Uitgangsvraag

  • Zijn er hoogrisicolaesies te identificeren en wat zijn de consequenties voor de behandeling?
  • Zijn er hoogrisicopatiënten te identificeren en wat zijn de consequenties voor de behandeling?

Aanbeveling

De term “field cancerization” is niet van toepassing op AK’s. Een betere term is “actinische veldveranderingen”.

 

Indien een AK-inflammatie/induratie, een diameter > 1 cm, snelle toename omvang, bloed, erytheem, spontane pijn of ulceratie toont die duiden op een verhoogd risico op ontwikkeling tot een PCC is behandeling geïndiceerd, bij voorkeur door middel van een excisie of een biopt i.v.m. mogelijkheid tot histologisch onderzoek.

 

Patiënten die immuungecompromitteerd zijn, verdienen bijzondere aandacht, vanwege een verhoogde kans op het ontwikkelen van AK’s en PCC’s.

 

Patiënten met multipele AK’s hebben een hogere kans op het ontwikkelen van non-melanoma huidkanker.

Conclusies

Niveau 1

AK-laesies met inflammatie/induratie, diameter > 1 cm, snelle toename omvang, bloed, erytheem of ulceratie hebben een hogere kans op ontwikkeling tot PCC’s.

 

A1 Quaedvlieg et al. 2006

 

Niveau 2

Immuungecompromitteerde transplantatiepatiënten hebben een verhoogd risico op het krijgen van AK’s en het ontwikkelen van PCC’s.

 

A2 Wallingford et al. 2015, B Bouwes Bavinck et al. 2007

 

Niveau 3

De relatie tussen het hebben van AK en PCC neemt toe bij het aantal AK’s dat een patiënt heeft.

 

B Flohil et al. 2013

Samenvatting literatuur

Klinische subtypes

Actinische keratosen (AK’s) presenteren zich over het algemeen als huidkleurige tot roodbruine verhevenheden met een ruw keratotisch oppervlak, voorkomend in de chronisch aan zon blootgestelde gebieden, waaronder op het aangezicht en voorhoofd, onbehaarde scalp bij mannen, oren, hals en decolleté, onderarmen en onderbenen, handruggen en onderlip. De grootte van de laesies varieert van een aantal millimeters tot meer dan 2 cm in diameter. [Callen 2000] AK’s kunnen zich presenteren als verschillende klinische subtypes, die elkaar kunnen overlappen (tabel 1). Een tweede veel gebruikte indeling van AK is de Olsen-gradatie (tabel 2).

 

Tabel 1. Klinische subtypes van actinische keratose

Klinische subtypes

-keratotisch

- hypertrofisch (cornu-cutaneum)

-atrofisch

- verruceus

-gepigmenteerd

- lichenoid

 

Tabel 2. Olsen-gradatie van actinische keratose

Olsen-gradatie

Graad I

Licht palpabel

Graad II

Middelmatig dik en zichtbaar

Graad III

Erg dik en hyperkeratotisch

 

Het aantal laesies varieert sterk per individu. AK’s ontwikkelen zich zelden als solitaire laesies; meestal is sprake van multipele laesies met daartussen ogenschijnlijk onaangetaste huid (“foto-induced field carcinogenesis”). [Moy 2000] AK’s gaan vaak gepaard met een schrijnend of branderig gevoel. Klinisch is de grens tussen AK en PCC een geleidelijke overgang en dus moeilijk te trekken, vooral bij de hypertrofische laesies. De diagnose AK kent daardoor een brede differentiële diagnose (tabel 3). De enige manier om een onderscheid te maken tussen AK en een PCC is het nemen van een biopt. Dit is vooral geïndiceerd bij palpabele infiltratie onder en rond een AK. Als een AK overgaat in een invasief PCC, dan is deze vaak eerst ontstoken en pijnlijk. [Berhane 2002]

 

Tabel 3. Differentiële diagnose actinische keratose

Differentiële diagnose

- plaveiselcelcarcinoom

- verruca seborrhoica

- benigne lichenoïde keratose

- stuccokeratose

- porokeratose (gedissemineerde superficiele actinische porokeratose (DSAP))

- basaalcelcarcinoom

- lentigo solaris

 

 

De term “field cancerization”

