Actinische keratose (AK)

Initiatief: NVDV Aantal modules: 10

Noodzaak tot behandeling actinische keratose

Uitgangsvraag

Is het noodzakelijk/wenselijk om actinische keratose (AK) te behandelen?

Aanbeveling

Ofschoon het om oncologische redenen niet noodzakelijk is solitaire AK’s vroegtijdig te behandelen, beveelt de werkgroep aan dit wel te doen indien de patiënt dit wenst op basis van de informatie die de arts verschaft over de voor- en nadelen van de behandeling.

Overwegingen

Dat behandeling van individuele AK’s om oncologische redenen mogelijk niet noodzakelijk is, betekent niet dat behandeling niet wenselijk is. Er is namelijk wel aangetoond dat de aanwezigheid van AK’s in een huidareaal aangeeft dat de huid “at risk” is om non-melanoma huidkanker te ontwikkelen, wat goede beoordeling en soms ook behandeling van dit areaal wenselijk maakt, vooral als sprake is van veel zonschade. Daarnaast kunnen AK’s diverse subjectieve klachten geven (Stockfleth 2008). Deze klachten zijn deels ontsierend van aard, vooral omdat ze op zichtbare lichaamsdelen (handruggen, coeur, gelaat) voorkomen, maar AK’s kunnen ook irritatie, een branderig gevoel of pijn bij aanraking veroorzaken. Dit kan invloed hebben op de kwaliteit van leven. Ook is het onderscheid tussen een AK en een beginnend PCC niet altijd even helder. Ook dat kan een goede reden zijn dat besloten wordt om de AK liever weg te halen. De keuze om al dan niet te behandelen wordt derhalve beïnvloed door verschillende klinische parameters, waaronder de duur van bestaan, de leeftijd en comorbiditeit, klachten, mate van uitbreiding van zonschade, tolerantie van de behandeling, en de anamnese op eerder huidkanker (Dreno 2014).

Onderbouwing

Om de vraag of AK’s altijd moeten worden behandeld te kunnen beantwoorden, is meer informatie over het natuurlijk beloop van AK gewenst. Onderstaande studies doen hierover een uitspraak.

Niveau 1

Er is een relatie tussen AK’s en het ontstaan van PCC. De grootte van de gevonden relatie varieert sterk tussen verschillende studies. Een hoog aantal AK’s kan gezien worden als een indicator voor het ontwikkelen van een PCC of BCC.

 

A1 Werner et al. 2013, C Stockfleth et al. 2008

 

Niveau 4

Het is om oncologische redenen niet noodzakelijk solitaire AK’s te behandelen indien het risico op maligne transformatie niet hoog wordt geschat en de patiënt zelf kan controleren. Gezien het feit dat AK’s ook klachten geven, is het aan de patiënt of hij/zij zich laat behandelen. Er zijn meerdere factoren die de oncologische noodzaak tot behandeling doen toenemen: a) meerdere laesies/actinische veldveranderingen b) hoogrisicopatiënten c) hoogrisicolaesies (zie de module Klinische aspecten).

 

D Expert opinion

Holmes et al. vatten de discussie over de kans op maligne transformatie kort samen. Zij stelden dat niet goed bekend is hoe vaak AK overgaat in een plaveiselcelcarcinoom (PCC), maar dat de meerderheid van de PCC’s wel ooit is ontstaan uit een AK. Zodoende is het gebruikelijk om AK’s te behandelen, zeker gezien het feit dat er verschillende therapeutische opties zijn die een goed resultaat opleveren (Holmes 2007).

 

In de eerder besproken systematische review van Werner et al. werd gekeken naar het natuurlijk beloop van AK en de frequentie van het daadwerkelijk ontstaan van een PCC. [Werner 2013] In hun artikel werden 24 gerandomiseerde studies geïncludeerd. Zij rapporteren een progressiepercentages van 0,075% per laesie per jaar, maar die conclusie is slechts gebaseerd op één bruikbaar artikel (Marks, 1988). Inzake regressie van AK’s zijn in de systematische review van Werner (2013) vijf bruikbare artikelen voorhanden. De kans op regressie van een AK varieert daarin van 15-63% per laesie per jaar. De auteurs komen tot de conclusie dat de geïncludeerde studies belangrijke methodologische beperkingen hebben en dat er eigenlijk geen betrouwbare schattingen kunnen worden gemaakt. In een eerdere review beschrijft Glogau over de periode van 1988-1998 5 bruikbare artikelen met progressiepercentages variërend van 0,025% - 16%, maar ook in dat artikel wordt gewezen op beperkingen in de gebruikte studies qua methodologie en omvang (Glogau 2000).

