pediatric patients were not eligible.
6 studies included
Important patient characteristics:
Number of patients A: 100 B: 120 C: 100 D: 31 E: 226 F: 94 Total: 671
Age, mean (range) A: (38 (15-82) B: (8-81) C: 38 (18-86) D: 34 (18-57) E: 26 (3-89) F: 38 (16-81)
Sex (% females) A: 65 B: 53 C: 74 D: 84 E: 55 F: 63 |
Describe index test and cut-off point(s):
US (1) vs CT (2)
A-1: Linear, 5 and/or 7.5 A-2: Nonhelical, Oral (800 mL), intravenous (200 mL) B-1: Curved, 3.5; linear, 5–7.5 B-2: Helical, multidetector, Rectal (1000 mL) C-1: NR C-2: Helical, single detector, Oral (400–500 mL),intravenous (125 mL), rectal (800–1200 mL) D-1: Curvilinear, 3.5; linear, 5 D-2: Helical, multidetector, Rectal (750 mL), oral (23 patients), intravenous (7 patients) E-1: Linear, 5–12; curved, 5–2 E-2: Helical, single detector, oral contrast F-1: Convex, 3.75; linear, 8 F-2: Helical, multidetector, oral contrast
|
Describe reference test and cut-off point(s):
A: Surgery, discharge diagnosis, clinical follow-up B: Surgery, 6-mo clinical follow-up C: Surgery, discharge diagnosis, phone follow-up after 1 and 3 mo D: Not specified E: Surgery, mean 13-mo follow-up F: Surgery, 1-mo clinical follow-up
Prevalence (%) (based on refence test at specified cut-off point) A: 54 B: 77 C: 24 D:13 E: 66 F: 32 Overall: 50%
For how many participants were no complete outcome data available? NR
|
Endpoint of follow-up:
A: NR B: 6 months C: 3 months D: NR E: 13 months F: 1 month
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Outcome measure-1 Sensitivity US: 0.78 (0.67, 0.86) CT: 0.91 (0.84, 0.95) P=0.017
Outcome measure-2 Specificity US: 0.83 (0.76, 0.88) CT: 0.90 (0.85, 0.94) P=0.037
Outcome measure-3 PPV* US: 0.82 CT: 0.90
Outcome measure-4 NPV* US: 0.79 CT: 0.91
Outcome measure-5 Inconclusive results US: NR CT: NR
*Not reported, calculated using the overall prevalence and overall sensitivity and specificity
|
Study quality (ROB): The Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies included in Systematic Reviews tool was used as a guideline for evaluation of study quality. When applying Quality of Reporting of Meta-analyses criteria for selection, no studies were eligible.
Place of the index test in the clinical pathway: Diagnostic tool
Choice of cut-off point: not reported
Author’s conclusion In head-to-head comparison studies of diagnostic imaging, CT had a better test performance than did graded compression US in diagnosing appendicitis. Ignoring the relationship between prevalence (pretest probability) and diagnostic value may lead to an inaccurate estimation of diagnostic performance.
Personal remarks The two studies with unenhanced CT (oral contrast) both had a lower sensitivity compared to enhanced CT.
Heterogeneity: not reported
|
|
Giljaca, 2017
PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR and meta-analysis
Literature search up to October, 2014
A: Bendeck, 2002 B: Fergusson, 2002 C: Flum, 2005 D: Gökçe, 2011 E: Grodzinski, 2004 F: John, 2011 G: Khanzada, 2009 H: Köksal, 2009 I: Kurane, 2008 J: Memisoglu, 2010 K: Peixoto, 2011 L: Saeed, 2009 M: Sezer, 2012 N: Sharma, 2007 O: Stunell, 2008 P: Uebel, 1996 Q: West, 2006
Study design: cohort (prospective and retrospective)
Setting and Country: University Hospital Centre Rijeka, Kresimirova, Croatia
Source of funding and conflicts of interest: NR
|
Inclusion criteria SR: We included studies which evaluated diagnostic accuracy of US for the diagnosis of AA which contained enough data for 2 9 2 table and where the histopathology report of the operative specimen was defined as the reference standard.
Exclusion criteria SR: insufficient data for 2x2 table, reference standard other than histopathology report, studies which included <10 patients, studies in which the period between performing the index test and reference standard was longer than one week, and studies older than the year 1994.