Voor patiënten met uitgebreide AK’s in een groot huidareaal wordt in de dermatologische literatuur vaak de term “field cancerization” gebruikt. “Field cancerization” werd in 1953 voor het eerst gebruikt door Slaughter et al. [Slaughter 1953] en later uitgewerkt door Braakhuis et al. [Braakhuis 2003] In die definitie wordt een aaneengesloten gebied van precancereus weefsel beschreven. Kenmerkend voor het veld is dat er sprake is van een monocultuur van atypische cellen waaruit zich een tumor ontwikkelt. Bij AK’s is echter sprake van separate laesies met normale tussenliggende huid. Bovendien gaat het veld niet onherroepelijk over in maligne transformatie. De term “field cancerization” is dan ook niet van toepassing op een gebied van individuele AK’s en zou vermeden moeten worden. In deze richtlijn wordt daarom gesproken van “actinische veldveranderingen”. Veldveranderingen vereisen een op dat veld toegespitste veldbehandeling.

 

Hoogrisicolaesies

Dat AK’s zich kunnen ontwikkelen tot PCC’s is evident, maar welke laesies een hoger risico lopen op maligne ontaarding is onbekend. Quaedvlieg et al. onderzochten in een systematische review de klinische aspecten van AK’s die zich ontwikkelen tot een PCC. Er werden 15 studies geïncludeerd (9 reviews,4 RCT’s, 2 retrospectieve studies). De volgende klinische parameters voor maligne transformatie werden gevonden: inflammatie/induratie, diameter > 1 cm, snelle toename omvang, bloed, erytheem en ulceratie. De studies die Quaedvlieg et al. includeerden geven veel verschillende percentages, wat het lastig maakt om op basis hiervan het risico in een getal uit te drukken. [Quaedvlieg 2006]

 

Hoogrisicopatiënten

Patiënten die immuun gecompromitteerd zijn, hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van AK’s en PCC’s. [Bouwes Bavinck 2007, Euvrard 2003, Wallingford 2015] Een verminderde immuunstatus kan door verschillende factoren ontstaan, bijvoorbeeld in het kader van een virusziekte, leukemieën of lymfomen. Daarnaast kennen we ook de iatrogene immuunsuppressie bij transplantatiepatiënten en patiënten met auto-immuunziekten. Verschillende onderzoekers hebben aangetoond dat het aantal AK’s sterk geassocieerd is met een verhoogd risico op het ontwikkelen van PCC’s. In een case-control studie van Bouwes Bavinck et al. uit 2007 werd een viervoudig risico gevonden in transplantatiepatiënten met ≤ 49 laesies en een twaalfvoudig verhoogd risico in transplantatiepatiënten met ≥ 50 laesies. [Bouwes Bavinck 2007]

 

Wallingford et al. onderzochten in een prospectieve studie de relatie tussen actinische veldveranderingen en PCC’s in patiënten met een niertransplantatie. In totaal werden 452 patiënten geïncludeerd. 130 patiënten (29%) ontwikkelden AK. Van de 60 patiënten met discrete AK, ontwikkelden 4 patiënten (7%) een PCC. Van de 70 patiënten met AK met veldveranderingen ontwikkelden maar liefst 15 patiënten (21%) een PCC. Van deze PCC’s ontwikkelden zich 73% binnen het veranderde veldgebied. De kans op PCC bij niertransplantatiepatiënten werd bij discrete AK vertwintigvoudigd en bij AK met veldveranderingen vernegentigvoudigd. [Wallingford 2015]

 

In een systematische review van Werner et al. uit 2013 werden 24 studies geselecteerd, waarin de overgang van AK naar PCC werd beschreven. [Werner 2013] In deze review bevindt zich 1 artikel waarbij een cohort van patiënten met minimaal twee non-melanoom huidkankers in de periode vijf jaar voor inclusie wordt gevolgd. Hieruit bleek voor deze groep een kans op progressie naar een PCC van 0,53% per laesie per jaar. [Criscione 2009]

 