 

Stockfleth et al. schatten een 10-jarig cumulatief risico op progressie van AK’s naar PCC van ongeveer 10% (range 6-16%). Het relatief risico (RR) op progressie naar PCC neemt daarnaast toe met het aantal laesies. Patiënten met minder dan vijf AK’s hebben een RR van ongeveer 1%. Bij patiënten met meer dan twintig AK’s loopt het risico op het ontstaan van PCC op tot 20% (Stockfleth 2008).

 

Ofschoon is aangetoond dat AK’s in een klein percentage van de gevallen kunnen overgaan in een PCC en dat de kans daarop toeneemt met het aantal AK’s, is niet bewezen dat vroegtijdige behandeling van AK’s dit risico vermindert, maar dat lijkt zeker in het geval van actinische velddysplasie (= uitgebreide velden van AK’s) wel aannemelijk.

  1. Dreno B, Amici JM, Basset-Seguin N, Cribier B, Claudel JP, Richard MA. Management of the actinic keratosis: a practical report and treatment algorithm from AKTeamTM expert clinicians. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014;28:1141-9.
  2. Glogau RG. The risk of progression to invasive disease. J Am Acad Dermatol 2000;42(1Pt2):23-4.
  3. Holmes C, Foley P, Freeman M, Chong AH. Solar keratosis: epidemiology, pathogenesis, presentation and treatment. Australas J Dermatol 2007;48:67-74.
  4. Marks R, Rennie G, Selwood TS. Malignant transformation of actinic keratoses to squamous cell carcinoma. Lancet 1988;1:795-7.
  5. Stockfleth E, Ferrandiz C, Grob JJ, Leigh I, Pehamberger H, Kerl H; European Skin Academy. 10 Development of a treatment algorithm for actinic keratoses: a European Consensus. Eur J Dermatol 2008;18:651-9.
  6. Werner RN, Sammain A, Erdmann R, Hartmann V, Stockfleth E, Nast A. The natural history of actinic keratosis: a systematic review. Br J Dermatol 2013;169:502-18 doi: 10.1111/bjd.12420.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 10-06-2021

Laatst geautoriseerd  : 10-06-2021

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep grotendeels in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).

De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn actinische keratose en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Huid Nederland
  • Huidkanker Stichting

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en gefinancierd vanuit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep. Daartoe behoren onder andere: dermatologen, huisartsen, verpleegkundig specialisten, physician assistants en dermatologie verpleegkundigen. Voor patiënten werd een patiëntenfolder ontwikkeld en is een keuzetabel voor de behandelingen toegevoegd. NHG hanteert de eigen NHG standaard verdachte huidafwijkingen (2017) die aansluit op de huidige herziening van de richtlijn Actinische Keratose (2021).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen is er ook een patiëntenvertegenwoordiger betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn. Via Huid Nederland (HN) is de Huidkanker Stichting (HUKAs) benaderd en werd een huidpatiënt afgevaardigd die betrokken geweest bij het ontwikkelproces. Voor een volledig overzicht van voorgaande werkgroepen en alle betrokken partijen wordt verwezen naar de belangenverklaringen.

 

Werkgroepleden - modulaire herziening 2020

Vereniging

Dr. R.C. Beljaards (voorzitter)

NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen

NVDV

Dr. V. Sigurdsson

NVDV

Dr. K. Mosterd

NVDV

Drs. Z. Damen-van Beek

NHG

Mr. E. Schilt

HUKAs

Mw. C.B. den Hartog-Jorissen M-ANP

V&VN

Drs. M.H.E. Vos

Arts-onderzoeker NVDV

Dr. W.A. van Enst

Klinisch epidemioloog NVDV

 

Werkgroepleden - modulaire herziening 2017

Vereniging

Dr. R.C. Beljaards (voorzitter)

NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen

NVDV

Dr. A.M.W. van Marion

NVVP

Dr. S. van der Geer-Rutten

NVDV

Dr. V. Sigurdsson

NVDV

Dr. R.J.T. van der Leest

NVDV

Dr. P.A.J. Buis

NHG

Mw. M. van Bekkum

HPN

Drs. S.A.T. Karsch

Arts-onderzoeker NVDV

Drs. A. Lamberts

Arts-onderzoeker NVDV

Drs. A.A.J. van der Sande

Arts-onderzoeker NVDV

 

Werkgroepleden - versie 2010

 Vereniging

Dr. R.C. Beljaards (voorzitter)

NVDV

Drs. R.J. Borgonjen

Arts-onderzoeker NVDV

Drs. J.W.M. Engelen

NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen

NVDV

Dr. A.M.W. van Marion

NVVP

Dr. K. Munte

NVDV

Dr. P.J.F. Quaedvlieg

NVDV

Dr. M.E.J.M. Verhaegh

NVDV

 