17 studies included
Important patient characteristics:
Number of patients A: 105 B: 176 C: 144 D: 235 E: 112 F: 238 G: 195 H: 184 I: 60 J: 196 K: 156 L: 170 M: 91 N: 118 O: 30 P: 538 Q: 30
Age, mean (range) A: NR B:NR C: NR D: 28 E: NR F: 28 G: 28 H: 24 I: NR J: 27 K: NR L: NR M: 31 N: NR O: NR P: 28 Q: 27
Sex (% females) A: 67 B: NR C: NR D: 45 E: NR F: 45 G: 38 H: 48 I: 48 J: 38 K: 47 L: 38 M: 52 N: 43 O: 100 P: 58 Q:83 |
Describe index test and cut-off point(s):
US
|
Describe reference test and cut-off point(s):
Surgery or follow-up
Prevalence (%) (based on refence test at specified cut-off point) A: 91 B: 73 C: 50 D: 82 E: 76 F: 81 G: 88 H: 93 I:38 J: 83 K: 84 L: 69 M: 85 N: 76 O: 67 P: 68 Q: 57 Median prevalence: 76%
For how many participants were no complete outcome data available? NR
|
Endpoint of follow-up: NR
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Outcome measure-1 Sensitivity 69% (95% CI 59–78%)
Outcome measure-2 Specificity 81% (95% CI 73–88%)
Outcome measure-3 PPV* 92%
Outcome measure-4 NPV* 45%
Outcome measure-5 Inconclusive results NR
*Not reported, calculated using the median prevalence and overall sensitivity and specificity
|
Study quality (ROB): quality assessment of diagnostic accuracy studies assessment tool (QUADAS-2). High risk-of-bias in all the included studies.
Place of the index test in the clinical pathway: first choice
Choice of cut-off point: NR
Author’s conclusion Abdominal ultrasound does not seem to have a role in the diagnostic pathway for diagnosis of AA in suspected patients. The summary sensitivity and specificity of US do not exceed that of physical examination. Patients that require additional diagnostic workup should be referred to more sensitive and specific diagnostic procedures, such as computed tomography.
Sensitivity analysis of indeterminate results did not show a significant effect on summary results of sensitivity and specificity, i.e., the confidence regions of ROC curves of main results and sensitivity analysis results overlap.
|
CI: confidence interval; CT: computed tomography; MRI: magnetic resonance imaging; NPV: negative predictive value; NR: not reported; PPV: positive predictive value; SD: standard deviation; SR: systematic review; US: ultrasound
Risk-of-bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)
|
Study reference |
Patient selection
|
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Pare, 2016 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? No
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Unclear
If a threshold was used, was it pre-specified? Unclear
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Unclear
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? No
|
Are there concerns that the included patients do not match the review question? Yes
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? Yes
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? Yes |
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: HIGH |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: HIGH |
|
|
|
Repplinger, 2018 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? Yes
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? No
Were all patients included in the analysis? No |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW |
|
|
Leeuwenburgh, 2013 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? No
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? Not used
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? No
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? No
Were all patients included in the analysis? No
|
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
|
|
Atema, 2015 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? No
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? Unclear
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? No
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? No
Were all patients included in the analysis? Yes
|
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
|
|
Toorenvliet, 2010 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? No
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? Unclear
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? No
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? No
Were all patients included in the analysis? Yes
|
Are there concerns that the included patients do not match the review question? Yes
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
|
|
Poortman, 2009 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? No
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? Yes
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? No
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? No
Were all patients included in the analysis? Yes
|
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
|
|
Lourenco, 2016 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? no
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? No
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? Yes
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? No
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? No
Were all patients included in the analysis? Yes
|
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: HIGH |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
|
|
Parida, 2017 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? no
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? No
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Unclear
If a threshold was used, was it pre-specified? Unclear
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Unclear
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear
Did all patients receive a reference standard? Unclear
Did patients receive the same reference standard? No
Were all patients included in the analysis? Unclear
|
Are there concerns that the included patients do not match the review question? Yes
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: HIGH |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
|
|
Ziedses, 2016 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? Unclear
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? No
Were all patients included in the analysis? Yes
|
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW |
|
|
Ziedses, 2016 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Unclear
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Unclear
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? Yes
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? No
Were all patients included in the analysis? Yes
|
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW |
|
Evidence table for diagnostic test accuracy studies
CI: confidence interval; CT: computed tomography; MRI: magnetic resonance imaging; NPV: negative predictive value; NR: not reported; PPV: positive predictive value; SD: standard deviation; SR: systematic review; US: ultrasound
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2019
Laatst geautoriseerd : 01-07-2019
Geplande herbeoordeling : 01-01-2024
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Diagnostiek bij volwassenen |
NVvH en NVvR |
2019 |
2024 |
Eens in de 5 jaar |
NVvH en NVvR |
- |
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is bedoeld om een evidence-based beleid voor de zorg voor patiënten met acute appendicitis in de tweede op te stellen.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute appendicitis, zowel bij kinderen als bij volwassenen. Dit zijn onder andere chirurgen, kinderchirurgen, radiologen, kinderartsen, gynaecologen en SEH-artsen. Een secundaire doelgroep zijn zorgverleners uit de eerste lijn die betrokken zijn bij de zorg rondom patiënten met acute appendicitis, waaronder de huisarts, verpleegkundig specialist en physician assistants.
Samenstelling werkgroep
Voor de herziening van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute appendicitis te maken hebben.