Een cross-sectionele studie in meer dan 2061 oudere Nederlanders uit de algemene populatie laat zien dat het risico op een voorgeschiedenis van PCC of basaalcelcarcinoom (BCC), toeneemt met het aantal AK’s. Deelnemers zonder AK hadden in 1,2% een voorgeschiedenis van een PCC, terwijl dit voor personen met 1-9 AK’s opliep naar 4% en bij patiënten met ≥10 AK’s had 13,6% een PCC in de voorgaande jaren gehad (en 26,5% een BCC). [Flohil 2013]

Referenties

  1. Berhane T, Halliday GM, Cooke B, Barnetson RSC. Inflammation is associated with progression of actinic keratoses to squamous cell carcinomas in humans. Br J Dermatol 2002;146:810-5.
  2. Bouwes Bavinck JN, Euvrard S, Naldi L, Nindl I, Proby CM, Neale R, et al. Keratotic Skin Lesions and Other Risk Factors Are Associated with Skin Cancer in Organ-Transplant Recipients: A Case Control Study in The Netherlands, United Kingdom, Germany, France, and Italy. J Invest Dermatol 2007;127:1647-56 doi:10.1038/sj.jid.5700776.
  3. Braakhuis BJM, Tabor MP, Kummer A, Leeman CR, Braknhof RH. A further explanation of Slaugher’s concept of field cancerization: evidence and clinical implications. Cancer Res 2003;63:1727-30.
  4. Callen JP, Bickers DR, Moy RL. Actinic keratoses. J Am Acad Dermatol 1997;36:650-3.
  5. Criscione VD, Weinstock MA, Naylor MF, Luque C, Eide MJ, Bingham SF; Department of Veteran Affairs Topical Tretinoin Chemoprevention Trial Group. Actinic keratoses: Natural history and risk of malignant transformation in the Veterans Affairs Topical Tretinoin Chemoprevention Trial. Cancer 2009;115:2523-30.
  6. Euvrard S, Kanitakis J, Claudy A. Review article: Skin Cancers after Organ Transplantation. N Engl J Med 2003;348:1681-91.
  7. Flohil SC, van der Leest RJ, Dowlatshahi EA, et al. Prevalence of actinic keratosis and its risk factors in the general population; the Rotterdam Study. J Invest Dermatol 2013;133:1971-8.
  8. Moy RL. Clinical presentation of actinic keratoses and squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 2000;42:8-10.
  9. Quaedvlieg PJ, Tirsi E, Thissen MR, Krekels GA. Actinic keratosis: how to differentiate the good frome the bad ones? Eur J Dermatol 2006;16:335-9.
  10. Slaughter DP, Soutwick HW, SmejkalW. Field cancerization in oral stratefied squamous epithelium. Cancer 1953;6:963-8.
  11. Wallingford SC, Russell SA, Vail A, Proby CM, Lear JT, Green AC. Actinic keratoses, actinic field change and associations with squamous cell carcinoma in renal transplant recipients in Manchester, UK. Acta Derm Venereol 2015;95:830-4 doi: 10.2340/00015555-2098.
  12. Werner RN, Sammain A, Erdmann R, Hartmann V, Stockfleth E, Nast A. The natural history of actinic keratosis: a systematic review. Br J Dermatol 2013;169:502-18 doi: 10.1111/bjd.12420.

Evidence tabellen

Natuurlijk beloop AK/overgang PCC

Studie/ jaar

Mate van bewijs

Type studie

Patiënten populatie, setting

N

Interventie

Con-trole

Uikomstmaat

Resultaten

Opmerkingen

Werner 2013

A1

Systematische review

Studies over patiënten met actinische keratosen

24 studies (17 RCT’s, 7 cohort-studies)

Patiënten met/zonder immuno-suppressie, met/zonder NMSC in de voorgeschie-denis, studies

-

Progressie- en regressie- percentages per laesie/jaar.

Verandering in totaal aantal leasies.

Spontane veldregressie en recidieven

Progressiepercentages van AK naar PCC’s van 0% tot 0,075% per laesie/jaar. Een riscio tot 0,53% per laesie in patiënten met NMSC in de voorgeschiedenis.