Overzicht betrokken partijen modulaire herziening 2021

Overzicht betrokken partijen modulaire herziening 2021*

Zitting neming in werkgroep

Knelpunten analyse

Commentaarfase

Autorisatie

Opmerkingen

Wetenschappelijke verenigingen

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

X

X

X

X

Autorisatie

10-06-2021

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

X

X

X

X

Autorisatie

22-07-2021

Overige organisaties

 

 

 

 

 

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)

X

X

X

X

Autorisatie

17-06-2021

Patiëntenverenigingen

Huid Nederland (HN)

X

X

X

X

Autorisatie

28-07-2021

Stakeholders

Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG)

 

X

X

 

 

Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU)

 

 

 

 

 

Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

 

 

 

 

 

Zorginstituut Nederland (ZiN)

 

 

X

 

 

Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ)

 

 

X

 

 

Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis Apothekers (NVZA)

 

X

X

 

 

*alle partijen werden uitgenodigd voor de knelpuntenanalyse (invitational conference) en de commentaarfase.

Deelname aan de werkgroep en autorisatie wordt enkel aan de wetenschappelijke verenigingen, patiëntenverenigingen en overige organisaties voorgelegd.

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

 

Werkgroeplid

Hoofdfunctie(s)

Nevenfunctie(s)

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Acties (voorstel)

Dhr. Dr. R.C. Beljaards (voorzitter)

Dermatoloog Centrum Oosterwal, 0,6 FTE

- Mede eigenaar Sandstep Healthcare Invest (onbezoldigd)

- Hoofdredacteur Ned. Tijdschrift Dermatologie en Venereologie NTvDV (bezoldigd)

- Penningmeester dermatologie immunologie stichting (onbezoldigd)

- Mede eigenaar Immunotherapy Today (onbezoldigd)

- Adviesraad HEDA Pharma (reiskosten en diner vergoeding)

- Adviesraad Galderma (reiskosten en diner vergoeding)

Geen

Geen

Geen

Geen

21-01-2020

Geen

Mw. Dr. K. Mosterd

Dermatoloog Maastricht Universitair Medisch Centrum

- Op ad hoc basis advisory boards voor diverse farmaceutische industrieën, waaronder Roche (advanced BCC), Novartis (advanced BCC) en Leopharma (basaalcel nevus syndroom)

Geen

Geen

Geen

- Hoofd onderzoeker bij onderzoek naar behandeling van actinische keratosen. Het bewijs uit dit onderzoek is een belangrijke reden voor de aanpassing van de richtlijn. Er is reeds veel aandacht voor dit onderzoek

Geen

19-11-2020

Geen

Dhr. Dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

22-01-2020

Geen

Mw. Drs. Z. Damen-van Beek

- Huisarts n.p.

- Wetenschappelijk medewerker, afdeling richtlijn-ontwikkeling & wetenschap

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

23-01-2020

Geen

Mw. C.B. den Hartog-Jorissen M-ANP

- Verpleegkundig specialist Erasmus MC, afdeling dermatologie

- Voorzitter vakgroep dermatologie verpleegkundig specialisten (Nederland)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

22-01-2020

Geen

Mw. mr. E. Schilt

- Hoofd Personeel en organisatie Stichting NWO-I

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

22-01-2020

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de zitting neming van een patiënt in de werkgroep en de opname van een module over patiëntenvoorlichting. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Huid Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Het volledige implementatieplan is opgenomen in de bijlagen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Onderstaand is de methode stapsgewijs beschreven.

 

Knelpuntenanalyse

In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. In deze bijeenkomst zijn knelpunten aangedragen door de werkgroepleden; NVDV, NHG, V&VN en HPN. Tevens werden uitgenodigd Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). Voor een volledig overzicht wordt verwezen naar de samenstelling van de werkgroep.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse heeft de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Daarbij inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen en consultatie van experts. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. Literatuur is geselecteerd op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs (2021)

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

 

Definitie

 

Hoog

 

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

 

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

 

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

 

Zeer laag

 

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie)

Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. (naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).

 

Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs (oude modules)

Bij de EBRO-methode (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (van Everdingen 2004). Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.

 

Kwaliteit

Interventie

Diagnostisch accuratesse-onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

 

 

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (van Everdingen 2004).

 

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overkoepelende bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk. Door gebruik te maken van de Guideline Development Tool werd het Evidence to decision framework conform GRADE methodiek toegepast. Alle werkgroepleden hebben systematisch antwoord gegeven op vragen over de grootte van het effect en grootte van negatieve consequenties, waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten en kosteneffectiviteit, beschikbaarheid van voorzieningen, aanvaardbaarheid, en overwegingen voor subgroepen in de patiëntenpopulatie. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is in de bijlage Kennislacunes beschreven.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en stakeholders voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Referenties

  • Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,.. & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
  • Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Utrecht, 2015
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://www.demedischspecialist.nl/publicaties/medisch-specialistische-richtlijnen-20-rapport
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html
  • Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E.,... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
  • Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 32

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Behandeling solitaire laesie