Werkgroep:
- Dr. C.C. van Rossem, gastro-intestinaal chirurg, werkzaam in Maasstad Ziekenhuis, namens NVvH (voorzitter)
- Drs. A.L. van den Boom, fellow gastro-intestinale chirurgie, werkzaam in het UMCG, namens NVvH
- Drs. W.J. Bom, arts-onderzoeker chirurgie, werkzaam in Amsterdam UMC locatie AMC, namens NVvH
- Drs. M.E. Bos, arts in opleiding, werkzaam in Spoedeisende Geneeskunde regio VUmc, locatie Westfriesgasthuis, namens NVSHA
- Dr. A.A.W. van Geloven, gastro-intestinaal chirurg, werkzaam in Tergooi, namens NVvH
- Dr. R.R. Gorter, fellow kinderchirurgie, werkzaam in Amsterdam UMC, namens NVvH
- Dr. B.C. Jacod, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in OLVG, namens NVOG
- Drs. M. Knaapen, arts-onderzoeker kinderchirurgie, werkzaam in Amsterdam UMC, namens NVvH
- R. Lammers, MSc, beleidsadviseur, werkzaam voor de Patiëntenfederatie Nederland
- Drs. A.H.J. van Meurs, algemeen kinderarts, werkzaam in HagaZiekenhuis, namens NVK
- Dr. J. Nederend, radioloog, werkzaam in Catharina Ziekenhuis Eindhoven, namens NVvR
- Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog, werkzaam in Haaglanden Medisch Centrum, namens NVvR
Samenstelling klankbordgroep:
- Dr. A.K. van der Bij, arts-microbioloog, werkzaam in Diakonessenhuis, NVMM
- Dr. R. Bakx, kinderchirurg, werkzaam in Amsterdam UMC, namens NVvH
Met ondersteuning van:
- Dr. S.N. Hofstede, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- L. Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.M.J. Tennekes, directiesecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Van Rossem |
Gastro-intestinaal chirurg, Maasstad Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Geloven |
Gastro-intestinaal chirurg, Tergooi |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Gorter |
Fellow Kinderchirurgie Amsterdam UMC |
Onderzoeker kinderchirurgie Vumc & AMC |
Projectleider APAC-studie Non-operatieve behandeling van appendicitis bij kinderen. ZonMw Dossiernummer: 843002708 |
Geen actie |
|
Van Meurs |
Algemeen kinderarts, Juliana Kinderziekenhuis (HagaZiekenhuis) |
Onderwijs aan studenten geneeskunde LUMC |
Geen |
Geen actie |
|
Jacod |
Gynaecoloog, Radboud UMC |
Secretaris werkgroep Samenwerking Obstetrie-Anesthesiologie, NVOG-NVA, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Puylaert |
Radioloog HMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Nederend |
Radioloog Catharina Ziekenhuis Eindhoven |
Screeningsradioloog Bevolkingsonderzoek, betaald Secretaris Sectie Abdominale Radiologie, NVvR, onbetaald |
Onderzoek naar de waarden van MRI bij PIPAC-behandeling, deels gefinancieerd (unresticted grant) door Bracco Imaging Europe B.V. |
Geen actie |
|
Bos |
AIOS Spoedeisende Geneeskunde regio Vumc, locatie Westfriesgasthuis |
Algemeen lid congrescommissie NVSHA - onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Van den Boom |
fellow gastro-intestinale chirurgie |
Geen |
Principal investigator van APPIC trial (short versus long antibiotic treatment after appendectomy for complex appendicitis), gefinancierd door ZonMw ontvangen (Goed Gebruik Geneesmiddelen) |
Geen actie |
|
Bom |
Arts-onderzoeker chirurgie, AMC |
Geen |
Ik word betaald vanuit de EPOCH studie, gefinancieerd door ZonMw. Dit is een RCT naar het voorkomen van wondinfecties. Dit is op geen enkele wijze gelieerd aan de richtlijn appendicitis. Derhalve heb ik geen belangen bij extern gefinancierd onderzoek. |
Geen actie |
|
Knaapen |
Arts-onderzoeker kinderchirurgie Amsterdam UMC |
Geen |
Coördinerend onderzoeker APAC-studie Non-operatieve behandeling van appendicitis bij kinderen. ZonMw Dossiernummer: 843002708 |
Geen actie |
|
Lammers |
Beleidsadviseur, Patiëntenfederatie |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Hofstede |
Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Enst |
Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Lid van de GRADE working group/ Dutch GRADE Network |
Geen |
Geen actie |
|
Klankbordgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Van der Bij |
Arts-microbioloog Diakonessenhuis Utrecht/MSBD |
Voorzitter commissie kwaliteitsbeheersing NVMM, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Bakx |
Kinderchirurg, Kinderchirurgisch centrum Amsterdam |
Voorzitter richtlijnencommissie NVvH, onbetaald, bestuurslid Stichting spoedeisende hulp bij kinderen, onbetaald, APLS instructeur, onbetaald |
Principal investigator APAC-studie Non-operatieve behandeling van appendicitis bij kinderen. ZonMw Dossiernummer: 843002708 |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep op te nemen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVvH, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (drie, IGZ, NVA en de Patiëntenfederatie) is de bijeenkomst geannuleerd. Gevraagd is schriftelijk op het raamwerk te reageren. Er zijn schriftelijk knelpunten aangedragen door NVKC, NVSHA, NVvH, NVZ en V&VN. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, systematische reviews (Medline (OVID)), en literatuur over patiëntvoorkeuren (patiëntenperspectief; Medline (OVID)). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk-of-bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk-of-Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk-of-bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Link: https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.