Regressiepercentages van enkele laesies lagen tussen 15% en 63% na 1 jaar. Relatieve veranderingen in het totaal aantal laesies van -53% tot +99,1% werden gezien. Spontane veldregressie percentages lagen tussen 0 en 21%, met recidief in 57% van de gevallen

Methodologische limitaties waren aanwezig. Het is moeilijk te schatten hoe frequent AK zich ontwikkelt tot een invasief carcinoom

Criscione 2009

B

Prospectieve observationele cohortstudie

Veteranen

169 patiënten

Check van de huid om het halfjaar, 6 jaar lang

 

Aantal AK’s. Risico op progressie naar PCC’s

7784 AK’s werden gevonden in het gelaat van 169 patiënten.

 

Het risico van progressie van AK naar PCC was 0,60% na 1 jaar en 2,57% na 4 jaar.

 

Ongeveer 65% van alle primaire PCC’s en 36% van alle primare BCC’s ontstonden uit laesies gediagnosticeerd als AK-laesie.

95% van de patiënten was man. De data is niet te generaliseren voor vrouwen

Stockfleth 2008

C

Niet- vergelijkende studie. Europese consensus

Consensus behandeling AK

-

Uitspraken over verschillende behandel-opties

-

-

Aanbevelingen voor de klinische praktijk

-

Flohil

2013

B

Cross-sectionele studie

Oudere patiënten ≥45 jaar (gemiddeld 72)

2061

-

-

Prevalentie AK en associatie met risicofactoren

Prevalentie AK: 21% 1-3, 9% 4-9, 8% ≥10 Aks. Risicofactoren: mannelijk geslacht, oudere leeftijd, lichte huid, kaalheid, rimpels en gevoelige huid voor zonverbranding waren significant geassocieerd met uitgebreide actinische schade (≥10 AK’s) in de multivariate analyses

 

 

Risicofactoren

Studie/ jaar

Randomi-satie/ Blindering

Opzet

Aantal patiënten (keratose)

Lokalisa-tie keratose

Duur studie/ follow-up

Interventie

Controle

Uitval/

reden

Resultaat

Mate van bewijs

Foote 2001

Ja, dubbel-blind

Grote trial, AK als predictor voor BCC en PCC

918 (> dan 10 AK)

Onder-armen

4 jaar/ follow-up 12,7 mnd

Niet genoemd

Niet genoemd

BCC en PCC in persoons- jaren bij de eerder genoemde patiënten populatie

De kans op zowel BCC maar met name PCC is duidelijk verhoogd (41,06 BCC en 31,98 PCC per 1000 persoonsjaren

A2

Dodson 1991

Nee, n.v.t.

Baserend op andere studies (Marks et al 1986 en 1988) een mathe-matische risicoberekening 10 jaars kans op PCC van AK

n.v.t. (429)

Gehele lichaam

nvt

nvt

nvt

Kans op PCC uit AK

6,1% en 10,2%

B

Suchniak 1997

Nee, nee

Klinisch AK in histhopathologie

42 (50)

Hand arms wrists

nvt

nvt

nvt

Kans op histopatholo-gisch PCC in klinische AK

36%

B

Rowe 1992

Nee, nee

Review studies met risico- factoren voor PCC, zowel recief als metastasering

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

Risicofactoren PCC afh. van locatie en behandeling

A1

Marks (Arch Derm) 1988

Nee,nee

Grote verglijkende bevolkingsonderzoek naar de relatie tussen BCC, PCC en actinische keratosen (alleen abstract beschikbaar)

6416 (?)

Geen informatie

nvt

nvt

nvt

Relatie AK ten opzichte BCC en PCC

Ak wel aan PCC gerelateerd; BCC niet

A2

Quaedvlieg 2006

Nee, nee

Review met name voor behandelingen van verschillende AK

Geen informatie

Geen informatie

nvt

nvt

nvt

Voorkomen van actinische keratosen, voor en nadelen van behandeling met verschillende therapieën

Kans tussen 0,025% en16% per 10 jaar

B

Mittelbronn 1998

Nee, nee

In aantallen PCC naar histopatho-logische teken van AK zoeken

136 AK van 165 PCC

Overall

nvt

nvt

nvt

Histologische tekenen van AK in PCC

In 82,4% tekenen van AK gevonden die aannemelijk maakt dat PCC hiervan afkomstig is

B

Dinehart 1997

Nee, nee

AK als predictor voor metastasering in PCC

8 AK van 22 PCC

Geen informatie

nvt

nvt

nvt

Histologische tekenen van AK in primaire tumor (PCC) bij gemetas-taseeerd PCC

In 44% tekenen van AK in en bij primaire tumor van gemetastaseerd PCC

B wel erg kleine aantallen

Marks 1988 (Lancet)

Ja, nee

Populatie ouder dan 40 jaar in Australie, hoe groot is de kans op AK

1698

Geen informatie

Follow-up 5 jr

Niet genoemd

nvt

Kans op PCC uit AK

0,075 per jaar

A1

Long 1996

Ja, nee

Kale mannen met AK (N=30) vegleken met kale contolegroep zonder AK (N=21)

30 (?)

Scalp

?

nvt

nvt

Analyse oorzaak AK

Minimaal 35 jaar ''normale'' zon expositie voor het ontwikkelen van AK

B wel erg kleine aantallen

Caforiio 2000

Nee, nee

300 patiënten met harttrans-plantatie op prevalentie huidkanker na aantal jaren

300 (?)

Geen informatie

Follow-up 4,6 jr

nvt

nvt

Voorkomen van huidkanker bij transplantatie patiënten in de loop der tijd

Toename kans op huidkanker van 15% (5 jaar) naar 35%(10 jaar). Samenhang huidtype, zonexpositie en AK met huidkanker

A2

Lebwohl 2003

Nee, nee

Review op risicofactoren AK. (huidtype, zonexpositie, breedtegraad, hoogte)

Geen informatie

Geen informatie

nvt

nvt

nvt

Kans op AK door verschillende parameters (huidtype, zonexpositie, breedte-graad, hoogte)

14,1 x meer kans op AK met licht huidtype; 2,4x meer kans met veel zonlichtexpositie; breedtegraad: UV verdubbeling 3x meer AK; hoogte geen cijfers

A2

Green 1990

Ja, nee

Grote trial naar risicofactoren in Australië voor BCC en PCC

1770 (?)

Gelaat

1jaar; follow-up 1 jr

325 lost to follow up

nvt

Invloed van verschillende factoren op ontstaan van BCC en PCC

De kans op zowel BCC als PCC stijgt aanzienlijk met aantal AK in het gelaat. > 20 AK factor 10 voor BCC en factor 11 voor PCC

A2

Kennedy 2003

Ja, nee

Grote trial met risicofactoren voor BCC, PCC en melanoom Zonverbranding en cumulatieve dosis

966 (?)

Geen informatie

Retro-spectief

nvt

nvt

Invloed van verschillende factoren (chronische zonexpositie, pijnlijke zonverbran-ding) op ontstaan van BCC en PCC

De kans op AK neemt zowel bij pijnlijke zonsverbrandingen als bij chronische zonlichtexpositie toe

A2

Glogau 2000

Nee, nee

Review van meerdere studies en alle data vergelijken en nivellieren

Geen informatie

Geen informatie

Afh van studie

nvt

nvt

Nivelleren van kansdata van eerdere studies

8% kans op ontstaan van PCC uit AK

A2

Ramsay 2003

Ja, nee

Klinische trial naar risicofactoren bij transplantatie-patiënten

361 (nvt)

Geen informatie

9 mnd

nvt

nvt

Odds ratio van parameters voor ontstaan NMSC

AK belangrijke parameter afh. van aantallen PCC 1-10 AK 2,5, 10-100 AK 11,7, > 1100 AK 59,8

A2

Jerant 2000

Nee, nee

Overzichtartikel huidkanker

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

Geen effectmaat

 

Geen uitspraak mogelijk

Venna 2005

Ja, nee

Herkennen AK en bevestigen met histopathologie

18 (meestal 1?)

Geen informatie

nvt

nvt

nvt

Kliniek verglijken met histopathologie

74% overeenkomst klinisch en histopathol AK, 3 PCC, 1 BCC, 1LM

B leuk opzet maar kleine getallen

Wallingford 2015

-

Propsectief observationele cohortstudie

452 Nier transplan-tatie- patiënten (NTxP)

-

-

Aantal patiënten met AK of velddys-plasiën

-

 -

130 (29%) van NTxP had AK-laesies, 93 (72%) hadden meerdere laesies. 70 (54%) hadden velddysplasiën.

 

Multifactoriële analyse toont aan dat licht huidtypes die altijd verbranden/ nooit bruinen een 6 keer hogere odds hebben op AK t.o.v. donkere gebruinde huid.

 

Het risico op PCC is significant verhoogd in de 15 NTxP met AK en velddysplasie (OR 93; 95%CI 9,7-890) en ook hoger dan het riscio op PCC in de 4 NTxP met AK zonder velddypslasie (OR 20;95%CI 2,1-195).

A2

Werner 2013

-

Systematische review

24 studies (17 RCT’s, 7 cohort studies) over patiënten met actinische keratosen

-

-

Patiënten met/zonder immuno-suppressie, met/zonder NMSC in de voorge-schiedenis, studies

 -

-

Progressie percentages van AK naar PCC’s van 0% tot 0,075% per laesie/jaar. Een riscio tot 0,53% per laesie in patiënten met NMSC in de voorgeschiedenis.

Regressie percentages van enkele laesies lagen tussen 15% en 63% na 1 jaar. Relatieve veranderingen in het totaal aantal laesies van -53% tot +99,1% werden gezien. Spontane veldregressie percentages lagen tussen 0 en 21%, met recidief in 57% van de gevallen

A2

Bouwes Bavinck 2007

-

Case-control

Trans-plantatie-patiënten met huidkanker

-

-

-

-

-

AK was sterk geassocieerd met een verhoogd risico op PCC met OR van 4,1 (2,4;7,0) voor < 49 laesies en 12,1 (6,1;24) voor > 50 laesies

B

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2018

Laatst geautoriseerd : 01-01-2018

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de beroepsgroep(en) te verspreiden.

 

Bestaande richtlijnen

In de studie van Kirby et al. uit 2015 (zie aanverwante producten) wordt een overzicht gegeven van drie bestaande richtlijnen, die met behulp van het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE II)-instrument zijn beoordeeld. De richtlijn ‘Basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma (and related lesions) - a guide to clinical management in Australia’ uit 2008 scoorde het hoogst. [The AGREE Enterprise 2013, Basal cell carcinoma 2008, Kirby 2015]

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie

Algemene gegevens

Van Huidpatiënten Nederland (HPN) hebben we nog geen officiële reactie ontvangen. Geleverd commentaar werd puntsgewijs beoordeeld en besproken door de werkgroep waarna aanpassingen in de richtlijn werden doorgevoerd. Er werd teruggekoppeld aan de werkverenigingen hoe het commentaar verwerkt werd.

 

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe behoren: dermatologen, huisartsen, huidtherapeuten en huidverpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen en pathologen. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen is er ook een patiëntenvertegenwoordiger betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn. Omdat er geen vereniging voor patiënten met AK bestaat is via Huidpatiënten Nederland (HPN) een huidpatiënt betrokken geweest bij het ontwikkelproces, die de patiëntenbelangen in acht heeft genomen.

 

Werkgroepleden - modulaire herziening 2017

Vereniging

Dr. R.C. Beljaards (voorzitter)

NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen

NVDV

Dr. A.M.W. van Marion

NVVP

Dr. S. van der Geer-Rutten

NVDV

Dr. V. Sigurdsson

NVDV

Dr. R.J.T. van der Leest

NVDV

Dr. P.A.J. Buis

NHG

Mw. M. van Bekkum

HPN

Drs. S.A.T. Karsch

Arts-onderzoeker NVDV

Drs. A. Lamberts

Arts-onderzoeker NVDV

Drs. A.A.J. van der Sande

Arts-onderzoeker NVDV

 

Werkgroepleden - versie 2010

 

Dr. R.C. Beljaards (voorzitter)

NVDV

Drs. R.J. Borgonjen

Arts-onderzoeker NVDV

Drs. J.W.M. Engelen

NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen

NVDV

Dr. A.M.W. van Marion

NVVP

Dr. K. Munte

NVDV

Dr. P.J.F. Quaedvlieg

NVDV

Dr. M.E.J.M. Verhaegh

NVDV

Belangenverklaringen

Activiteiten die de leden van de werkgroep in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie (gepeild in 2016).

 

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Dr. R.C. Beljaards (voorzitter)

Galderma

 

Consultatie/ advisering

cursus

 

Leo pharma

Consultatie/advisering

Dr. J.J.E. van Everdingen

Geen

 

Dr. A.M.W. van Marion

Geen

 

Dr. S. van der Geer-Rutten

Geen

 

Dr. V. Sigurdsson

Geen

 

Dr. R.J.T. van der Leest

Galderma

Leo pharma

Sponsoring drukkosten proefschrift

 

Meda pharma

Consultatie

Congres

Sponsoring drukkosten proefschrift

 

La roche posay

Congres

Cursus

Sponsoring drukkosten proefschrift

Dr. P.A.J. Buis

Geen

 

Drs. S.A.T. Karsch

Geen

 

Drs. A. Lamberts

Geen

 

Drs. A.A.J. van der Sande

Geen

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in de specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1,5 jaar aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd en werden uitgangsvragen geformuleerd. Deze uitgangsvragen werden onder de werkgroepleden verdeeld. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden samenvattingen van de literatuur, formuleerden conclusies hieruit en schreven aanbevelingen met motivatie vanuit de literatuurconclusie en andere overwegingen. De teksten werden tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in april 2010 aan alle betrokken instanties werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via websites van de desbetreffende instanties commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt. In 2015 werd de richtlijn herzien aan de hand van de geformuleerde uitgangsvragen.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de behandeling. De diagnostiek van AK levert zelden problemen op.

 

Alle gepubliceerde literatuur in de elektronische databases Medline, Embase en Cochrane Central zijn van juli 1986 tot juli 2005 bij een systematische review doorzocht middels de volgende zoekstrategie:

 

‘treatment’ en een van de volgende sleutelwoorden: ‘actinic keratosis’, ‘aktinic keratosis’, ‘actinic keratoses’, ‘aktinic keratoses’, ‘solar keratosis’, ‘solar keratoses’, ‘senile keratosis’, ‘senile keratoses’, ‘actinic cheilitis’, ‘premalignant skin disease’.

De resultaten hiervan werden aangevuld met een literatuurzoekactie door een informatiedeskundige van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie bijlage 1 voor de volledige zoekactie). Dit voor de periode 2005-september 2008. De resultaten van deze beide zoekacties zijn vergeleken, waar nodig samengevoegd en referenties werden nagegaan voor andere mogelijk te includeren artikelen. Daarnaast werd er ten behoeve van de secties epidemiologie, risicofactoren en etiologie onderstaande zoekactie uitgevoerd. Eveneens naar analogie van een zoekactie bij een systematische review. [Quaedvlieg 2016]

 

‘actinic keratosis’, ‘aktinic keratosis’, ‘actinic keratoses’, ‘aktinic keratoses’, ‘solar keratosis’, ‘solar keratoses’ in combinatie met ‘squamous cell carcinoma’, ‘skin’, ‘risk factor’, ‘risk factors’, ‘etiology’, ‘development’, ‘carcinogenesis’, ‘precancerous’, ‘precancerous’, ‘epidemiology’, ‘premalignant skin lesions’.

 

Bij de modulaire herziening in 2017 is de zoekopdracht geüpdate. Aan de hand van opgestelde uitgangsvragen zijn er zoekopdrachten verricht in de Medline, Embase en Cochrane databases naar nieuwe evidence. De zoektermen zijn bijgevoegd in bijlage 1b.

 

De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’ (c) studietype.

Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs volgens de EBRO methodiek. Zie tabel 1 voor de indeling.

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

 

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;

A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek);

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van bewijs van de conclusies

  1. 1 systematische review (A1) of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2
  2. ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
  3. 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C
  4. mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Referenties

  • The AGREE Enterprise. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE II) Instrument 2013. www.agreetrust.org.
  • Basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma (and related lesions) - a guide to clinical management in Australia. Sydney: Cancer Council Australia and Australian Cancer Network, 2008.
  • Kirby JS, Scharnitz T, Seiverling EV, Ahrns H, Ferguson S. Actinic Keratosis Clinical Practice Guidelines: An Appraisal of Quality. Hindawi Publishing Corporation. Dermatol Res Prac. Volume 2015, Article ID 456071, 7 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2015/456071
  • Quaedvlieg PJ, Tirsi E, Thissen MR, Krekels GA. Actinic keratosis: how to differentiate the good from the bad ones? Eur J Dermatol 2006:16;335-9.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.